门诊部手术知情同意书
门诊病情知情同意书
门诊病人病情知情告知书
病员姓名性别年龄住址
于年—月日—时—分在我院门诊科就诊初步诊断: _________________ 告知患者:
为了让我们病人及家属了解所患疾病的诊疗情况，保护医患双方的合法权益，负责医生已向我们如实告知了所患疾病的病情，诊断处理原则，须进一步完善的检查，疾病的预后，药物的副作用等；在门诊治疗过程中可能出现的病情变化，以及不可预计的意外情况。
医生建议（或医嘱）: _________________________________________
经过医师的详细告知，我（或家属）己充分了解告知内容和建议的重要性和必要性。
如因未接受建议,所造成的一切后果责任自负，与医院及经诊医生无关,特签字为据。
患者签名:（盖右拇指手印）
家属签名:与患者的关系:
20 年月日。
门诊手术知情同意书
岳池县石垭中心卫生院手术知情同意书1.医生已告知我需要在麻醉下进行术。
经治医师已向我说明了有关于手术的必要性以及手术潜在风险和对策，如：⑴我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求，可能会发生出血、感染、瘢痕、皮肤色素沉着或色素脱失；⑵我理解我应严格遵医嘱治疗，未经过医生许可不得自行处理或另行诊治，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；⑶我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；⑷我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师，否则，后果由我本人负责；⑸我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本治疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括（但不限于）：⑴出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、清除血肿等；⑵感染：因术前潜在的因素或者个体差异引发术后难以避免的感染、出血及其他情况，伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；⑶瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕，如为关节等部位的手术，瘢痕增生可能导致关节等功能活动障碍；瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测；⑷手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体组织或再次手术；⑸头面部等外露部的手术或清创缝合术后，局部组织愈合会因瘢痕形成而影响外观及容貌；腔道、活动部位的手术后更易发生瘢痕挛缩，引起局部变形或腔道狭窄；⑹任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状以致严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。
如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。
手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。
尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。
2. 感染：手术后可能出现感染。
我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。
3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。
我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。
4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。
我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。
5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。
将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。
2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。
3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。
4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。
5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。
6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。
请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。
姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名。
性别。
年龄。
岁门诊卡号：
就诊日期。
年月日
经过询问病史、体格检查或实验室检查，患者初步诊断为需要在麻醉下进行手术。
手术目的包括切除病灶、缓解症状、进一步明确诊断（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）等。
但是手术可能存在以下风险：
麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；
术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；
术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式；
术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；
术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；
因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负；
术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
术后病理报告与临床初步诊断不符；
水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等，严重者可致昏迷及危及生命。
一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产生的费用患者自负。
患者已经了解手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。
患者同意上述手术治疗，并授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或家属签名。
与患者关系。
日期。
年月日
身份证号码。
住址。
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，要求行。
初步诊断：
由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1．可能发生麻醉意外危及生命。
2．因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐性疾病突然发生意外。
3．由于组织损伤，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈。
4．任何术口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。
若为特殊性感染，甚至可能危及生命。
5．所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重。
6．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
7．包块再生或复发。
8．同意病理检查（）；不同意病理检查（）。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，愿意承担以上风险。
患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。
门诊部手术知情同意书
门诊部手术知情同意书门诊部手术知情同意书患者姓名：性别：男年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。
3.我理解此手术可能发生的风险：4麻醉意外、心脑血管意外；5术中损伤大血管，导致失血性休克。
6术中损伤重要神经；7伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合。
8切口感染严重或裂开者需清创或清创后二次手术。
9术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10术中损伤血管或神经导致出血或局部感觉麻木。
11其它目前无法预计的风险和并发症。
12我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
13我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者（亲属）签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医院门诊手术(操作)麻醉后处理知情同意书
病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
医院门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
医方告知：
门诊手术（操作）麻醉后注意事项：
1．麻醉结束后，留观小时，并需在成人陪同下方可离院，离院后24小时内需有成人陪护。
2．在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵机器或仪器及从事其他高危作业（如电工、高空作业等）。
3．麻醉后禁食6小时，苏醒2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。
6 小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。
4．出现病情异常变化请及时联系。
麻醉科联系电话：
患方知情同意：
医生已告知，我方已理解上述注意事项。
以上情况已详细告知患者家属，签字为证。
患方签名：麻醉科医师签名：
签名日期：年月日签名日期：年月日。
XX口腔科门诊手术知情同意书
XX口腔科门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：
联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术时间：
根据您的病情，医生在为您治疗或手术过程中和治疗手术后，可能发生下列情况或问题，希望您能够理解。
无论发生任何与治疗或手术有关的问题，医方都将采取积极稳妥的处理措施，也恳求您在遇到问题后及时和医方沟通联系，我们医患配合，尽早使您减轻痛楚，早日康复！
1、麻醉可能发生意外，如麻药过敏、局部血肿、血压升高、心跳加快、呼吸心跳骤停等。
2、手术及手术后可能发生大出血，有时甚至危及生命。
3、手术中根据具体病情，与患者或家属讨论更改手术方案。
4、术后伤口可能发生感染，轻者致伤口延期愈合，重者可能危及生命。
5、术中可能会损伤病变周围的组织或脏器，如①
②③
6、拔牙过程中可能发生：断根，牙根进入上颌窦、下颌神经管、其他组织间隙等。
7、拔牙后可能发生：创口出血、疼痛、感染，面部肿胀，局部麻木，干槽症等。
8、囊肿或肿瘤切除后可能复发。
9、手术后根据病检结果确定是否需要进一步的治疗。
10、整形手术效果可能和您的期望值有一定差距，有的需要进行二期手术。
11、
12、
我已阅读该知情同意书，可以理解和接受并同意手术。
患者签名：签名日期：年月日
或委托人签名：与患者关系：
医生签名：签名日期：年月日。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
门诊手术知情同意书
门诊小手术和清创术知情同意书医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
门诊小手术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织器官
4、切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、囊肿复发
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。
意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日
门诊清创术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织
4、伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木
6、异物残留不能完全取尽
7、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。
意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日。
门诊手术知情同意术
性别
年龄
谈话时间
谈话地点
谈话医生
术前诊断
手术目的
手术名称
麻醉方法
术中及术后可能发生的意外、并发症和其他情况
1、麻醉意外，可能出现心跳要时输血治疗；
3、术中可能损伤周围血管，肌肉，神经等；
4、术后术区出现伤口不愈，感染，或疤痕形成影响美容及功能等；
5、术后出现感染扩散，重则导致败血症；
6、切除的肿物建议进行病理检查，以明确性质；术后有可能出现肿瘤复发或转移，需要再次手术或配合其它治疗；
7、其他一些难以预料的意外，如心脑血管意外等。
本院医生就上述内容作了解释说明，患者或/和患者家属或相关人员对上述内容表示理解。
手术意向：（由患者、家属或相关人员亲笔写：同意接受手术、病理检查或不同意接受手术、病理检查）
患者签名：
签名日期：
年月日时
患者家属签名：
（与患者关系：）
签名日期：
年月日时
相关人员签名：
（与患者关系：）
签名日期：
年月日时
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
医院门诊手术知情同意书
医院门诊手术知情同意书
姓名性别年龄门诊号联系电话
尊敬的患者：您好!
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您作如下知情告知及沟通，请您认真阅读理解并作知情同意签字。
一、医师告知：
【术前诊断】
【拟行手术名称】（请定明优缺点）
（1）
（2）
（3）
医生建议：替代方案：
【手术目的】
【麻醉方式】
【拟行手术日期】
【疾病相关告知】
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策告知】
1、任何手术麻醉都存在风险。
2、任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、此手术可能发生的风险：
1)
2)
3）
4）
4、其他
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或监护人已理解了上述信息。
二、患者及委托人意见：
我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明：我接受该手术方案并愿意承担手术风险，并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
三、医患双方知情同意签字：
患者（或监护人）签字：签字时间：
手术医师（或术者）签字：签字时间:。
门诊治疗知情同意书
门诊治疗知情同意书尊敬的患者：您好！在门诊治疗开始之前，请您仔细阅读以下内容，并在完全理解的基础上签署此《门诊治疗知情同意书》（以下简称“本同意书”）。
1. 介绍本同意书是为了保障患者的知情权和自主权，明确双方的权利和责任，确保医疗过程的透明和公正。
2. 治疗信息患者姓名：__________________性别：____________________年龄：____________________3. 治疗目的诊断和治疗您的疾病，以恢复和维持您的身体健康和功能。
4. 治疗程序具体的治疗程序将由医生根据您的病情和需要来制定，并在治疗过程中向您逐步解释。
您有权要求医生提供详细的治疗方案和解释。
5. 风险和好处治疗过程中可能存在一定风险，包括但不限于：- 治疗效果不确定- 反应不良或过敏反应- 并发症或并发症的发生- 疼痛或不适感- 医疗设备故障或错误使用同时，治疗过程中可能带来的好处可能包括但不限于：- 疾病缓解或康复- 减轻疾病症状- 提高生活质量6. 替代方案除了当前提供的治疗方案外，还可能存在其他可行的替代方案。
医生将会在给出治疗建议时结合您的病情和治疗需求对相关替代方案进行解释。
7. 后果和继续治疗治疗过程中可能会出现预期之外的结果。
医生将在必要时通过与您的交流来决定是否需要进一步的治疗或调整现有治疗方案。
8. 经济责任您需承担因治疗而产生的医疗费用，并按照医院规定的付款方式和时间进行支付。
9. 同意和授权我已完全阅读并理解了本《门诊治疗知情同意书》的内容，对治疗过程中可能出现的风险和好处有了充分认识，已充分了解并同意接受医生为我提供的治疗方案。
我自愿签署本同意书，并对我的签字和同意行为负有相应的法律责任。
患者姓名：__________________患者签名：__________________日期：______________________。
门诊手术(操作)麻醉后处理知情同意书
xxx医院
门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号/门诊号
医方告知：
门诊手术（操作）麻醉后注意事项：
1.麻醉结束后，留观______小时，并需在成人陪同下方可离院，离院后24小时内需有成人陪护。
2.在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵机器或仪器及从事其他高危作业（如电工、高空作业等）。
3.麻醉后禁食6小时，苏醒2小时后可以饮用适量饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。
6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。
4.出现病情异常变化请及时联系。
麻醉科联系电话：____________________
患方知情同意：
医生已告知，我方已理解上述注意事项。
以上情况已详细告知患者家属，签字为证。
患方签名：___________________ 麻醉科医师签名：______________
签名日期：______年____月____日签名日期：______年____月____日
第1页。
门诊手术知情同意书
【患者表示】我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示理解并同意做此手术。我明白在本次手术 中，在不可预见的情况下，医生手术中可能需要变更手术方案或附加其他操作。我授权医生在遇到紧急 情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承诺全部所需费用。 患者/法定监护人/委托代理人 签名：______________________________________________________ _______________________________________________________日期：20_______年_______月_______日 医师签名： _________________________________________________________________________________ _______________________________________ _______________日期：20_______年_______月_______日
建议麻醉: □ 局部浸润麻醉 □ 神经阻滞麻醉
□ 表面麻醉
□ 镇静麻醉
注 意：以上麻醉方式仅为术者建议。
【告知内容】医师承诺将会严格按照医疗操作规范进行手术。但手术有风险，特别是由于患者病情异常 或者个体差异或者当今医学技术条件所限制等其他一些不可预知的因素，有可能发生一些不良后果，以 下包括但不限于：
1、 麻醉可能出现意外，甚至危及生命。 2、 术中、术后可能出血过多。 3、 术中可能损伤邻近解剖结构，将导致术后出现相应临床症状。 4、 术中情况可能与术前预计有所差异，可能无法继续手术，为确保患者有生命安全，须停止手术。 者。 6、 术后局部或全身可能感染，手术切口可能裂开、延期愈合，手术疤痕可能过大，影响面容美观。 7、 手术可能诱发原有或潜在疾病恶化。 8、 术后肿物可能复发。 其他： _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
门诊病情知情同意书
病员姓名性别年龄住址
于年月日时分在我院门诊科就诊
初步诊断:
告知患者:
为了让我们病人及家属了解所患疾病的诊疗情况，保护医患双方的合法权益, 负责医生已向我们如实告知了所患疾病的病情，诊断处理原则，须进一步完善的检查，疾病的预后，药物的副作用等；在门诊治疗过程中可能出现的病情变化,以及不可预计的意外情况。
医生建议(或医嘱):
以上建议,请患者或亲属充分了解后签字。
告知医生20 年 月 属)已充分了解告知内容和建议的重要性和必要性。如因未接受建议,所造成的一切后果责任自负,与医院及经诊医生无关,特签字为据。
患者签名:(盖右拇指手印)
家属签名:与患者的关系:
20 年 月日
门诊手术(治疗)知情同意书
甘肃省古浪县中医医院门诊手术（治疗）知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：门诊号：一、病情、诊断及手术（治疗）方案：患者因（病情摘要）。
等不适症状到该医院检查。
经治医师对患者病史进行了详细询问，并做了必要的辅助检查。
目前初步诊断为：。
告知患者需要实施：。
二、手术（治疗）期间可能发生的意外及并发症：在患者明确表示接受该手术（治疗）之前，医师已经将手术（治疗）的方案和术后的并发症及其他风险都已经向患者做了交待，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。
2、局麻药过敏，药物毒性反应。
3、术中伤及周围神经、血管出现相应症状之可能。
4、心血管症状：手术（治疗）期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心脏呼吸骤停等。
5、术后伤口感染，渗血、渗液，愈合延期。
6、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
医师已向患者（或其家属）详细交待和解释了以上所有手术（治疗）风险。
这些并发症发生后并发症发生后有可能需要重新手术，也可以导致患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危机生命。
三、院方医疗声明医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术（治疗），但由于疾病本身的严重性和复杂性，手术（治疗）中和手术（治疗）后可能出现以上情况，有时难以避免。
轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可能导致患者残疾甚至死亡。
当然医院会尽力挽救，但救治后即使出现残疾或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用，且不承担任何责任。
若患者或家属及单位同意治疗签字后，一旦出现上述情况，后果自负。
患者或家属及单位负责人不得以任何理由与院方纠缠，若出现者，医院及医生有权控告纠缠方并索取赔偿。
如不同意该手术（治疗），我院绝不勉强。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。
患者签名：患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/其他直系亲属）签名：（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）年月日告知医师签字：年月日1。
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长江门诊部包皮环切术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。
患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。
严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。
现告知如下：1.麻醉意外及局麻药过敏；2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位置及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。
一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。
术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。
6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。
患者／法定监护人签字：谈话医生签字：日期：年月日日期：年月日联系电话：医院咨询电话：2881199长江门诊部阴茎背神经阻断术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日早泄通过各种治疗无效，排除有勃起功能障碍等其他疾病的原发性早泄，可以采用阴茎背神经阻断术治疗。
阴茎背神经阻断术在保证阴茎背神经总体功能正常的前提下，通过阻断支配阴茎头的部分阴茎背神经的分支，降低阴茎头的超常敏感性，提高射精阈值，延长射精的潜伏期，达到治愈原发性早泄的目的。
如包皮过长则先行包皮环切术，手术安全、快速、微创、但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。
现告知如下：□1、伤口出血、感染□2、阴茎感觉通路、阴茎神经分枝多,病人的机体状态等因素影响效果□3、短期性功能不理想，恢复缓慢。
●术后注意：1、术后应减少活动，最好卧床休息72小时，减少局部水肿，以利刀口愈合2、术后常规消炎等对症治疗。
3、为防止夜间勃起，可穿宽松肥大的内裤，盖松软的被子还可适当加抗勃起的药物。
4、遵照医生的意见按时到医院换药。
最好在术后三周可以进行淋浴。
5、术后1个月内禁止过性生活。
6、少数人在术后15天左右龟头会有轻微麻木感。
7、一旦有意外如出血等情况应该立即与手术医生联系，以便及时处置。
以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义。
我决定做此手术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。
患者签字：谈话医生签字：日期：年月日日期：年月日联系电话：医院咨询电话：2881199长江门诊部人工流产及清宫术同意书姓名：年龄：婚姻状况：妊娠时间：人流次数：门诊号：术前诊断：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施：拟定手术日期：年月日人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
一、人工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。
二、宫腔内组织残留：如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。
三、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。
甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。
如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。
四、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。
五、大出血：子宫肌瘤合并妊娠、畸形子宫、宫腔组织残留发生机化、过期流产、葡萄胎在人流、刮宫、清宫时均易引起大出血。
六、宫颈或宫腔粘连：由于人工流产术为负压吸引及人工钳刮操作，可能损伤宫颈或宫腔内膜，如术前有生殖器炎症，术后感染，人工流产过多发生率会越高。
七、不孕症：少数人流产后会出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连及术后感染致盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕妇科医生已将以上手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义。
我决定做此手术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。
同时建议医生将刮出组织送病检，以明确诊断。
受术者签字：医生签字：身份证号码：日期：年月日日期：年月日●温馨提示：①术后应预防感染及促子宫收缩治疗。
②腹痛或阴道出血者请随诊。
③注意休息；营养饮食；忌生冷；术后1月内禁性生活及坐浴；无生育要求者请注意避孕，有生育要求者建议避孕半年后再孕。
④术后1月门诊复查，若有不适请随诊。
手术情况备注：术后有关注意事项如已告知清楚，请在此签字：年月日莆田长江门诊部咨询电话：2881199长江门诊部人工流产及清宫术记录姓名：年龄：职业：住址：电话：本次妊娠情况：停经天妊娠反应：有无高危因素：哺乳：是否月经史：经型岁天经量：少中多痛经：末次月经：年月日孕育史：孕次阴道产次剖宫产次自然流产次人工流产次药物流产次末次终止妊娠时间：年月日既往史：药物过敏史：体格检查：血压mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查:外阴阴道宫颈子宫体附件其他辅助检查:妊娠试验性白血球×10°/LB超:孕囊大小cm诊断：处理：检查者：手术经过：术前宫颈准备：有无麻醉方法：子宫位置子宫大小术前宫颈深度cm 扩张宫颈号至号吸头号负压mmHg 吸引时间分秒刮匙周吸出胚囊大小出血量ml 刮宫无有术中特殊情况处理：药物休假天人流术后放置节育器型号规格其他施术者：手术日期：年月日长江门诊部放置宫内节育器手术知情同意书姓名：年龄: 生育状况: 末次月经: 门诊号:妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小质地活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌尿妊娠试验B超:通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；了解了宫内节育器的主要种类及特点。
医生已向我说明放置宫内节育器手术术中、术后可能发生：子宫损伤、感染、节育器脱落、节育器嵌顿、异位、移位、带环受孕、出血、月经紊乱、月经量增多宫内节育器放置失败。
因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，同意施行宫内节育放置手术。
以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义。
我自愿放置宫内节育器术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。
受术人签名：身份证号码：日期：年月日联系电话：医师签字：日期年月日咨询电话：2881199放置宫内节育器生殖健康处方姓名年龄日期放置术后请您注意：一、休假天；1周内避免从事重体力劳动；2周内禁止性生活和洗盆浴，防止逆行感染；3个月内在月经期或大小便时，注意节育器是否脱落。
二、放置宫内节育器后可能有少量阴道出血，短期有下腹部不适，大多数人会很快消失。
发生下列情况请及时检查治疗：●阴道不规则出血或停经后腹痛、白带异常、发热等情况；●阴道出血量多；●发现宫内节育器脱落；● 月经过期有怀孕可能；● 节育器移位；●您感觉放置宫内节育器后短期内出现其他异常情况。
三、放置宫内节育器后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期复查，确定是否有移位、脱落及妊娠。
四、所选择宫内节育器型号O预计放置O年，到期应及时更换。
绝经后半年至一年内取出。
放置带尾丝宫内节育器者，经期不使用阴道棉塞。
五、其他注意事项：放置宫内节育器不能防治性传播疾病，有性病危险时应同时使用安全套。
长江门诊部宫颈修复术手术知情同意书患者姓名：年龄：婚姻状况：生育状况：门诊号：术前诊断：拟定手术名称、方式：因患下列宫颈病变拟行微波治疗。
①宫颈糜烂（Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度单纯型颗粒型乳突型）②宫颈息肉③宫颈肥大④宫颈腺囊肿⑤宫颈管炎⑥宫颈陈旧性裂伤⑦宫颈子宫内膜异位症⑧宫颈上皮内瘤变（CINⅠ级Ⅱ级）医生将如实告知患者及家属以下情况，如同意行宫颈修复术请签字。
一、宫颈修复术适应症：慢性宫颈炎（宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈管炎）；宫颈子宫内膜异位症；轻、中度宫颈上皮内瘤变（CINⅠⅡ级）。
二、术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血。
术后1-2次月经可能出现经期延长，经量增多。
出血量多时，需防治感染及大出血。
三、术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。
在创面尚未完全愈合期间（4-8周）禁盆浴、性生活和阴道冲洗。
四、治疗3个月后复查。
少数患者微波治疗后有引起术后出血、宫颈管狭窄、感染的可能。
重度宫颈糜烂及宫颈管炎一次治疗未愈者，需要二次治疗。
五、若术后常规病理提示送检组织恶变则需改变手术方式行根治术。
六、其他不可预料的情况等。
患者签字：医生签字：日期：年月日日期：年月日联系电话：辅检情况：① 血常规：② 白带常规：WBC（）T（）F（）③ 宫颈刮片细胞学：（）级温馨提示：①术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血，此为正常现象。
若出血量增多，超过月经量，需来院随诊。
②在创面尚未完全愈合期间（4-8周）禁盆浴、性生活和阴道冲洗。
③术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。
④3个月后复查。
若有不适请随诊。
⑤长江门诊部妇科咨询电话：2881199长江门诊部腋臭手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：门诊号：术前诊断：拟施手术：麻醉方式：手术是一种有风险、有难度的治疗方法，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、疾病的差异及年龄的区别等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预测的原因，本手术有可能发生并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍存在以下医疗风险：1、腋臭手术尚难达到腋窝完全无臭味的效果，治疗之后又复发。