张敬群—湖北省武汉市华中科技大学同济医院

PCI
调整治疗药物方案
术
处理用药后的不良反应
后
发现和处理新发生的症状
随
发现和处理新出现的疾病
访
了解患者治疗性生活方式改变的依从性
了解患者支架术后心理状况
随访情况（2）
门诊随访结果
Once a Month
无缺血性胸痛发作
服药依从性好 无药物不良反应
运动耐量良好 可耐受中等体力活动
讨论（1）
related ECG
4 替罗非班 8ml/h 静脉泵入（维持48h）
再灌注治疗过程（4）
• 该患者择期PCI治疗方案
开通IRA
住院稳定 至少1周
择期PCI开通 LAD和LCX 并支架置入
多支血管病变的血运重建策略 JACC,2006,47：216-235
二级预防策略
✓ A： aspirin 抗血小板聚集 ✓ B： β-blocker 抗心肌缺血 ✓ C： cholesterol lowing 控制血脂 ✓ D： diabetes treatment 控制糖尿病 ✓ E： exercise 锻炼
讨论（3）
“敢于放弃”
➢对于血流动力学失代偿期的患者，急诊PCI不宜 处理NIRA
➢本例患者存在严重的三支血管病变，急诊PCI时
果敢选择放弃NIRA，仅开通IRA是其得以治疗成
功的关键所在
Corpus RA. et al.Am heart J .2004;148(3): 493-500.
. Smith SC. et al.JACC.2006;47:216 –35
A：ACEI 抗心力衰竭 B：Blood pressure control控制血压 C：cigarettes quiting 戒烟 D：diet control 饮食控制 E： education 健康教育
A：ARB 抗心力衰竭 B：BMI control 控制体重 C：Chinese medicine中医药 D：Decavitamin复合维生素
The single most often used, most cost-effective, and most diagnostic test in cardiology-The most frequently misinterpreted
Henry Marriot
缺血性 胸痛发作
ECG 定性定位
辅助检查—CAG
罪
犯
血
管
↖
RCA
∣ 右
冠
脉
↗
LCX
LAD
↙
非
梗
死
相
关
冠
脉
再灌注治疗过程（1）
四联抗栓(ASA150mgQd+波立维150mgQd+克赛0.4Bid+欣维宁8ml/h泵入）
Door to balloon 45min
• Door to Balloon 45min 普通肝素•50S0y0mU p静t脉om注s射to Balloon
规范STEMI治疗 全国优秀病例征集
病例提交人：张敬群 工 作 单 位：湖北省武汉市
华中科技大学同济医院 所 属 科 室：心内科
患者情况（1）
一般情况
➢ 年龄： 58岁 ➢ 性别： 男 ➢ 主诉： 反复劳力性胸痛十余年突发加重一小时
患者情况（2）
现病史
患者于近十余年以来反复发生活动时胸痛，位于心前区， 呈闷痛或胀痛，无放射痛，伴气促，胸痛每次发作持续10 余分钟，休息后数分钟可以逐渐缓解，无咳嗽咳痰、无咯 血晕厥，否认夜间难以平卧入睡或阵发性呼吸困难等，间 断口服抗心绞痛药物治疗（不详），效果欠佳，尤其近一 年以来，胸痛发作较频繁，且程度较前有显著加重的趋势， 稍作活动甚至静息时也有发作，胸痛多需含服硝酸甘油才 能缓解。2008年，患者曾行平板运动试验显示“阳性”， 但未予诊治。一小时前，患者在家中休息时突发剧烈胸痛， 呈持续性胀痛，有窒息感，伴大汗、喘气等，无咯血晕厥 或咳嗽等不适，起病后被家属急送至我院急诊科就诊，当 时心电图显示：“急性下壁心肌梗死”。
2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for PCI. JACC.2008;51(2):172-209
2008年ESC STEMI最新指南推荐波立维用于急性期与长期治疗
ESC STEMI Guidelines, EHJ 2008;29:2909-2945
I IIa IIb
A A
B
III
2007年更新对LMWH的建议
因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间>48h，建
议予非UFH抗凝治疗方案
疗效确定的依诺肝素抗凝方案: 依诺肝素（血清肌酐:男性<2.5mg/dl，女性<2.0mg/dl）:<75岁患 者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h； ≥75岁的患者，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无 论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计 算）<30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持 续给予依诺肝素维持剂量达8天。
Circulation. 2007;115:813-818
• 鉴于指南 • 今后此类<75y STEMI患者治疗方案应考虑
• 氯吡格雷初始负荷剂量600mg po • 依诺肝素初始负荷量30mg iv 1mg/kg iH q12h至 8天 • PCI术中依诺肝素应用的可行性
专家评语
• 请补充择期PCI的影像学资料；后5张片子 风格要与前部分统一。较好：95分
关于抗栓---来自于指南
ACC/AHA指南
PCI治疗指南
ACCP7
➢ 合理的抗凝治疗在STEMI患者的整个治疗策略中起着 极其重要的作用；
➢ 有助于促进和维持冠脉的再灌注 ➢ 限制MI扩展，加强心肌恢复和降低事件再发可能
（3）更新对LMWH的建议
• 推荐级别上升为I级A类证据 • 惟一推荐的LMWH是克赛 • 推荐了克赛的治疗方案
三联三(1联W)
ASAAS/氯A/氯吡吡格格雷雷 依诺依诺肝肝素素
两联(≥1y)
ASA/氯吡格雷
关于支架
➢对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月 内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES ➢任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考 虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行 （DES 12个月后，BMS 1个月后） ➢考虑到本例患者三支血管严重病变和高血栓负荷等因素，不能 除外紧急或择期外科手术的可能，选择了金属裸支架植入
患者情况（3）
体格检查Biblioteka Baidu
T 36.5℃ BP 100/68mmHg P 59bpm R 22bpm 体态肥胖，扶入病区，呈急性痛苦面容，双肺未 闻及明显干湿啰音，心音低钝，心律齐，各瓣膜 听诊区无明显杂音，腹微隆，肝脾肋下未触及。
患者情况（4）
既往史
否认高血压、糖尿病史
家族史
无冠心病、高血压家族史
辅助检查-----ECG
↙
↙
↙
胸痛发作时的第一份导联心电图
辅助检查-----ECG
右室面导联
辅助检查—实验室检查
心肌损伤标记物
• cTnI 34.57ng/ml • CKMB 154.4ng/ml
血脂全套
• TC 5.87mmol/L • TG 1.16mmol/L • HDL-C 1.12mmol/L • LDL-C 3.64mmol/L • apoA1 1.09g/L • apoB 1.01g/L
E：Emotion 情绪
出院情况及带药
出院时情况
出院前平板运动试验 未诱发出缺血性胸痛
运动耐量良好 心功能无明显减低 一般情况良好
出院带药
ASA 波立维 瑞舒伐他汀 倍他乐克片 雅施达 曲美他嗪片
随访情况（1）
定期复查PCI术后疗效
监测支架的情况，防治血栓和再狭窄
监测患者药物治疗的依从性
105min
ASA 300mg嚼服 波立维600mg口服 摄取首份心电图，抽取血标本送检
再灌注治疗过程（2）
急诊PCI术前
急诊PCI术后
再灌注治疗过程（3）
PCI术后即刻
PCI术前
再灌注治疗过程（4）
PCI术后抗栓治疗方案
1 阿司匹林肠溶片100mg Qd 2 氯吡格雷 150mg Qd 3 依诺肝素 0.4 Q12h
AMI 诊断明确
讨论（2）
病变高危 左主干 多支弥漫 开口 扭曲成角 SVG 分叉
危险评估
临床高危 肺水肿 低血压
持续性室速 cTnI极高 墓碑样ST-T 广泛导联累及
病人高危
糖尿病 肾功能不全
高龄 左心功能不全 消化性溃疡、出血 全身系统疾病
Circulation. 2007;116:e378-e382
PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如 最后一次皮下给药<8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给 药时间为8~12h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。
关于抗栓---缺血事件 VS. 出血风险
四四联（联72hs）
ASAA/S氯A吡/氯格吡雷格雷 替罗替非罗班非/依班诺/依肝诺素肝素