主要疾病诊断的选择原则
病案首页主要诊断选择原则十七条半
病案首页主要诊断选择原则十七条半病案首页主要诊断选择原则是医学领域的重要规范，它的制定旨在确保病案首页主要诊断的准确性和规范性。
根据相关规定，病案首页主要诊断选择应当符合以下原则：1. 临床诊断优先原则，主要诊断应当以临床医生确诊为依据，确保准确性和科学性。
2. 病情严重程度原则，主要诊断应当反映患者当前病情的严重程度和治疗重点。
3. 病情变化原则，主要诊断应当及时调整，随着病情变化而变化。
4. 诊断依据原则，主要诊断应当有充分的临床和实验室检查依据支持，确保准确性和科学性。
5. 病情诊断优先原则，主要诊断应当根据患者的主要症状和临床表现确定，而不是仅仅根据医技检查结果确定。
6. 病情诊断明确原则，主要诊断应当明确、具体，不应使用模糊的诊断术语。
7. 疾病分类原则，主要诊断应当按疾病分类的规范进行确定，确保统计和分析的准确性。
8. 多诊断原则，对于多种疾病的患者，应当根据临床表现和病情严重程度确定主要诊断。
9. 疑难病例原则，对于疑难病例，应当经过多学科会诊，确保主要诊断的科学性和准确性。
10. 临床路径原则，对于符合临床路径管理的患者，应当根据临床路径规范确定主要诊断。
11. 医保规定原则，对于医保定点医疗机构的患者，应当遵守医保规定，确定主要诊断。
12. 随访规定原则，对于随访患者，应当根据随访规定确定主要诊断。
13. 门急诊规定原则，对于门急诊患者，应当遵守门急诊规定，确定主要诊断。
14. 住院患者规定原则，对于住院患者，应当遵守住院患者规定，确定主要诊断。
15. 传染病报告原则，对于传染病患者，应当遵守传染病报告规定，确定主要诊断。
16. 肿瘤病例报告原则，对于肿瘤患者，应当遵守肿瘤病例报告规定，确定主要诊断。
17. 其他相关法律法规和规定原则，对于其他相关法律法规和规定的规定，应当遵守相关规定，确定主要诊断。
总的来说，病案首页主要诊断选择原则是为了确保主要诊断的准确性、科学性和规范性，维护患者的合法权益，保障医疗质量，促进医疗卫生服务的规范化和科学化发展。
主要诊断选择原则详细解说
医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。
（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。
（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。
（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。
主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。
（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。
举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。
举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。
主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。
03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。
举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。
主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。
举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断的选择原则：
1.病情分析：医生根据患者的病史、症状和体征进行初步判断，并做
进一步相关检查，确定主要诊断。
2.检查结果：医生根据相关检查结果进行强化诊断，如血液检查、影
像学检查（如CT扫描、MRI等）、组织病理学检查等。
3.疑难病例讨论：对于一些复杂的病例，医生可能会进行多学科的病
例讨论或会诊，以确定最终的主要诊断。
4.临床指南：医生可能会参考相关的临床指南，以制定诊断和治疗方案。
主要手术的选择原则：
1.治疗效果：医生根据手术的预期治疗效果和患者的预期效果进行选择。
手术应能够解决或改善患者的主要问题，并改善生活质量。
2.患者病情：医生需要考虑患者的整体状况，如年龄、身体状况、合
并疾病等，判断患者能否承受手术的风险。
3.手术风险：医生需评估手术的复杂性、风险和可能的并发症。
对于
高风险的手术，医生可能会权衡患者的病情和手术风险，决定是否进行手术。
4.肿瘤类型：对于恶性肿瘤，主要手术的选择还需要考虑肿瘤的类型、分期和转移情况，以确定是否需要行根治性手术、术前或术后辅助治疗。
5.患者意愿：医生还需尊重患者的意愿和选择。
做出治疗决策时，医生应充分向患者解释手术的利与弊，以便患者理解和做出决策。
综上所述，主要诊断和主要手术的选择原则是综合考虑病情、病理检查结果、治疗效果、手术风险和患者意愿等因素的基础上，做出最适合患者的决策。
医生的专业知识和临床经验非常重要，在制定诊断和治疗方案时需要综合考虑各方面因素，以达到最佳的治疗效果。
主要诊断及主要手术的选择原则
13.多部位烧伤，以烧伤程度最严重 部位的诊断为主要诊断。
14.中毒，以中毒诊断为主要诊断， 临床表现为其它诊断。
15.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择
主要诊断： 有并发症时：选择影响妊娠、分娩和 产褥期处理的最主要并发症
16.恶性肿瘤主要诊断的选择
(1)原发肿瘤伴有转移 首次就医，且不是专门对继发部位进行治 疗，选择原发肿瘤为主要诊断 其他按治疗情况选择。 (2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发 肿瘤为主要编码。
例1：急性胃肠炎（已治疗） 选择合并编码最为主要编码，不能将其分开编码。
主要诊断：急性胃肠炎 主要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作；
高血压性心脏病（未治疗） 例2：重症肌无力（未治疗）
五、主要手术/操作的选择 否则要以综合编码为主要编码
主要诊断：急性胃肠炎 如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊断。
当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情 况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中 一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）
二、选择主要诊断的意义
根据主要诊断形成住院患者的疾病谱 为医院科学化、精细化管理提供支持 为卫计委宏观管理提供数据支持
三、主要诊断指定方法
应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师
10.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性 创伤性血气胸
11.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤
以颅内出血为主要诊断 例：颅底骨折伴有大脑挫伤
主要诊断：大脑挫裂伤
12.骨折伴随有同一部位的开放性伤口
以骨折为主要诊断 例：尺骨干骨折伴有开放性损伤
经检查后排除的可能情况要分类到（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 错误的原主要诊断：头部挫伤；
病案首页主要诊断的选择原则
•
例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
•
选择：扁桃体腺样体肥大
• • •
十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
主要诊断：1.重度先兆子痫 （剖宫产的原因） 2.孕34W孕1产1，单活产
3.妊娠合并双眼视网膜剥离
十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：
（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主
要诊断。
例如：右下肺癌伴脑转移
正确：主要诊断：右下肺癌
其他诊断：脑转移癌
主要诊断的选择原则
（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择
一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择
1.对身体健康 危害最大，
3.住院时间最 长的疾病，
2.花费医疗 资源最多，
4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
颅底骨折
•
六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
•
创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
•
七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
正确 例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤
对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处 理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
医保结算清单主要诊断选择原则的释义和举例说明
医保结算清单主要诊断选择原则的释义和举例说明
医保结算清单主要诊断选择原则是指在医疗保险结算过程中，选择主要诊断的原则和标准。
根据医保机构的规定，只有主要诊断被认定为符合医保政策要求的疾病，才能纳入医保支付范围。
释义：
1.就诊原则：主要诊断应该是就诊医生在门诊或住院期间经过系统综合分析、诊断筛选后得出的结论。
2.精确描述原则：主要诊断应该具体、准确地描述患者的疾病状况，避免歧义和模糊表达。
3.与医保政策相符原则：主要诊断必须符合医保政策的规定，否则将无法获得医保支付。
举例说明：
1.就诊原则：患者在就诊时感觉头晕乏力，经医生检查后，最终确诊为贫血。
在这种情况下，贫血应作为主要诊断。
2.精确描述原则：患者就诊时主诉右下腹疼痛，经医生对患者进行检查后，最终确诊为急性阑尾炎。
在这种情况下，急性阑尾炎应作为主要诊断。
3.与医保政策相符原则：患者因骨折就诊，经医生检查后，发现患者同时还患有高血压。
在这种情况下，高血压不应作为主要诊断，因为医保政策不包括高血压的治疗费用，只能报销与骨折相关的费用。
主要诊断选择的一般原则
主要诊断选择的一般原则主要诊断选择是临床医生在对患者进行分析、判断和诊断的过程中所采用的一种方法和原则。
正确的主要诊断选择是临床医学中至关重要的一环，它直接影响到治疗方案的确定和疗效的改善。
以下是主要诊断选择的一般原则。
1.全面收集病史和症状信息。
在进行主要诊断选择之前，医生应该全面收集患者的病史和症状信息，包括既往病史、家族史、疾病发展过程、症状出现的时间和频率等。
这些信息有助于确定患者的病因和疾病类型，从而有针对性地进行诊断。
2.进行体格检查和实验室检验。
体格检查是观察患者体表和感觉器官的检查方法，可以发现患者的体征和病变。
实验室检验可以通过测量患者的生理指标和化验结果，获取患者的生物学信息，如血常规、尿常规、生化指标等。
体格检查和实验室检验是主要诊断选择的重要依据。
3.利用临床经验和知识。
临床医生需要凭借自己的专业知识和丰富的临床经验，结合患者的实际情况，对可能的诊断进行推测和判断。
这是一种基于经验和医学知识的主观判断方法，需要医生具备丰富的临床实践经验。
4.进行鉴别诊断。
鉴别诊断是指在面对复杂的疾病情况时，通过比较和分析多种可能的诊断，最终确定患者最可能的主要诊断。
鉴别诊断是主要诊断选择的重要环节，需要充分考虑各种因素，如病史、症状、体征、检查结果等，排除其他可能的诊断，最终确定最有可能的诊断。
5.重视准确的诊断方法。
主要诊断选择需要使用准确、可靠的方法进行诊断。
现代医学技术的发展，使得医生有更多的选择，如影像学检查、内窥镜检查、分子生物学检查等。
根据不同的疾病类型和具体情况，选择适当的检查方法，提高诊断的准确性和可靠性。
6.多学科协作。
主要诊断选择往往需要多学科的专家共同参与，充分发挥各专业的优势和特长。
不同学科的医生可以通过各自的领域知识和技术，形成互补性的诊断结论，提高诊断的准确性和全面性。
7.引入。
drg分组下主要诊断选择原则
drg分组下主要诊断选择原则一、DRG分组概述DRG（Diagnosis Related Groups）是一种根据患者的疾病诊断、治疗过程和费用等因素进行分类的系统，用于医疗机构的医疗管理和费用控制。
DRG分组将患者按病种进行分类，相同病种的患者会被分到同一个DRG组别中。
二、主要诊断选择的原则1. 与住院目的相符：主要诊断应与患者住院目的相符，即与患者入院的主要症状、体征或疾病密切相关。
例如，如果患者入院目的是因为肺炎，那么主要诊断应为肺炎而不是其他并发症或疾病。
2. 临床重要性：主要诊断应是对患者病情影响最大、临床意义最重要的诊断。
例如，如果患者同时患有高血压和糖尿病，但入院目的是因为高血压危象，那么主要诊断应为高血压而不是糖尿病。
3. 诊断明确性：主要诊断应是经过确切诊断的疾病，避免使用模糊不清或临床疑似的诊断。
例如，如果患者入院时症状还不明确，需要进一步检查才能确定诊断，那么主要诊断应暂时使用待查或待定。
4. 与医疗行为相符：主要诊断应与患者住院期间的医疗行为相符，包括手术、操作、治疗等。
例如，如果患者入院是为了接受心脏搭桥手术，那么主要诊断应为冠心病而不是其他相关疾病。
5. 高费用病种优先：在DRG分组中，有些病种的治疗费用较高，对医疗机构的经济负担较大。
在选择主要诊断时，可以考虑将这些高费用病种作为主要诊断，以提高医疗机构的费用收入。
6. 统计数据准确性：主要诊断应准确反映患者的疾病情况，以便医疗机构进行统计分析和研究。
选择主要诊断时，应根据患者的临床表现、检查结果和医生的诊断意见进行判断，避免错误的诊断。
7. 避免重复诊断：在选择主要诊断时，应避免选择与其他诊断重复的疾病。
如果患者同时患有多种疾病，应选择最重要、最具临床意义的疾病作为主要诊断，其他疾病可以作为次要诊断。
8. 根据ICD编码规范：主要诊断的选择应符合国际疾病分类（ICD）编码的规范要求，以便医疗机构进行统计和比较分析。
病案首页主要诊断选择的原则
病案首页主要诊断选择的原则1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
3.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
4.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据上述原则（1）正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。
5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
8.从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。
9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
10.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（1）选择主要诊断。
11.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，要区分辅助性化疗还是非辅助性化疗，同时是维持性治疗还是支持性治疗，恶性肿瘤作为其他诊断首选；④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断；12.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求、出院诊断：患者岀院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，女山不是…就是…或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。
主要诊断选择的13项原则
主要诊断选择的13项原则在医疗领域，正确选择诊断方法对于疾病的准确诊断和治疗至关重要。
以下是主要诊断选择的13项原则，帮助医生或医疗团队在面对各种疾病时做出正确的诊断决策。
1.确定性原则：在诊断过程中，应首选确定性最高的诊断方法。
确定性高的诊断方法可以减少误诊的风险，确保患者得到正确的治疗。
2.优先性原则：根据疾病的紧迫性和严重程度，应优先考虑那些能够快速、准确地诊断疾病的方法。
这有助于及时制定治疗方案，提高治疗效果。
3.条件性原则：某些诊断方法可能受到特定条件的影响，如设备、技术、人员等。
在选择诊断方法时，应考虑这些因素，确保诊断结果的准确性和可靠性。
4.经济学原则：在选择诊断方法时，应考虑成本效益。
选择那些既能保证诊断准确性，又具有经济实惠的诊断方法，以优化医疗资源的利用。
5.可操作性原则：选择的诊断方法应具有可行性，易于操作和实施。
这有助于提高诊断效率，减少操作难度和误差。
6.及时性原则：在选择诊断方法时，应考虑时间因素。
对于危重患者，应选择能够迅速获得结果的诊断方法，以便及时采取治疗措施。
7.全面性原则：诊断方法应全面考虑患者的病史、体征、实验室检查等多个方面，以便更准确地确定疾病的性质和程度。
8.准确性原则：选择的诊断方法应具有较高的准确性，能够真实地反映患者的病情。
这有助于医生制定正确的治疗方案，并减少误诊的风险。
9.可靠性原则：诊断方法应具有可靠性，即在不同时间、不同医生使用时，能够获得一致的结果。
这有助于提高诊断的可信度和患者的治疗效果。
10.依从性原则：选择的诊断方法应具有良好的依从性，易于被医生和患者接受和遵循。
这有助于提高诊断的准确性和可重复性。
11.社会学原则：在选择诊断方法时，应考虑社会因素，如患者的文化背景、价值观和心理状态等。
这有助于医生更好地理解患者，制定个性化的治疗方案。
12.流行病学原则：根据疾病的流行病学特点，应选择能够准确反映当地流行病状况的诊断方法。
这有助于指导公共卫生政策的制定和实施。
疾病编码主要诊断、主要手术及操作选择原则
主要诊断选择原则：患者一次住院只能有一个主要诊断。
1、主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；2、诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素。
3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致。
4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。
5、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
6、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。
7、中毒：以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。
8、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断；即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断；当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。
主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。
2、住院期间多次手术及操作的选择原则：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。
3、对于仅有操作的选择原则：患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；再依日期顺序逐一填写诊断性操作。
如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作），依日期顺序逐一填写其他的诊断性操作。
病案首页主要诊断的选择原则
八、（1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊， 在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就 可作为主要情况。 例2. 血红蛋 白尿
例1. 发热
（ 2 ）如“高热惊厥”入院，已确诊为“支气管肺炎”或 “手足口病”等疾病。 主要诊断：肺炎
其他诊断：高热惊厥
因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、 体征作主要诊断。
一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择
1.对身体健康 危害最大，
3.住院时间最 长的疾病，
2.花费医疗 资源最多，
4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
正确： • 主要诊断：1.急性前壁心肌梗死 其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心功能3级 4.双肺感染 5.双肺局灶性肺气肿
终末情况，不 作为主要诊断
正确： • 主要诊断：1.双肺间质性肺炎 其他诊断： 2.I型呼吸衰竭 3.类风湿性关节炎 4.肺部感染 5.2型糖尿病
•
二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要 选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。
3、严重的疾病在前，轻微疾病在后； 4、急诊疾病在前，慢性疾病在后； 5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。 6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾 病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理
结果也一致。
• •
1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、 尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病 2型糖尿病 主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水 N13.0
主要诊断选择的原则
主要诊断选择的原则了解病史是主要诊断选择的基础。
医生应仔细询问患者的病史，包括疾病的发生时间、症状的起始情况、症状的发展过程、伴随症状以及曾经接受过的治疗等信息。
通过充分了解病史，医生可以初步判断疾病的性质和可能的诊断。
观察患者的症状和体征是主要诊断选择的重要依据。
医生应仔细观察患者的症状，包括疼痛的性质、部位和放射情况，以及其他相关症状如呕吐、腹泻等。
同时，医生还应对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征的指标，以及检查皮肤、眼底、心肺、腹部等部位的体征。
通过症状和体征的观察，医生可以初步判断患者可能患有的疾病。
然后，辅助检查是主要诊断选择不可或缺的步骤。
辅助检查包括实验室检查、影像学检查和病理学检查等。
实验室检查可以通过血液、尿液、组织等样本的检测，获取患者的生化指标、血常规、尿常规等信息，帮助医生判断疾病的类型和程度。
影像学检查通过X线、CT、MRI等技术，可以观察患者的内部结构，发现病变部位和病变性质。
病理学检查通过对病变组织进行镜下观察和化验，可以明确病变的性质和阶段。
辅助检查的结果可以为医生提供更多的诊断依据和参考。
鉴别诊断是主要诊断选择的最终环节。
在初步确定可能的疾病后，医生需要进行鉴别诊断，排除其他可能性，最终确定最有可能的诊断。
鉴别诊断需要医生综合病史、症状、体征和辅助检查的结果，进行全面分析和评估。
医生需要考虑疾病的发生机制、流行病学特点、临床表现和检查结果的一致性等因素，进行逐步的排除和筛选，最终确定最可能的诊断。
主要诊断选择的原则包括了解病史、观察症状和体征、辅助检查和鉴别诊断等步骤。
在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况，灵活运用这些原则和方法，结合自身的临床经验，做出准确的诊断，为患者提供及时有效的治疗。
ICD-10主要诊断的选择
主要疾病诊断的选择
2、主要诊断栏目记录多条诊断 主要诊断栏中列有几个诊断名称 几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案 中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选择这 个疾病为主要诊断。 例1：主要诊断：白内障 葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病 其他诊断：—— 病人住院5周，住神经科。 选择： 葡萄球菌性脑膜炎
主要疾病诊断的选择
• 2、尊重医师对主要疾病诊断与主要手术操作 的指定
• 对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床 医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为 第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所 以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。 若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责 医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主 要诊断选择原则予以修正。
主要疾病诊断的选择
十、多处损伤主要诊断的选择及编码规则
多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为 主要编码，否则要以综合编码为主要编码，其编码规则如下： 1、同一身体区域的同种类型损伤 同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00－S99中同一类目的 第四位数.7中。例如：膀胱和尿道的损伤 主要编码：S37.7 多个 盆腔器官损伤（附加编码S37.2膀胱损伤 S37.3尿道损伤）。 2、同一身体区域的不同类型损伤 同一身体区域的不同类型损伤，分类到通常是每一节编码的最 后类目的第四位数.7，即S09.7、S19.7、S29.7等。 3、不同身体区域的同种类型损伤 不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00－T05。
主要疾病诊断的选择
例1： 主要诊断：血尿 其他诊断：下肢静脉曲张 膀胱移行性乳头状瘤 选择： 膀胱移行性乳头状瘤 例2： 主要诊断：腹痛 其他诊断：急性阑尾炎 选择： 急性阑尾炎
主要疾病诊断的选择
2.3.3主要疾病诊断选择规则
主要疾病诊断选择规则1.总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多且住院时最长的诊断作为病人的主要诊断。
2.对于复杂诊断的主要诊断选择如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。
3.对已治和未治疗的疾病选择已治的疾病为主要诊断。
4.治疗结束时仍未能确诊病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
6.多个诊断均不突出时当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发------”的类目时，选择“多发------”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。
7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
8.后遗症的类目后遗症的类目（B90-B94, E64.- ,E68, G09, I69.- ,O97 ,T90-T98, Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。
9.急、慢性情况当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。
如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。
10.多处损伤主要诊断的选择多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码。
否则要以综合编码为主要编码，其编码规则如下：（1）同一身体区域的同种类型损伤：分类到S00-S99中同一类目的第四位数.7中。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后
心功能Ⅰ--Ⅱ级 一定不要以疾病性质代替手术范围书写手术名称
临床表现也影响疾病编码
心功能Ⅰ--Ⅱ级
缺血性脑病 缺血性脑病 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。
例3：老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择：老年性慢性支气管炎急性感染， 分类于慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸支气管哮喘
肺心病
选择：肺心病
病案首页书写顺序
A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后 C 原发疾病在前，继发疾病在后 D 急性疾病在前，慢性疾病在后 E 后遗症在前，原手术或疾病史在后 F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 G花费医疗时间多的在前，少的在后
1.突出治疗的疾病 第一诊断要选择对健康危害最大、花
费医疗精力最多、住院时间最长的那个 疾病，即入院主要治疗的疾病。 病案首页书写顺序要求第一诊断填写在 主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊 断）填入其它诊断栏。
对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病 因诊断能够包括一般的临床表现，则选 择病因诊断。如果出现的临床症状不是 病因的常规表现，而是某种严重的后果， 是疾病的发展的某个阶段，那么要选择 这个重要的临床表现为主要诊断，但不 选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作 为主要诊断。
根据ICD-10，有些紧密相关的疾病可以用一个编码来表示，称之为合并编码，常见的有阑尾炎合并穿孔伴腹膜炎，胆囊炎伴胆石症，
流感伴肺炎等。
高血压 高血压 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。
主要诊断及主要手术的选择原则
主要诊断及主要手术的选择原则在医学领域，主要诊断是对患者病情的主要判断，而手术的选择原则是根据主要诊断来确定手术疗法。
下面将详细介绍主要诊断及主要手术的选择原则。
主要诊断是对患者病情的主要判断，它是确定治疗方案的基本依据。
主要诊断通常由临床医生根据患者的症状、体征、病史、实验室检查等方面的综合评估确定。
在确定主要诊断时，需要考虑以下原则：1.依据临床症状和体征：患者的临床症状和体征是医生诊断的重要依据之一、医生通过细致的病史询问和全面的体格检查，获得尽可能多的病情信息，从而确定主要诊断。
2.参考实验室检查结果：实验室检查是诊断疾病的重要手段之一、医生通过检查患者的血液、尿液、病理标本等，能够获取疾病的相关指标，从而确定主要诊断。
3.查阅相关文献和研究资料：医生在确定主要诊断时，可以参考相关的医学文献和研究资料，了解该疾病的特点、诊断标准和治疗方案，从而做出准确的诊断。
在确定主要诊断后，医生需要根据患者的具体情况，选择合适的手术疗法。
手术的选择原则主要包括以下几点：1.切除原则：如果患者的疾病可以通过手术切除来治疗，那么医生应该选择切除疾病组织或器官的手术疗法。
切除可以有效地去除疾病灶，从而达到治愈或控制疾病的目的。
2.修复原则：在一些疾病中，修复患者的受损组织或器官是治疗的主要目的。
例如，患者可能因为创伤或疾病导致一些组织或器官功能受损，医生可以选择修复组织或器官的手术疗法。
3.替代原则：在一些情况下，医生无法切除或修复受损的组织或器官，此时可以选择替代手术疗法。
替代手术疗法通常是通过移植组织、器官或植入人工材料来修复或替代受损的组织或器官。
4.减除症状原则：有些疾病无法完全治愈，但可以通过手术减轻患者的症状和不适。
医生可以选择减除症状的手术疗法，以提高患者的生活质量。
总的来说，主要诊断及主要手术的选择原则是根据患者的病情和情况来确定的。
医生需要综合考虑患者的症状、体征、病史、实验室检查等方面的信息，选择最合适的手术疗法，以提高患者的治疗效果和生活质量。
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肿瘤类疾病主要诊断选择原则
• 复合癌：独立的多个部位的原发性恶性 肿瘤称为复合癌。
• 1、同时对多处原发肿瘤进行诊断或治疗 时，选择复合癌为主诊。各个癌为其他 诊断。复合癌C97
• 2、只治疗其中的某一个肿瘤，以改肿瘤 作为主诊，复合癌为其他诊断。
一般选择原则
• 颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内 出血为主诊。
• 例创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 • 选择：创伤性硬膜下出血 • 以手术治疗为住院目的，则选择与手术
治疗相一致的疾病为主要诊断。 • 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行
治疗时，则改并发症作为主要诊断。
一般选择原则
• 住院过程中出现比入院诊断更为严重的 并发症或疾病时，按以下原则选择主要 诊断。
• （1）手术导致的并发症，选择原发病作 为主要诊断。例以子宫肌瘤入院，入院 后行子宫肌瘤切除术，术后第二天出现 腹胀不缓解，CT示腹壁疝伴小肠梗阻， 行腹壁切口疝修补术。术后虽然出现手 术并发症并给予手术治疗，仍选择原发 病子宫肌瘤作为主要诊断。
一般选择原则
• （2）非手术治疗或出现与手术无直接相 关的疾病，按主要诊断选择的原则选择 诊断。
• 急性胃肠炎（已治） • 冠心病（未治） • 选择：急性胃肠炎 • 重症肌无力（未治） • 流行性感冒（已治） • 选择：流行性感冒
一般选择原则
• 病人由于某些症状或体征或异常检查结 果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那 么，症状、体征或异常发现可作为主要 诊断。
• 例发热 • 选择：发热 • 血红蛋白尿 • 选择：血红蛋白尿
• 例肾衰竭 • 高血压肾病 • 选择：高血压肾病伴有肾衰竭 • 慢性胆囊炎 • 胆总管结石 • 选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石 • 肾积水 • 肾结石 • 输尿管结石 • 选择：肾积水伴有肾输尿管结石
一般选择原则
• 多处损伤如果能确定哪一个最严重，则 以最严重的损伤为主诊，否则以多处损 伤为主诊。
• 例HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病 和卡波西肉瘤
• 选择：HIV病造成的分类与他处的多发 性疾病为主要诊断。杆菌感染、脑病、 卡波西肉瘤列入其他诊断。
一般选择原则
• 例头、颈部擦伤 • 选择头、颈部擦伤为主诊 • 头部擦伤、颈部擦伤为其他诊断 • 例Ⅱ型糖尿病多个并发症 • Ⅱ型糖尿病肾病 • Ⅱ型糖尿病视网膜病 • Ⅱ型糖尿病病足
禁忌症。
肿瘤类疾病主要诊断选择原则
• 本次住院针对肿瘤进行手术或进行确诊的，选 择肿瘤作为主要诊断。
• 例胃癌入院，本次住院行胃癌根治术。 • 胃腺癌 • 低蛋白血症 • 本次住院针对继发肿瘤进行手术或进行确诊的，
即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤作为主 诊，原发肿瘤列入其他诊断。 • 脑转移癌 • 肺癌
一般选择原则
• 因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊， 怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作 为主要诊断。而经检查后的可能情况要 分类到（为可疑疾病和情况接受的医疗 观察与评价）
• 例急性胆囊炎待排 • 选择：急性胆囊炎 • 例可疑肺癌已排除 • 选择：可疑恶性肿瘤的观察（Z03）
一般选择原则
• 当多个诊断没有一个更为突出，而多诊 断又可分类到被称为多发的---类目时， 选择多发的---类目为主要诊断，而对所 列出的逐个情况列为其他诊断。
并发症 • 2、现病史涉及的疾病和临床表现 • 3、住院期间新发生或新发现的疾病和异
常表现 • 4、对本次住院诊治及预后有影响的既往
疾病。
其他诊断和特殊疾病
• 由于各种原因导致原诊疗计划未执行， 且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊 疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗 计划执行的原因写入其他诊断。
• 例胆囊结石伴慢性胆囊炎 • 患者决定不进行手术 • 三种情况:患者决定不进行手术、意外、
• 并发症：有因果关系 • 合并症：无因果关系
其他诊断和特殊疾病
• 填写其他诊断时，先填写疾病并发症， 后填写合并症，先填写病情较重的，后 填写病情较轻的疾病。先填写已治疗的， 后填写未治疗的疾病。
• 例胃溃疡并穿孔 • 腹膜炎（并发症） • 胃大部手术后（合并症）
其他诊断和特殊疾病
• 下列情况应当列入其他诊断： • 1、入院前及住院期间与主要疾病相关的
肿瘤类疾病诊断选择原则
• 恶性肿瘤各种治疗后复查，选择恶性肿 瘤治疗后随诊检查为主诊。（只检查无 治疗）
• 例乳腺癌术后化疗后Z08.7 • 怀疑诊断时，假定实际情况为主诊 • 鼻咽癌？按鼻咽癌编 • 有对症治疗、姑息性治疗的，选择恶性
肿瘤的继续医疗为主诊。
肿瘤类疾病主要诊断选择原则
• 恶性肿瘤患者在治疗期间死亡的，选择 原发肿瘤为主诊。其他为次要诊断。
• 高血压动脉硬化性心脏病 • 心律不齐 • 选择：高血压动脉硬化性心脏病
一般选择原则
• 例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病
•
急性膈面正后壁心肌梗死
• 选择：急性膈面正后壁心肌梗死
• 例3：老年性慢性支气管炎
•
支气管炎
•
肺心病
• 选择：肺心病
一般选择原则
• 对已治和未治疗的疾病，选择已治疗的 疾病为主要诊断。如
• 例因胎儿相对性头盆不称，羊水过少、持续性 枕后位行剖宫产。选择产时并发症为主要诊断。
持续性枕后位 孕40周孕1产1LOA 单胎活产
一般选择原则
• 多部位灼伤、烧伤、烫伤，以灼伤程度最严重 部位为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积 最大部位的诊断为主要诊断。
• 例左手Ⅲ度烧伤（面积2%） • 胸部Ⅱ度烧伤（面积15%) • 胸部Ⅱ度烧伤（面积15%） • 手部Ⅱ度烧伤（面积2%） • 以中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，
一般选择原则
• 后遗症是用来指出不复存在的情况是当 前正在治疗的疾病的病因。选择这个正 在治疗的疾病为主诊，后遗症为其他诊 断。
• 例陈旧性脑梗死所致的言语困难 • 选择：言语困难 • 脑血管病后偏瘫 • 选择：偏瘫
一般选择原则
• 当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现可以合并一 个综合疾病诊断，则用这个综合疾病诊断为主诊。不要 分开书写。
主要疾病诊断的选择原则
总则：一般是住院的理由，在本次医疗 事件中，选择对健康危害最大，花费最 多，住院时间最长的诊断作为主要诊断。
一般选择原则
• 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断 能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。 如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而 是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶 段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊 断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰 竭、多个脏器功能衰竭作为主要诊断。例1
• 首次住院，原发肿瘤伴有转移，选择原 发肿瘤为主诊，继发为其他诊断。
• 例右上内象限浸润性导管癌胸骨转移入 院行化疗
• 浸润性导管癌 • 胸骨继发性恶性肿瘤 • 导管癌化疗
肿瘤类疾病主要诊断选择原则• 未指明原发部位源自继发肿瘤，选择继发 性肿瘤为主诊。
• 再次入院，检查发现新发肿瘤转移，以 转移性部位肿瘤为主诊。
• 例仍是子宫肌瘤入院，术后3天出现急性 前壁心肌梗死，行冠脉支架植入术，住 院8天好转出院。依据患者入院目的是手 术治疗子宫肌瘤，术后出现了与手术无 直接相关的疾病，按主要诊断的选择总 则，选择急性心肌梗死作为主要诊断。
一般选择原则
• 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或 合并症。没有并发症或并发症的，主要诊断应 当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、 胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分 娩情况等。
• 内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主诊。
• 例胸部穿刺伤伴有血气胸 • 选择：创伤性血气胸
一般选择原则
• 颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内 损伤为主要诊断
• 例颅底骨折伴有大脑挫裂伤 • 选择：大脑挫裂伤 • 骨折伴有同一部位的开放性伤口，以骨
折为主诊。 • 例尺骨干骨折伴有开放性损伤 • 选择：尺骨干开放性骨折
临床表现为其他诊断。 • 例有机磷中毒 • 昏迷
其他诊断和特殊疾病
• 其他诊断：指主要诊断以外的疾病、症状、体 征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并 症。
• 并发症：是指一种疾病在发展过程中引起的另 一种疾病，后者即为前者的并发症。
• 合并症：是指以治疾病在发展过程中出现的另 外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种 疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也 可以是入院后新发生或新发现的。
肿瘤类疾病主要诊断选择原则
• 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选 择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
• 例1卵巢浆液性乳头状腺癌术后第4次化疗
• 例2卵巢浆液性乳头状县癌术后化疗
• 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进 行治疗的，选择并发症或改疾病为主要诊断
• 肺炎
继发性贫血
肺癌
结肠癌术后