院感工作考核-表
院感考核表
序号
缺陷内容
扣分标准
扣分情况
一
无菌操作
1
违反无菌操作规程
5分／次
2
未按洗手指征洗手或手消毒：洗手步骤不符合要求
5分／次
二
无菌物品、治疗室、换药室
1
1物品存放不符合要求，无菌、清洁、污染未严格分开
2无菌物品存放距地面未做到≥20cm距墙面≥5cm
3出院、转科、死亡床单位终末处理不到位
2分／项
2
1拖把未分开、无标记，垃圾未分开放置，封口不严有渗漏，无登记签名
2被服放在地上，利器盒使用不规范
2分／项
五
其他
1
1科室消毒隔离相关制度知晓差
2监测不符合要求，监测不合格，登记不齐全
3一次性使用无菌物品未做好索证工作
2分／项
2
①医院感染病例上报率＜90%；病原学送检率＜80%
3无菌持物钳：未注明打开日期、时间、未q4—q6h更换，不配套
4无菌液体：开启超过24小时，未注明开启时间
5静脉用无菌液体：开启≥2h，输液加药等未现配现有
2分／项
5分／过期包
4
紫外线灯管有积灰，使用未记录，未每半年监测强度，未达70um／cm2
2分／项
三
消毒液、消毒物品
1
消毒浸泡浓度不符合要求，无监测记录，未按时更换，容器外未注明消毒液名称、浓度，消毒剂过期
②无菌切口感染率＞0.5%；Ⅰ类手术抗菌素使用不符合要求
2分／项
③室内不整洁、橱柜不清洁、有杂物、有积灰
2分／项
2
1无菌物品排列未按日期前后顺序
2未做到密闭保存，容器开启后超过24小时有效期
2分／项
院感考核表(门 诊)
10分
备注：质控分≥90分为合格 本次质控累计总分 分
每项次不合格-2分
30分
监测
各项监测达标：
1.紫外线灯管照射强度监测每年2次；2.空调滤网每季度清洗一次，有记录；
每项次不合格-5分
10分医疗废物ຫໍສະໝຸດ 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；2.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范； 3.登记本记录规范，无漏项、代签字等；4. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒； 5. 医疗废物不得混入生活垃圾；
过期一件-5分
其他一项不合要求-2分
40分
安全防护
1.工作人员了解职业防护、手卫生等内容；2.手卫生设施、手卫生用品、手消剂在有效期内；3.工作人员掌握隔离技术，执行标准预防，合理使用各类防护用品；4.工作人员按5个时刻执行七步洗手，正确干手；5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；6.工作人员掌握职业暴露的应急处理并及时上报感控科；
门诊医院感染管理质量考核表
考核时间： 考核人员： 被查科室负责人或护长：
项目
检 查 内 容
评 分 标 准
分值
得分
扣分原因
制
度
1.科室有院感相关制度并落实，院感相关文件资料齐全；2.科室每季度组织人员培训，科室院感知识培训参训率100%（休假、值班补培训及考核），每季度考核一次；如有新规范标准等特殊情况增加培训频次。医务人员掌握院感控制基本知识； 3.各类登记本登记及时、完整；4.院感检查发现的问题整改彻底；5.每月感控会议进行院感管理质量分析和提出改进措施，记录完整（可在科室质量安全会议中体现）；
制度资料每项-1分；人员不知晓-2分；质量分析改进不彻底-5分；
护理院感质控考核表
（9）空气、物表监测不合格
1
（10）紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣
1
8、控制导尿管相关尿路感染的 护理措施符合预防尿路感染标 准操作规范（SOP）
5
1、现场查看预防导尿管相关尿路 感染护理措施是否落实到位
2、提问护士预防尿路感染的护理 措施
（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上
1
（2）尿袋无按时更换
1
（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格
2
（6）无菌包外物品名称标识不清
1
（7）开启无菌包无注明开启使用时间
2
（8）无菌包开启时间超过24小时
2
（9）无菌包潮湿
2
（10）每发现一件物品过期
2
（11）使用中灭菌罐关闭不全
1
6、一次性物品管理符合标准
5
1、现场查看尢菌柜一次性物品有 无去除包装，有无过期存放是否规 范
1
1
（7）稀释的肝素钠液体无注明时间
1
（8）稀释的肝素钠液体大于4小时
1
（9）治疗巾无注明使用时间
1
（10）抗菌药、化疗药未现配现用
1
（11）治疗巾使用大于4小时
1
3、手卫生的依从性符合《医务 人员手卫生规范》
9
1、现场查看一名护士是否按规范 洗手，手套使用是否规范
2、提问一名护士洗手原则/指征
3、现场查看一名工人手卫生、手 套使用是否规范
2、是否存在一次性物品重复使用 （或查看一次性物品领瞳和使
心是否相符
（1）无菌柜内一次性物品未去除包装
1
（2）一次性物品重复使用
1
（3）每发现一件物品过期
1
（4）棉签无开启使用时间
医院院感检查表格全套汇总
4
1.上班时着装不规范、外出者未更换外出衣、鞋，指甲长每人次扣 1分
3
人员管理、防 护（10分）
2.非供应室人员未严加限制扣1分，进入者未更换衣裤、鞋帽扣1分
3
3.未配置防护用品扣1分、器械清洗人员防护用品穿戴不符合要求 扣1分
4
1.回收、分类、清洗消毒、干燥过程不符合规范要求每项扣1分
4
2.器械、器具洗涤后光洁度、功能等不符合要求每件扣1分
5
1.手消毒剂没有过期，擦手纸配备齐全
3
手卫生
2.普通病房：洗手液≥7500ml/月，快速手消毒剂≥2500ml/月，擦 手纸3刀/月
3
(12分) 3.进入病房的治疗车、换药车、病历车应配备快速手消毒剂
3
4.洗手：洗手液、快速手消毒剂、擦手纸或小毛巾。考七步洗手法
、观察洗手依从性（无菌操作前后、护理病人前后、接触病人前后
制度执行（10 一次组织院感学习、科室会议，参加培训人员大于90%，缺一项扣1
分值
5
分）
2.科室每月有院感自查整改措施，持续质量改进措施落实，记录不 全扣1分
5
1.洗手或卫生手消毒不正确每人扣1分
3
手卫生 2.未执行手卫生指征每人扣1分
4
(10分)
扣分 扣分理由
手卫生
(10分)
3.洗手液、擦手纸、手消剂配置不到位、洗手池有污垢或霉菌斑每 处扣1分
3
7.口腔器械须先去污染，加酶浸泡、清洗、注油，然后再进行消毒 灭菌。一项不符每人次扣1分
6
8.控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保 存备用。
3
9.灭菌锅的物理、化学、生物监测不符合要求扣1分，环境卫生学 监测未按要求做扣1分
XX医院院感考核表
4 2 8
2
60
得分：
检查者：
被检查者：
重点 部门 45分
1
3
2
3331源自113、污物回收分类后按要求清洗，手工清洗时水温须保持在15-30°C，刷洗应 在水面下，选用合适的刷洗用具、用品；清洗工具及清洗池每日清洁消毒处理 。一处不符扣0.2分； 供应室 4、不应使用自然干燥方法干燥，采用目测或带光源放大镜等方法对干燥后的 10分 器械、器具和物品进行检查，检查率要求100%；确保功能完好、无损；不应使 用石蜡油等非水溶性的产品进行润滑。一处不符扣0.1分； 5、无菌物品包装完整，包内、外须按要求放置化学指示物；包外可见物品名 称、灭菌日期、失效日期、打包者姓名或编号、灭菌器信息（如编号、灭菌批 次号等）标识。一项不符扣0.2分； 重点 部门 45分 6、按规定开展清洗、消毒、灭菌效果监测，资料存档；对监测不合格的部分 须有原因分析、整改及效果追踪。一项不符扣0.2分； 7、建立无菌物品追溯制度，无制度扣1分，执行不到位。扣0.5分。 1、制度齐全，环境整洁；遵循手卫生规范；操作中严格执行无菌技术操作规 程，静脉采血时做到一人一针一带一管一垫.一项不符扣0.2分； 2、无菌罐、消毒液、棉签有开启时间，规定时间内使用；清洁用具、环境及 检验科 空气管理规范，本册记录齐全；一次性医疗用品规范使用。一项不符扣0.3 5分 分； 3、产生的医疗废弃物处理符合要求。一处不符扣0.2分； 4、发现MRSA等多重耐药菌上报及时，漏报1例扣0.5分。 1、空气、物表、床上用品管理规范，手卫生符合要求。一项不符扣0.5分。 超声科 2、超声探头一人一用一消毒，接触粘膜或体腔时须使用隔离膜，一用一更 4分 换；每班次结束后，超声探头进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。一项不符 扣0.3分。 1、感染性(传染性)疾病病人安置合理，管理规范。一处不符扣0.5分； 2、床单元清洁，遇污染及时清洁与消毒；终末消毒及时、规范。速干手消毒 病房 液使用安全、规范。一项不符扣0.3分； 3分 3、呕吐物、腹泻物及用具须用漂白粉1:1覆盖（或含氯消毒液1000mg/L）作 用30分钟后处理。现场提问工作人员，1人不掌握扣0.5分。 1、工作人员需遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度；
院感考核标准(省标准)
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
B超室院感考核标准
每项次不合格-2分
20分
科室针对存在问题的改进措施：（整改时限3日内）
整改效果评价（Leabharlann 室自我评价）1、已落实2、部分落实
3、未落实
评价人：
评价时间：
上交考核组时间：
考核组效果验收
1已达标
2、部分达标
3、未达标
验收时间：
2.手卫生设施、手卫生用品、手消剂、防护用品配备齐全，有效期内。
3.工作人员执行标准预防，合理使用各类防护用品。
4.工作人员执行七步洗手法、正确干洗手。
5.工作人员掌握职业暴露预防和处置措施等。
6.洗手池每日冲洗干净。
每项次不合格-2分
20分
监测
各项监测达标：
1.空气、物表。
2.紫外线灯管照射强度监测每两个月1次。
7.拖布抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
8.垃圾分类处理达到无害化，分类收集，盛装规范，标记清楚。按要求做好登记，各环节规范。
9.使用后的心电图电极头用75%酒精擦拭消毒，心电图机身及导联线保持清洁。
过期一件-5分
其他一项不合要求-2分
50分
安全防护
1.工作人员掌握安全防护、手卫生等知识。
2.每天工作前后对工作环境（台面、地面、设备、用品等）进行清洁消毒，每周大消毒，有污染随时消毒。
3.工作人员规范着装，检查病人前后均应手消毒。
4.如有传染病病人及时进行消毒处理。
5.超声探头一人一用一清洁一消毒，每班检查结束后对超声探头进行彻底清洁、消毒处理，干燥保存。
6.诊疗床单每日更换，感染病人，一用一换。
《医院感染管理质量考核表》
《医院感染管理质量考核表》医院感染管理质量考核表项目检查标准分值考核细则扣分原因一1、科室建立有医院感染管理小组，有职责并履行医院感染管理消毒隔离制度。
查看记组2、参加院感知识培训、会议有记录。
录，织3、手册记录完整、有计划控制方案和措施。
10分一项不合与4、建立科室医院感染管理文档，感控科及相关部门发布的与院要求扣0.2制感相关的文件、资料等保存齐全。
分度5、对检查中发现问题，及时整改。
1、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套2、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期3、无菌敷料、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒棉球现泡现用二4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启实地查时间看，一项无5、药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌20分不合要求菌药液开启24小时内使用，注明开启时间扣0.2分原6、复用器械及物品清洗后由消毒供应室进行消毒、灭菌则7、一次性使用无菌医疗用品存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥l0cm，已去除外包装的灭菌物品需套橱内或带盖容器中8、一次性无菌医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废物有关规定处理1、诊室每日紫外线或空气消毒机消毒一次，操作台每日消毒两次。
记录规范；紫外线灯管清洁。
2、消毒液浓度符合要求，现配现用。
3、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔。
三4、诊疗器械“一人一用一消毒或一灭菌”实地查5、接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各看，一项消类口腔诊疗器械用后灭菌。
10分不合要求毒6、常用检查器、填充器、托盘等每人用后消毒。
扣0.2分隔7、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理离8、牙模、腊块、石膏模型用紫外线照射消毒。
9、拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，凉干备用，容器清洁。
10、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品1、工作人员了解标准防护的主要内容。
院感质量检查考核表
院感质量检查考核表
一、基本信息
医院名称：
检查日期：
检查人员：
被检查科室：
二、感染控制管理
感染控制制度：
制度是否健全？
是否有更新，符合最新标准？
感染监测与报告：
感染监测制度是否得到贯彻执行？
感染报告的准确性和时效性如何？
洗手消毒：
医务人员的手卫生是否符合规范？
洗手间、手消毒液等设施是否齐全？
器械灭菌与消毒：
器械消毒灭菌流程是否规范？
消毒剂的浓度是否符合标准？
三、环境卫生与管理
空气洁净度：
病房、手术室等区域的空气洁净度符合标准吗？空调通风系统是否正常运行？
表面清洁与消毒：
医疗设备、床单、地面等表面清洁是否达标？
是否有明显的卫生死角？
垃圾处理：
垃圾分类与处理是否得当？
垃圾箱是否按规定更换并清理？
四、职业暴露与个人防护
职业暴露防护：
是否有职业暴露防护培训？
医务人员的暴露事件报告是否及时？
个人防护用品：
医务人员的口罩、手套、防护服等是否按规定佩戴？是否有足够的个人防护用品储备？
五、教育培训与宣传
院感培训计划：
医务人员是否定期接受院感培训？
新入职人员是否进行过院感培训？
宣传资料：
是否有感染控制宣传资料张贴？
宣传内容是否易懂、生动？
六、检查结论与建议
总体评价：
院感质量检查的总体得分？
优点：
在院感控制方面的亮点和良好表现。
问题与建议：
发现的问题和改进建议，以及下次检查的重点关注。
检查人员签字：
日期：。
院感质量检查考核表
院感质量检查考核表1. 引言院感质量检查考核表是用于评估医疗机构院感管理工作的一种工具。
院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受诊治过程中，因各种原因而导致的新发或加重的感染。
院感质量检查考核表通过对医疗机构的各项管理指标进行评估，帮助提高院感管理水平，保障患者的安全。
2. 考核内容院感质量检查考核表包含以下几个方面的内容：2.1 医疗机构基本信息该部分主要包括医疗机构名称、所在地区、级别、科室等基本信息。
这些信息可以帮助评估人员了解被考核医疗机构的背景情况。
2.2 感染监测与报告该部分主要考核医疗机构是否建立了完善的感染监测与报告体系，包括监测指标、监测频率、报告流程等。
同时还需要评估医疗机构对异常情况和突发事件的应对能力。
2.3 感染控制措施该部分主要考核医疗机构的感染预防与控制措施，包括手卫生、环境清洁、医疗废物处理等。
评估人员需要检查医疗机构是否建立了相应的标准操作规范，并对其执行情况进行评估。
2.4 医疗器械与设备管理该部分主要考核医疗机构对医疗器械与设备的管理情况。
评估人员需要检查医疗机构是否建立了器械清洗、消毒和灭菌的标准操作规范，并对其执行情况进行评估。
2.5 患者隔离管理该部分主要考核医疗机构对感染性患者的隔离管理情况。
评估人员需要检查医疗机构是否建立了隔离区域，并对其使用情况进行评估。
2.6 员工健康管理该部分主要考核医疗机构对员工健康管理的情况。
评估人员需要检查医疗机构是否建立了职业暴露防护制度，并对其执行情况进行评估。
2.7 培训与教育该部分主要考核医疗机构对院感管理培训与教育的情况。
评估人员需要检查医疗机构是否定期组织相关培训，以及培训内容和效果。
3. 考核流程院感质量检查考核表的使用流程如下：3.1 准备阶段评估人员需要准备好考核表格，并熟悉其中的各项指标和要求。
同时，还需要了解被考核医疗机构的基本情况，包括其规模、科室设置等。
3.2 实地考察评估人员前往被考核医疗机构，对各项指标进行实地检查。
医院职能科室院感科工作指标绩效评价考核表
10
院办
每项降低1％扣2分、指令性任务未按时完成，每项扣5分；造成重大影响后果扣10分
科室满意度≥90%
20
医协办
每项降低1％扣2分
文件处理差错
院办
发生一起扣20分（对象是科主任和当事人）
工作投诉例数
发生一次扣10分（对象是科主任和当事人）
服务
指标10%
医院收入万元
10
财务科
每项降低1％扣2分
管理
指标10%
文件管理差错率0
10
院办
每项降低1％扣2分
学习
指标10%
业务考试合格率100%
10
科教科
每项降低1％扣2分
高新技术、新业务开展数量
每开展一项新技术新业务，提高技术难度，加10分
论文数量
每发表一篇论文，加5分
职能科室
科室名称
院感科
考核岗位
院感科主任
考核时间
01月01日——12月31日
指标
考核项目
分值
考核分
考核部门
核算方法
质量
指标
70%
医院感染率≤10%
10
医务科
每项降低1％扣2分
医院感染漏报率≤10%10 Nhomakorabea每项降低1％扣2分
法定传染病报告率100%
10
每项降低1％扣2分
无菌手术切口感染率≤0.5%
10
每项降低1％扣2分
院感工作考核-表
.院感工作考核表（1-1）项目标 准 要 求 检 查 情 况 得分 病房 床单元湿式清扫一床一套，用后消毒。
床垫定期消毒，氧气湿化瓶、雾化器定期消毒，干燥保存。
患者出院、转科、死亡床单行终末消毒（15分）。
治疗车、 处置室 换药室 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配有快速手消毒剂；污物及时清理，无关人员不得入内，每日清洁，紫外线照射消毒每天二次有记录，拖把专用分开悬挂，标记明确（10分）。
无菌物品 及操作 放置合理，有效期内，储槽标记明确，一次性无菌物品包装无破损。
抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时候不得使用（10分）。
浸泡消毒 液 定期更换，浓度足够，按要求进行化学和生物监测，容器每周灭菌或者消毒2次，护理人员和卫生员掌握各种消毒液的配制（8分）。
一次性用 品用后处 理 用后必须毁形，浸泡消毒或者高压灭菌后，定点回收，科室有专人分管一次性用品的领用和回收交接记录。
严禁私自回收（7分）。
环境卫生 监测 每月有环境卫生学、消毒灭菌效果监测记录，不合格有整改处理记录10分。
消毒隔离 工作人员着装整洁。
科室实行标准预防，严格执行消毒隔离制度，有传染病或者疑似传染病人，应隔离观察并有记录。
严格执行无菌操作规则（10分）。
废物管理 各科室必须做好医疗废物的分类、保管和处理工作。
黄色污物袋存放医疗废物(传染性废弃物必须使用双层黄色污物袋采集)；黑色存放生活垃圾。
锋利器盒采集损伤性废物，感染性、化学性的医疗废物，必须有明显的警示标识。
科室和个人不得擅自转让、买卖医疗废物（10分）。
被检科室： 检查时间： 被检科室签名： 检查人员：手卫生项目及要求 检查结果 评分 洗手池有洗手液，干手设施，不得有固体肥皂（2分）。
治疗车、换药车有速干手消毒剂（2分）。
手部指甲长度不应超过指尖；不应戴戒指、人工指甲、涂沫指甲等指甲装饰物（2分）。
手部有可见污染物时，应洗手（2分）。
院感考核表
4.培训考勤同医院学习，培训试卷不及时上交扣2分，成绩小于80分扣2分，上级主管部门考核成绩较差者扣2分。
5.医疗废弃物
5.医疗废弃物盛放不规范扣2分，医疗废弃物科室存放超过48小时扣2分，化验室医疗废弃物未经无害化处理后焚烧扣2分，因医疗废弃物乱倒污染环境而引发的一般性差错每次扣5分，严重差错及事故按有关规定处罚。
中医医院院感考核表
科别得分考核内容评分标准Fra bibliotek扣分情况
1.门诊日志.传染病登记本齐全，登记项目齐全,传染病及时上报,传染卡填写项目齐全字迹清晰规范,无逻辑错误,不漏报.漏登.迟报。
1.门诊日志、传染病登记本、传染卡（性病卡）齐全，缺一种扣1分，门诊日志有漏项，一项扣0.1分，传染病漏报1例扣2分，漏登1例扣1分，迟报1例扣0.5分，因漏登、漏报、迟报而发生传染病暴发流行的一般性差错每次扣5分，严重差错及事故按有关规定处罚。传染卡项目不齐全，字迹潦草或逻辑错误每例扣0.5分。
2.住院部有死亡病例登记本，报告及时准确不超过7日。
2.死亡病例报告不及时超过7日扣10分，登记不规范影响上报而超过7日扣1分。
3.结核病登记本项目齐全,及时上报,传染卡填写项目齐全字迹清晰规范,无逻辑错误,不漏报.漏登.迟报。活动性结核病及时转诊。
3.结核病登记情况的考核同传染病，结核病人不及时转诊扣2分，因而发生传染病暴发流行或医疗纠纷的一般性差错每次扣5分，严重差错及事故按有关规定处罚。
6.消毒监测包括空气监测消毒液监测紫外线灯监测，每月及时监测，化验室及时反馈结果。
6.各科室不及时监测扣2分，监测结果不合格扣2分，谎报结果或不按规定监测而引发医疗纠纷，相关科室一般性差错每次扣5分，严重差错及事故按有关规定处罚。
护理、院感工作质量考核评分标准(表一)
重点部门医院感染的管理，建筑、设施、工作流程及相关监测等符合 重点 医院感染控制要求，对医院感染的重点部位感染进行管理，有呼吸机 部门 相关肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致泌尿系感染、Ⅰ 管理 类手术切口感染监测，有分析评价，针对感染风险采取具体预防与控 制措施 监测 按照《医院感染监测规范》的要求，开展相关的监测，重点部门的环 境卫生学监测 使用中的紫外线强度监测等
20
1、现场查看1-2个病区，病区环境及床单元整洁 要点中任一项达不到 要求扣2分 2、查看治疗室、换药室、处置室的管理
大 同 新 建 康 医 院 管 理 公 司 护理、院感工作质量考核评分标准（表二）
项目 病例 书写 与 分级 护理 标准 1、病例书写应符合《病例书写规范》的要求 2、临床护理实行责任制，对所负责的患者提供连续的护理服务，确 保基础护理与分级护理的措施到位 3、确诊感染患者病例在规定时限内上报，报告卡内容填写齐全 4、手术病人避免不必要的备皮，择期手术病人如无禁忌症术前应清 洁皮肤，若必须备皮在术前2 小时执行，备皮方式采用不损伤皮肤的 脱毛方法 分值 方法要点 扣分标准 扣分 得分
5
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1、常规内容一项落实 现场提问疾病护理常规、规程的知晓度与落实情 不到位扣1分 2、一 况 人次掌握不熟练扣1分 1、有在职人员培训计划实施方案 2、全院护理人员业务学习不少于10次，科室每 月一次 3、查学习记录并提问掌握程度 4、全院医务人员院感理论知识考核每年一次
在职 制定并实施各类人员的在职培训计划及岗前培训制度，定期组织护理 培训 业务学习；医护人员熟练掌握医院感染管理基础知识
大 同 新 建 康 医 院 管 理 公 司 护理、院感工作质量考核评分标准（表一）
项目 标准 分值 方法要点 1、有切合实际的工作制度 2、现场考核护理人员岗位职责、核心制度知晓 度 扣分标准 一人次不熟悉核心制 度、职责扣1分 扣分 得分
院感质量检查考核表
院感质量检查考核表
摘要：
一、院感质量检查考核表的概述
1.院感质量检查考核表的定义
2.院感质量检查考核表的作用
二、院感质量检查考核表的内容
1.考核项目
2.考核标准
3.考核方法
三、院感质量检查考核表的实施
1.考核流程
2.考核周期
3.考核结果处理
四、院感质量检查考核表的意义
1.对医院感染管理的促进
2.对患者安全的保障
3.对医疗质量的提升
正文：
院感质量检查考核表是评价医院感染管理质量的重要工具，通过对医院感染管理的各个环节进行考核，以促进医院感染管理工作的改进和医疗质量的提升。
院感质量检查考核表的内容主要包括考核项目、考核标准和考核方法。
考核项目涵盖了医院感染管理的各个方面，如手卫生、消毒灭菌、抗生素使用、医疗废物处理等。
考核标准则是根据国家和行业的相关法规、标准、指南等制定的，具有科学性和可操作性。
考核方法包括现场检查、资料查阅、患者访谈等，旨在全面、客观地评价医院感染管理质量。
院感质量检查考核表的实施主要包括考核流程、考核周期和考核结果处理。
考核流程明确了考核的步骤和时间节点，确保考核的顺利进行。
考核周期根据考核项目的特点和医院感染管理工作的需要确定，一般为一年。
考核结果处理则是根据考核结果对医院感染管理工作进行奖惩，以激励医院感染管理工作的持续改进。
院感质量检查考核表的意义重大。
首先，它可以促进医院感染管理工作的改进，提高医院感染管理质量。
其次，它可以保障患者的安全，降低医院感染的发生率。
最后，它可以提升医疗质量，为患者提供优质的医疗服务。
院感质控检查记录表
院感质控检查记录表以下是院感质控检查记录表（住院病区）的内容：时间：检查人员：1.洗手设施：水龙头功能良好，能正常使用。
洗手设施不符合要求扣1分，白服擦拭或一巾多用扣2分，未按规范洗手或手消毒扣2分，不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分，不合格扣1分，存放不分区，表识不清楚，有过期包，发现一次扣3分。
2.干手设施：有擦纸或干手设施（设备），能满足工作需要。
3.手卫生：医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。
医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。
4.治疗室、换药室：分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
5.无菌原则：药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间；酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密；进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求；进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生；一次性物品不得重复使用；一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
6.消毒隔离：治疗室至少每日空气消毒一次，记录规范。
紫外线灯管每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。
各消毒液浓度符合要求，并按要求进行浓度监测。
治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用无菌水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
7、每个人使用雾化器和螺纹管前都要消毒，并在使用前加药。
使用后，雾化器要放在水槽和雾化罐里晾干。
8、餐具要充分清洗，然后煮沸消毒。
9、晨晚护理时，要湿式扫床，并严格执行一套一桌一巾的清洁程序，保证病人被服的清洁无污染。
院感考核细则院感考核表
XXXXXXX医院关于成立,医院综合绩效管理项目”工作组的通知各科室：为了进一步加强全院的基础质量、专业质量、服务质量等工作的考核、检查、督导及整改，落实《2016 年医院综合绩效管理方案》，推进医院科学化、精细化管理，结合医院实际，成立“医院综合绩效管理项目”领导小组及工作小组，具体安排如下：一、医院综合绩效考核管理领导小组组长：向正龙副组长：田友最、田永波、田维平成员：唐辉文、殷学政、赵洪庆、谢湘玉、谢芳姚红英、张明成、彭祖炳二、医院综合绩效考核工作小组(-)质量控制工作组：1、负责领导：田永波2、工作组成员：组长：唐辉文成员及分工：(1)劳动纪律考核小组负责人：殷学政(2)满意度、行风监察考核小组负责人：谢芳(3)医疗质量、教学质量考核小组负责人：赵洪庆(4)护理质量安全考核小组负责人：谢湘玉(5)院内感染控制考核小组负责人：姚红英(6)药学质量安全考核小组负责人：张明成(7)行政后勤医辅质量考核小组负责人：谢芳(8)门诊质量安全考核小组负责人：赵洪庆(二)经济管理及市场营销管理工作组1、负责领导：田友最2、工作组成员：组长：彭祖炳副组长：王银秀成员：邓艳琼、马丽丽、张明成、甘小斌、向卿、涂蓉马太辉、赵洪庆、谢湘玉、谢芳、张桃(三)医疗服务体系管理工作组1、负责领导：田维平2、工作组成员：组长:谢湘玉副组长：彭旭成员：赵洪庆、王辉、殷学政、谢芳、陈其先、曾玉黄红莉、毛艳辉、向灵、覃文凤、曹冠芳、黄英向秋慧、贾君、莫艳君（四）学科建设工作组：1、负责领导：向正龙2、工作组成员：组长：赵洪庆副组长：张远跃、田韬成员：马太辉、谢湘玉、姚红英、彭祖炳、殷学政、谢芳、张明成、贾绍杰、吴才敏、黄正良、尚恩妮、陈勇曹刚、杨章胜、田大和、彭明跃各工作小组组长接此通知后，认真组织本组工作人员全面学习、讨论相关工作实施方案，并于12月15日前完成，各组相关工作讨论意见整理后上交院委会讨论。
XXXXX医院办公室2020年12月1日四、院感质量考核细则临床科室感染管理考核表（100分）XXXXX消毒供应室感染管理检查表（100分）XXXXX医院手术室感染管理检查去（100分）XXXXX院产房感染管理检查表（100分）检查时间：XXXXXX医院口腔科感染管理检查表（100分）检查时间:XXXXXX医院内镜室感染管理检查表（100分）检查时间:XXXXXX医院检验科感染管理检查表（100分）检查时间:。
院感绩效考核细则
院感绩效考核细则一、背景介绍院感（医院感染）绩效考核是评估医院院感管理工作的重要手段，旨在提高医院院感管理水平，降低院感发生率，保障患者和医务人员的安全。
本文将详细介绍院感绩效考核的细则，以确保考核的公正性、客观性和科学性。
二、考核指标1. 院感发生率考核指标1.1 院内感染发生率：以每千例住院患者院内感染发生数作为考核指标，包括呼吸道感染、尿路感染、血流感染等。
1.2 手术切口感染率：以每百例手术切口感染发生数作为考核指标，包括手术切口感染和深部组织感染等。
1.3 中心静脉导管相关血流感染率：以每百例中心静脉导管相关血流感染发生数作为考核指标。
1.4 呼吸机相关性肺炎发生率：以每百例呼吸机相关性肺炎发生数作为考核指标。
2. 院感管理措施考核指标2.1 院感管理制度建设：评估医院是否建立健全院感管理制度，包括院感管理规范、工作流程、责任分工等。
2.2 医务人员培训情况：考核医务人员是否定期接受院感管理培训，是否具备院感防控知识和技能。
2.3 感染监测与报告：评估医院感染监测与报告工作的完善程度，包括感染监测指标、报告频率、报告准确性等。
2.4 感染控制措施执行情况：考核医院是否严格执行感染控制措施，如手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
三、考核流程1. 数据收集1.1 院感发生率数据：由医院感染管理科提供，包括每月的院内感染发生数、手术切口感染数、中心静脉导管相关血流感染数、呼吸机相关性肺炎数等。
1.2 院感管理措施数据：由医院院感管理科提供，包括院感管理制度建设情况、医务人员培训情况、感染监测与报告情况、感染控制措施执行情况等。
2. 数据分析2.1 对院感发生率数据进行统计分析，计算各项指标的发生率。
2.2 对院感管理措施数据进行综合评估，给出得分。
3. 绩效考核结果3.1 根据各项指标的发生率和得分，评估医院的院感管理绩效水平。
3.2 将考核结果以报告形式反馈给医院院感管理科和相关部门。
四、考核结果应用1. 绩效奖惩1.1 根据医院的绩效考核结果，给予相关部门和个人奖励或惩罚。
中医理疗科院感管理质量考评表
５、操作结束后避免感染。
5.1针刺完毕，应用无菌棉球起针,按压止血。
５.2火针、三棱针、皮肤针等治疗后，嘱患者24小时内局部皮肤避免沾水。
1、因施灸不慎灼伤皮肤，局部浮现水泡，患者衣着宽松避免摩擦,消毒毫针刺破水泡，放出水液后应合适外涂烫伤油或覆盖无菌纱布等,保持疮面清洁。
2、推拿使用旳治疗巾应一人一用一更换，头面部、下肢及足部应辨别使用。每次推拿治疗前后，医生须按手卫生有关规定做好手卫生。
每项3分
每项2分
织物旳清洗与消毒
1、床单（罩)、被套、枕套等直接接触患者旳用品应每人次更换,亦可选择使用一次性床单。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。
2、被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者旳床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。
每项2分
手卫生设施
1、每间诊室应配备至少一套洗手设施、充足旳手卫生及干手物品，涉及非手触式水龙头、洗手液、免洗手消毒剂等。
2、接诊呼吸道传染病患者后应使用空气消毒器或紫外线灯照射进行空气消毒。
每项2分
物体表面清洁与消毒
1、遵循先清洁、再消毒旳原则,采用湿式卫生旳措施，抹布等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。或采用清洁、消毒“一步法”完毕旳产品,如消毒湿巾。规定达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。
２、诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时采用清水清洁为主，每天2次。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先采用可吸附旳材料将其清除，再采用有效氯4０0mg/L~700 mg/L旳含氯消毒液擦拭,作用３0min。
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戴手套不能取代手卫生，若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍需执行手卫生（2分）。
被检科室： 检查时间：
被检科室签名： 检查人员：
院感工作考核表（2）
项目及要求
检查结果
评分
麻醉用具应定期清洁、消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒灭菌（10分）
手
术
室
严格掌握手卫生（消毒）及外科手消毒考核标准（15分）
检查人员： 检查时间：
院感工作考核表（3）
项目及要求
检查结果
评分
消
毒
供
应
室
分污染、清洁区、无菌区，路线采取强制通过的方式，不准逆行（5分）
消毒员持证上岗（5分）
有消毒锅测试登记(工艺、化学监测等)，预真空消毒隔离锅每天灭菌前进行B-D试验，每周进行一次生物监测并合格（15分）
每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品进行培养并达标（5分）
无菌物品有明显灭菌标志，注明物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效期，并在包外有化学监测标识，标识应具有追溯性（15分）。
进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋、室清洁工具专用（5分）
无菌物品贮存于柜橱离地面＞20cm，离顶＞50cm，离墙＞5cm（5分）
环境卫生
监测
每月有环境卫生学、消毒灭菌效果监测记录，不合格有整改处理记录10分。
消毒隔离
工作人员着装整洁。科室实行标准预防，严格执行消毒隔离制度，有传染病或疑似传染病人，应隔离观察并有记录。严格执行无菌操作规则（10分）。
废物管理
各科室必须做好医疗废物的分类、保管和处理工作。黄色污物袋存放医疗废物(传染性废弃物必须使用双层黄色污物袋收集)；黑色存放生活垃圾。锐利器盒收集损伤性废物，感染性、化学性的医疗废物，必须有明显的警示标识。科室和个人不得擅自转让、买卖医疗废物（10分）。
熟练掌握六个手卫生指征：1、直接接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；5、接触患者周围环境及物品后；6、处理药物或配餐前，应进行手卫生消毒（5分）。
被检科室： 检查时间：
被检科室签名： 检查人员：
院感工作考核表（1-2）
手卫生
项目及要求
检查结果
评分
洗手池有洗手液，干手设施，不得有固体肥皂（2分）。
治疗车、换药车有速干手消毒剂（2分）。
手部指甲长度不应超过指尖；不应戴戒指、人工指甲、涂沫指甲等指甲装饰物（2分）。
手部有可见污染物时，应洗手（2分）。
无菌物品存放有序，包布/容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标（7分）
一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品贮存室（7分）
物品存放符合要求：(1)物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上；(2)物架应离地面＞20cm，离顶＞50cm，离墙＞5cm（6分）
使用部门应准确掌握消毒药械的使用围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等（10分）
无菌物品
及操作
放置合理，有效期，储槽标记明确，一次性无菌物品包装无破损。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时候不得使用（10分）。
浸泡消毒
液
定期更换，浓度足够，按要求进行化学和生物监测，容器每周灭菌或消毒2次，护理人员和卫生员掌握各种消毒液的配制（8分）。
一次性用
品用后处
理
用后必须毁形，浸泡消毒或高压灭菌后，定点回收，科室有专人分管一次性用品的领用和回收交接记录。严禁私自回收（7分）。
人
员
及
手
术
器
具
设
备
管
理
医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程（10分）
严格限制非手术室人员进入，必须进入者应更换手术室衣裤、鞋，戴口罩帽子，手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋（15分）
手术器械及物品必须一用一灭菌，能用压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡；严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定（15分）
听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次（10分）。
经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒（10分）。
床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少1次。护理站台面、病历夹、键盘、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少1次（10分）。
手术器具使用多酶清洗，符合流程；洗手刷应一用一灭菌（10分）
特殊
感染
手术
管理
隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理（7分）
术中需要室外物品时由室外人员传递，室人员不得外出（7分）
净化设施的保养检修符合使用规定，层流手术室按要求更换和清洗各类过滤器，并有记录（6分）。
医疗废物防渗存放 ，封闭运送（5分）
呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班不少于1次。呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次（15分）。
呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒供应室集中回收处理（10分）。
院感工作考核表（1-1）
项目
标 准 要 求
检 查 情 况
得 分
病房
床单元湿式清扫一床一套，用后消毒。床垫定期消毒，氧气湿化瓶、雾化器定期消毒，干燥保存。患者出院、转科、死亡床单行终末消毒（15分）。
治疗车、
处置室
换药室
治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配有快速手消毒剂；污物及时清理，无关人员不得入，每日清洁，紫外线照射消毒每天二次有记录，拖把专用分开悬挂，标记明确（10分）。
严格掌握手卫生标准（15分）
检查人员： 检查时间：
院感工作考核表（4）
重
症
检查结果
评分
布局合理，区域划分明确；病房使用面积≥9.5㎡/床；感染病人与非感染病人分开安置（5分）。
严格限制非医务人员的探访，确需探访的，需穿隔离衣并遵循有关规定（5分）
有良好的通风设备或空气净化设备；有定期保养、清洗、更换记录（5分）。