尿路感染病程记录

寻甸百信医院

病历继续单

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首次病程记录

患者，男女，岁，主因左侧腰痛伴发热一天就诊。

患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温38.7℃。患者同时有尿频、尿急，尿液外观浑浊。既往曾患过3次尿道炎。已婚，育2子。无药物过敏史。

查体：T：36.4℃P：78次/分R：20次/分

BP：112/78mmHg急性面容，心肺查体未异常，腹软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。

辅助检查：血常规WBC150×109/L,中性粒细胞87%，Hb123g/L，PLT130×109/L；尿常规蛋白（-），NIT(+)，WBC40～60/HP，RBC5～10/BP。

分析步骤：

1.初步诊断尿路系统感染，急性肾盂肾炎。

诊断依据：患者临床有膀胱刺激征，伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现，应考虑此病。

2.鉴别诊断

（1）急性膀胱炎：往往无全身表现，以局部膀胱刺激征表现突出。（2）常有多年慢性泌尿感染史，仔细询问病史可助鉴别。

3.进一步检查

（1）尿培养：明确细菌类型；

（2）尿找结核菌、真菌等其他除外感染源；

（3）血肌酐、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎；（4）女性患者可行妇科检查：了解感染源。

4.治疗原则

（1）用药前应先做尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到培养结果前应选用对革兰阴险杆菌有效的药物。

（2）应选用血、尿药物浓度均高的药物，如喹诺酮类、头孢菌素类。静脉给药。治疗持续两周或更长。

（3）用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。