【淋巴瘤专家共识 2018】原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断与治疗
原发中枢神经系统淋巴瘤
三、病 理
• 光镜下，可见密集的淋巴样肿瘤细胞弥漫 密集，瘤细胞大小较一致，胞质少，核大， 染色质呈颗粒状，瘤细胞围绕血管呈袖套 样浸润，是诊断本病有价值的形态学特征。
三、病 理
电镜下见淋巴细胞胞质少，细胞核大， 常染色质丰富，细胞器缺乏，核糖体丰 富。该病在病理上通常属中度恶性非霍 奇金淋巴瘤，大部分为弥漫型大B细胞， 而来源T细胞的很少，约占2% 。免疫组 化染色可显示CD20（白细胞表面分化抗 原簇）阳性，LCA（白细胞共同抗原）阳 性。
二、发病机理
• 2、 淋巴结或结外的B淋巴细胞被激活增 生，继而转变成肿瘤细胞。这些细胞随血 流迁移，因其细胞表面携带有中枢神经系 统特异性吸附标记物，故仅集于中枢神经 系统。以后这些肿瘤细胞在中枢神经系统 内的某个部位增生，形成肿瘤。
二、发病机理
•
• 3、 位于脉络丛基底和蛛网膜下腔的淋 巴细胞被激活，引起增殖，最后变成肿 瘤，然后这些细胞沿着血管周围间隙 （Virchow-Robin）进入脑实质，最后到 达肿瘤生长的部位。
原发中枢神经系统淋巴瘤
原发中枢神经系统淋巴瘤
原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）指由 淋巴细胞起源的，无中枢神经系统以外病 变的中枢神经系统淋巴瘤。 发生于中枢神 经系统的淋巴瘤绝大多数都是非何杰金淋 巴瘤。
原发中枢神经系统淋巴瘤
• 一、 病因 二、发病机理 三、病 理
• 四、临床表现 • 五、辅助检查 • 六、诊 断
三、病 理
•
最常见的是中线部位结节样病灶，24%
的病例为弥散性脑膜及脑室周围受累；最
容易损害部位为脑白质或胼胝体内及其附
近，其次为基底节深部中央灰质或下丘脑、
后颅窝及脊髓, 葡萄膜或玻璃体也可受累。
原发性中枢神经系统淋巴瘤
03
肿瘤压迫周围组织，导致神经功能障碍
02
淋巴瘤细胞增殖失控，导致肿瘤形成
04
免疫系统功能异常，导致肿瘤生长和扩散
病理类型
弥漫性大B细胞淋巴瘤：最常见的原发性中枢神经系统淋巴瘤类型，占所有病例的50%-60%。
弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型：与弥漫性大B细胞淋巴瘤相似，但缺乏特定的基因突变。
滤泡性淋巴瘤：占原发性中枢神经系统淋巴瘤的10%-15%，通常与弥漫性大B细胞淋巴瘤同时发生。
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预防复发：保持良好的生活习惯，定期体检，及时发现并处理复发迹象
预防和护理
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预防措施
保持良好的生活习惯，如均衡饮食、规律作息、适当运动等
避免接触有害物质，如辐射、化学物质等
定期进行体检，及时发现并治疗疾病
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
套细胞淋巴瘤：占原发性中枢神经系统淋巴瘤的5%-10%，通常与弥漫性大B细胞淋巴瘤同时发生。
淋巴母细胞淋巴瘤：占原发性中枢神经系统淋巴瘤的5%-10%，通常与弥漫性大B细胞淋巴瘤同时发生。
伯基特淋巴瘤：占原发性中枢神经系统淋巴瘤的5%-10%，通常与弥漫性大B细胞淋巴瘤同时发生。
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诊断和治疗
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诊断方法
临床表现：头痛、恶心、呕吐、视力下降等
影像学检查：CT、MRI等
脑脊液检查：细胞学、生化等
组织病理学检查：活检、免疫组化等
基因检测：分子诊断、基因突变等
临床分期：国际淋巴瘤研究组织（ILO）分期系统等
原发中枢神经系统淋巴瘤2018
流行病学
罕见的血液系统肿瘤，发生率占所有NHL的 2-3%，占颅脑肿瘤的 3％ 好发于中老年人，(median age 60)；HIV阳性 者的起病年龄较低(median age 40) 男性多见，男:女约 ( 1.2-1.7 ):1，中位生存期 约 3 个月 在有免疫缺陷的HIV患者中PCNSL占1.6%9.9% （ CD4细胞计数< 100 cells/μL更多见）
pr多发性骨髓瘤致癌蛋白-1 otein 1)
BCL-6（原癌基因-6） Vimentin: 波形蛋白
EMA:上皮细胞膜抗原 CD34:内皮细胞标记物
阳性 (生发中心B细胞) 阳性
阴性 阴性
New approaches in primary central nervous system Chin Clin Oncol. 2015 March ; 4(1): 11.
影像学表现
棘征（尖角征） • 淋巴瘤
脐凹征（缺口征） • 淋巴瘤
蝴蝶征
(Butterfly Sign)
• 胼胝体淋巴瘤
MRS：magnetic resonance spectroscopy
Cho升高
• 肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱 酯酶升高
NAA • 肿瘤细胞沿组织间隙浸润性生长，单 位体积内神经元细胞减少 中度降低 Lac升高 Lip升高
鉴别诊断
PCNSL Vs 胶质瘤
PCNSL
CT略高密度灶或等密度灶 无钙化 明显强化 幽灵病灶 激素治疗敏感
胶质瘤
CT平扫常为低密度灶 分化好的胶质瘤常有钙化 强化不如 PCNSL明显 侵润性病灶 激素治疗无明显改善
PCNSL Vs 转移瘤
PCNSL
单发或多发病灶 大脑，小脑、脊髓、脑膜
原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗指引
原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗（指南）原发中枢神经系统（CNS）淋巴瘤由于其复杂性和治疗手段局限性，成为神经肿瘤中最具争议的话题。
早在2013年，欧洲神经肿瘤协会通过多学科合作制定了免疫功能正常的原发CNS淋巴瘤循证治疗指南。
最近该指南根据最新的循证医学证据进行了更新，发表在Lancetoncology 杂志上。
原发CNS淋巴瘤是一种侵袭性非常高的疾病，主要累及大脑、脊髓、眼睛、脑膜和颅神经，很少全身累及。
大多数（＞90%）原发CNS淋巴瘤组织学与弥漫大B细胞淋巴瘤相同。
据统计，原发CNS淋巴瘤大约占所有淋巴瘤的1%,结外淋巴瘤的4%-6%,中枢神经系统肿瘤的3%。
流行病学数据显示，其发病率在80年代和90年代持续上升后，在发达国家，特别是年轻AIDS患者中，其发病率有所下降。
相比之下，原发CNS淋巴瘤的发病率在老年患者中继续上升，而老年患者也占免疫功能正常原发CNS淋巴瘤中的大多数。
尽管原发CNS淋巴瘤预后仍较差，但最近二十年由于新治疗方案的出现，其预后大大改善。
原发CNS 淋巴瘤对化疗和放疗都很敏感，但患者缓解的持续时间通常较短，而血脑屏障又使很多化疗药物不能进入中枢。
此外，老年患者极有可能出现严重的治疗相关神经毒副作用，这就给治疗带来了很大的挑战性。
目前治疗该疾病的建议或共识主要来自循证证据，已完成的临床研究中仅有三项证明对原发性CNS淋巴瘤的治疗有效：一项3期临床研究和两项2期临床试验。
本指南目的在于为临床医生提供循证建议和专家的共识意见，主要专注于免疫功能正常的人群。
诊断注射对比剂之前和之后，颅骨MRI神经影像使用液体衰减反转恢复和T1加权数列是诊断和随访的方法。
弥漫，动态敏感性造影剂，质子能光谱MRI和氟脱氧葡萄糖-PET可用于鉴别诊断，但是特异性不足。
原发CNS淋巴瘤治疗前必须要经过组织病理学确认，其活检应在立体定向或导航引导下进行穿刺。
临床上，一般不建议在活检前使用类固醇。
虽然类固醇可迅速缩小肿块和改善症状，但类固醇可掩盖病理学特征，影响诊断。
原发性中枢神经系统淋巴瘤(专业知识值得参考借鉴)
原发性中枢神经系统淋巴瘤(专业知识值得参考借鉴)一概述原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种少见的高度恶性非霍奇金淋巴瘤，其在人免疫缺陷病毒感染人群中的发病率显著高于正常人群。
该病病理上为浸润整个脑实质、脊髓及软脑膜等多个部位的弥漫性病变。
PCNSL的发病机制不明。
大剂量甲氨蝶呤为主的联合化疗、放疗，结合甲氨蝶呤鞘内注射能明显改善其疗效及生存率。
可发生于任何年龄，但发病高峰在40～50岁。
二病因原发性中枢神经系统淋巴瘤的病因目前尚不清楚，较受重视的有以下4种学说：1.原位淋巴细胞恶性克隆增生中枢神经系统内的原位淋巴细胞恶性克隆增生所致。
但到目前为止，研究并未发现原发性中枢神经系统淋巴瘤与继发性中枢神经系统淋巴瘤的肿瘤细胞表型有所不同。
2.嗜中枢性淋巴细胞肿瘤细胞来源于全身系统中的淋巴细胞，而此种淋巴细胞有嗜中枢性，它通过特殊细胞表面的黏附分子的表达，从而产生这种嗜中枢性，并在中枢内异常增生，大部分中枢神经系统淋巴瘤细胞的B 细胞活化标志如均为阴性，而这恰恰与全身系统性淋巴瘤细胞相反。
同时，如前所述，原发性和继发性的中枢神经系统淋巴瘤的细胞表型并无不同。
所以，这种学说虽然已受到重视，但有待于进一步证实。
3.“中枢系统庇护所”效应有学说认为，原发性中枢神经系统淋巴瘤之所以仅存在于中枢中，而无全身的转移，是因为中枢神经的血-脑脊液屏障产生的“中枢系统庇护所”效应。
众所周知，血-脑脊液屏障是由毛细血管内皮细胞紧密连续的连接所形成，它限制了大分子物质的进出。
同时，它也限制了中枢神经系统的外来抗原与细胞和体液免疫系统的接触。
4.病毒感染在免疫系统功能缺陷的PCNSL患者中，病毒感染学说较受重视，主要是EBV（EB病毒），亦有疱疹病毒等。
在很多免疫受限的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者中，可以发现较高的EBV的DNA滴度。
EBV目前被认为能引起B淋巴细胞的增殖。
同时，在流行病的调查中，EBV的发生与Burkitt淋巴瘤有很大的相关性。
颅内原发性中枢神经系统淋巴瘤的磁共振诊断
颅内原发性中枢神经系统淋巴瘤的磁共振诊断颅内原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种罕见的中枢神经系统恶性肿瘤，起源于淋巴细胞。
由于其发病率低且症状不具特异性，往往易被误诊，给治疗带来一定困难。
对于颅内原发性中枢神经系统淋巴瘤的准确诊断显得尤为重要。
磁共振成像（MRI）是一种非创伤性的影像学检查方法，可以提供较高的软组织分辨率，对于颅内肿瘤的检测和定位具有很好的应用价值。
以下将介绍颅内原发性中枢神经系统淋巴瘤的 MRI 诊断方法和特点。
颅内原发性中枢神经系统淋巴瘤在 MRI 上呈现为单发或多发性病灶，通常呈圆形或稍不规则形态，病灶大小可以从数毫米到几厘米不等。
其信号特点主要有以下几个方面：1. T1加权像上，病灶呈等或低信号，与周围脑组织相比较。
2. T2加权像上，病灶呈高信号，与周围脑组织对比明显。
3. 弥漫性强化：病灶通常在注射增强剂后呈弥漫性强化，其强化程度与肿瘤的发展程度有关。
4. 皮层下血管造影：可以观察到与淋巴瘤相关的血管异常。
5. 弥漫性脑脊液播散：在 MRI 上可以观察到淋巴瘤的脑脊液蔓延表现。
MRI 还可以通过多序列扫描提供更多病灶的信息，如弥漫性脑脊液蔓延、骨骼破坏、视神经受累等。
MRI 还可以评估肿瘤的生长部位和侵犯范围，为治疗方案提供重要依据。
MRI 是诊断颅内原发性中枢神经系统淋巴瘤的重要方法。
通过评估病灶的形态、信号特征以及相关部位的侵犯范围，可以提供准确的诊断，并为制定合理的治疗方案提供重要参考。
【参考文献】1. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary [J]. Acta Neuropathol, 2021.2. Muraki A, Iseki M, Ishihara T, et al. Primary central nervous system lymphoma: multicenter analysis of recommendation protocols and survival [J]. Jpn J Clin Oncol, 2017, 47(8): 752-761.。
原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断治疗
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中枢神经系统淋巴瘤的治疗概述
中枢神经系统淋巴瘤的治疗：由于多发病灶以及浸润性生长的特征，肿瘤切除术常常是无效的，因此近几年文献均主张手术仅限于活检，而不强调切除。
但对于表浅、单发、肿瘤较大，脑水肿明显，已引起颅内压增高症状时，须在力争不致残的前提下切除肿瘤，降低颅内压，明确诊断，为下一步化疗或放疗提供良好条件。
1.一般治疗：使用激素和脱水药物等治疗，只能在短期内改善症状。
2.放射治疗：PCNSL对放疗十分敏感，可戏剧性地改善临床症状，通常在明确病理后作为首选方法。
一般全脑照射4 000～5 000tad后，局部补照500一1 000rad，如发现脊髓有症状，脊髓轴也应放射治疗。
有人提倡放疗应在手术后2周进行。
3.手术治疗：由于淋巴瘤对放疗非常敏感，故手术目的旨在诊断。
如果肿瘤位于静区，也可手术切除病变，达到减压的目的，手术可使病人生存期延长几个月。
4.化疗：使用激素和脱水药物等治疗，鞘内药物注射能直接提高CSF的药物浓度水平，并可减少副作用。
如病人年龄<60岁，术前Kamofsky评分≥70分，病变部位表浅，明确诊断后经放射治疗和化疗后，其生存期可明显延长。
提倡联合用药方案，首先CHOP方案：环磷酰胺750mg/m2，阿霉素50mg/m2，长春新碱1.4mg/m2均静脉给药，泼尼松75mg，每6h 1次，口服。
其次VENP或VEMP方案：长春新碱0.02mg/kg静脉给药，每周1次，环磷酰胺每日1.0mg/kg 口服，或者6-MP每日1.0mg/kg口服，泼尼松龙每日0.6mg/kg口服。
另是NCNU方案：氨基一甲基亚硝基脲2mg/kg，静脉给药，每周1次，连用3周，接用5一Fulomg/kg，静脉给药，每周5次，泼尼松龙每日0.6mg/kg，口服。
可以重复几个疗程，也可多种化疗药物联合应用。
Kawakmi等对不同的治疗方案及生存时间做了比鞍，单纯次全切除的病人平均生存时间为5.5个月，次垒切除加放疗为13.5个月，次全切除加化疗为24个月，次全切除加放疗加化疗的病人最长生存时间达38个月。
原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识(2024版)解读PPT课件
诊断治疗重要性
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早期诊断
由于PCNSL早期症状不典型，容易误诊。因此， 早期诊断对于提高患者生存率和生活质量至关重 要。
治疗方案选择
PCNSL对放化疗敏感，但易复发。选择合适的治 疗方案可以延长患者生存期，减少不良反应。
3
随访与监测
治疗后的随访和监测对于及时发现并处理复发和 转移病灶具有重要意义，有助于改善患者预后。
评估内容
生活质量评估通常包括躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能以及 总体健康状况等多个维度。通过评估，可以及时发现患者存在的问题， 并采取相应的干预措施以提高其生活质量。
08
总结与未来展望
本次共识主要成果回顾
明确了原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的定义、分类及诊断标准 通过综合临床表现、影像学特征和病理学检查，制定了详细的诊断流程， 提高了诊断的准确性。 更新了治疗策略与方案 根据最新的研究进展和临床经验，优化了治疗策略，包括手术、放疗、化 疗等多种方法的综合运用，以改善患者的生存质量和预后。 强调了多学科协作的重要性 本次共识强调神经内科、神经外科、病理科、放射科等多个学科的紧密合 作，共同为患者提供全方位的诊疗服务。
定期复查
建议患者定期进行影像 学、血液学等相关检查 ，以便及时发现并处理 复发或转移病灶。
康复治疗
针对患者具体情况，制 定个性化的康复治疗方 案，包括物理治疗、心 理治疗等，以提高患者 生活质量。
生活指导
对患者进行生活指导， 包括合理饮食、规律作 息、适当运动等，以增 强患者体质，预防疾病 复发。
07
CT扫描
可发现较大的规则团块影或不规则形高密度影，强化明显，周围 水肿带显著。
MRI检查
是诊断PCNSL的首选影像学检查方法，能够更清晰地显示肿瘤的 部位、形态及与周围组织的毗邻关系。
原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识(2024)
原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（2024）近日，《原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（2024 年版）》（下文简称共识）发布于《白血病·淋巴瘤》。
本共识的制定主要参考已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，旨在进一步完善PCNSL的诊断、治疗和评估规范化。
临床表现PCNSL 病程大多在半年内，主要症状和体征因神经系统受累区域而异，但系统性淋巴瘤的常见 B 组症状（发热、盗汗和体质量减轻）在PCNSL 中罕见。
脑部受累症状（占30%～50%）：主要表现为头痛、神经功能缺损症状（肌力下降、感觉变化、意识水平下降、共济失调）、神经精神和行为变化（抑郁、人格改变、淡漠、思维迟钝、冲动行为、幻觉）、颅内压升高、癫痫发作等。
软脑膜受累症状（占10%～25%）：主要表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、颈背部僵硬等。
眼受累症状（占10%～20%）：主要表现为视物模糊、视力下降、飞蚊症等。
脊髓受累症状（＜1%）：通常表现为亚急性脊髓病、脊柱疼痛、下运动神经元综合征等。
诊断：PCNSL的诊断需要综合患者的临床、影像学及组织病理学检查结果。
1、若患者出现上述症状，提示患者可能出现CNS病变。
共识推荐：优选头颅磁共振增强扫描明确是否有颅内病变。
2、影像学检查仅能提示PCNSL可能，疾病的确诊需要依靠组织病理学和免疫组化检查结果。
共识推荐：优选立体定向导航脑组织穿刺活组织检查，部分病人需要脑脊液（CSF）检查、和/或玻璃体活组织检查明确诊断。
3、对于整合病理诊断为淋巴瘤的患者，将继续对其进行病理诊断确认是否为DLBCL。
而对于整合病理诊断为非淋巴瘤的患者，则根据其此前糖皮质激素的使用情况决定再次进入PCNSL诊治流程或进入其他神经系统疾病诊治流程。
共识推荐：颅内病变活检前尽量避免使用糖皮质激素。
4、病理诊断确诊为DLBCL或其他CNS淋巴瘤的患者均将继续接受评估，以确认患者CNS以外的病变情况。
原发中枢神经系统淋巴瘤(李乃农组)
原发中枢神经系统淋巴瘤一、概述原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma, PCNSL）是指患者诊断是肿瘤局限于大脑、小脑、脑干、眼、软脑膜和脊髓等中枢神经部位，尚未发现累及中枢神经系统以外的淋巴瘤。
PCNSL属于结外侵袭性非霍奇金淋巴瘤的一种特殊类型，占所有结外淋巴瘤4-6%,占所有原发CNS肿瘤的3%。
在PCNSL中，96%以上为高度恶性的B细胞淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤是其中最常见的亚型，T细胞淋巴瘤和低度恶性淋巴瘤仅占1-4%。
二、病史体检1）年龄；有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能)。
ECOG评分2）肿瘤的局部症状：重点询问有无神经、精神症状体征如认知缺损、偏瘫、语言障碍、记忆丧失、小脑症状及头痛、恶心、呕吐等非特异性颅内压增高的表现3） B症状：发热（重点询问发热的程度，热型，伴随症状），消瘦（近期体重下降程度），盗汗。
4）体格检查：重点皮肤检查；神经系统检查；眼部检查三、特异的实验室检测项目1）免疫组化：大部分病例是生发中心B细胞来源的，具有很高的免疫球蛋白基因突变发生率，VH4-34基因常常优先表达。
而且中枢神经系统大B细胞淋巴瘤还表达激活的外周B细胞型淋巴瘤的免疫分子表型标志物MUM1。
2）细胞遗传学：应用比较基因组杂交技术研究发现，在PCNSL常见的重现性基因组改变包括：1q，7q，12q和18q的增加，6q的缺失。
四、诊断由于PCNSL的诊断必须以组织学证据为基础，因此活检是必需的。
立体定向穿刺术既可实现活检病理组织，又可避免较大的手术创伤，是目前首选的有创诊断方法。
组织学诊断明确后，应进行更详细的检查以明确分期。
12.5%表现为局限于CNS病变的患者被发现有CNS外的损害，为了明确分期，建议全身CT扫描（胸、腹、盆腔）、骨髓穿刺及活检，老年男性患者需行双侧睾丸超声检查（因为睾丸淋巴瘤很容易侵犯CNS），眼部受累应进行眼前房、玻璃体、眼底检查。
原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断与治疗
原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是指原发于脑、脊髓、眼或软脑膜的淋巴瘤，大多数PCNSL为B细胞起源，形态及病理特征与弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)相似，WHO(2008)造血与淋巴组织肿瘤分类已经将原发于中枢神经系统(CNS)的DLBCL归类为一个独立实体。
PCNSL占脑肿瘤的3%，95%以上为DLBCL，好发于50〜70岁者，起病至就诊时间多在2〜3个月以内。
由于抗HIV药物的应用，继发于HIV感染者发病率有下降趋势，而无HIV感染者的发病率有升髙趋势。
PCNSL患者主要表现为精神状态的改变、颅内压增髙如头痛、恶心呕吐及视乳头水肿以及局部压迫症状，包括癫痫、记忆力减退、行走不稳、视野障碍、言语模糊以及轻度偏瘫。
除了脑部受累，还有10%〜20%患者有眼部受累，表现为视物模糊或者诉有“漂浮物”。
由于T细胞起源的以及其他类型的PCNSL发生率极低，且大多仅限于个案报道，故本文我们主要针对CNS的DLBCL的诊断和治疗进展进行综述。
一、PCNSL的诊断(一)影像学颅脑影像学检查对于PCNSL临床诊断与鉴别诊断具有重要作用。
下面就几种主要检查方法进行介绍。
1. MRI：PCNSL的MRI特征是在T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈稍低、等或髙信号，单个或多个同质病变，较局限，边缘不规则，90%病变周围伴有不同程度的水肿，通常能够接触到脑脊液表面，增强后肿瘤明显均匀一致增强是本病的特点，为血脑屏障破坏使对比剂渗透到细胞外间隙的结果。
坏死、边缘强化、出血及钙化并不常见。
在免疫缺陷患者，可见多发病灶呈环状强化。
60%〜70%的患者肿瘤为单发病灶，80%〜90%的病灶位于小脑幕上。
免疫缺陷患者的临床表现与免疫功能正常患者有所不同，前者为多发病灶且几乎均伴有多系统损害。
2. 灌注加权成像(PWI)：PWI可以准确反映肿瘤血管生成的程度，PCNSL为乏血管肿瘤，故PWI特征性的表现为肿瘤虽然对比增强明显而血流灌注量不明显增加，但通透性明显增加。
中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗
临床表现脊髓 NHL
首发脊髓和神经根受压症状 沿神经走向呈放射性疼痛最多见 胸背痛
或腰背痛 下肢无力 截瘫 浅表感觉迟钝 括约肌功能受影响 排尿困难 尿失禁
实验室检查
脑脊液检查 基因检查 影像学检查
脑脊液检查
常规 白细胞&g-MG升
近年来发生率逐渐升高
流 我行国病年学发病率百万，占原发脑肿瘤2%左
右
男性略高于女性，年龄多在60岁以上
正常人群45-70岁（平均55岁），免疫功 能缺陷人群发病较年轻，如AIDS为平均 31岁。
在HIV阳性人群中，NHL处于常见恶性肿 瘤的第二位，而PCNSL占20%
病理
最常见的是中线部位结节样病灶， 24%的病例为弥散性脑膜及脑室周围受 累；最容易损害部位为脑白质及其附近 ，其次为基底节深部中央灰质或下丘脑 、后颅窝及脊髓，葡萄膜或玻璃体也可 受累。
中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗
PCNSL发病机制尚不清楚，CNS无淋巴循环 和淋巴组织聚集，起源有以下观点：
1、在某些致病因素（如病毒）所致的感染 和炎症过程中，非肿瘤的，反应性淋巴细 胞聚集于中枢神经，以后这些炎性细胞在 中枢神经系统内转变成肿瘤细胞。
2、 淋巴结或结外的B淋巴细胞被激活增生 ，继而转变成肿瘤细胞。这些细胞随血流 迁移，因其细胞表面携带有中枢神经系统 特异性吸附标记物，故仅聚集于中枢神经 系统。以后这些肿瘤细胞在中枢神经系统 内的某个部位增生，形成肿瘤。
原）阳性。 首发脊髓和神经根受压症状
临床表现
起病急 病程短 病情进展迅速 表现多样，但无特异性，主要为局限性
神经系统异常。 15%的病人主诉在神经系统症状出现前数
2024原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识(完整版)
2024原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（完整版）原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是罕见类型的结外非霍奇金淋巴瘤，病灶范围局限于脑实质、脊髓、软脑膜和眼。
95%以上患者的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤。
世界卫生组织（WHO）将PCNSL归类为弥漫大B 细胞淋巴瘤的一个独特亚型，属于免疫豁免部位的大B细胞淋巴瘤。
PCNSL是所有非霍奇金淋巴瘤中预后最差的类型。
PCNSL的诊断和治疗已有一些共识、指南，包括欧洲神经肿瘤学会（EANO）（2023年）及英国血液学学会（BSH）（2019年）发布的指南。
美国国家综合癌症网络（NCCN）指南将PCNSL作为中枢神经系统肿瘤的一部分定期更新。
中国临床肿瘤学会（CSCO）指南将PCNSL作为淋巴瘤指南的一部分制定和发布。
2022年发表的《原发性中枢神经系统淋巴瘤治疗的中国专家循证共识》（英文版）对诊断和治疗中的重要临床问题进行了循证推荐。
由于PCNSL临床罕见，对该疾病的认识尚未统一，诊治有待进一步规范。
为加强我国临床医师对PCNSL的认知，提高诊断和治疗水平，中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组、中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会相关专家参考国内外指南及共识并结合最新的研究进展，讨论并制定本共识。
1 概述PCNSL是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，病灶仅累及脑实质、脊髓、软脑膜或眼，而无全身性淋巴瘤的证据。
年发病率为（0.4~0.5）/10万，占新诊断脑肿瘤的3%~4%、结外淋巴瘤的4%~6%。
可发生在任何年龄段，中位发病年龄65岁。
PCNSL的病理生理机制尚未完全清楚，最新研究认为B细胞受体（BCR）和Toll样受体（TLR）信号通路，以及免疫逃逸和免疫抑制性肿瘤微环境是其关键的发病机制。
先天或后天获得性免疫缺陷患者PCNSL的发病率远高于免疫正常者。
PCNSL的神经功能和体能状态恶化通常较快，临床症状亦缺乏特异性，早期快速诊断一般比较困难，然而PCNSL高侵袭、病程进展较快且预后差，因此早期快速诊断和及时有效治疗尤为重要。
原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊疗进展
原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊疗进展原发性中枢神经系统淋巴瘤的病因及发病机制目前尚不清楚，当前主要是以大剂量甲氨蝶呤为主的化疗已成为PCNSL的一线治疗。
本文主要分析了原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊疗进程研究。
标签：原发性中枢神经；淋巴瘤；方法原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种罕见的结外侵袭性非霍奇金淋巴瘤，其发病率占中枢神经系统肿瘤的2.2%。
PCNSL多发生于脑、脊髓、脑膜及眼，未累及全身，90%～95%的组织学类型为弥漫大B细胞淋巴瘤近年来，PCNSL的发病率不断上升。
本文就PCNSL的流行病学、发病机制、临床特征、诊断和治疗的研究进展作一综述。
1 PCNSL 的病因及发病机制PCNSL 的病因及发病机制目前尚不清楚，中枢神经系统不含淋巴组织，但却是PCNSL 的原发部位。
目前主要有以下几种学说：①CNS 内的原位淋巴细胞恶性克隆增生：②肿瘤细胞来源于全身系统中的淋巴细胞，此种淋巴细胞有嗜中枢性而在CNS 异常增生；③血一脑屏障”庇护所”效应可能为恶性淋巴瘤细胞的浸润提供了一个”庇护所”；④与先天性或获得性免疫缺陷有关.PCNSL 易发于三类免疫缺陷患者：艾滋病（AIDS）、接受器官移植及免疫抑制治疗者、有遗传性免疫缺陷及其它获得性免疫缺陷者；⑤在CNS 炎症发生后。
淋巴细胞易被CNS 捕获，然后经某致病原刺激后发生了恶性转化。
Rappaport 认为分化为造血和间质的胚性间充质。
以不显著的固定的细胞形式，保持在成年人的器官中，不仅仅限于造血组织，亦广布于周身各部。
这种解释支持PCNSL 起源于血管周围未分化的多潜能间叶细胞的理论。
这些学说均需进一步研究证实。
在基因研究方面，近年研究表明：染色体6q 的缺失及p53、bel-6、EBER-l 均与PCNSL 发生有关。
2 病理分子特征90%的PCNSL 为弥漫大B 细胞淋巴瘤，其表达LCA、CD19、CD20、CD22、CD79a、Ki-67、p53、MUM-1等标志物。
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【淋巴瘤专家共识2018】原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断
与治疗
原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤（Primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是原发于结外的非霍奇金淋巴瘤，仅限于颅脑、软脑膜、脊髓和眼球组织侵犯，而无其他组织或淋巴结浸润。
PCNSL是一种罕见的中枢神经系统肿瘤，约占颅内肿瘤的3%，占非霍奇金淋巴瘤中的1%，病理类型90%以上为弥漫大B细胞淋巴瘤，50%·70%BCL-6高表达，90%以上MUM-1高表达，具有高度侵袭性，预后差。
该病中位发病年龄60岁左右，且近年来在免疫功能正常的患者中发病率呈逐年上升趋势。
由于PCNSL的发病部位特殊及血脑屏障的存在，对于该病的诊断及治疗均存在困难，目前暂无标准治疗方案。
由于眼球组织侵犯，以局部治疗为主，不在此讨论。
PCNSL的影像学诊断PCNSL由于发病位置特殊，活检困难，影像学早期诊断十分重要。
目前标准的影像学诊断及疗效评估主要依赖T1加权增强磁共振成像（MRI）。
尽管免疫正常PCNSL患者中约50%在T1加权MRI上可见增强病灶，但有约25%的患者表现为T2/FLAIR上的高密度非增强病灶，因此
T2/FLAIR有助于检测出一些无症状非增强的中枢神经淋巴瘤。
值得注意的是，由于放化疗及退行性变导致的脑白质病变亦可导致T2/FLAIR的脑白质变性，因此亟待新的影像学手段进一步提高诊断水平。
弥散加权是目前研究较多的一种影像学检测手段，有助于区分细胞较多弥散受限的PCNSL和少细胞的肿瘤如胶质瘤，也与预后相关。
Wieduwilt等发现低弥散系数患者预后更好。
代谢影像学如正电子发射计算机断层显像（PET）/MRI、波谱分析亦是新的研究方向。
PCNSL诊断标志物早诊断早治疗对于提高PCNSL患者预后至关重要，但由于PCNSL侵犯部位多为深部脑实质，活检较为困难。
研究人员对于PCNSL协诊标志物进行了研究，发现一些驱化因子（如CXCL13）和细胞因子（如IL-10）可以与影像学结合协助诊断。
同时也可在脑脊液中检测microRNA(21、19b、92a)等协助诊断。
但目前这些研究仍处于临床前阶段，需要大规模临床试验进一步证实。
PCNSL的治疗目前对于PCNSL，尚无标准治疗方案，国际上较为推崇的治疗方案分为两个阶段：诱导治疗及巩固治疗。
诱导治疗以大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX，甲氨蝶呤＞1g/m2）为基石的治疗方案为主，但HD-MTX的具体剂量、输注时间亦暂无标准，较为常用的是MTX3.5 g/m2 3小时输注。
同时HD-MTX需与其他药物联合治疗，IELSG20临床试验已证实HD-MTX联合大剂量阿糖胞苷较之HD-MTX单药CR及3年PFS均可显著提高（18%对46%，21%对38%，p＜
0.05)。
目前对于HD-MTX需予何种药物联合运用，暂无定论。
IELSG32随机对比了HD-MTX＋大剂量阿糖胞苷、HD-MTX＋大剂量阿糖胞苷＋利妥昔单抗、HD-MTX＋大剂量阿糖胞苷＋噻替派＋利妥昔单抗三组疗效，证实在HD-MTX＋大剂量阿糖胞苷基础上同时加用利妥昔单抗、噻替派显著提高客观缓解率（ORR）、2年总生存（OS）（40%对51%，42%对56%对59%）。
值得注意的是，在该研究中HD-MTX大剂量阿糖胞苷基础上单纯加用利妥昔单抗，仅能提高ORR，而完全缓解（CR）、OS无明显差异。
但亦有报道利妥昔单抗可改善PCNSL中预后，需要进一步随机对照研究明确。
国际上目前对于年轻、体力状态好的患者，较为支持在HD-MTX基础上联合使用烷化剂、利妥昔单抗±大剂量阿糖胞苷。
对于无法耐受HD-MTX＋大剂量阿糖胞苷的患者，亦可使用HD-MTX联合替莫唑胺、甲基苄肼等药物作为诱导治疗方案。
ANOCEF及GOELAMS协作组报道HD-MTX替莫唑胺作为诱导方案，ORR可达71%，1年无进展生存（PFS）率为36%，2年OS率为58%，副作用小，毒性可耐受。
巩固治疗主要以全颅放疗（WBRT）及自体造血干细胞移植为主，全颅放疗剂量≤50 GY，可有瘤区加强放疗。
G-PNSL-SG1临床试验对比了诱导治疗后CR患者观察或行WBRT，发现WBRT可提高PFS，但对OS无影响。
IELSG32发现在≤70岁的患者中无论使用WBRT或清髓行自体造血干细胞移植，2年PFS无显著差异（80%对69%，P＜0.05）,2年OS率＞80%。
值得注意的是，由于目前临床试验随访时间较短，对于WBRT带来的迟发性的神经系统损伤可能估计过低。
降低WBRT剂量可能可以减低WBRT所带来的神经系统损伤，但可能导致疾病进展。
因此，对于使用WBRT作为巩固治疗，尤其在老年人中，必须小心谨慎。
对于不适于使用WBRT及自体造血干细胞移植的患者，也可使用口服烷化剂（替莫唑胺、甲基苄肼等）维持治疗，Nordic研究小组使用替莫唑胺作为＞65岁患者维持治疗（150mg/m2，d1~5，每28天，维持1年），2年OS率为
60%，提高疗效。
目前一些新的靶向药物在PCNSL治疗中也取得了不错的疗效。
2项临床试验检测了依鲁替尼在PCNSL中的疗效，ORR分别为55%及68%。
1项研究来那度胺在复发PCNSL中的治疗结果显示，ORR可达67%。
4名患者使用PD-1治疗复发PCNSL，ORR100%，目前疗效持续均已达1年以上。
推荐治疗前的检查治疗前的检查包括病史询问、体格检查（包括全身浅表淋巴结、韦氏环、肝脾、神经系统查体）、体能状态、B症状、血常规、生化常规、乙肝两对半（乙肝感染者查乙肝病毒载量）、HIV病毒检测、妊娠检测（育龄期妇女）、骨髓穿刺检查、骨髓活检检查、胸腹盆增强CT或PET/CT、脊髓增强MRI（如脊髓有侵犯，脑脊液阳性）、头颅增强MRI，眼MRI（如眼及其附属物有侵犯）、裂隙灯检查、脑脊液检查（如安全情况下）、睾丸B超（＞60岁男性）。
由专业的肿瘤病理专家诊断或会诊组织病理，免疫组化指标包括：CD3、CD5、CD10、CD20、CD45、CD30、BCL2/6、IRF4/MUM1、MYC、Ki-67、ALK、CD19、CD38、CD21、CD138、CyclinD1、EBBER。
推荐的分期PCNSL局限于颅内，暂无具体分期。
推荐的预后评价系统国际结外淋巴瘤研究组（IESLG）标准：年龄＞60岁，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分＞1分，乳酸脱氢酶（LDH）升高，脑脊液蛋白升高，肿瘤位于脑深部（低危0～1、中危2～3、高危4～5）。
推荐的治疗方案诱导治疗方案推荐大剂量MTX为主的治疗方案：lMA±R方案：Rituxmab 375 mg/ m2 d0，HD-MTX3.5g/m2 3小时输注d1，阿糖胞苷2 g/m2 2次/天、1小时输注、d2~3，每14天一个疗程，共8个疗程lMT±R方案：Rituxmab375 mg/ m2 d0，HD-MTX 3.5 g/m2 3小时输注d1，替莫唑胺150
mg/m2，d1-5疗程2、4、6、8；每14天一个疗程，共8个疗程MPV±R方案：Rituxmab 375 mg/m2 d0，HD-MTX 3.5 g/m2 3小时输注d1，长春新碱1.4 mg/m2 d1，甲基苄肼100 mg/m2 d1~7，每14天一个疗程，共8个疗程（如无法耐受大剂量甲氨蝶呤治疗方案，可考虑放疗或替莫唑胺单药治疗）
巩固治疗方案自体造血干细胞移植EA方案：VP-16 40mg/kg 96小时持续输注；阿糖胞苷2 g/m2 2次/天d1-4替莫唑胺维持治疗：替莫唑胺150mg/m2，d1-5每28天一个疗程共维持1年
推荐的治疗流程图PCNSL。