河南省医疗机构表格式护理文书书写规范
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范
护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。
2.护理文书书写应使用中文和医学术语。
避免使用自编略语、俗语、习惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。
7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。
8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文.3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰,表达准确，语句通顺,标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时,应当在错字上用同色笔划双线,在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改.4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨.6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流,避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序:手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单,上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本,由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
河南省卫生厅关于印发河南省医疗机构表格式护理文书书写规范试行的通知ppt课件
基本要求
2、护理文书应当使用中文，通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
5
基本要求
3、护理文书书写应当规范使用医学 术语，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
6
基本要求
4、书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚 可辨，并注明修改时间、修改人签 名。不得采用刮、涂、粘等方法掩 盖或去除原来的字迹。
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四、手术护理记录单
号、
体重、手术间号、 手术类别、手术日期、 术前诊断、手术名称、麻醉方式 、主刀医 师、手术开始时间 、手术结束时间 、患者 出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、 重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达 标。
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四、手术护理记录单
6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填 写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记 录在护理记录单上。
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（四）体温单底栏填写要求
7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重 并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平 车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重 或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及 执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的 医嘱，不得用竖线相连。
5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医 嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填 入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写 “＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。
5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏 目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病 情及时规范记录。
6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输 血过程观察结果等。
《河南省卫生厅关于印发河南省病历书写基本规范实施细则试行的通知》的通知
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应当由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
河南省病历书写基本规范实施细则【范本模板】
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型（一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历.(二)按时间分：运行病历（住院病历)与归档病历(出院病案）．第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急)诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用Ａ4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过３处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
（一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名．实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间．(一)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月１日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成2010．7.１．长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如７月１日书写为１/7。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写规范(最新版)
护理文书各单张书写要求 ----体温单
今年7月根据《2014病历书写基本规范详解》 内容作了调整
主要是体温测量频率更改 规范了危重病人的记录要求
体温单书写要求
常规体温每日10:00测试1次，当日手术患者术前、 术后各加测1次；手术后3天内每天常规测试2次 （10:00、18:00）。新入院患者，即时测量体温 1次，记录在相应的时间栏内。
焦点记录的架构格式
按照DART格式 D：Date 资料 A：Action 护理行动 R：Response 反应 T：Teaching 教育
资料（Date）内容
描述护理过程中支持焦点的资料 主观（病人主诉） 客观（护士所观察）的症状 病人的异常行为表现 检查异常结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资 与焦点相关的问题 例：发烧
焦点记录示范
发热患者（T≥37.5℃）每4小时测量1次。如患者 体温在38℃以下者，22：00、02:00酌情免测， 体温正常后连续3次，再改为常规测量。
病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次， 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
体温单书写要求
手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术， 则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作 为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手 术即写0/3，1/4,2/5,3/6……10/13连பைடு நூலகம்写至末次 手术的第10天。
危重病人的体温单数据与护理记录数据不 一致
过敏史及皮试结果漏填写 PPD皮试结果经常漏记录 大便记录次数与护理记录不一致 体重测量不及时，特别是入院卧床，病情
好转能活动无补测体重 体温单呼吸次数全部是一个数值：20次/分
一般护理记录单
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理文书书写规范
一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写要求,体温单,医嘱单填写
一、体温单
4、体温曲线绘制 （3）体温低于35°C（含35°C）时，为体温不升，在体 温曲线项目相应位置录入“不升”二字，体温单上显示蓝色 “↓ ”。 （4）加测体温 新入院、转入患者，每日测体温2次，连测3天，体温正 常改为每日测量1次。 体温（腋温） ≥ 37.5℃，每4小时测量1次（08：00-12： 00-16：00-20：00），连测3天，体温正常改为每日测量 1次。体温小于37.5 ℃连续3天后改为每日测量1次，介于 两次绘制之间如有发热或物理降温，除每4小时测量并记 录于体温单外，应记录于护理记录单上，如无护理记录单， 记录于交班报告上，及时告知值班医生及主管医生。
二.医嘱单
注意事项： 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上 注明。 凡已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得贴盖、涂 改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消 ”字样，并在医嘱后用蓝（黑）笔签名。
三、手术护理记录单
一、体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单
1、患者入院后，体温单眉栏上的项目自动生成。电子体 温单上的诊断是在医师填写首页“西医诊断”后自动生成， 及时督促医师填写。 （1）眉栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床 号、诊断、住院号。 年龄：在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或 几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁 以上者记录为岁 （2）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其 余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、 月、日。
一、体温单
7、体温单低栏填写要求 （1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、身高、血压、 药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。每 页下方住院周数自动生成。 （2）大、小便次数每24小时记录1次，录入前一日24小时的次数。 （3）大便以次数为单位。 大便符号：未解大便以“0”表示；人工肛门以“☆”表示；大 便失禁以“※”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E做分母 、排便作分子表示，例如，“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E ”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次 后排便4次。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。
2。
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确.7。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8。
实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书.二、体温单填画要求1。
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
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体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1。
楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写.2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
(1)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）.每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08—01)，其余只填写日期。
（2）住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。
河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范试行》的通知
• 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 • 体温单参考格式见附件1
二、医嘱单
• 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24 小时制。
• 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在 相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护 理记录单上。
（四）体温单底栏填写要求
• 7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并 记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。 住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的 患者，在体重栏内填写“卧床”。
基本要求
• 2、护理文书应当使用中文，通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
基本要求
• 3、护理文书书写应当规范使用医学 术语，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。
基本要求
• 4、书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚可 辨，并注明修改时间、修改人签名。 不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去 除原来的字迹。
• 4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执 行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱， 不得用竖线相连。
• 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名， 执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时 间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏 内写“未用”二字，签名应清晰完整。
二、医嘱单
• 3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危 重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误 后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医 嘱签全名和执行时间。
护理文书书写要求及标准
护理文书书写基本规范（修定版）一、护理文书书写基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正,并在右上方签全名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院小结、会诊记录、化验单、其他辅助检查单、路径知情同意书、路径表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、血氧记录单、体温单、知情同意书、入院护理评估单、健康教育计划表、跌倒坠床评估、压疮评估、自理能力评估、拒收红包记录、新农合查房记录。
上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010］125号）文件要求制定本规范.2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写.4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整,字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书.二、体温单填画要求1。
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位.4。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1。
楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2。
一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
(1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月—日（如：2010－07－29)。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月—日（如08-01）,其余只填写日期.（2)住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
(3）手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写标准及细则
南阳医专一附院护理文书书写标准及细则（修订）各科室：按照豫卫医【2011】106号文件河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范﹙试行﹚》的通知要求及卫办医政发【2010】125号文件精神，参照《病历书写基本规范》及《电子病历书写规范》，修订我院护理文书书写标准。
护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单、相关护理文书等。
基本要求：1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
记录护理记录单时，要求记录内容重点突出、体现专科特点，记录问题、实施措施及效果。
2.使用蓝黑墨水笔书写，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3.使用电子病历系统时，护理人员使用自己工号登录，完成护理各项记录并予确认后，系统显示护理人员本人签名。
若记录有误时，必须由本人及时进行修改。
4.电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。
同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
书写完成后，及时打印，打印前应先预览，确保数据准确、排版整齐。
5.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
6.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
8.心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护数据，在相应栏目内记录心率（心房纤颤：心率/脉搏）、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。
在病情及措施栏内描述节律，如：窦性心律、律齐；窦性心律、频发室早呈二联律；心房纤颤。
以后根据医嘱及病情密切观察并记录，病情变化时随时记录，病情稳定时每班总结记录一次。
9.输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。
（1）取血前应测量患者体温并记录，体温正常方可取回血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。
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河南省医疗机构表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。
2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。
3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。
（三）呼吸曲线的绘制1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。
也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。
3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑○R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划○R，相邻的○R之间不连线。
（四）体温单底栏填写要求1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。
在每页下方填写住院周数。
2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。
3、大便以次数为单位。
“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。
如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E 表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1 表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。
4、小便以次数为单位。
失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。
留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。
5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。
6、血压以mmHg为单位。
Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。
7、体重以kg为单位。
新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。
住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。
8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。
住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。
9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。
体温单参考格式见附件1二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。
2、执行医嘱时，严格执行查对制度。
医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。
长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。
3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。
执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。
不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。
5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。
如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。
三、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。
1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。
每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。
3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。
计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。
4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。
手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。
5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。
6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。
7、规范记录出入液量并定时总结。
入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。
8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。
9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。
病危（病重）护理记录单参考格式见附件2。
四、手术护理记录单手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。
空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。
1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。
2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。
3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。
4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。
5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。
（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。
（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。
数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。
（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。
6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。
手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采用正反面印刷。
手术护理记录单参考格式见附件3。
附件：1、体温单参考格式2、病危（病重）护理记录单参考格式3、手术护理记录。