普通门诊统筹政策简介34页PPT
医保业务--门诊统筹
双向转诊应注意的问题
5、由于部分医院分两个院区，因此请注意在上传信息时正确选择。其中： （1）市立医院东院、西院，均按照市立医院编码上传； （2）青医附院、青医附院东院区，均按照青医附院编码上传； （3）401医院、401医院北院区（409医院），均按401医院编码上传； （4）海慈医院、海慈医疗集团中医院，均按照海慈医院编码上传； （5）青岛医学院心血管医院和青医附院不同，分别按两个医院代码上传； （6）市中心医院和肿瘤医院不同，分别按两个医院代码上传。 6、病种：按ICD-10病种目录上传。查询网址http:\\172.16.21.8 7、参保身份为少年儿童、大学生的，住院不需要办理转诊。不要为该类人员
签约的职工欠缴基本医疗保险费期间，其门 诊统筹缴费同时暂停，暂停缴费期间不享受门 诊统筹待遇，过后亦不补缴补报。
结算管理
2、普通门诊费用须即时报销，不得定期 集中报销。因网络故障等特殊原因无法 即时结算的，应尽快解决、尽快结算， 并定点社区在季度上报的费用审核材料 中应附具体的情况说明。
2000人，其中退休职工、老年居民、重 度残疾人不得超过500人。
就医管理与双向转诊
(一)就医管理 1、签约参保人在定点社区就医时，应携带本人医
保卡和居民身份证。
2、定点社区通过联网刷卡确认就诊者是否已缴纳 医疗保险费，是否在本社区定点。通过审核身份 证照片确认是否为本人就诊，定点社区应认真做 好身份确认，避免冒名就医的现象发生。
签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在本 人定点的定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊 医疗费，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门 诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，使用基本药物的 支付比例在此基础上再提高10个百分点。
居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读
居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读一、什么是居民基本医疗保险普通门诊统筹？普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在县域内基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由居民医疗保险基金支付的制度。
二、可享受门诊统筹待遇的人群有哪些？参加本市居民基本医疗保险并在县域内就医的人员可享受门诊统筹待遇，参保居民县域外普通门诊就医的不享受此待遇。
三、开展普通门诊统筹工作遵循的原则是？（一）依托基层。
普通门诊统筹在医保协议管理的乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、承担公共卫生职能的基层医疗机构、学校卫生室（所）实施。
（二）保障基本。
医疗机构向参保居民提供适宜诊疗技术和基本药物，保障参保居民常见病、多发病的诊治需求。
（三）方便就医。
参保居民就近选择定点医疗机构，就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算。
（四）总额控制。
医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的医疗费用结算，实行“总额预算、定额包干、结余留用、超支分担”的办法，建立医疗费用控制的激励约束机制。
四、普通门诊统筹基金如何筹集？普通门诊统筹基金实行单独核算、单独管理。
所需基金从居民基本医疗保险基金中划拨，个人不缴费。
普通门诊统筹基金实行全市统一筹集标准，按每人每年70元的标准筹集使用。
五、医疗保险普通门诊统筹的具体待遇是什么？（一）起付标准：一个年度内，参保居民在乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准为10元，每日负担一次；村卫生室、社区卫生服务站和学校卫生室（所）不设起付标准。
（二）支付比例：与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，起付标准以上的部分，由门诊统筹基金支付50%；未签约的，由门诊统筹基金支付40%。
（三）最高支付限额：一个年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。
六、普通门诊统筹的享受期？居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。
《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》
《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法第一章总则第一条为了加强职工基本医疗保险普通门诊统筹管理，规范门诊医疗服务，提高基本医疗保险基金使用效率，保障参保人员的基本医疗需求，根据相关法律法规，制订本办法。
第二条本办法适用于全国范围内的职工基本医疗保险普通门诊统筹管理。
第三条本办法所称的职工基本医疗保险普通门诊统筹管理，是指对参保人员门诊医疗服务的组织、管理和监督。
第四条职工基本医疗保险基金应合理应用于普通门诊医疗服务，维护参保人员的基本医疗权益。
第五条参保人员应当遵守国家的法律法规和职工基本医疗保险的相关规定，能够正常享受职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的政策。
第二章参保人员范围和条件第六条职工基本医疗保险的参保人员包括：（一）在用的城镇职工；（二）退休职工；（三）离休职工；（四）丧失劳动能力的职工；（五）其他符合相关规定的人员。
第七条参保人员必须是具有合法劳动关系的人员，并按照国家相关规定缴纳医疗保险费。
第八条参保人员享受职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的条件包括：（一）持有有效的社会保险卡；（二）门诊医疗服务符合政策规定。
第三章医疗机构和医务人员管理第九条职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的医疗机构包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。
第十条医疗机构应当依法取得相关经营许可，并参照国家关于门诊医疗服务的有关规定，提供优质的门诊医疗服务。
第十一条医务人员必须具有相应的职业资格和执业证书，且在参与职工基本医疗保险普通门诊统筹管理之前，应当接受相关的培训。
第四章突发公共卫生事件的应对第十二条在突发公共卫生事件中，职工基本医疗保险普通门诊统筹管理按照国家卫生健康委员会制定的应对方案执行，确保参保人员的基本医疗需求得到满足。
第五章财务管理第十三条职工基本医疗保险基金应当按照国家和地方有关规定进行财务管理，确保基金的安全和合理使用。
第六章监督与管理第十四条职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的广告宣传应当符合国家有关规定，不得夸大事实、误导参保人员。
门诊统筹管理PPT课件
降低医疗成本
通过合理的统筹安排，降低医疗成本， 减轻患者经济负担，同时提高医院的 经济效益。
门诊统筹管理的原则
以患者为中心
门诊统筹管理应以患者为中心 ，以满足患者需求为首要任务
，提高患者的满意度。
科学规划和管理
采用科学的方法进行门诊统筹 规划和管理，确保管理的有效 性和可持续性。
优化资源配置
根据实际需求合理配置医疗资 源，提高资源利用效率，避免 浪费。
精细化
门诊统筹管理将更加注重 细节和流程优化，提高医 疗服务质量和效率。
个性化
随着医疗需求的多样化， 门诊统筹管理将更加注重 个性化服务，满足患者的 不同需求。
门诊统筹管理的新理念和新模式
以患者为中心
新理念强调以患者为中心， 提供全方位、全周期的医 疗服务。
团队合作
新模式倡导跨学科、跨领 域的团队合作，提高医疗 服务水平。
难点一
对策一
医疗资源分布不均：医疗资源在地区间和 城乡间分布不均，导致部分地区和群体患 者难以获得优质医疗服务。
优化医疗资源配置：通过政策引导和财政 支持，优化医疗资源配置，提高基层医疗 机构的服务能力和水平。
难点二
对策二
管理机制不健全：部分医疗机构的管理机 制不健全，导致门诊统筹管理工作的推进 受阻。
报销与补偿
患者根据医保政策 进行报销与补偿。
门诊统筹管理的关键环节
01
02
03
04
诊疗质量
确保诊疗质量和安全，提高患 者满意度。
费用控制
合理控制医疗费用，减轻患者 经济负担。
信息管理
加强医疗信息管理，提高医疗 服务的效率。
医保管理
规范医保报销流程，保障患者 的权益。
门诊统筹学习课件
门诊统筹支付范围 ---管理要点
药品按通用名管理
优先★使用基本药物，优先★使用国产品种
中医类药品与中医类诊疗项目
健康查体
门诊统筹管理要求
基础管理
（一）定点社区应制定切实可行的 普通门诊管理制度、措施，保障普 通门诊管理工作规范、有序。
基础管理
（二）定点社区要制定规范的普通门诊签约、就 医、费用结算工作制度和流程，设立各种必要的 就医、费用报销登记簿。就医流程、待遇标准、 管理要求等要上墙公示，方便参保人了解、遵守。 设零售药房的定点社区要加强管理，避免签约人 自行购药后要求补报费用的现象发生。
（要求定点社区在显要处公示我局印制的 门诊统筹报销范围和门诊统筹就诊须知）
基础管理
（三）定点社区对签约的参保人要及 时进行健康查体，并建立健康档案。 家庭医生要根据参保人具体情况制定 个性化的健康管理方案，为参保人提 供健康咨询和普通门诊医疗服务。参 保人要求变更家庭医生的，定点社区 应积极协助办理。
就医管理与双向转诊
（二）双向转诊 1、正确认识双向转诊的重要意义★ 2、双向转诊办理流程 签约参保人应遵守社区首诊制要求,即患常见病、多发疾病，应首
先选择在定点社区就诊；病情确因危重、疑难需转诊到上一级定 点医院住院的，须经签约家庭医生审核，对符合转诊条件的填写 《双向转诊记录单》，由参保人携带就诊； 定点社区应及时将转诊参保人的基本信息、疾病名称、入院时间、 转诊医院和转诊意见等内容录入医保网络系统备案★ ； 市医保经办机构对社区上传的转诊信息登记确认后，参保人的住 院费用方可按医保相关规定在定点医院结算。
不允许推诿病号。（如果转诊问题责任在社区的，病人的相关费用由定点社 区承担，造成病人上访、投诉的同时纳入年度考核。）
城乡居民基本医疗保险门诊统筹
统筹2023-11-08contents •门诊统筹概述•门诊统筹的待遇保障•门诊统筹的申请和报销流程•门诊统筹的改进和发展方向•结论目录01门诊统筹概述门诊统筹，是指将参保人员在门诊发生的医疗费用，纳入统筹基金支付范围，由基本医疗保险基金按规定予以支付的一种医疗保障制度。
门诊统筹是基本医疗保险制度的重要组成部分，旨在提高参保人员的门诊医疗保障水平，减轻他们的医疗费用负担。
门诊统筹的定义背景随着社会经济的发展和医疗技术的进步，人们对医疗服务的需求不断增加。
然而，传统的医疗保险制度主要关注住院医疗费用保障，对门诊医疗费用的保障相对不足。
因此，需要完善医疗保险制度，提高门诊医疗费用的保障水平。
意义门诊统筹制度的实施，有助于提高城乡居民的医疗服务可及性和公平性，减轻他们的医疗费用负担，促进医疗卫生资源的合理配置。
同时，也有利于深化医药卫生体制改革，推动健康中国建设。
门诊统筹的背景和意义制度框架门诊统筹实行分级管理、分级支付，按照属地管理原则，由各级医保经办机构负责管理和支付。
参保人员在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，由医保经办机构按照相关政策规定予以支付。
门诊统筹的制度框架支付范围门诊统筹的支付范围包括参保人员在基层医疗卫生机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的门诊医疗费用。
支付标准门诊统筹的支付标准根据不同的医疗项目和费用水平确定。
一般情况下，医保经办机构按照就诊医疗机构级别、就诊类型、参保人员年龄等因素给予不同的支付比例和限额。
02门诊统筹的待遇保障普通门诊费用包括门诊检查、治疗费用，以及符合规定的药品费用。
特殊门诊费用包括恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植后抗排异治疗等特殊疾病的治疗费用。
门诊统筹的报销范围门诊统筹的报销比例普通门诊报销比例根据不同级别的医疗机构，报销比例有所不同，最高可达50%以上。
特殊门诊报销比例与普通门诊报销比例相同，但需符合相关规定。
特殊人群的门诊统筹待遇老年人在门诊统筹报销比例基础上提高5%。
职工基本医疗保险门诊共济、门诊统筹解读
2023年3月
为贯彻落实国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共 济 保 障 机 制 的 指 导 意 见 》 和 2022 年 省政府办公厅印发了《关于建 立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》 ， 自 2023年1月1日起全面施行职工门诊共济保障，下面就相关政策解 读做一下解读：
01 为什么要实行职工基本医疗保险门诊共济保障？ 02 职工基本医疗保险门诊共济保障是什么？ 03 职工基本医疗保险门诊统筹是什么？ 04 参保职工如何进行门诊统筹报销？
01
要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九 大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力 而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保 障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付 范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医 保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公 平更可持续。
（ 1 ） 3个“不变”。第一，个人账户结余的归属不变。个人账户的 本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结 余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。第二，在职职 工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入 个人账户。第三，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴 费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。
1、身份核验：应认真核对参保职工本人身份证或社保卡，确保人证相符，杜绝冒名就诊 。 2、三大目录：开立的药品处方、检查、治疗单，应符合基本医保目录。 3、诊断规范：诊断应在诊断库中规范的诊断。 4、处方管理：坚持“因病施治，合理检查、合理用药”原则，坚决杜绝不合理检查、治 疗、用药等违规行为发生。普通门诊常规检查、治疗、药品处方一般不得超过7日用量， 急诊处方一般不超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况需开长期处方的，应符合国家 医疗长期处方要求（最多不超1个月的用量）。
医保政策解读.ppt
城镇职工医疗保险
个人帐户资金使用说明
2016年5月1日起，医保目录外的药品、医疗服务项目、医用 材料可按规定由参保人员本人的历年账户结余资金支付
医院就医，支付有前提：参保人员整个就医过程的医疗费 用属于基本医疗保险支付范围《浙江省医疗服务价格手册》范 围内
（1）应当由工伤、生育基金支付的费用、应当由第三人负担 的费用、应当由公共卫生负担的费用
城镇职工医疗保险
普式（不封
顶）。 ⑴账户段
由当年个人账户支付，企业和个人参保人员的每月当年个人账 户计入标准，当年账户在年度结束时未用完，在下一年度开始时自 动转为历年账户。
城镇职工医疗保险
⑵自负段 当年账户用完，进入门诊自负段，费用由个人自
机关、事业单位参保人员的住院个人承担部分由公务员补助 金补助80%（其中7万以上的个人承担部分由公务员补助金全额补 助）。
住院个人承担部分可由历年个人账户支付。
城镇职工医疗保险
3、特殊病种待遇（2016年度开始只限门诊） ⑴特殊病种项目（8大类） 恶性肿瘤（治疗） 重症尿毒症透析治疗 器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗 各类精神病专科治疗（精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴
个人承担
城乡居民医疗保险
普通门诊（外方购药） 参保人员可持盖《外配处方专用章》的定点医院处
方至医保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外 配处方的医院门诊就医待遇一致。 居民医保没有非处方购药待遇
住院待遇
城乡居民医疗保险
人员 住院医疗费（年度内累计计算），最高支付限额以上基金不再支 类别 付
成年 居民 A档
成年 居民 B档
婴幼 儿及 各类 学生
起付标准 起付线至4万元
第一部分(基本医保)解析
二级和一级定点医疗机构：
300元
门规定点社区卫生服务机构：
0元
起付标准
门诊起付标准累计计算，一个年度内只负担一次 住院、普通门诊统筹、门诊规定病种起付标准分别计算
起付标准—例题
例题1：王某门规定点在一级医院，起付标 准300元，年度内第一次就医统筹范围内费 用200元，请问王某负担多少起付标准？第 二次就医统筹范围内300元，请问第二次负 担起付标准多少，第三次还负担吗？
门规 参保人
提取病历 、存放门
规证
挂号
病历保 存窗口
即时 结算
取药 治疗
交回病历 、领取门
规证
凭社保 卡结算
个人负担
统筹支付
结算方式
即时结算（即时报销）
医 个人负担 疗
费 用
统筹支付
个人账户 + 现金
医院垫付
社保局
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注意事项
1、首次就医携带一张一寸照片到定点医院医保办办理门规病 种专用病历档案袋，包括专用病历和专用处方。向医院医 保办了解就医流程*；
移植） • （四）精神病 • 二、Ⅱ类病种 • （五）慢性病毒性肝炎 • （六）肝硬化 • （七）再生障碍性贫血 • （八）结核病 • （九）系统性红斑狼疮 • （十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合
征） • （十一）慢性肾衰竭（非尿毒症期）
• 三、Ⅲ类病种 • （十二）糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一） • （十三）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一） • （十四）肺心病（并发右心衰竭） • （十五）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞） • （十六）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症） • （十七）慢性心力衰竭 • （十八）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和
城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策知识
城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策知识一、什么是门诊统筹？基本医疗保险职工普通门诊统筹（以下简称“职工门诊统筹”），是指对参加基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），正常缴费后在一个医疗年度内发生的达到一定起付标准、符合规定的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险基金给予补助的制度。
二、门诊统筹基金如何筹集？1、城镇职工自2013年4月1日起，按照统账结合方式缴费（即按10%的比例缴纳医疗保险费）的参保人员，个人不再另外缴费。
按照单建统筹方式缴费（即按5.5%的比例缴纳医疗保险费）的参保人员，于每个医疗年度初次缴费时一次性缴纳全年180元；2、城镇居民自2013年4月1日起，城镇居民参保人员(含大学生)，按时足额缴纳医疗保险费后，个人不再缴费。
三、参保人员如何签约？参保职工每年4月份、参保居民每年1月份与选定的定点医疗机构进行签约。
签约采取单位集中签约、个人签约、网上签约相结合的方式，自签约后按规定享受门诊统筹待遇。
一是参保人员到单位集中办理签约。
二是本人携带本人社会保障卡（暂无社会保障卡的，可持身份证）直接到门诊统筹定点医疗机构签约。
三是通过人力资源社会保障网站中办理签约。
参保人员办理签约手续后，原则上一年内不得变更。
到期如需变更，参保居民、参保职工可分别于次年1月份、4月份到新选定的定点医疗机构办理变更签约手续。
如不办理变更手续，则原定点约定自动延续生效。
四、参保人员如何门诊就医？参保人员持本人社会保障卡（暂无社会保障卡的，可持身份证）到签约的门诊统筹定点医疗机构就医，按规定享受门诊统筹医疗待遇，结算时只需结清应由个人负担的费用，并在门诊统筹结算单上签字确认。
参保人员就诊时，应主动提供本人社会保障卡或身份证并配合医护人员核对身份，就诊时应自觉遵守基本医疗保险服务管理各项规定，不得要求医护人员违规变造、更改医疗文书和各种病情证明材料，不得多开药或重复开药。
五、门诊统筹待遇标准是如何规定的？1、城镇职工正常缴费享受职工门诊统筹待遇人员，在签约的门诊统筹定点医疗机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用，每次超过20元以上部分，由门诊统筹基金按60%的比例支付，一个医疗年度内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元。
普通门诊统筹管理方案
普通门诊统筹管理方案引言普通门诊是指患者不需要住院即可通过就诊医疗机构的门诊部门接受医疗服务。
普通门诊统筹管理旨在提高就医效率、降低患者负担、规范医疗服务等方面发挥重要作用。
本文将介绍普通门诊统筹管理的目的、流程和相关措施。
目的普通门诊统筹管理的目的是为了提高医疗服务的效率和质量，切实提升患者就医体验。
通过优化管理流程、加强医疗资源配置，实现医疗服务的合理分配和调度，满足患者的就诊需求，减少患者的等待时间，提高医疗资源的利用率。
原则普通门诊统筹管理的实施要遵循以下原则：1.公平公正：确保患者平等享有医疗资源的使用权利，在患者就诊过程中不偏袒任何一方。
2.便捷高效：提高就医流程的便捷程度，缩短患者等待时间，提高医疗服务的效率。
3.规范管理：建立统一的管理标准和流程，确保医疗服务质量的稳定和可控。
4.加强宣传：通过各种渠道和方式宣传普通门诊统筹管理的相关政策和措施，提高患者的知晓率和参与度。
流程普通门诊统筹管理的流程主要包括预约挂号、就诊扫码签到、候诊叫号和缴费取药等环节。
下面对每个环节进行具体介绍：1. 预约挂号患者通过线上或线下方式预约挂号，提前选择就医时间和医生，方便患者在指定时间内就医，减少等待时间。
2. 就诊扫码签到患者到达医疗机构后，在指定的区域扫描二维码进行签到。
医疗机构通过扫描患者的身份信息，自动获取患者的预约信息，确保患者信息准确无误。
3. 候诊叫号医疗机构通过智能叫号系统，根据患者的就诊顺序和医生的安排，准确叫号，避免因人工呼叫带来的差错和延误。
待叫号时，患者可在候诊区等候，通过显示屏实时了解自己的就诊情况。
4. 缴费取药患者就诊结束后，可通过自助缴费机或线上平台进行缴费。
缴费后，患者前往药房领取药品，减少等待时间和医疗机构的工作负担。
相关措施为了保证普通门诊统筹管理方案的有效实施，需要采取以下措施：•加强对医疗机构的安排和管理，提供相关培训和指导，确保医疗机构的配合和协调。
•支持智能化设备的引入，如智能叫号系统、自助缴费机等，提高管理效率和服务质量。
济南市职工基本医疗保险门诊政策简介
结算方式
即时结算（即时报销）
医 个人负担 疗
费 用
统筹支付
个人账户 + 现金
医院垫付
社保局
门诊报销待遇
门诊规定病种 普通门诊统筹
药店可否报销？
在药店发生的医疗费用全部由个人 负担。
个人账户金的作用
门规、门统：统筹支付+个人负担 药店：全部个人负担
注意：个人账户金用于支付个人负担部分 个人账户金用完后，使用现金支付个人负
皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎） • （十九）间质性肺疾病 • （二十）重症肌无力 • （二十一）癫痫 • （二十二）帕金森氏病及综合征 • （二十三）多发性硬化
门诊规定病种
如何才能享受门规待遇呢？
如何才能享受门规待遇呢？
• 经鉴定医疗机构确认符合病种鉴定标准的才能 办理《门诊规定病种医疗证》（鉴定标准可查 《济南市职工医疗保险办法实施细则》）
3、每次取药中成药不超过两种。
门规能报多少？
统筹（基金）支付范围内医疗费用（P5-P6）
扣除三大目录外和目录中乙类项目先自付部分后的医疗费用 。
➢用药范围 ➢诊疗项目范围 ➢服务设施范围 简称“三个目录”
甲类 乙类
纳入统 筹部分
统筹支付 范围内 （进入统筹额度）
先自付 部分
目录外
个人负担
统筹范围—例题
改革后
单位经办，自动享受
门诊规定病种：个人申请 普通门诊统筹：个人签约*
公费医疗与医疗保险的就医区别：
二、定点选择的不同。 改革前
改革后
指定一家医院
门诊（门规、门诊统筹）： 自主选择一家医院
公费医疗与医疗保险的就医区别：
三、结算方式不同
门诊统筹政策培训0419
医保门规病种管理服务处
黄勇
内容提要
普通门诊统筹简介
普通门诊统筹医疗待遇 普通门诊统筹就医管理 与定点医疗机构偿付 需告知参保人的事项
一、什么是普通门诊统筹
普通门诊
类别
报销水平
保障范围
享受人群
门诊规定病种
普通门诊统筹
高
中低
门诊大病
普通疾病
部分人员
《职工基本医疗保险门诊规定病种申报表》
《居民基本医疗保险门诊规定病种申报表》 《职工基本医疗保险门诊统筹申报表》 《职工基本医疗保险优抚对象门诊规定病种申报表》 《职工基本医疗保险优抚对象门诊规定病种过录表》及《过录（续）表》 《职工基本医疗保险优抚对象门诊统筹过录表》及《过录（续）表》
与定点医疗机构偿付 社会保险经办机构与定点医疗机构 进行结算，采取按人包干付费、总量控 制与质量考核相结合的结算方式。
纳入工伤、生育保险支付范围的门诊医疗费用；
在非定点医疗机构发生的普通门（急）诊医疗费用（转诊除 外）； 普通门诊统筹支付范围以外的普通门诊医疗费用；
职工基本医疗保险规定的统筹金不予支付的其他情形。
三、就医管理
即时结算 参保人在门诊统筹定点医疗机 构诊疗，凭个人社会保障卡结算个 人负担部分；统筹金支付部分由市 社会保险经办机构与定点医疗机构 进行结算。
审核要求
1、有诊才有疗； 2、审核中了解门规用药诊疗情况，避免重复用药治 疗； 3、周末和节假日应有审核人员，满足参保人治疗需 要。
取药量
1、一般3-7天，慢性病不超过15日； 2、外出人员带药管理同门诊规定病种；
四、与定点医疗机构偿付
与定点医疗机构偿付 报表：一式一份，每月前5个工作日 内报送
门诊医疗政策介绍
执行医保取药量规定 验明身份，人卡一致。禁止代开药。
不抄外来处方。不允许点名要药 费用明细和患者就医信息实时上传 医院内部封闭式管理，自 社保经办机构。社保经办机构实时 我监管 监控。对发现的不合理费用进行处 罚。
统筹（基金）支付范围内医疗费用 起付标准 最高支付限额
起付标准
住院
门诊规定病种
普通门诊统筹
“门槛线”
起付
统筹支付范围内的医疗费用，由个人先负担一部分，之 后的费用计算，一个年度内只负担一次
住院、普通门诊统筹、门诊规定病种起付标准分别计算
起付标准—例题
项目 门诊类型 一种 公费门诊 医保门诊（门诊统筹、门规）
多层次的医疗保障模式。三种（个 账门诊、门诊统筹、门诊规定病种） 门诊统筹：自己持卡与定点签约
待遇享受
自动享受
门规病种：提出申请，参加鉴定
门诊定点
单位指定（市、区级医疗 自主选择（社区、一级、二级、三 机构） 级）
结算
医疗保险部分即时结算，补充报销 个人垫付，年终结算；将 部分定期结算。不需报送单据，医 报销单据交单位经办人办 保经办机构从系统提取数据报销， 理报销手续 报销金额打入社保卡金融区，将报 销结果告知单位。
转诊—转诊条件 1、备案定点为社区卫生服务机构的参保人
2、社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件 转诊—报销单位 定点社区卫生服务机构
转诊—报销材料
病历、处方、发票、检查检验单等
转诊—报销比例
1、转诊报销执行转入医疗机构支付标准
2、普通门诊统筹患者转入医疗机构为省三级的，起付标准 按市三级执行，报销比例降低5个百分点