健康史评估基本方法
健康史评估教案
健康史评估教案
标题：健康史评估教案
引言概述：
健康史评估是医护人员在接触患者时必不可少的一环，通过对患者的健康史进行系统性的评估，可以更好地了解患者的病情和病史，为后续的治疗和护理提供重要参考。
本文将介绍一份健康史评估教案，帮助医护人员更好地进行健康史评估，提高工作效率和诊疗质量。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息
1.2 患者主诉和就诊目的
1.3 患者过往病史和家族病史
二、生活方式评估
2.1 饮食习惯：包括饮食种类、饮食时间、饮食量等
2.2 运动情况：包括运动频率、运动方式、运动时长等
2.3 吸烟和饮酒情况：包括吸烟和饮酒的频率和量
三、心理社会评估
3.1 患者的心理状态：包括情绪、压力、焦虑等
3.2 患者的社会支持系统：包括家庭支持、朋友支持等
3.3 患者的生活环境：包括居住环境、工作环境等
四、系统评估
4.1 皮肤：包括皮肤颜色、湿度、弹性等
4.2 呼吸系统：包括呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等
4.3 心血管系统：包括心率、血压、心音等
五、诊断和治疗计划
5.1 根据患者的健康史评估结果进行初步诊断
5.2 制定个性化的治疗计划：包括药物治疗、康复训练等
5.3 定期跟踪和评估患者的病情，调整治疗计划
结语：
健康史评估是医护工作中的重要环节，通过系统性的评估可以更全面地了解患者的病情和病史，为治疗和护理提供有效参考。
本文介绍的健康史评估教案可以帮助医护人员更好地进行健康史评估，提高工作效率和诊疗质量。
希望医护人员能够认真学习和实践，为患者提供更优质的医疗服务。
健康史评估教案
健康史评估教案引言概述：健康史评估是医疗保健中的重要环节，它通过对个体的身体状况、疾病史、家族病史等方面进行综合评估，为医生制定合理的治疗方案提供依据。
本文将从五个大点出发，详细阐述健康史评估的教案。
正文内容：1. 评估目的1.1 了解个体的健康状况1.2 了解个体的疾病史1.3 了解个体的家族病史1.4 了解个体的生活方式1.5 了解个体的心理健康状况2. 评估方法2.1 采集个体基本信息2.1.1 年龄、性别、职业等2.1.2 身高、体重、血压等生理指标2.2 询问个体疾病史2.2.1 既往病史、手术史等2.2.2 过敏史、药物使用史等2.3 询问个体家族病史2.3.1 一级亲属的疾病情况2.3.2 遗传病史、常见疾病史等2.4 询问个体生活方式2.4.1 饮食习惯、运动情况等2.4.2 吸烟、饮酒等不良习惯2.5 评估个体心理健康状况2.5.1 焦虑、抑郁等心理症状2.5.2 压力源、应对方式等3. 评估工具3.1 个体基本信息表3.2 疾病史调查表3.3 家族病史调查表3.4 生活方式问卷3.5 心理健康评估量表4. 评估结果分析4.1 综合评估个体的健康状况4.2 分析个体的疾病史对当前病情的影响4.3 分析个体的家族病史对患病风险的影响4.4 分析个体的生活方式对健康的影响4.5 分析个体的心理健康状况对治疗效果的影响5. 教案制定5.1 根据评估结果制定个体化的治疗方案5.2 设计针对个体特点的康复计划5.3 提供个体健康教育和行为干预建议总结：健康史评估教案是医疗保健中不可或缺的一环，通过评估个体的健康状况、疾病史、家族病史、生活方式和心理健康状况等方面，为医生制定合理的治疗方案提供依据。
通过采集个体信息、询问个体历史、使用评估工具和分析评估结果，医生可以制定个体化的治疗方案，并提供健康教育和行为干预建议，以促进个体的康复和健康。
健康史评估的基本方法
重
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
点和难
点
重点
交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊的方法及注意事项
难点 健康资料的分析、归类，提出护理 诊断
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第一节 交谈
一、交谈的方式与形式 二、交谈的注意事项
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
交谈的概念与目的 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 概念：叩诊音即被叩击部位产生的音响
• 叩诊音分类：清音、过清音、鼓音
•
浊音、实音
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（三）叩诊注意事项 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 由于叩诊的部位不同，病人需采取相应的体位 • 叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位 • 环境应安静，以免影响叩诊音的判断 • 注意对称部位的叩诊音比较
• 概念：交谈是通过护士与病人或知情人之间的交 流而进行评估的一种方法
• 目的：获得健康史等主观资料，并为进一步的身 体状况评估提供线索，评价治疗和护理的效果， 了解病人对医疗和护理的需求
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
一、交谈的方式与形式 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 交谈方式：直接提问式交谈；启发式交谈 • 交谈形式：非正式交谈；正式交谈
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（二）触诊注意事项
• 触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式 • 检查室内应温暖，光线适宜 • 护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病
人于适宜体位 • 护士手要温暖，手法规范、轻柔 • 作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便 • 边触诊、边观察、边思考
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
浅谈健康史评估的方法与技巧
浅谈健康史评估的方法与技巧摘要随着人们健康观念的改变,对疾病和健康有了新的认识。
现行的护理工作不再是单一、被动地执行医嘱,而是转变成为关心工作、关心病人需求,重视基础护理、健康教育和康复指导的人性化优质护理。
临床上对护士学习能力,语言表达能力,会谈沟通能力的培养具有深远的意义。
评估健康史成功的关键是在融恰的气氛中通过完整和准确的会谈,融恰的会谈是采集病史的最重要手段。
健康史采集主要是通过与病人建立的良好关系,宽松、和谐的环境、会谈的技巧是影响有效会谈的主要因素。
结果通过对护士的培养和实践,增强护士对健康史采集重要性的认识。
【关键词】：健康史评估技巧正文健康史评估包括健康评估方法、常见症状评估、身体评估、心理评估、社会评估、心电图检查、影像检查、实验室检查和护理诊断与护理病历等内容。
从人的身体、心理、社会等层面对健康进行评估，突出了护理特色，具有思想性、先进性、科学性和适用性。
一、健康史评估的内容包括哪些方面1、一般资料（包括姓名，年龄，性别，名族，职业，婚姻文化程度，籍贯，家庭住址，工作单位等等）2、主诉3、现病史4、既往史（以前的健康状况以及患病史）5、用药史（包括被评估人的过去跟目前使用药物的名称，剂型，用法，用量效果跟不良反应等，特别要询问是否有药物过敏史）6、生长发育（就是出生即成长的情况，生活习惯与嗜好了，女的要问月经史，婚姻生育史）7、家族史（包括父母。
兄弟姐妹，子女的目前身体健康状况，是否患有过疾病）二、健康史评估的基本方法1、一般健康风险评估通过问卷、危险度计算和评估报告3个基本模块进行的健康风险评估（health risk appraisal, HRA）。
2、疾病风险评估疾病风险评估的目的区别于一般的健康风险评估，疾病风险评估指的是对特定疾病患病风险的评估(disease specific health assessment)。
三、健康史评估的目的健康风险评估用于描述和评估某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性。
2健康史评估
二、健康史采集的注意事项
二、健康史采集的注意事项
• 1．健康史采集关键在于得到患者 的信任
• 护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语 言修养是取得患者信任的首要条件 • 当患者感到平等、受到尊敬时，才能坦诚 相告。
二、健康史采集的注意事项
• 2．健康史应尽量询问患者本人，
神志不清或其他原因而不能自述者则可由 家属或知情人代诉。患者一但清醒，应及 时核实或补充。
• 患者痛苦呻吟时，护士主动靠近患者站立， 且微微欠身与其对话，适当抚摸其躯体或 为其擦去泪水，会给患者以安慰的感觉。
（三）交谈过程
• （5）沉默：
• 沉默可以表达接受、关注和同情，也可以 表达委婉的否定和拒绝。 • 当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时， 可使用沉默的方法，让患者感到自己的愿 望得到尊重和理解，也可以提供护患双方 有思考的调适的机会。
二、健康史采集的注意事项
• 5．对一般患者交谈应于入院后2小时内完 成，入院评估记录应在24小时内完成。 • 6．对外观异常者不要显露惊奇，对相处困
难的护理对象要有耐心、不厌恶，对患者 的错误观点不要直接批评，而应提出 正确的观点供其参考。
二、健康史采集的注意事项
• 7．对心理、社会方面的评估资料，护士应 摒弃偏见，坦诚接受患者所有信息，并按 原话记录。
• • • • 从患者的面部表情了解到患者的状况 如患者担忧时可能会出现皱眉 患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌 疼痛时患者会出现非常痛苦的面部表情等。
（三）交谈过程
• （2）眼神的交流：
• 通常是希望交流的信号，表示尊重并愿意 倾听对方的讲述。 • 一般目光大体落在对方的嘴、头顶和脸 颊的两侧这个范围为好，给对方一种很恰 当地、很有礼貌地看着他面部的感觉，并 且表情要轻松自然。
健康史评估教案
健康史评估教案引言概述：健康史评估是医疗保健领域中非常重要的一项工作。
通过对患者的健康史进行全面的评估，医生可以了解患者的疾病史、家族史、生活方式等信息，从而更好地制定治疗方案和预防措施。
本文将介绍健康史评估的重要性以及评估的四个主要方面。
一、疾病史评估1.1 过去疾病史：了解患者曾经患过的疾病，包括手术史、慢性病史等。
1.2 现有疾病史：详细了解患者当前正在患有的疾病，包括确诊时间、症状、治疗情况等。
1.3 用药史：了解患者过去和现在使用的药物，包括药物名称、剂量、频率等，以便评估药物对患者健康的影响。
二、家族史评估2.1 遗传性疾病史：了解患者家族中是否有遗传性疾病的患者，以及患者是否存在携带遗传基因的风险。
2.2 常见疾病史：了解患者家族中是否有常见疾病的患者，如高血压、糖尿病等，以便评估患者的患病风险。
2.3 家族生活方式：了解患者家族的生活方式，如饮食习惯、运动习惯等，以便评估患者的遗传和环境因素对健康的影响。
三、生活方式评估3.1 饮食评估：了解患者的饮食结构、摄入量以及是否存在不良饮食习惯，以便评估患者的营养状况和患病风险。
3.2 运动评估：了解患者的运动习惯、运动频率和运动强度，以便评估患者的身体活动水平和健康状况。
3.3 吸烟和饮酒评估：了解患者是否吸烟、饮酒以及吸烟和饮酒的频率和数量，以便评估患者的生活方式对健康的影响。
四、心理健康评估4.1 压力评估：了解患者的工作、学习和生活压力情况，以便评估患者的心理健康状况。
4.2 睡眠评估：了解患者的睡眠质量和睡眠时间，以便评估患者的睡眠健康状况。
4.3 心理疾病史：了解患者是否有心理疾病史，如焦虑、抑郁等，以便评估患者的心理健康状况和治疗需求。
结论：健康史评估是制定治疗方案和预防措施的重要依据。
通过对患者的疾病史、家族史、生活方式和心理健康的评估，医生可以更全面地了解患者的健康状况，从而更好地进行个性化的治疗和健康管理。
因此，健康史评估教案的实施对于提高患者的治疗效果和健康水平具有重要意义。
健康评估的基本方法
健康评估的基本方法健康评估是一个系统性评估健康状况的过程，旨在评估个体的身体和心理状态以及生活习惯，评估患病风险和预防措施，以建议提高健康水平和成为更健康的人。
健康评估的基本方法包括以下几个方面：1. 个人医疗史和家庭医疗史的收集：个人医疗史和家庭医疗史是评估健康的关键因素之一。
个人医疗史包括个人曾经患过的疾病，曾经进行过的手术和治疗，已知的慢性病和过敏反应等等。
家庭医疗史包括家庭成员曾经患过的疾病，如心脏病、高血压、糖尿病等等。
了解个人医疗史和家庭医疗史有助于评估个人的患病风险。
2. 身体检查：身体检查是评估健康状况的重要步骤之一。
身体检查包括测量身高、体重、血压、心率、呼吸、脉搏等。
检查体重和身高的比率，计算体质指数（BMI）有助于评估肥胖程度，并判断个人的身体状况。
结合家族史分析，体检结果可以帮助人们预测患某种疾病的风险。
3. 实验室检查：实验室检查不仅是诊断疾病的重要手段，也能评估个人的身体状况，发现患病的早期征兆，如高血压、高血脂、高血糖等等。
实验室检查一般包括以下几项检查：血液生化检查、尿液检查、肝功能检查、胰岛素分泌功能检查、肿瘤标志物检查等。
患者要携带相关个人医疗史和医院的病历报告进行检查。
4. 心理测试：心理测试是评估个体身心健康状态的一种方法。
心理测试包括心理问卷调查、笔试和面试。
心理测试的目的是测量个体的情绪、应对能力、认知能力和人际能力等方面的状况，以帮助个体了解自己和发现潜在的心理问题。
5. 健康生活调查：评估个人的生活方式和社交环境也是健康评估的重要部分。
健康生活调查包括了解个人的工作环境、饮食习惯、体育锻炼和精神状态等方面。
健康调查可以揭示一些不良的生活习惯，如吸烟、酗酒和缺乏体育锻炼等，这些因素会增加患病的风险。
总之，健康评估是评估个人身体状况和潜在风险的重要手段。
健康评估的基本方法包括了解个人医疗史、身体检查、实验室检查、心理测试和健康生活调查等。
通过健康评估，个体可以及早发现疾病，采取措施进行预防和治疗，以降低患病风险，提高生活质量。
健康史评估的主要方法
健康史评估的主要方法
健康史评估是医学领域中非常重要的一个环节，它通过对个体的疾病史、病史、家族病史、生活习惯等方面的评估，为医生提供重要的参考信息。
本文将介
绍健康史评估的主要方法，帮助读者更加全面地了解这一医学技术。
健康史评估是医生在诊断和制定治疗方案时进行的一项重要工作。
通过了解患者的健康史，医生可以获得关键的信息，帮助他们更好地了解患者的疾病情况，并制定出更合适的治疗方案。
健康史评估的主要方法包括以下几个方面：
1.个人病史评估：医生会询问患者过去的病史，包括曾经患过的疾病、手术史、药物过敏等。
这些信息对于医生了解患者的身体状况以及可能存在的潜在风险非常重要。
2.家族病史评估：通过询问患者的家族病史，医生可以了解某些疾病在家族中是否有遗传倾向。
如果患者有某种疾病的家族史，医生可能会对其进行更加详细的检查和观察，以及提供更加个性化的治疗建议。
3.生活习惯评估：医生会询问患者的生活习惯，包括饮食、运动、睡眠等方面的情况。
这些生活习惯对于患者的健康状况有着重要影响，医生通过了解这些信息，可以为患者提供相应的健康建议，帮助他们改善生活方式，预防疾病的发生。
4.心理评估：健康史评估中还包括对患者心理健康的评估。
医生
会询问患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题，并了解其对疾病的认知和应对方式。
心理评估有助于医生了解患者的整体健康状况，并为其提供相应的心理支持和治疗。
综上所述，健康史评估是医学中重要的一环，通过对个体的疾病史、病史、家族病史、生活习惯以及心理健康等方面的评估，为医生提供了重要的参考信息。
健康评估第1章
1.2.4既往史
既往史包括患者既往的 健康状况和患过的疾病、 外伤、手术史、预防接 种史，以及对药物、食 物和其他接触物的过敏 史等，特别是与现病史 有密切关系的疾病。
1.2.5用药史
用药史是指用过哪些药物； 有无过敏反应；特殊药物， 如激素、抗结核药物、抗 生素等应记录其用法、剂 量和时间；询问当前用药 情况，包括药物名称、剂 型、用法、用量、效果及 不良反应等。
⑥护士应评估患者的应激反 应及应对方式等。
04
05 06
⑤护士应评估患者对疾病和 健康的理解与反应。
（3）社会方面。
①价值观与信仰。护 士应了解患者的价值 观，有无宗教信仰。
②受教育情况。护士应评 估患者的受教育情况，包 括曾接受过的各种专业教 育及所取得的成绩或成果。
③生活与居住环境。护士应评 估患者的生活与居住环境，包 括卫生状况、居民的素质等，
学习目标
掌握健康史的类型、来源和内容。 熟悉采集资料的基本方法和问诊的注意事项。 了解问诊的方法和技巧。
护理情境
患者，女，52岁，有肝硬化病史10多年。近2天来，患者自觉上腹部不适， 解黑色大便，今日晨在家中进食较硬食物后感到上腹不适，呕鲜血约300 mL， 伴头晕、视物模糊、心悸，急诊入院。 思考： （1）护士对该患者进行健康史评估的方法有哪些？ （2）评估之后，护士应整理的健康史的内容包括哪些？
3.婚姻史
4.生育史
婚姻史包括婚姻状况、结婚年 龄、配偶的健康情况、性生活 情况、夫妻关系等。
生育史包括妊娠与生育次数，人工或 自然流产的次数，有无死产、手术产、 围生期感染及计划生育情况等
5.个人史 个人史包括出生地、居住地和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等社会经历； 工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间等职业及工作条件情况。
健康评估的基本方法 沟通的艺术问诊
健康评估的基本方法——问诊
问诊技巧
思考下面两种情况该如何进行问诊： 1. 患者女，32岁，发现患精神疾病，中下腹疼痛一小时。由一名
自称其丈夫的男子送往医院。试针对其腹痛进行问诊。
2. 患者女，35岁，美国人，在机场入境时发现体温38.4℃。讲英 语，不懂汉语。试针对其发热进行问诊。
健康评估的基本方法——问诊 特殊患者的问诊技巧
通过与评估对象 有目的、有计划的 系统询问从而获取 健康相关资料。
2.问诊内容
一般项目、主诉、 现病史、既往史、 系统回顾、个人史、 婚姻史、月经史、 生育史、家族史
3.问诊技巧
接受 尊重 互信......
健康评估的基本方法——问诊
练一练
护士采集病史过程中，下列哪项提问 正确： A.您病了多长时间了？ B.您哪里不舒服？ 参考答案：B C.您有心绞痛吗？ D.您发热多少度？ E.您腹痛是钝痛还是锐痛？
健康评估的基本方法——问诊
问诊目的
问诊是健康史采集的主要手段 问诊是护患沟通、建立信任的最重要时机 问诊具有健康教育的功能
健康评估的基本方法——问诊
问诊内容
一般项目(general data)： 姓名、性别、年龄、国籍、出生地、民族、
婚姻、通讯方式、工作单位、职业、医疗费 用支付形式、采集资料是否可靠ONTENTS
1 问诊定义 2 问诊内容 3 问诊技巧 4 特殊患者的问诊技巧
健康评估的基本方法——问诊
沟通是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递 和反馈的过程，以求达成思想的一致和感情的通畅。
健康评估的基本方法——问诊
概念
问诊是护士通过对评估对象或相关人员进行有目的、 有计划的系统询问，从而获取健康相关资料的交谈过程。
健康评估最常用和最基本的方法是
1健康评估最常用和最基本的方法是：（交谈）（身体评估）2健康资料可分为（主观资料）（客观资料）（目前资料）（既往资料）3交谈的方式有（正式交谈）和（非正式交谈）4皮肤或黏膜下出血点的直径（小于2mm）者称为出血点，（3-5mm）者为紫癫，（大于5mm）者为瘀斑，片状出血并伴有（局部皮肤隆起）者为血肿。
5呼气呈刺激性蒜味见于（有机磷农药中毒），呈烂苹果味见于（酮症酸中毒），呈氨臭味见于（尿毒症）。
6正常胸部扣诊音有（清音）（浊音）（实音）（鼓音）。
肺气肿扣诊呈（过清音）。
7正常呼吸音包括（支气管呼吸音）（肺泡呼吸音）（支气管肺泡）三种。
8正常支气管肺泡呼吸音听诊的区域有（胸骨角附近）（肩胛间区3.4胸椎水平）9正常人心尖搏动位于（左侧）与第（5肋间隙）锁骨中线内（0.5-1cm）处，搏动范围的直径为（2.0-2.5cm），心尖搏动向左下移位，多为（左心室增大），心尖搏动向左移位，多为（右心室增大）10正常血清总蛋白参考值为（60-80g/L）白蛋白为（40-50g/L），球蛋白为（20-30g/L），白蛋白与球蛋白的比值为（1.5:2.5），血清总蛋白低于（60g/L）或白蛋白低于（25g/L）称为低蛋白血症。
＝选择题：1生命体征不包括意识。
2提示呼吸中枢兴奋性显著降低的表现是间停呼吸。
3吸气时脉搏显著减弱或消失见于缩窄性心包炎4昏睡与浅昏迷的鉴别最有价值的是病人能否被唤醒。
5正常肺部扣诊音是清音。
6关于心包摩擦感错误的是消失提示病情好转或痊愈。
7弥漫性腹壁紧张呈板状见于胃肠道穿孔。
8关于腹部体表标志的临床意义错误的是右腹直肌外缘平脐－中输尿管压痛点。
9患者，男，六十岁，自己发现左锁骨上有一无痛性肿块，质地坚硬，首先考虑胃癌。
10患儿，男，六岁，在玩的时候突发严重呼吸困难，发绀，被送入院急诊。
评估见吸气性困难，并有“三凹征”可考虑为气管异物。
11患者女32岁昨日后半夜至今晨上腹部饱胀不适，疼痛伴恶心，评估见上腹部见胃型和蠕动波，最可见的病情是幽门梗阻。
健康史评估教案
健康史评估教案一、引言健康史评估是医疗保健领域中的重要工具，用于评估个体的健康状况、疾病风险和健康需求。
通过收集个体的健康史信息，医务人员可以更好地了解患者的健康状况，制定个性化的治疗计划和预防措施。
本教案将介绍健康史评估的目的、步骤和工具，以及如何进行有效的健康史评估。
二、目的健康史评估的目的是全面收集和记录个体的健康史信息，包括个人和家族的疾病史、生活方式、环境因素等，以便医务人员能够更好地了解个体的健康状况，提供个性化的医疗服务和健康管理建议。
三、步骤1. 收集个人信息：首先，医务人员需要收集个体的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业等。
这些信息将有助于医务人员全面了解个体的背景和生活环境。
2. 了解病史：医务人员应仔细询问个体的疾病史，包括过去的疾病和手术史，以及目前正在接受的治疗。
此外，还应关注个体是否有过敏史和药物不良反应。
3. 了解家族病史：家族病史对于评估个体的遗传疾病风险非常重要。
医务人员应询问个体的直系亲属是否有患有遗传性疾病或慢性疾病，以及家族中是否有与特定疾病相关的遗传因素。
4. 评估生活方式：个体的生活方式对于健康状况有着重要影响。
医务人员应询问个体的饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒等生活习惯，以及是否有压力和睡眠问题。
5. 评估环境因素：环境因素对健康也有重要影响。
医务人员应询问个体的居住环境、工作环境和暴露于化学物质的情况，以及是否有家庭暴力或其他社会因素对健康的影响。
6. 综合评估：根据收集到的健康史信息，医务人员应综合评估个体的健康状况、疾病风险和健康需求。
这将有助于制定个性化的治疗计划和预防措施。
四、工具1. 健康史问卷：医务人员可以使用健康史问卷来收集个体的健康史信息。
问卷应包括个人信息、病史、家族病史、生活方式和环境因素等方面的问题。
问卷可以以纸质形式或电子形式提供给个体填写。
2. 面谈：医务人员可以通过面谈的方式与个体直接交流，收集健康史信息。
面谈可以更加灵活和深入地了解个体的情况，同时也能够及时解答个体的疑问。
第二章第三章健康评估基本方法健康史评估
常用器械第二节 护理体检
身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具 （体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方 法。 由检查所获得的异常表现称体征。
注意点： • 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。 • 2、环境准备：安静、隐密、自然光线，必要时准备人工光线。3、
按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四 肢、生殖器、肛门、神经反射等。 • 4、检查前洗手，避免交叉感染； • 5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。
现存的诊断
生理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
• 李某，男，85岁。因“脑卒中”收 住院治疗。入院时，右半身肢体偏 瘫，身体肥胖，翻身困难。
• 护理诊断：有皮肤完整性受损的危 险：与年龄大，偏瘫，身体肥胖， 翻身困难有关
危险性的诊断
三、 护理诊断的构成
• 现存的护理诊断的构成
【名称】 【定义】 【诊断依据】 【相关因素】
与疾病之关系的一种评估方法。
•
这些异味多来自皮肤、粘膜、呼
吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌
物、脓液和血液等。
嗅诊
• 呼吸气味： 酒味—酒精中度； 蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏迷
• 汗液异味：酸味—风湿热或长期服用阿司匹林、水杨酸 狐臭味—腋臭
• 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； • 脓液：恶臭—气性坏疽； • 呕吐物： 酸臭—幽门梗阻、粪臭味—肠梗阻； • 尿液：氨味—膀胱炎及尿潴留、鼠尿味—苯丙酮尿症 • 粪便异味：腐臭味—消化不良；腥臭味—细菌性菌痢
诊断依据是作出该诊断 时的临床判断标准，即可 观察到的症状、体征和有 关的病史，以及可能出现
护理评估第二章健康史
4、核实的技巧
• 评估者在倾听过程中必须对那些含糊不清、 存有疑问或矛盾的内容进行核实，以校对 自己的理解是否正确，所获资料是否真实， 同时让被评估者感到评估者正在认真倾听， 增强其继续诉说的信心。
• • • • • •
常见的核实方法： 复述； 澄清； 反问； 质疑； 解析。
• 复述：指换一种方式重复被评估者的话， 使相应的信息得到确认。比如：被评估者 诉说“最近工作特别紧张，晚上睡不好 觉”，复述为：你晚上睡不好觉是因为工 作紧张，是这样吗？” • 澄清：对交谈中含糊不清、不完整或不明 确的内容，要求被评估者做进一步的解释 或说明，以求得更具体更确切的信息。
• 症状+持续时间
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详 细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演 变的全过程。 • 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
人体功能性健康型态
• 戈登于1982年提出的收集和组织健康资料 的分类模式，通过交谈采集的内容如下包 括11个方面： • （健康感知与健康管理）
6、认知与感知型态
• 有无视觉、听觉、嗅觉、味觉、记忆力、 语言表达、思维能力等的改变，视听觉是 否借助辅助工具；有无疼痛及其部位、性 质、程度、发生及持续的时间，诱发、加 重、缓解疼痛的因素；有无影响认知与感 知的相关疾病史。
7、自我感知与自我概念型态
• 如何看待自己的身体，总体感觉如何；有 无焦虑、恐惧、愤怒、绝望、抑郁等情绪 变化及其原因。
重要提示：
• 核实过程中评估者要有耐心并给予被评估 者一定的思考时间，以便被评估者进行纠 正、修改或明确一些问题。
5、特殊评估对象的交谈技巧
健康史评估知识要点
健康史评估（理解为主）第一节健康史评估方法与注意事项1.健康史评估的方法与技巧（1）交谈：正式交谈（有目的、有层次、有顺序的交谈。
）非正式交谈（和病人的随意交谈。
）（2）提问：开放式提问（问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性。
）封闭式提问（问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。
）注意：1、灵活应用肢体语言，巧用过渡语言，掌控交谈速度及时核实资料2、尊重病人；取得病人的信任是关键；健康史应尽量询问病人本人，危重病人或意识不清者，可由家属或其他熟知病情的人提供。
避免套问及诱问；避免使用医学术语；认真倾听，避免重复；提问注意文化差异。
第二节健康史内容1.一般资料:包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及联系方式、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。
2.主诉：（1）主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
（2）主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。
症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。
如“发热1天”“活动后心慌气短2年，下肢水肿1个月”等。
3.现病史：（1）概念：现病史是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。
（2）内容：患病时间与起病情况；主要症状特点及演变情况；伴随症状；诊疗及护理经过；病后一般情况。
（3）例：患者于**月**日0时酒后骑摩托车与另一微型汽车相撞，当即致持续性头痛及头晕、手背皮肤挫伤.无昏迷、无呕吐、无大小便失禁、无外耳道及鼻腔出血、无抽搐、四肢无活动困难、无呼吸困难、无畏寒、无发热。
未行特殊处理后急入我院诊治。
门诊头颅CT示“未见异常”。
故拟“脑震荡、双手软组织挫裂伤”收入我科。
患者发病以来精神尚可,未进食.（对照理解。
）4.既往史：（1）概念：既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。
健康史评估
生活方式：评估患者的饮食、 运动、睡眠等生活习惯
心理状况：了解患者的心理压 力、情绪波动等
社会环境：评估患者的家庭、 工作、社交等环境因素
遗传因素：了解患者的家族遗 传病史
体检报告：参考患者的体检报 告，了解各项指标情况
感谢您的耐心观看
提高生活质量。
促进健康行为：通过健康史评估， 可以指导人们采取健康的生活方
式和行为，预防疾病发生。
诊断依据
01
健康史评估有助 于了解患者的疾
病发展过程
02
健康史评估有助 于发现潜在的健
康风险因素
03
健康史评估有 助于制定个性 化的治疗方案
04
健康史评估有助 于评估治疗效果
和预后情况
治疗参考
01
健康史评估有助于了解患者的疾病状况和治疗需求
4
家族成员中疾 病的治疗效果
5
家族成员中疾 病的预防措施
健康史评估的方法
询问技巧
01
开放式提问：鼓励患者详细描述病
情和感受
02
封闭式提问：针对特定问题，要求
03
引导式提问：通过提示和引导，帮
患者回答“是”或“否”
助患者回忆和描述病情
04
确认式提问：对患者提供的信息进
05
重复式提问：针对重要信息，多次
02
健康史评估有助于医生制定个性化的治疗方案
03
健康史评估有助于患者了解自身健康状况，提高治疗效果
04
健康史评估有助于医生和患者之间的沟通和合作，提高治疗效果
健康史评估的内容
基本信息
姓名、年 龄、性别
职业、婚 姻状况、 家庭状况
居住地、 生活习惯、 饮食习惯
第二章健康评估的基本方法
健康评估必须使用一定的方法 获取健康资料，并对资料进行 分析、归类，提出护理诊断。 要使所收集的资料全面、准确、 和客观，评估者必须掌握有关 的健康评估的方法和技巧。
健康评估基本方法有哪些？ • 交谈 • 护理体检 • 查阅和分析资料
这是健康评估常用的基本方法， 是护士应掌握的重点内容。
第一节
交谈
定义：通过评估者与被评估者或知情人之间的
交流而进行评估的一种方法。是一个双 向交流的过程，是收集主观资料的主要
方法。
目的：获得健康史等主观资料。并为进一步的身
体状况评估提供线索，评价治疗和护理的 效果，了解被评估者对医疗和护理的需求。 成功的交谈是正确评估的基础， 是护士必须掌握的基本功。
健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态 排泄型态 活动与运动型态 睡眠与休息型态 认知与感知型态 自我概念型态 角色与关系型态 性与生殖形态 压力与应对型态 价值与信念型态
• 3.NANDA分类法Ⅱ（北美护理诊断协会）
健康促进、营养、排泄、活动与休息、感知与认知、自我感知、 角色关系、性、应对与应激耐受性生活准则、安全与防御、舒 适、成长与发展
②双手触诊法
• 评估者将左手置于被评估脏器或包块的 后部，并将被评估部位推向右手方向， 这样除可固定作用外，同时又可使被评 估脏器或包块更接近体表以利于右手触 诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物 的评估。
③深压触诊法
• 以一、二两个手指逐渐深压，用以探测 腹腔浅在病变的部位或确定腹部压痛点。 如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压 痛点等。
提高声音放慢语速，可以进行有必要的重复。
儿童
病史由家长提供，5、6岁以上的孩子可以进行适 当的补充。
病情危重者
健康史评估教案
健康史评估教案一、引言健康史评估是医疗保健领域中一项重要的工作，通过收集个体的健康信息和相关数据，评估其健康状况，为医生制定个性化的治疗方案提供依据。
本教案旨在教授如何进行健康史评估，包括收集信息的方法、评估指标的选择以及数据分析等内容。
二、收集信息的方法1. 个人访谈：通过与患者面对面的交流，了解其主观感受、症状、病史等信息。
2. 家庭访谈：与患者的家属交流，了解家族病史、遗传因素等信息。
3. 健康问卷调查：利用问卷工具收集患者的健康信息，包括生活方式、饮食习惯、运动情况等。
三、评估指标的选择1. 生理指标：包括血压、心率、体温、呼吸频率等，通过测量这些指标来评估患者的生理状况。
2. 心理指标：包括焦虑、抑郁、压力等，通过心理评估工具来评估患者的心理健康状况。
3. 社会指标：包括家庭环境、社交网络等，通过调查和观察来评估患者的社会支持情况。
四、数据分析1. 数据整理：将收集到的健康信息进行整理和归类，建立起完整的健康史档案。
2. 数据统计：利用统计方法对收集到的数据进行分析，得出患者的健康状况评估结果。
3. 结果解读：根据评估结果，判断患者的健康状况，提供医疗建议和治疗方案。
五、教学方法1. 理论讲解：通过课堂讲解的方式，介绍健康史评估的基本概念、收集信息的方法和评估指标的选择等内容。
2. 案例分析：通过分析真实案例，让学生了解如何应用健康史评估的知识和技巧。
3. 实践操作：组织学生进行实地调查和数据收集，让他们亲身体验健康史评估的过程，并进行数据分析和结果解读。
六、教学评估1. 小组讨论：组织学生进行小组讨论，让他们分享对健康史评估的理解和经验。
2. 个人报告：要求学生撰写一份关于健康史评估的个人报告，包括理论知识的总结和实践经验的分享。
3. 综合考核：通过闭卷考试的方式，检验学生对健康史评估的掌握程度。
七、总结本教案详细介绍了健康史评估的教学内容和教学方法，通过学习，学生将能够掌握健康史评估的基本技能和知识，为未来的医疗保健工作打下坚实的基础。
什么是健康史评估
4
• 交谈是护士通过与病人或知情人交谈，
以了解疾病的发生、发展的变化过程 和伴随的身体不适，功能障碍、心理 反应及其他情况的方法
• 包括
–正式交谈 ：事先有通知的，有目的、 有计划
–非正式交谈：护士在日常生活中和 病人之间随便而自然的交谈。
5
正式交谈的过程
准备阶段：环境 时间 参阅资料 确 定目的
• 简要现病史（6要素）
–起病情况及诱因
–主要症状特点
–病情发展与演变
–伴随症状
–诊治情况
–其他一般情况
12
（三）既往史
• 既往健康状况 • 疾病史 • 手术史 • 外伤史 • 预防接种史 • 过敏史
13
• （四）用药史
14
（五）个人史 1.出生及成长情况 2.日常生活形态：主要了解患者的生活
习惯、方式等（如烟酒等嗜好） 3.月经婚育史：注意月经史的记录方式
15
• （六）家族史 包括父母、同胞兄弟、姐妹等目前
的身体状况。
16
7
健康史评估的注意事项
• 1.取得病人的信任是首要的关键 • 2.选择合适的环境、场合和时间 • 3.尽量询问患者本人 • 4.语言要通俗易懂，避免使用医学术
语、套问和诱问 • 5.不存偏见，坦诚接受病人提供信息
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四、听诊
• 概念：用耳或借助于听诊器听取病人身体各部位 发出的声音，以判断健康状况的评估方法
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（一）听诊方法及应用范围
• 直接听诊法：用耳直接贴在病人的体表进 行听诊，临床较少用
• 间接听诊法：借助听诊器进行听诊。主要 用于心、肺、腹部、血管的听诊
• 间接叩诊法：是临床上应用最多的方法，可广泛 应用于肺、心脏及腹部的叩诊
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（二）叩诊音
• 概念：叩诊音即被叩击部位产生的音响
• 叩诊音分类：清音、过清音、鼓音
•
浊音、实音
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（三）叩诊注意事项
• 由于叩诊的部位不同，病人需采取相应的体位 • 叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位 • 环境应安静，以免影响叩诊音的判断 • 注意对称部位的叩诊音比较
（二）触诊注意事项
• 触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式 • 检查室内应温暖，光线适宜 • 护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病
人于适宜体位 • 护士手要温暖，手法规范、轻柔 • 作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便 • 边触诊、边观察、边思考
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
三、叩诊
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
• 启发式交谈 优点：有利于病人选择回答内容及方式，护士可 以获得较多有关病人的信息 缺点：病人可能抓不住谈话重点，甚至偏离主题 而占用大量时间。
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
（二）交谈形式
• 非正式交谈：谈话内容不受限制，让病人自由表 达，可了解病人的多种信息，从中选择有价值的 资料记录
• 概念：用手指叩击被检查部位体表，使之振动而 产生音响，根据振动和音响的特点来判断脏器状 态有无异常的评估方法
• 适用范围：主要用于肺、心脏及腹部的检查
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（一）叩诊方法与应用范围
• 直接叩诊法：主要用于评估胸部或腹部范围较大 的病变
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
二、触诊
• 概念：通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该 部位有无异常的评估方法
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（一）触诊方法及应用范围
• 浅部触诊法：适用于体表浅在病变
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
• 深部触诊法：适用于评估腹部病变及脏器情况 深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠道
• 汗液异味：酸味见于长期服用阿司匹林、水杨酸等药物， 狐臭味见于腋臭
• 痰液或脓液异味：恶臭味提示有厌氧菌感染 • 呕吐物异味：酸腐味见于幽门梗阻，粪臭味可见于低位肠
梗阻 • 尿液异味：浓烈氨味见于膀胱炎及尿潴 • 粪便异味：腐臭味多为消化不良，腥臭味见于细菌性痢疾
等
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
病变的评估
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
深压触诊法：适用于评估腹腔深在部位 的病变、确定腹部压痛点及反跳痛
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
冲击触诊法：用于大量腹水难以触及肝脾者
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
• 视诊 • 触诊 • 叩诊 • 听诊 • 嗅诊
第二节 护理体检
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
一、视诊
• 概念：运用视觉观察病人全身或局部状态的评估 方法，又称观察法
• 适用范围：全身状态；局部观察；特殊部位的观 察
• 注意事项：要有敏锐的观察能力；最好在自然光 线下进行；要注意保护病人的隐私
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
一、交谈的方式与形式
• 交谈方式：直接提问式交谈；启发式交谈 • 交谈形式：非正式交谈；正式交谈
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
（一）交谈方式
• 直接提问式交谈： 优点：病人能直接坦率地做出回答，使护士能迅 速获得所需要的信息 缺点：回答问题受限，病人得不到充分解释自己 想法和情感的机会，缺乏主动性
• 正式交谈： 预先通知病人，进行有目的、有层次 有顺序的交谈。分为三个阶段：准备阶段、谈话 阶段、结束阶段
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
二、交谈注意事项
• 取得病人的充分信任 • 认真倾听，接纳、尊重病人 • 尽量选择病人本人为交谈对象 • 语言要通俗易懂，简明具体，避免使用医学术语 • 注意运用非语言沟通技巧 • 处理好与特殊病人的交谈
重点和难点
重点
交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊的方法及注意事项
难点 健康资料的分析、归类，提出护理 诊断
第一节 交谈
一、交谈的方式与形式 二、交谈的注意事项
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
交谈的概念与目的
• 概念：交谈是通过护士与病人或知情人之间的交 流而进行评估的一种方法
• 目的：获得健康史等主观资料，并为进一步的身 体状况评估提供线索，评价治疗和护理的效果， 了解病人对医疗和护理的需求
第二章 健康评估的基本方法
目录
第一节 交谈 第二节 护理体检 第三节 查阅和分析健康资料
学习目标
1.具有尊重、爱护病人的意识 2.掌握交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊的方法及注意事项 3.熟悉护理体检各种方法的适用范围
4.能运用健康评估的基本方法收集健康资料，并 对健康资料进行分析、归类，提出护理诊断
第三节 查阅和分析资料
• 查阅资料 • 分析评价资料 • 归类资料 • 提出护理诊断
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（二）听诊注意事项
• 环境要安静、温暖、避风 • 根据病情嘱病人采取适当的体位 • 听诊器体件要紧贴听诊部位，避免与皮肤摩擦而
产生附加音 • 听诊时注意力要集中，要排除其他音响对听诊音
的干扰
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
五、嗅诊
• 呼气异味：刺激性蒜味提示有机磷农药中毒，烂苹果味多 见于糖尿病酮症，氨味见于尿毒症，肝臭味见于肝性脑病 等