《内科重症监护病房的患者血液管理专家共识》(2020)要点

《内科重症监护病房的患者血液管理专家共识》（2020）要点

内科重症监护病房（ICU）患者的共同特点是以重症内科疾病为基础，往往伴有严重感染，脏器功能衰竭，形成恶性循环不断加重患者病情。许多内科ICU患者都不同程度存在贫血、血小板减少及凝血功能障碍，需要进行血液成分的替代治疗。

1 内科ICU患者的贫血及红细胞输注

1.1 内科ICU患者的贫血及其原因

目前发现，入住ICU时有60％～66％的患者是贫血的，而进入ICU 后第8天，97％的患者出现贫血。

1.1.1 红细胞生成减少

1.1.2 失血

1.1.3 溶血

1.2 内科ICU患者贫血的预防和药物治疗

1.2.1 内科ICU患者贫血的预防内科ICU患者贫血的预防措施主要包括减少医源性失血、尽量避免使用可诱发患者出现溶血性贫血的药物。减少医源性失血的办法包括减少不必要的抽血检查，每次采血应尽量少抽血标本，尽量早拔出各种置管，采用脉搏血氧饱和度监测等。对于存在G6PD缺乏症的患者，避免使用可诱发患者溶血发作的药物如解热镇痛药等，尽量避免使用已经证实可诱发自身免疫性溶血性贫血的药物如头孢曲松等药物。

1.2.2 内科ICU患者贫血的药物治疗造血原料的补充：造血原料的补充可以根据情况用叶酸、VitB12等，用法为叶酸片：每次10mg，每天3次，口服或胃管喂入；VitB12：每次1mg，肌肉注射，每周3次。如果证实为缺铁性贫血可以适当补充铁剂。应该注意的是，常规补铁并不能减少ICU患者红细胞用量，静脉补铁可加重患者的微炎症状态。EPO的应用：ICU患者使用EPO是否能减少ICU患者红细胞的需求存在争议，如果患者为慢性肾功能不全、慢性病贫血，可以使用EPO治疗，用法为EPO每次6000单位，皮下注射，每周３次。其他药物治疗：治疗急性胃黏膜病变、血小板减少及凝血功能障碍等。

1.3 内科ICU患者贫血的红细胞输注

1.3.1 红细胞输注的适应证限制性输血策略：一般情况下，患者血红蛋白（Hb）＜70g/L，可以输注同型红细胞，使患者Hb维持在70～90g/L。

但老年患者红细胞输注的指征可以适当放宽。心绞痛患者的红细胞输注：对稳定心绞痛患者，Hb应维持在70g/L以上；对新发急性冠脉综合征患者，Hｂ应维持在80～100g/L，如患者Hb低于以上水平可输注红细胞。脑血管意外患者的红细胞输注：对蛛网膜下腔出血患者，Hｂ应维持在80～90g/L；对急性缺血性卒中患者，Hb应维持在90g/L以上，如患者Hb低于以上水平可输注红细胞。合并脓毒血症患者的红细胞输注：对于脓毒血症患者，Hb应维持在90～100g/L，如患者Hｂ低于以上水平可输注红细胞。接受体外膜肺氧合治疗患者的红细胞输注：对于接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗的患者，Hｂ应维持在100g／L以上，如患者Hb低于以上水平可输注红细胞。

1.3.2 红细胞输注的剂量红细胞输注的剂量可以按每输注１单位红细胞，可以使1个60kg的成年人Hb水平升高5g/L进行估算

2 内科ICU患者的血小板减少及血小板输注

2.1 内科ICU患者血小板减少及其原因

文献报道，ICU患者血小板减少的发生率为14.3％～44.1％，其中，内科ICU患者血小板减少的发生率高达41.0％，严重的血小板减少（血小板计数＜20×109/L）的发生率一般小于5.0％。

血小板减少是内科ICU患者出血的主要原因。

内科ICU患者血小板减少的原因是由多种因素造成，其中最常见是脓毒血症，占47.8％；其次是多种原因的综合作用，占25.7％；再次是肝脏疾病（包括脾功能亢进），占18.4％；第４位是弥漫性血管内凝血（DIC）引起的血小板减少和病因不明的血小板减少，均占14.0％。

2.2 内科ICU患者血小板减少的药物治疗

由于内科ICU患者血小板减少基本上是继发性血小板减少，药物治疗基本上是基于引起血小板减少的原发病如相应的脓毒血症、相应的肝脏疾病、相应的DIC及其病因的治疗。如果能确定是肝素引起的血小板减少，治疗上应停用肝素，单独使用升血小板治疗疗效并不理想。

2.3 内科ICU患者的血小板输注

2.3.1 内科ICU患者血小板输注的适应证

内科ICU患者血小板的预防性输注：

内科ICU患者血小板的治疗性输注：

2.3.2 输注血小板可升高血小板水平

3 内科ICU患者的凝血功能障碍及凝血因子的替代治疗

3.1 内科ICU患者的凝血功能障碍及其原因

内科ICU患者凝血功能障碍并不少见，其病因可以分为如下4类：凝血因子生成减少：见于血友病、肝肾功能衰竭、维生素Ｋ缺乏症、维生素Ｋ拮抗剂的使用及异常纤维蛋白原血症。凝血因子丢失过多：主要见于大量失血。凝血因子消耗过多：主要见于败血症、DIC及脾大。如果患者有严重肝病，还可以出现原发性纤溶。

3.2 内科ICU患者凝血功能障碍的药物治疗

内科ICU患者凝血功能障碍基本上是继发性的，因此，治疗引起内科ICU 患者凝血功能障碍的基础疾病就是防治这些患者凝血功能障碍的重要手段。有关措施包括治疗败血症、治疗引起DIC的基础疾病、护肝治疗及补充维生素Ｋ等。

3.3 内科ICU患者凝血因子的替代治疗等

3.3.1 内科ICU患者凝血因子的替代治疗适应证

DIC时的凝血因子替代治疗：

原发性和继发性纤溶的凝血因子替代治疗：

紧急逆转华法林的凝血因子替代治疗：

其他适应证：

3.3.2 内科ICU患者凝血因子替代治疗的血液成分或血液制品选择某些特定的凝血因子缺乏症进行凝血因子的替代治疗时，可以根据表１相应选择FFP、FP、Cryo、凝血因子浓缩物或凝血因子复合物进行凝血因子替代治疗。

3.3.3 内科ICU患者凝血因子替代治疗的剂量问题由于凝血因子替代治疗涉及的血液成分、凝血因子浓缩物种类繁多，替代治疗的目的各不相同，替代治疗所需的剂量应根据替代治疗的目的及使用血液成分或凝血因子浓缩物的不同分别加以考虑。目前尚缺乏统一、精确的计算公式予以计算。