肺炎疫苗(二类)接种知情同意书

合集下载

二类疫苗接种协议书范本

二类疫苗接种协议书范本甲方（接种单位）：____________________乙方（接种者或其法定监护人）：____________________鉴于甲方为合法设立的医疗机构，具备进行二类疫苗接种的资质和条件；乙方为自愿接受二类疫苗接种的个人或其法定监护人，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接受二类疫苗接种事宜达成如下协议：第一条接种疫苗的种类和数量1.1 乙方同意接受以下二类疫苗接种：- 疫苗名称：________________________- 疫苗生产企业：______________________- 疫苗批号：________________________- 接种数量：________________________- 接种时间：________________________- 接种地点：________________________- 接种医生：_______________________第二条接种费用2.1 乙方应按照甲方公示的价格支付疫苗接种费用，具体金额为：人民币（大写）______________________元整。

第三条接种前的告知义务3.1 甲方应向乙方提供疫苗接种的相关信息，包括但不限于疫苗的名称、作用、禁忌、可能的副作用、接种后的注意事项等。

第四条接种后的跟踪服务4.1 甲方应为乙方提供接种后的跟踪服务，包括但不限于接种后的观察、不良反应的监测和处理。

第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权了解疫苗接种的相关信息，并有权在接种前提出疑问。

5.2 乙方应如实告知甲方其健康状况，包括但不限于过敏史、疾病史等，以便甲方做出正确的接种判断。

5.3 乙方应按照甲方的指导，妥善保管接种证明，并在必要时出示。

第六条甲方的权利和义务6.1 甲方有权要求乙方提供必要的健康信息，以便进行疫苗接种。

6.2 甲方应保证所接种疫苗的质量和安全，不得使用过期或不合格的疫苗。

疫苗知情同意书(公共模板)

疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。

2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。

3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。

我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。

4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。

5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。

6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。

7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。

8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。

9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。

10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。

特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。

______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。

二类疫苗接种协议书模板

二类疫苗接种协议书模板甲方（接种单位）：____________________乙方（接种者或其法定代理人）：____________________鉴于甲方是经卫生行政部门批准的疫苗接种单位，乙方是自愿接种二类疫苗的个人或其法定代理人，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接种二类疫苗事宜达成如下协议：第一条疫苗信息1.1 疫苗名称：_____________________1.2 疫苗生产企业：_________________1.3 疫苗批号：____________________1.4 疫苗规格：____________________1.5 接种程序：_____________________1.6 接种费用：____________________1.7 接种地点：____________________1.8 接种日期：_____________________1.9 接种医生：____________________1.10 接种后注意事项：______________第二条接种同意2.1 乙方已充分了解并同意接种上述疫苗，并确认无疫苗接种禁忌症。

2.2 乙方已阅读并理解甲方提供的疫苗接种知情同意书，包括但不限于疫苗的适应症、禁忌症、可能的副作用及预防措施等。

2.3 乙方同意按照甲方的指导和建议进行疫苗接种。

第三条甲方的权利和义务3.1 甲方应保证所提供的疫苗符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。

3.2 甲方应按照国家规定的程序和方法进行疫苗接种。

3.3 甲方应向乙方提供疫苗接种后的跟踪服务，并在必要时提供医疗咨询。

3.4 甲方应妥善保管乙方的接种记录，并按照卫生行政部门的要求进行报告。

第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权了解疫苗的相关信息，并有权要求甲方提供必要的解释和指导。

4.2 乙方应如实向甲方提供个人健康信息，包括但不限于既往病史、过敏史等。

4.3 乙方应在接种前签署知情同意书，并在接种后按照甲方的指导进行必要的观察和护理。

二类疫苗接种知情同意书手册版(20110324修订)

口途径传播。

临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。

本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。

与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。

【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。

【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。

–––––––––––––––- –––––––––––––––––––––脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：口途径传播。

临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。

本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。

与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。

【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。

【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。

–––––––––––––––- –––––––––––––––––––––脊髓灰质炎灭活疫苗（第2针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

新冠病毒疫苗接种知情同意书

新冠病毒疫苗接种知情同意书
本同意书确认本人已充分了解并同意接受新冠病毒疫苗的接种。

在接种疫苗之前，我已经咨询过相关医疗专业人员，获得了关于疫
苗的必要信息。

本人明白以下内容：
1. 新冠病毒疫苗是一种预防新冠病毒感染的药物。

但是，接种
疫苗并不保证完全免疫疾病，也不能确保不会感染新冠病毒或传播
给他人。

2. 接种疫苗可能引起一些副作用，包括但不限于注射部位红肿、发热、头痛、肌肉疼痛、疲劳等。

这些副作用通常是短暂的，与其
他疫苗接种类似。

3. 新冠病毒疫苗接种对个人健康状况可能有一些限制。

在决定
接种疫苗之前，我已经告知医疗专业人员我的身体状况、过敏史以
及现有的任何健康问题。

4. 接种疫苗后，我需要遵守相关的观察和报告程序。

如果我在接种疫苗后出现任何不适或疑似副作用，我将及时向医疗机构或相关部门报告。

5. 如果我在接种疫苗后需要进一步的医疗关注或治疗，我将尽快就医并配合医生的建议。

6. 我了解接种疫苗可能需要支付一定的费用，并且我将负责自行支付相关费用。

本人确认自己已详细阅读并理解了上述内容，并在接受医疗专业人员解答疑问之后做出了知情同意。

对于接种新冠病毒疫苗可能带来的风险和效果，我愿意承担相关责任。

日期：________________
签名：________________
------------------------
请注意：本文档仅为参考，如需准确信息，请咨询相关法律专业人士。

肺炎疫苗知情同意书(打印版)

肺炎疫苗知情同意书(打印版)
本同意书是为了确保接种肺炎疫苗的人员具备充分的知情权，
特向接种者提供以下信息和确认事项：
1. 我已经了解到目前世界范围内正面临肺炎（COVID-19）的
大流行。

2. 我知晓肺炎疫苗是一种预防COVID-19的工具，能够减少疫
情传播和我个人感染COVID-19的风险。

3. 我明白接种疫苗并不能保证完全免疫COVID-19，但可以降
低发病的严重程度。

4. 我已阅读并理解有关肺炎疫苗的相关信息，包括但不限于疫
苗的疗效、副作用、接种程序和注意事项。

5. 我了解，在接种肺炎疫苗后可能会出现一些常见的不适症状，如注射部位疼痛、轻微发热、疲劳等。

这些症状通常会在数天内自
行消失。

6. 我也知晓极少数情况下可能出现严重过敏反应或其他严重副作用，这可能导致严重疾病或死亡。

7. 我同意接种疫苗的风险和利益已经向我做了详细解释，并充分了解接种肺炎疫苗的具体情况。

8. 我保证提供的个人信息是真实准确的，并同意由相关部门进行疫苗接种和后续跟进的记录。

9. 我同意负责就由于我提供的错误信息而导致的任何后果。

10. 我将遵守接种后的相关注意事项，包括但不限于遵循医护人员的建议、监测自身健康状况并及时报告任何异常情况。

请在下面签字确认同意接种肺炎疫苗，并将此同意书交给相关医疗机构。

日期：____________
接种者签字：____________
---
请注意：此文档仅供参考，具体的肺炎疫苗知情同意书需要根据当地法律法规和相关机构要求进行具体修改和编制。

请确认内容准确性后使用。

肺炎疫苗使用知情同意书

肺炎疫苗使用知情同意书本同意书旨在明确受种者及其法定监护人对接种肺炎疫苗的知情同意。

在接种肺炎疫苗前，请您仔细阅读以下内容，并确认您已全面了解相关信息和可能的风险。

1.风险告知肺炎疫苗接种可能导致以下不良反应，但并不局限于以下事项：1.轻度不适，例如注射部位红肿、疼痛、发热等；2.过敏反应，包括但不限于过敏性皮疹、呼吸困难、血压下降等；3.神经系统相关疾病，例如癫痫、脑炎等；4.其他危险并发症，包括但不限于心血管系统疾病、消化系统疾病等。

请您知晓，以上风险仅为参考，并不代表所有可能的不良反应。

如果出现其他迹象或症状，请及时就医并告知医生您的接种史。

2.接种禁忌根据卫生部门相关规定，以下情况禁止接种肺炎疫苗：1.对疫苗中任何成分过敏者；2.已知对疫苗接种发生严重过敏反应者；3.免疫系统功能异常者；4.患有严重病毒感染的个体；5.孕妇或怀疑自己可能怀孕者。

如果您符合上述禁忌情况，请您在接种前咨询医生并进行进一步评估。

3.提示事项为确保您的健康与安全，请您遵循以下建议：1.在接种前告知医生您的过敏史、疫苗接种史以及目前的身体状况；2.接种后密切观察是否出现不良反应，并妥善记录相关情况；3.如有任何健康状况的变化，请向医生寻求帮助；4.接种后，继续采取预防措施，如佩戴口罩、勤洗手等。

4.同意声明我确认已阅读并理解上述信息，并充分了解接种肺炎疫苗的风险与禁忌。

我自愿接受接种，并同意承担由接种引起的风险。

如有必要，我将在接种前与医生进一步沟通，以确保我的健康与安全。

____________________受种者（签名）：_________________________________法定监护人（签名）：_________________________________日期：_____________。

疫苗知情同意书

疫苗知情同意书尊敬的_____：您好！当您考虑接种疫苗时，了解相关的信息和风险是非常重要的。

这份疫苗知情同意书旨在为您提供关于疫苗接种的详细信息，帮助您做出明智的决策。

一、疫苗的基本信息（一）疫苗名称本次您所考虑接种的疫苗名称为：＿____。

（二）疫苗的作用该疫苗的主要作用是预防特定的疾病，如：＿____。

通过刺激您的免疫系统产生抗体，以在未来接触到相关病原体时提供保护。

（三）疫苗的成分疫苗通常包含以下成分：＿____。

这些成分在经过严格的安全性评估和审批后才被用于疫苗生产。

二、接种疫苗的程序（一）接种的剂次您需要接种_____剂次，每次接种的间隔时间为_____。

（二）接种的途径疫苗将通过_____（如肌肉注射、皮下注射等）的方式进行接种。

（三）接种的时间建议您在_____（具体时间范围）内完成疫苗接种，以获得最佳的保护效果。

三、疫苗的有效性和局限性（一）有效性根据临床试验和实际应用的数据，该疫苗在预防相关疾病方面具有一定的有效性。

但需要注意的是，疫苗的保护效果并非 100%，个体之间可能存在差异。

（二）局限性疫苗可能无法对所有人群提供完全的保护，也不能预防所有的变异株或新出现的病原体。

此外，接种疫苗后仍需遵循其他预防措施，如保持良好的个人卫生习惯。

四、接种疫苗的风险和不良反应（一）常见的不良反应接种疫苗后，您可能会出现一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、乏力、头痛等。

这些不良反应通常在接种后的 1-3 天内自行缓解，无需特殊处理。

（二）罕见的不良反应极少数情况下，可能会出现罕见的不良反应，如过敏反应、神经系统症状等。

如果您在接种后出现严重的不适或异常症状，请立即就医并告知医生您的接种情况。

五、特殊人群的考虑（一）孕妇和哺乳期妇女如果您是孕妇或哺乳期妇女，在接种前请咨询医生，医生会根据您的具体情况评估接种的风险和益处。

（二）老年人和儿童老年人和儿童的免疫系统可能与成年人有所不同，医生会根据他们的健康状况和年龄特点来决定是否适合接种以及接种的剂量和时间。

第二类疫苗预防接种告知书及知情同意书

第二类疫苗预防接种告知书及知情同意书
接种第二类疫苗可以有效预防相应传染病的发病，保护儿童健康成长。

但由于当前政府财力及卫生资源有限，因此把第二类疫苗作为家长自主选择，自费接种的免疫预防生物制品。

您可以综合考虑健康需求、经济能力和医生建议等因素，决定是否接种。

目前，我省使用的第二类疫苗主要有乙肝疫苗、水痘减毒活疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗、口服轮状病毒疫苗、A+C群流脑结合疫苗、脊髓灰质炎疫苗等10余种，可以有效预防水痘、肺炎、b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，流行性感冒，秋季腹泻等儿童常见传染病。

为了保证预防接种安全，请仔细阅读以下内容，如实向医生反映儿童近期的健康状况。

接种医生将根据您提供的情况，确定您孩子是否有疫苗接种禁忌症以及是否可以实施本次疫苗接种。

1、近期是否有发热﹥37.5、急性传染病；2、以往有无过敏史；3、一个月内是否使用过免疫球蛋白制剂或免疫制剂等；4、是否患有其它严重疾病。

本次为您提供疫苗接种家属签字时间
本次为您提供疫苗接种家属签字时间
本次为您提供疫苗接种家属签字
时间
本次为您提供疫苗接种家属签字时间
本次为您提供疫苗接种家属签字时间
本次为您提供疫苗接种家属签字时间
本次为您提供疫苗接种家属签字时间
本次为您提供疫苗接种家属签字时间
本次为您提供疫苗接种家属签字时间
本次为您提供疫苗接种家属签字时间
本次为您提供疫苗接种家属签字时间
本次为您提供疫苗接种家属签字时间
本次为您提供疫苗接种家属签字时间
本次为您提供疫苗接种家属签字。

23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书村家长儿童肺炎球菌感染是由肺炎球菌引起，通过空气在人群中传播，是导致肺炎、脑膜炎、中耳炎和败血症等疾病的一个主要因素。

肺炎球菌性疾病是人类的常见病，至今仍是重要的全球性疾病，各年龄组的人都会被感染，老人和儿童是感染的高危人群。

近年来，由于肺炎球菌对抗生素产生不同程度的耐药性，给治疗带来了困难。

故对于肺炎球菌性疾病应重在预防，接种肺炎球菌多糖疫苗便是预防的一种好办法。

23价肺炎球菌多糖疫苗，覆盖23种经常引起肺炎球菌感染的血清型，约90%的肺炎球菌疾病是由这23种血清型引起的。

可以在全年任何时间接种，也可以和流感疫苗同时接种(采用不同的注射部位及不同注射器)。

23价肺炎球菌多糖疫苗只需接种一剂，个别人群可以3-5年后复种。

【作用】用于预防由23种荚膜型肺炎球菌引起的感染。

【接种对象】建议以下人群接种肺炎疫苗：2岁以上的易感人群；50岁以上的老年人。

【不良反应】常见的不良反应有发热或及注射部位的局部反应，如疼痛、红斑、发热、肿胀和局部硬结。

过敏反应如皮疹和荨麻疹。

罕见的蜂窝组织炎性反应，淋巴腺炎、慢性型特发性血小板减少性紫癜患者血小板减少症等罕见报道。

【接种禁忌】1、对疫苗中的任何成份过敏者。

2、发热、急性感染、慢性病急性发作期，推迟接种。

3、正在使用免疫抑制剂、激素或免疫球蛋白等药物者推迟接种。

4、不推荐2岁以下的儿童、妊娠期和哺乳期的妇女接种。

【注意事项】23价肺炎球菌多糖疫苗属于属于二类疫苗，按照“自愿接种”的原则，自费接种，执行国家标准收费。

为保障您孩子的健康，请带您的孩子及其预防接种证，于2011年月日，到接种门诊接种23价肺炎球菌多糖疫苗。

同意接种□不同意接种□家长知情同意签字：查体医生意见：可以接种□暂缓接种□不可以接种□医生签字：接种地点：各乡镇卫生院接种门诊让我们共同努力为孩子创造一个健康幸福的未来。

二类疫苗知情同意书

【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。

儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后易引发并发症甚至死亡【疫苗作用】预防疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒感染。

【接种禁忌】1.对鸡蛋和该疫苗所含任何成分过敏者，或有其它过敏史者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。

3.妊娠期妇女（以说明书为准）。

4.患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病，有格林- 巴利综合征病史者。

5.具体参照生产厂家说明书。

【不良反应】1.常见不良反应：接种后24 小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热等。

2.罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。

3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。

【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、慢性疾病急性发作者、有癫痫史者。

2.注射免疫球蛋白者应至少间隔1 个月以上接种本疫苗。

3.注射后出现神经系统反应者，禁止再次使用。

4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

5.本疫苗自愿自费接种。

6.接种后请在现场留观30 分钟。

7.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。

如有不明事项请咨询接种医生。

本次接种为生产的疫苗，批号：受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份口服轮状病毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】轮状病毒胃肠炎是轮状病毒引起的一种婴幼儿和成人急性腹泻，其特征为呕吐、发热、水样腹泻，严重可导致脱水，甚至死亡。

【疫苗作用】预防A 群轮状病毒感染引起的腹泻，不预防其他群轮状病毒和其它微生物感染引起的腹泻。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

新冠疫苗接种知情同意书

新冠疫苗接种知情同意书我，________（填写姓名），是自愿接受新冠疫苗接种的申请人，已经充分了解并知晓以下内容，并同意按照以下约定进行疫苗接种：1. 我理解新冠疫苗接种是预防感染的一种主要手段，但不能完全消除感染的风险。

2. 我已经了解并接受接种新冠疫苗所涉及的一般风险，包括但不限于注射部位疼痛、发热、头痛、乏力等常见不适反应。

3. 我清楚知晓，我可能会出现较为严重的不适反应，包括但不限于过敏反应、神经系统反应、心血管系统反应等。

然而，我同意接受接种，并承诺在接种后如若出现任何不适反应，将及时就医并告知接种单位。

4. 我了解新冠疫苗接种可能对部分人群产生不良反应，包括但不限于孕妇、儿童、哺乳期妇女以及某些已知存在禁忌症的个体。

如我属于上述不宜接种的人群，则我同意在现场向医务人员进行告知，以便决定是否接种。

5. 我清楚知晓，为了保障疫苗接种的效果和安全，我需按照接种单位的要求提供真实、准确的健康信息，并遵守接种后的管理措施。

6. 我了解，新冠疫苗接种是一种公共卫生措施，但并不能保证我不会感染或者传播给他人。

因此，在接种后，我将继续采取个人防护措施，如佩戴口罩、勤洗手等，以保护自己和他人的健康。

7. 我同意接种后，我的个人信息将被用于疫苗接种的管理和数据分析，包括但不限于报告接种数据、疫苗效果评估等科研和公共卫生目的。

同时，接种单位将采取合理和必要的安全措施来保护我的个人信息安全。

8. 我已经咨询了相关医务人员，并获得了满意的解答，对接种新冠疫苗的各个环节和风险有了充分的了解。

在此，我确认自愿接种新冠疫苗，并且已经阅读和理解了上述条款并同意遵守。

如我已经书面陈述了与其他人的共享、安全、保密等合法约定，则本知情同意书将与书面陈述相协商解释并决定具体约定。

申请人签名：_____________日期：_____________。

肺炎疫苗知情同意书(电子版)

肺炎疫苗知情同意书(电子版)肺炎疫苗知情同意书（电子版）尊敬的接种者：感谢您选择我们的肺炎疫苗服务。

在此，我们诚挚地提醒您，接种肺炎疫苗前，请详细阅读并了解本知情同意书的内容。

在您充分了解疫苗的适应症、禁忌症、副作用等信息，并确认已征得家人或法定代理人的同意后，请您签署本知情同意书。

一、疫苗基本信息1. 疫苗名称：XXXX肺炎疫苗2. 疫苗规格：XXXX3. 疫苗生产厂家：XXXX4. 疫苗批准文号：XXXX二、疫苗适应症1. 适用于18岁及以上成人；2. 适用于60岁及以上老年人；3. 适用于患有慢性疾病（如糖尿病、高血压等）的高风险人群；4. 适用于医护人员等高风险职业人群。

三、疫苗禁忌症1. 对疫苗成分过敏者；2. 急性发热、急性感染、慢性疾病活动期患者；3. 孕妇及哺乳期妇女；4. 免疫系统功能障碍者；5. 严重心血管疾病患者。

四、疫苗接种注意事项1. 接种前，请确保您的身体状况良好，如有不适，请及时就诊；2. 接种时，请遵守接种点的规定，佩戴口罩，保持社交距离；3. 接种后，请在接种点留观30分钟，如有异常反应，请及时告知医护人员；4. 接种后，请保持注射部位清洁，避免剧烈运动和接触感染源；5. 疫苗接种后，短期内可能出现局部疼痛、发热、乏力等正常不良反应，如症状加重，请及时就诊。

五、疫苗副作用及处理措施1. 局部疼痛：轻微疼痛，可自行缓解，无需特殊处理；2. 发热：体温≤38.5℃，可予以物理降温，注意休息；体温>38.5℃，请及时就诊；3. 乏力：适当休息，注意营养摄入，可自行缓解；4. 皮疹：轻微皮疹，可自行缓解，无需特殊处理；5. 严重过敏反应：极罕见，如出现呼吸困难、面部肿胀等严重过敏症状，请立即就诊。

六、其他说明1. 疫苗接种后，如出现无法预料的严重不良反应，本机构将依法承担相应的责任；2. 疫苗接种数据将纳入国家免疫规划管理系统，如有疑问，请咨询接种点工作人员；3. 请您如实提供个人健康状况及接种史，如有隐瞒，将影响疫苗接种效果及安全。

新冠疫苗知情同意书

新冠疫苗知情同意书当前，新冠肺炎疫情防控形势依然严峻。

接种新冠疫苗能够对个体产生有效保护，显著降低感染率、重症率和病死率，早接种、早保护。

为进一步扩大接种范围，建立更加广泛牢固的人群免疫屏障，让大家早日获得保护，根据国家和我省部署安排，我区现在周一至周六工作时间开展新冠病毒疫苗接种工作。

请遵循“知情、同意、自愿”原则，有序前往就近新冠疫苗接种门诊接种新冠疫苗。

接种对象：身体健康状况符合疫苗接种条件的3岁及以上人群，在“知情、同意、自愿”情况下，应接尽接。

新冠疫苗接种禁忌：1.对本疫苗所含任何成分过敏者，包括辅料和制备工艺中使用的物质过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.有惊厥、癫痫、格林巴利综合症、其他进行性神经系统疾病者，脑病或精神病史或家族史。

4.既往发生过疫苗严重过敏反应或既往接种过本疫苗发生严重过敏反应、出现任何神经系统反应者。

5.妊娠期妇女。

接种注意事项：1.接种新冠病毒疫苗应与其他疫苗间隔14天以上。

当受种者遇到动物致伤或外伤等情况，需要接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，不受14天间隔限制。

2.接种时必须提供受种者身份证，如为3-17岁人群，则需提供预防接种证、户口本和陪同家长的身份证。

3.接种时需提前阅读《新冠疫苗接种知情同意书》，并签字确认。

如为3-17岁人群，则需父母亲亲自陪同。

4.接种当日需佩戴口罩，在手机上提前准备好健康码，于周一至周六工作时间内到预防接种门诊，如实提供受种者目前的健康状况和过去既往接种的禁忌症，让接种医生作出判断后接种新冠疫苗，留观30分钟确认没有异常后方可离开（如有不适，请及时告知医生）。

5.接种当日受种者须保持良好的身体状态，穿宽松上衣，保持接种局部皮肤清洁，避免用手搔抓接种部位，忌空腹、疲劳，并视天气情况做好防寒等工作；新冠疫苗接种后可以正常地生活、学习。

出现不良反应的处理办法：接种新冠病毒疫苗后出的短暂局部反应（疼痛、发红、肿胀、硬结等）和全身反应（低热、乏力、肌痛、头痛等）属于一般反应，通常多饮水、注意休息；两天胳膊不要做剧烈运动，剧烈运动会加重局部反应；如出现低热、注射部位红肿，疼痛，一般2-3天可自行缓解。

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书尊敬的接种者：您好！为确保您接种新型冠状病毒疫苗的知情权、自主权、安全权以及个人隐私权，特制定本《新型冠状病毒疫苗接种知情同意书》。

请您详细阅读并认真确认以下内容，以便能够真正地了解现阶段新冠疫苗的新进展和一些可能涉及到的风险。

一、前言自2020年底以来，全球新冠疫情持续肆虐，给社会、人民的生命、财产安全带来了极大的威胁和挑战。

为保障您的健康和安全，目前关于新型冠状病毒疫苗治疗试验已经取得了一定的进展。

新冠疫苗已经经过大规模临床试验，并已获得国家药品监督管理局批准，开始大规模接种，希望透过疫苗接种，降低感染风险，确保个体和社会健康安全。

二、接种疫苗1. 内容新冠疫苗为疫苗注射剂，质地为乳白色。

接种时，医生将疫苗通过肌肉注射的方式接入人体，即刻启动了人体的免疫系统，增强人体免疫力以预防感染新型冠状病毒。

2. 目的为了降低新型冠状病毒的传染率，防止传染病的扩散和流行，遏制疫情的蔓延，减轻社会和个人的疾病和死亡风险，保证国民生命安全和社会稳定。

三、接种风险1. 疫苗不良反应：接种新冠疫苗可能会出现一些症状，例如注射部位的红肿、发热、头痛、喉咙痛、肌肉酸痛、疲惫无力等。

发生症状通常会很快消失，但也可能会出现高发痼疾和严重的过敏反应，导致严重的伤害和甚至死亡风险等；尤其是对于极少数人，存在高危风险，例如孕妇、哺乳期妇女、过去曾有严重过敏史或对疫苗某些成分过敏的人群。

2. 免疫障碍：接种新冠疫苗可以增强人体免疫力，以抵抗冠状病毒的感染，但是接种的疫苗并不能完全保护您免疫病毒感染，也不能消除病毒流行的可能性。

3. 未知风险：尽管已经进行了大规模的临床试验和监控研究，但仍有可能在新型冠状病毒疫苗的接种过程中发现和诊治某些风险，例如新的病毒株突变、疫苗稳定性缺陷、配药标准缺陷等，检验和纠正这些不确定性需要进一步的研究。

四、接种健康证明请您清楚地告知医生有关您当前身体状况或身体状况的变化。

2020新冠疫苗接种知情同意书

2020新冠疫苗接种知情同意书新型冠状病毒疫苗接种知情同意书1.疾病简介：新冠病毒肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。

新型冠状病毒肺炎主要经呼吸追飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播。

人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状，严重者会发展为肺炎，甚至死亡，该病毒致死率約为2%到4%。

人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者更易感染。

2.接种对象：18—59周岁易感人群。

3.疫苗作用：接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。

4.接种程序：基础免疫为2剂次，间隔14—28天，推荐间隔28天。

5.接种剂量、部位、途径：上臂外侧三角肌肌肉注射0.5mlL.6.不良反应6.1常见不良反应：①一般按种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2~3天内自行消失：②接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。

6.2罕见不良反应：①接种部位出现产重红肿，可采取热敷等物理方式治疗：②重度发热反应：应采用物理方法及药物进行对症处理，以防高热惊展。

6.3极罕见不良反应：①局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时(如出现破溃)需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合：②过敏性皮疹：般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时被动，给予抗过敏治疗：③过敏性紫癜：出现紫癜反应时应及时就诊，应用皮质类固醇类药物给予抗过最治疗，治疗不当成不及时在可能并发紫癜性肾炎;④过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生。

应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

7.禁忌：①已知对本疫苗任何一种成分过敏者。

②发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者。

8.主要事项8.1接种前注意事项：①接种医生询问您健康状况时，请如实告知相关信息：②属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应，或初次接种本疫苗出现过敏者，严禁接种本疫苗;③新冠肺炎既往感染者或核酸抗体检测阳性者；严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者；患有惊厥、癫痫和进行性神经系统挟病史者；患有血小板减少症者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适合接种本疫苗;④处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者请暂缓接种;⑤接种前有任何不适者建议暂缓接种。

新冠疫苗接种知情同意书

新冠疫苗接种知情同意书目前，新型冠状病毒灭活疫苗已开展了Ⅰ/Ⅱ期临床试验，但仍未上市，根据当前新冠病毒肺炎防控需要，根据《中华人民共和国疫苗管理法》的有关规定，结合已有的临床研究数据，经相关政府部门批准，本疫苗可用于紧急使用（试用）。

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。

常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。

多数患者预后良好，少数患者病情危重。

重症感染多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍，多器官功能衰竭甚至死亡。

目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗灭活疫苗，每1次人用剂量为0.5ml。

【疫苗作用】Ⅰ/Ⅱ期疫苗临床试验阶段性评估数据显示，以中和抗体滴度≥1:4为判定标准。

全程免疫后两周产生中和抗体比例为95.76%，研究数据提示该疫苗可能具有潜在的临床应用价值，但因目前尚未完成针对新冠肺炎保护效力的研究，接种本疫苗尚不能确定针对新冠肺炎具有保护效果。

【接种对象】18-59岁新型冠状病毒易感者。

【免疫程序和途径】共接种2剂，两剂间隔28天。

上臂三角肌肌肉注射。

【不良反应】Ⅰ/Ⅱ期疫苗临床试验阶段性评估数据显示，接种疫苗后0-28天内发生率最高的不良反应为疫苗接种部位疼痛，发生率为19.35%；其次为乏力，发生率为5.91%；其余发生率≥1%的主要有腹泻、头痛、发热、肌肉痛、恶心、咳嗽、疫苗接种部位肿胀、红晕等。

未出现严重不良反应。

此外，既往在其他冠状病毒疫苗的动物实验研究中发现，接种灭活疫苗后再次感染病毒时，病毒所致疾病出现加重现象。

虽然本疫苗已完成的大动物试验及Ⅰ/Ⅱ期人体临床试验中未观察到以上现象。

但因Ⅲ期临床研究尚未进行，本疫苗是否也存在上述安全性问题尚不能完全排除。

新冠疫苗接种接种知情同意书

新冠疫苗接种接种知情同意书附件11疫苗接种知情同意书所属机构名称：_____________（2021年4月版）【疾病简介】肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。

人感染新冠病毒后，常见发热、乏力、干咳等临床表现。

多数患者预后良好，少数患者病情危重。

重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。

目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

【推荐受种者】本次接种的灭活疫苗，接种对象为18岁及以上人群。

【接种程序和途径】推荐基础免疫程序为2针，接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成。

接种部位为上臂三角肌。

不同疫苗产品的接种程序和接种部位有所不同，具体以疫苗产品说明书为准。

【疫苗】灭活疫苗，每次剂量为0.5ml。

【不良反应】接种后可能呈现痛苦悲伤、红晕、肿胀、硬结、瘙痒等接种部位不良反应;以及头痛、发烧、疲劳/乏力、肌肉痛、咳嗽、恶心、头晕、厌食、呕吐等满身反应。

以轻度反应为主，普通不需处理。

以具体疫苗产物申明书为准。

【忌讳】通常的疫苗接种忌讳包孕：（1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或从前接种同类疫苗时呈现过敏者；（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；（3）患有未控制的癲痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；（4）正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；（5）妊娠期妇女。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

建议与其他疫苗至少距离14天以上，但如遇动物致伤或呈现外伤等缘故原由需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不斟酌该距离。

注射过免疫球蛋白者，应距离1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。