报审表封皮
各种报审表及封面
A.0.1总监理工程师任命书工程名称：编号：A.0.1－第五版表省住房和城乡建设厅监制A.0.2监理日志（）日期：年月日天气：星期：气温：工程名称:第五版表省住房和城乡建设厅监制工程监理规划年月日至年月日容提要：工程概况监理工作围、容、目标监理工作依据监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责监理工作制度工程质量控制工程造价控制工程进度控制安全生产管理的监理工作合同与信息管理组织协调监理工作设施监理单位（章）：总监理工程师：监理单位技术负责人：日期：省住房和城乡建设厅监制工程监理实施细则（）容提要：专业工程特点监理工作流程监理工作要点监理工作方法及措施项目监理机构（章）：专业监理工程师：总监理工程师（签字、执业印章）：日期：省住房和城乡建设厅监制工程开工令工程名称：编号：A.0.5 —第五版表省住房和城乡建设厅监制旁站记录表（通用）工程名称：编号：A.0.6－A.0.7会议纪要工程名称： A.0.7 —A.0.8工程监理月报第＿＿＿＿期年月日至年月日容提要：工程实施概况质量控制情况费用控制情况进度控制情况安全生产管理的监理工作其它事项项目监理机构（章）：总监理工程师/总监理工程师代表：日期：省住房和城乡建设厅监制A.0.8-1本月工程实施概要第五版表省住房和城乡建设厅监制A.0.8-2本月工程质量控制情况评析第五版表省住房和城乡建设厅监制A.0.8-3本月费用控制情况评析A.0.8-4本月工程进度控制情况评析第五版表省住房和城乡建设厅监制A.0.8-5本月施工安全生产管理工作评析第五版表省住房和城乡建设厅监制A.0.8-6本月工程其它事项第五版表省住房和城乡建设厅监制工程款支付证书工程名称：编号：A.0.9—监理通知单（类）工程名称：编号：A.0.10 －工程暂停令工程名称：编号：A.0.11－A.0.12工程复工令工程名称：编号：A.0.12—A.0.13监理备忘录工程名称：编号：A.0.13 —第五版表省住房和城乡建设厅监制A.0.14监理报告工程名称：编号：A.0.14－工程工程质量评估报告容提要：工程概况工程参建单位工程质量验收情况工程质量事故及其处理情况竣工资料审查情况工程质量评估结论建设单位：设计单位：施工单位：监理单位(章)：总监理工程师：监理单位技术负责人：日期：省住房和城乡建设厅监制工程监理工作总结年月日至年月日容提要：工程概况项目监理机构建设工程监理合同履行情况监理工作成效监理工作中发现的问题及其处理情况说明和建议监理单位（章）：总监理工程师：法定代表人：日期：省住房和城乡建设厅监制工程监理资料移交单工程名称：编号：A.0.17－第五版表省住房和城乡建设厅监制B.0.1施工组织设计／施工方案报审表工程名称：编号：B.0.1 －第五版表省住房和城乡建设厅监制B.0.2工程开工报审表工程名称：编号：B.0.2－第五版表省住房和城乡建设厅监制B.0.3施工现场质量、安全生产管理体系报审表工程名称：编号：B.0.3－第五版表省住房和城乡建设厅监制B.0.4分包单位资质报审表工程名称：编号：B.0.4—B.1.1施工试验室报审表工程名称：编号：B.1.1－第五版表省住房和城乡建设厅监制B.1.2施工控制测量成果报验表工程名称：编号：B.1.2—第五版表省住房和城乡建设厅监制B.1.3工程材料、构配件、设备报审表工程名称：编号：B.1.3 —第五版表省住房和城乡建设厅监制工程质量报验表工程名称：编号：B.1.4 －混凝土浇筑报审表工程名称：编号：B.1.5－第五版表省住房和城乡建设厅监制B.1.6分部（子分部）工程报验表工程名称：编号：B.1.6—。
A02 施工方案报审封皮
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：项目代表： Nhomakorabea日期：
填报说明：本表一式5份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份,承包单位存三份。
A02
工程名称：宁夏晟晏实业集团能源循环经济有限公司供热站项目编号：ZNXBDY-00-TJ-A02-011
致：达华集团北京中达联咨询有限公司西安分公司宁夏晟晏项目监理机构
现报上点火油泵房及油罐区工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。
报审表及封面
安顺市东客站枢纽站建设项目
土方开挖施工方案
工程名称：安顺市东客站枢纽站建设项目编号：004
致：贵州建工监理咨询有限公司（项目监理机构）
我方已完成土方开挖工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。
附：土方开挖施工方案
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年月日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
审批意见：
项管单位（盖章）
项管单位代表（签字）
年月日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年月日
填报说明：本表一式四份，项目监理机构、项管单位、建设单位、施工单位各一份。
施工方案报审封面
2-1/2-a轴柱处理施工方案( 方案、 计划)审批表工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏烟”品牌专用生产线项目联合工房注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用场地清杂施工方案( 方案、 计划)审批表工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用基础土方开挖方案调整审批表( 方案、 计划)工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏烟”品牌专用生产线项目联合工房注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用施工组织设计( 方案、 计划)审批表工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用防尘排污专项方案( 方案、 计划)审批表工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用应急救援预案( 方案、 计划)审批表工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用消防专项方案( 方案、 计划)审批表工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用安全文明施工管理方案( 方案、 计划)审批表工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用桩机设备安拆方案( 方案、 计划)审批表工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用基础施工方案( 方案、 计划)审批表工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用土方开挖专项方案( 方案、 计划)审批表工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用基坑支护桩专项方案( 方案、 计划)审批表工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用工程名称：江苏中烟工业有限责任公司徐州卷烟厂“十二五”易地技术改造暨“苏注：该表只用于徐州卷烟厂项目，不做他用。
各种报审表及封面
A.0.1总监理工程师任命书工程名称：编号：A.0.1－第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.2监理日志（）日期：年月日天气：星期：气温：工程名称:第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制工程监理规划年月日至年月日内容提要：工程概况监理工作范围、内容、目标监理工作依据监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责监理工作制度工程质量控制工程造价控制工程进度控制安全生产管理的监理工作合同与信息管理组织协调监理工作设施监理单位（章）：总监理工程师：监理单位技术负责人：日期：江苏省住房和城乡建设厅监制工程监理实施细则（）内容提要：专业工程特点监理工作流程监理工作要点监理工作方法及措施项目监理机构（章）：专业监理工程师：总监理工程师（签字、执业印章）：日期：江苏省住房和城乡建设厅监制工程开工令工程名称：编号：A.0.5 —第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.6旁站记录表（通用）工程名称：编号：A.0.6－会议纪要工程名称： A.0.7 —第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制工程监理月报第＿＿＿＿期年月日至年月日内容提要：工程实施概况质量控制情况费用控制情况进度控制情况安全生产管理的监理工作其它事项项目监理机构（章）：总监理工程师/总监理工程师代表：日期：江苏省住房和城乡建设厅监制本月工程实施概要第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制本月工程质量控制情况评析第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制本月费用控制情况评析第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制本月工程进度控制情况评析第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制本月施工安全生产管理工作评析第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8-6本月工程其它事项第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制工程款支付证书工程名称：编号：A.0.9—第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制监理通知单（类）工程名称：编号：A.0.10 －第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制工程暂停令工程名称：编号：A.0.11－第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.12工程复工令工程名称：编号：A.0.12—第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.13监理备忘录工程名称：编号：A.0.13 —第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.14监理报告工程名称：编号：A.0.14－第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制工程工程质量评估报告内容提要：工程概况工程参建单位工程质量验收情况工程质量事故及其处理情况竣工资料审查情况工程质量评估结论建设单位：设计单位：施工单位：监理单位(章)：总监理工程师：监理单位技术负责人：日期：江苏省住房和城乡建设厅监制工程监理工作总结年月日至年月日内容提要：工程概况项目监理机构建设工程监理合同履行情况监理工作成效监理工作中发现的问题及其处理情况说明和建议监理单位（章）：总监理工程师：法定代表人：日期：江苏省住房和城乡建设厅监制工程监理资料移交单工程名称：编号：A.0.17－第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制B.0.1施工组织设计／施工方案报审表工程名称：编号：B.0.1 －第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制工程开工报审表工程名称：编号：B.0.2－第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制施工现场质量、安全生产管理体系报审表工程名称：编号：B.0.3－第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制B.0.4分包单位资质报审表工程名称：编号：B.0.4—第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制B.1.1施工试验室报审表工程名称：编号：B.1.1－第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制B.1.2施工控制测量成果报验表工程名称：编号：B.1.2—第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制B.1.3工程材料、构配件、设备报审表工程名称：编号：B.1.3 —第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制工程质量报验表工程名称：编号：B.1.4 －第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制混凝土浇筑报审表工程名称：编号：B.1.5－第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制分部（子分部）工程报验表工程名称：编号：B.1.6—第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制工程计量报审表工程名称：编号：B.2.1—第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制费用索赔报审表工程名称：编号：B.2.2—第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制B.2.3工程款支付报审表工程名称：编号：B.2.3－。
施工组织设计报审表封面
附：
施工组织设计（方案）
分包单位（章） 项目经理： 日期： 专业监理工程师审查意见：
总包单位（章） 项目经理： 日期：
总监理工程师审查意见：
专业监理工程师： 日 期：
项目监理机构： 总监理工程师：
日 期：
6 / 14
施工组织设计（方案）报审表
案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
分包单位（章） 项目经理： 日期： 专业监理工程师审查意见：
总包单位（章） 项目经理： 日期：
总监理工程师审查意见：
专业监理工程师： 日 期：
项目监理机构： 总监理工程师：
日 期：
4 / 14
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：融城绿景 D14 铝合金门窗工程
编号：
致：江苏宏嘉工程项目管理有限公司 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了融城绿景 D04 铝合金门窗工程施工组织设计（方
案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
分包单位（章） 项目经理： 日期： 专业监理工程师审查意见：
工程名称：融城绿景 F08 铝合金门窗工程
编号：
致：江苏宏嘉工程项目管理有限公司 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了融城绿景 F08 铝合金门窗工程施工组织设计（方
案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
分包单位（章） 项目经理： 日期： 专业监理工程师审查意见：
案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
专项施工方案报审表封面
附：Biblioteka 施工组织设计 R 专项施工方案 施工方案
施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 审查意见： 月 日
专业监理工程师（签字） 年 审核意见： 月 日
项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。 月 日
B1
武汉建设监理规范用表
施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称： 武汉市轨道交通七号线一期工程第十五标段土建工程 编号：
致：
中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司 （项目监理机构） 7号线野芷湖站D区模板支架安全 我方已完成 专项施工方案 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，
请予以审查。
报审单封面-2
工程材料（设备）报验单表号：质管-A-06合同号：施工管理部工程名称：武汉乙烯工程80万吨/年乙烯单位工程：乙烯装置附塔管线总承包单位：中国石化工程建设公司（SEI）下列材料经自检实验，符合技术规范及设计要求，报请验证并准予进场使用。
附件：1．材料出厂质量保证书2．材料自检试验报告施工承包商中国石化集团第四建设公司技术负责人日期材料（设备）名称全螺纹螺柱/螺母全螺纹螺柱/螺母全螺纹螺柱/螺母材料来源、产地无锡标准件厂无锡标准件厂无锡标准件厂用途乙烯附塔管线乙烯附塔管线乙烯附塔管线材料规格M30X195mm M24X155mm M27X175mm本批材料数量20 36 16施工单位的实验试样来源乙烯现场料场乙烯现场料场乙烯现场料场取样地点、日期实验日期实验结果合格合格合格专业工程师审核意见（附有审核意见）同意/不同意同意/不同意同意/不同意专业工程师日期本表格一式二份：总承包单位、施工承包商各一份`工程材料（设备）报验单表号：质管-A-06合同号：施工管理部工程名称：武汉乙烯工程80万吨/年乙烯单位工程：乙烯装置附塔管线总承包单位：中国石化工程建设公司（SEI）下列材料经自检实验，符合技术规范及设计要求，报请验证并准予进场使用。
附件：1．材料出厂质量保证书2．材料自检试验报告施工承包商中国石化集团第四建设公司技术负责人日期材料（设备）名称全螺纹螺柱/螺母全螺纹螺柱/螺母全螺纹螺柱/螺母材料来源、产地无锡标准件厂无锡标准件厂无锡标准件厂用途乙烯附塔管线乙烯附塔管线乙烯附塔管线材料规格M16X85mm M20X105mm M33X215mm本批材料数量8 8 72施工单位的实验试样来源乙烯现场料场乙烯现场料场乙烯现场料场取样地点、日期实验日期实验结果合格合格合格专业工程师审核意见（附有审核意见）同意/不同意同意/不同意同意/不同意专业工程师日期本表格一式二份：总承包单位、施工承包商各一份`工程材料（设备）报验单表号：质管-A-06合同号：施工管理部工程名称：武汉乙烯工程80万吨/年乙烯单位工程：乙烯装置附塔管线总承包单位：中国石化工程建设公司（SEI）下列材料经自检实验，符合技术规范及设计要求，报请验证并准予进场使用。
报审表封皮
天津港南疆中部散货堆场工程项目经理部ห้องสมุดไป่ตู้
技术负责人：报审日期：
监理机构审查意见：
总监理工程师：日期：
业主代表：日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理和业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
施工组织设计（方案）报审表表A.0.1-1
监A-01
工程名称：天津港南疆中部散货堆场工程（西堆场工程）二标段编号：
监理机构：天津港工程监理咨询有限公司
现报上天津港南疆中部散货堆场工程（西堆场）二标段主体施工方案(全套、部分)，请予审查、批准。
附件：
1．天津港南疆中部散货堆场工程（西堆场）二标段主体施工方案
报审表及封面
山西西山金城建筑有限公司
土方开挖专项
施工方案
编制：
审核：
春晖佳园1#、2#项目部
2014年6月
项目经理________________工程师审查意见：
专业监理工程师__________________
日期__________________
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）_________________
总监理工程师_________________
施工方案报审表
工程名称：西山煤电老红楼片区棚户区（危旧房）改造1#、2#住宅楼项目编号：
致：山西吉星建设项目管理有限公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了1#、2#楼土方开挖工程施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：土方开挖专项施工方案
承包单位（章）_________________
施工组织设计报审表封面
施工组织设计（方案）报审表
施工组织设计（方案）报审表
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：融城绿景B07铝合金门窗工程编号：
施工组织设计（方案）报审表
施工组织设计（方案）报审表
施工组织设计（方案）报审表
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：融城绿景D12铝合金门窗工程编号：
施工组织设计（方案）报审表
施工组织设计（方案）报审表
施工组织设计（方案）报审表
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：融城绿景F08铝合金门窗工程编号：
施工组织设计（方案）报审表
施工组织设计（方案）报审表
施工组织设计（方案）报审表。
建筑材料报审表封面(模板)
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意
专业监理工程师：年月日
注：1、此表用于进场后必须交验的材料
2、本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份
四川省建设厅制
建筑材料报审表
工程名称：XXX编号：
致：XXX（监理单位）:
我方于XX年XX月XX日进场的建筑材料数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，请予以审查。附件：Leabharlann 1、材料出厂质量证明书1份
2、检测报告1份
承包单位项目部（公章）：项目负责人：年月日
材料名称
材料来源、厂家
规格
本次数量
使用部位
专业监理工程师意见（附审查报告）
申报材料审查表(封面)
原件
A4纸、一式一份
5、零售点周边IOO米范围内安全条件说明
•份
原件
A4纸、一式一份
6、零售场所租赁协议书及有效房产证明复
印件一份
原件及
复印件
A4纸、一式一份、复印件须申请人签字
7、烟花爆竹零售经营安全承诺书
原件
A4纸、一式一份
8、安全管理制度和岗位安全操作规程
复印件
A4纸、一式一份、复印件须申请人签字
年月日
经营场所地址
申请人
经营场所所有权人
经营场所房屋结构
口框架□豉混
□土坯□木板口其他
经营场所（店面）所在楼层及面积
层M2
经营场所房屋总楼层
层
经营店面上层做何用途
经营店面下层做何用途
经营店面左侧做何用途
经营店面右侧做何用途
经营店面前侧做何用途
经营店面后侧做何用途
现场核查内容
核查情况
1、现场与所提交的申报材料是否相符
单位名称
申请人
经营详址
所辖乡镇
编号
材料名称
材料形式
格式及要求
审核情况
1、烟花爆竹（零售）经营许可证申请书
原件
A4纸、一式一份
2、赣县烟花爆竹零售布点申请表
原件及复印件
A4纸、一式一份、复印件须申请人签字
3、烟花爆竹经营（零售）主要负责人及销售人员取得的培训合格证
原件
A4纸、一式一份Biblioteka 4、零售店面（或专柜）内安全条件说明（附
现场不符合许可条件
1、
2、
3、
核查意见：
核查人员（签字）：
年月日
编号
9、有效的工商营业执照或工商预先核准证明材料
报审表及封面
安顺市东客站枢纽站建设项目
土方开挖施工方案
日期程序姓名职务
职称
编制
审核
审批
施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称：安顺市东客站枢纽站建设项目编号：004
致：贵州建工监理咨询有限公司（项目监理机构）
我方已完成土方开挖工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。
附：土方开挖施工方案
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年月日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
审批意见：
项管单位（盖章）
项管单位代表（签字）
年月日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年月日
填报说明：本表一式四份，项目监理机构、项管单位、建设单位、施工单位各一份。
(封皮)大块石护面 隐蔽、分项工程质量验收报审表
本表一式三份，由施工单位填报监理审批后，业主、监理、施工单位各存一份。
本表一式三份，由施工单位填报监理审批后，业主、监理、施工单位各存一份。
本表一式三份，由施工单位填报监理审批后，业主、监理、施工单位各存一份。
本表一式三份，由施工单位填报监理审批后，业主、监理、施工单位各存一份。
本表一式三份，由施工单位填报监理审批后，业主、监理、施工单位各存一份。
本表一式三份，由施工单位填报监理审批后，业主、监理、施工单位各存一份。
本表一式三份，由施工单位填报监理审批后，业主、监理、施工单位各存一份。
本表一式三份，由施工单位填报监理审批后，业主、监理、施工单位各存一份。
本表一式三份，由施工单位填报监理审批后，业主、监理、施工单位各存一份。
本表一式三份，由施工单位填报监理审批后，业主、监理、施工单位各存一份。
本表一式三份，由施工单位填报监理审批后，业主、监理、施工单位各存一份。
本表一式三份，由施工单位填报监理审批后，业主、监理、施工单位各存一份。
本表一式三份，由施工单位填报监理审批后，业主、监理、施工单位各存一份。
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表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：姚店至河庄坪输气管道工程编号：YHQG-EPC-方案-0012-20150424
致：陕西省工程监理有限责任公司姚河线监理部（监理单位）
我方已完成汛期安全施工专项方案工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。
附件：施工组织设计
专项施工方案
施工方案
施工项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
审查意见：
专业监理工程师（签字）：
年月日
审核意见：
项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年月日
审批意见：
建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年月日。