肾脏疾病影像诊断

恶性肿瘤
肾癌分期：仍沿用Robson氏分期法和TNM分期法。
Robson氏法
病
变
范
围
TNM分期法
Ⅰ Ⅱ Ⅲa Ⅲb Ⅲc Ⅳa Ⅳb
T1 肿瘤限于肾脏内（小） T2 肿瘤限于肾脏内（大） T3a 肿瘤侵及肾周脂肪，但在Gerota氏筋膜内 T3b 肿瘤侵及肾静脉或下腔静脉 N1—N3 肿瘤侵及局部淋巴结 T3b, N1—N3 肿瘤侵及局部血管和淋巴结 T4 肿瘤侵及邻近器官（同侧肾上腺除外） M1a—d,N4 远处转移
恶性肿瘤
二、肾移行细胞癌
发病率仅次于肾透明细胞癌（肾癌），占肾肿瘤的5～10％，年龄与肾癌 相似，男＞女，肿瘤发生于肾盂，故血尿出现较肾癌早。
病理:
(1) 绝大多数为为乳头状癌，低度恶性，生长缓慢，较晚发生转移； (2) 未分化癌恶性度高，生长快，较早发生转移。 肾盂癌常造成输尿管或膀胱播散；可发生肾盂任何部位，单发或多发。 易造成第一狭窄阻塞。肾窦受压、消失，肾盂癌很少引起肾轮廓改变，乳头 状癌组成细胞主要为移行细胞，偶尔为鳞状上皮细胞。 规整，信号均匀，T1WI、T2WI为等信号，或短T2信号。周围脂肪受压，肾 盂肾盏离心性移位，由此可判断肿瘤来源于肾盂。，肾实质、肾轮廓无明显 异常。 (2) 浸润型：肿瘤向肾实质内呈偏心性浸润，程度不一。T1WI示 CMD的局限性消失，可呈等或低信号，T2WI可不均匀，可见低信号。侵及第 一狭窄后引起积水，但其信号强度较高，为等或短T1，长T2信号，可能与局 部蛋白含量增高有关。该异常信号往往影响肿瘤的显示。肾门、腔静脉周围 淋巴结可有肿大，血管受侵可有远处转移。
恶性肿瘤
6、文献报道：5～7％为囊性肾癌，有四种病理机制： ①肿瘤内部呈多房囊状生长，约占40％； ②肿瘤内部呈单房囊状生长，约占30％； ③肿瘤发生囊性坏死约占20％； ④肿瘤起源于单纯性囊肿的囊壁者少见。 囊性肾癌MRI表现为不规则增厚的囊壁及出现壁内结节或囊内分隔粗大， 也可见囊内出血。 肾透明细胞癌内有较多的脂类、糖原、中性脂肪，故T1值较短，T2值较 长，MRI信号较高； 肾颗粒细胞癌内脂类物质较少，，故信号较低，T2WI上明显， 肾腺癌信号变化较大，可呈低、等、高信号。 造成肿瘤信号混杂的原因时肾癌的成分复杂，坏死囊变、出血等。
五、透析后继发性囊肿
透析3年以上发病率高，占46％～49％。与单纯性囊肿信号同。
良性肿瘤
一、血管平滑肌脂肪瘤
是常见的肾脏良性肿瘤。单发或多发，中年发病，女性多见。少数双侧血 管平滑肌脂肪瘤合并结节性硬化。
病理：起源于中胚层，由平滑肌、脂肪、异常血管混合组成。它们的含量差别
较大，多以脂肪为主，少数以平滑肌为主。大体上肿瘤光滑，境界清楚，呈 圆形、卵圆形或分叶状，无包膜。大小不一，膨胀性生长，生长缓慢。肾盂 肾盏及肾窦脂肪受压移位。少数可突出于肾轮廓之外。有时因肿瘤血管明显 扩张，管壁缺乏弹力纤维，引起出血，出现血尿。一般无症状，无意中发现。 MRI表现：多为单侧单发。呈圆形、卵圆形或分叶状，无包膜，境界清楚。成分 多样性，信号也多样性。
继发性肾肿瘤
一、淋巴瘤
最初肿瘤生长在肾小管和血管结构之间，肿瘤沿着这些结构浸润破坏，形 成瘤结节，结节增大融合，直接侵及整个肾脏，使肾弥漫性增大。 分以下类型： （1）肾增大，但维持肾轮廓（常见）。 （2）单侧或双测多发软组织结节（50％）以上。 （3）来自淋巴结或腹膜后腔延伸的病变直接侵犯（25％）以上。 （4）单发肿块（5%~10%) 。 （5）弥漫性浸润（多病灶融合）。 （6）肾周浸润，压迫肾脏，肾周筋膜增厚及肾周间隙消失。 MRI表现：T1WI上浸润性病变呈低信号或混杂信号，CMD消失，T2WI为等信 号或混杂信号，可有腹膜后淋巴结肿大或脾肿大。最常见的表现为多发结节 状。肾脏增大酷似原发肾肿瘤、肾转移瘤、多发错构瘤、感染、白血病等。
良性肿瘤
鉴别诊断:
1、脂肪瘤：信号均匀，大部分能鉴别。 2、分化好的脂肪肉瘤：直径往往大于5cm。 分化差的脂肪肉瘤：表现为不规则软组织肿块，无脂肪信号。 3、肾癌：实性肿块，无脂肪信号，鉴别不难。不含脂肪成分的错 构瘤难与肾癌鉴别。
良性肿瘤
二、肾腺瘤
单发或多发，单侧或双测，可与肾细胞癌并存。一些腺瘤有所谓的大嗜 酸粒细胞瘤的特征，有中心瘢痕，组织学上为白色纤维组织。
由于肿瘤与周围组织之间常有一层薄膜相隔，故肿瘤边界清楚。肿瘤局部可 变性、液化、坏死。常有出血。坏死、出血可导致钙化或骨化。 有的肾癌可呈囊性。肿瘤大时可穿破包膜，侵及邻近器官和组织。侵及血 管可致瘤栓。可有肾门、下腔V、主动脉旁淋巴结肿大。可转移到肺、肝、骨 骼、脑等。 MRI表现：1、占位效应：肾轮廓改变；邻近肾盂、肾盏受压、受侵； 2、肿瘤假包膜征：对肾癌有一定的特异性。假包膜成分为受压的肾 实质、血管、纤维成分。厚度达2mm以上则形成MRI上的低信号环。假包膜 在T2WI上出现率比在T1WI上高，且更为清楚。 3、信号改变： T1WI上呈低信号， T2WI上呈高信号。少数恰好相反。 二者呈等信号也有发生。肿瘤较大时可有坏死、液化、囊变、出血。
囊性病变
四、多囊肾
又名肾多囊性病变。
是较常见的先天性遗传性疾病，90％发生于双侧肾脏，可继 发感染（50％～75％）、结石（10％）、肿瘤及囊肿破裂出血。 发病年龄多为40～60岁，儿童少见。 MRI表现：双侧肾脏明显增大，轮廓不规则，呈分叶状。肾 皮质、髓质多发性囊肿，可呈“蜂窝状”或“葡萄状”。信号强 度均匀或不均匀，T1WI低信号或混杂信号，T2WI高信号或混杂 信号，有的为单纯性囊肿，有的为出血性囊肿。
正常肾脏MRI解剖
肾筋膜在肾脂肪囊与肾旁脂肪之间，表现为线状低信号，当 有炎症或肿瘤侵犯时可增厚，并有信号改变。
囊性病变
一、单纯性肾囊肿
多见于老年人，单发或多发，常在肾前部或后部表面。 MRI表现：呈圆形或椭圆形，边缘光整，与肾实质界面光滑锐利。 肾囊肿信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。不强化。 鉴别诊断： 1、肝肾隐窝的肝囊肿：肾囊肿突入肝肾隐窝（Morrison氏隐窝） 时应与肝肾隐窝的肝囊肿区别，肾囊肿使肾周脂肪向肝侧移位； 肝囊肿使肾周脂肪向肾侧移位。冠状位效果好。 2、囊性肾癌：囊性肾癌的囊壁常有局部或普遍性不规则增厚， 或有壁结节，信号不均匀，囊内可有多房分隔。
有人提出腺瘤诊断标准：
有完整的包膜；＜3 cm；无坏死、出血及细胞退变；肿瘤局限于肾皮质， 无转移。 MRI表现：T1WI呈等信号，T2WI呈低信号。
恶性肿瘤
一、肾细胞癌
占肾肿瘤的85％以上，是较常见的恶性肿瘤。初诊是有1/3的病人有转移。 40～70岁为多，男∶女＝2 ∶1。
病理：易发生于肾上级，绝大多数介于5~15 cm，形态不规则，常呈分叶状。
肾
正常肾脏MRI解剖
MRI可清楚地显示肾脏，不用造影剂就能区别肾皮质和髓 质。T1WI上（反转恢复序列或短TR/TE的SE序列），肾皮质呈 中等信号，比肌肉高，比脂肪低。肾脏周围包绕高信号的脂肪， 形成天然对比，易识别。肾髓质信号比肾皮质低，是肾髓质含自 由水较多缘故。皮髓质分辨率（CMD）。 T2WI上，肾脏的信号强度变化较大，肾实质呈高信号，比 肝脏高与脂肪的信号几乎相等。 由于肾窦脂肪衬托，肾盂肾盏易被显示，呈长T1、长T2信 号，冠状位显示较好，无呼吸伪影情况下，肾柱可清晰显示，但 不易显示肾小盏。肾血管可较好的显示，肾血管清晰度与呼吸伪 影有关，用表面线圈可提高分辨率。肾包膜不易显示。有时在肾 周脂肪与肾皮质之间可见条形低信号或高信号，为化学位移伪影， 不要误认为肾包膜。
囊性病变
二、出血性肾囊肿
指单纯性肾囊肿出血，也可外伤、感染、肿瘤继发改变， 31％的出血性肾囊肿为恶性。不同时期MRI信号改变也不同。 与出血规律同。 出血性肾囊肿多呈分叶状，内部信号不均，有时出现液平 面，易与单纯性肾囊肿区别。
ห้องสมุดไป่ตู้三、肾盂旁囊肿
系指发生于肾门和肾盂周围的单纯性多房性囊肿，多为单侧。 可能是肾管残余或淋巴管扩张所致。儿童少见。囊肿呈圆形或 椭圆形，位于肾盂旁。单发或多发。 T1WI呈低信号，T2WI呈 高信号。肾窦脂肪和肾盂肾盏受压移位。
MRI表现： （1）局限型：局限于肾盂内，无蒂的腔内肿块，边缘光滑，形态
恶性肿瘤
※MRI对肾肿瘤的诊断作用在于： ①判断肾盂造影及CT增强出现的充盈缺损的性质。由于MRI软组织分辨 率高于CT，可发现CT上不能显示的等密度及低密度血肿。用不同序列区别不 均匀的软组织肿块及有无少量瘤内出血，但对结石及钙化的显示不如CT。 ②确定肿瘤的侵及范围，有助于肿瘤的分期。 Bennington等把肿瘤分四期： Ⅰ期：肿瘤局限于肾盂内； Ⅱ期：肿瘤浸润黏膜； Ⅲ期：侵及肾实质或肾筋膜； Ⅳ期：侵及外膜或邻近器官、并有远处转移。 MRI与CT一样不能区分Ⅰ期、 Ⅱ期，但比CT更全面的确定肿瘤大小、范围。 当肿瘤向肾实质侵犯明显时不易与肾透明细胞癌区别。
恶性肿瘤
鉴别诊断：
1、肾囊肿出血、肾血肿：形态不规则，信号不均，各种序列上常为外高、中间 低的信号，肾癌常有假包膜。 2、多囊肾：肾脏普遍增大，CMD消失，信号强度可不均，似肾癌，但多发生 于两侧。肾癌常有假包膜。 3、错构瘤：T2WI有利于区别肿瘤出血与错构瘤的脂肪，出血的信号高于脂肪。 错构瘤无假包膜。 4、肾盂癌：很少引起肾轮廓的改变。肾盂癌的肾窦脂肪信号、肾盂、肾盏呈离 心性受压移位。如果肾盂癌明显侵及肾实质，很难与肾细胞癌鉴别。
肾感染性病变
二、肾周脓肿
有典型症状，易明确诊断。有糖尿病、肾结石、尿路梗阻、肾先天异常和多 囊肾的患者，易发生感染。肾周脓肿是肾脓肿的并发症，其他局部感染性疾 病如结肠憩室炎或阑尾炎可累及肾周间隙，血源性的肾周脓肿也可见到。胰 腺脓肿和胸部的感染也可延伸进入肾周间隙。 MRI表现：依脓肿的不同阶段有不同的变化： 早期在肾周间隙内可见液体积聚，长T1、长T2信号，可伴有气体。肾周 脓肿可单发（局限型）或多发（广泛型）。 脓肿形成期T1WI上较均匀的低信号，脓肿壁可厚薄不均匀，其信号较皮 质信号高。T2WI上脓肿为高信号，其中心可有小片状低信号。肾脏包膜下的 脓肿使肾脏的皮质呈弧形受压。肾周脓肿通常局限在Gerota´s筋膜内，严重 的感染可突破肾筋膜并侵及邻近间隙和器官，可累及同侧的隔肌角和腰肌。 同侧肾筋膜增厚。 鉴别诊断：肾周脓肿应与含尿囊肿、淋巴囊肿等鉴别,含尿囊肿、淋巴囊肿为单纯 性液体构成，T1WI上信号非常低，类似尿液。