江西省特种作业人员体格检查表.docx

特种作业人员体检表

特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背后）
特种作业人员体检标准
一、特种作业人员体检基本标准
1、身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事登高架设作业人员无高血压；
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

三、说明
1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每三年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上的，每六年进行一次体检；
3、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。

四、声明
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。

本人签字：
日期: 年月号。

特种作业培训体检表

培训人员体检表
体检号：体检时间：年月日
的县级明上医院表由特体作业人员合身者方可件加特种作业人员培训全生产监存管入特种作业人员个人培训档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
注：特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件:
1、年龄必须满18 周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无妨碍从事相应特种作业的品质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症等防碍本作业的其他疾病及生理缺陷。

特种作业人员体检有特殊要求的工种标准:
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4 以上且矫正视力在1.0 以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7 ，无听觉障碍. 高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5 米以上（驾驶大型车辆1.6 米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）; 左右耳距音叉0.5 米能辩清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

说明:
1、初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检；
3、体检医疗单位必须是县级以上医疗单位；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

声明：
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作品质性疾病和生理缺陷。

本人签字：日期：。

特种作业人员健康体检表

康体检表
检查日期：年月日
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位
作业
类别
准操
项目
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□癔病□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
听力
左耳
右耳
心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”

江西省特种作业人员体格检查表

3、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于0.7，无听觉障碍；
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上），双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱，无听觉障碍。
5、必须到县级以上医院体检。
注：本表一式二份，发证部门、用人单位各一份。
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足
Hale Waihona Puke 内科血压毫米汞柱
心率
（次/分）
医师意见（签字）
神经及精神
肝
脾
胸部放射线
检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：体检医院：（盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼看视力均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
江西省特种作业人员体格检查表
体检日期：年月日
姓名
性别
参加工作时间
照片
单位或住址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
裸眼
视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见
（签字）
右：
石：
矫正度数：
其他
眼病
辨色力
耳
听力
左：公尺
耳疾
石：公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分

1_特种作业人员体格检查表

有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作：一、器质性心脏病：1、风湿性心脏病；2、先天性心脏病（治愈者除外）；3、心肌病；4、心电图明显异常者。二、血压高于160/90毫米汞柱（21.3/12.0千帕斯卡）或低于86/56毫米汞柱（11.5/7.5千帕斯卡）。三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。五、肢体残疾，功能受限者。六、两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向。七、色盲、色弱。八、报考电工作业类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9。报考特种作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8或者矫正视力低于对数视力表5.0。九、活动性肺结核（包括肺外结核）。十、反复发作的支气管哮喘。十二、支气管扩张病。
眼五官科耳
裸眼视力其他眼病
矫正视力辨色力
左听力右身长外科四肢血压内科肝体检负责医师签字：结论神经及精神公分体重
公尺耳疾公尺公斤皮肤关节毫米汞柱心率 (次/分)
医生意见(签字)
医生意见(签字)
脾
医生意见(签字)
体检单位(盖章) 年月日

特种作业人员体检标准说明
特种作业人员体格检查表
体检时间：姓名文化程度工作单位请本人如实申告：申报器质性心脏病 □ 事项美尼尔氏症 □ 高血压 □ 精神病 □ 左右 □具有性别从事工种年龄从事专业工龄个人电话 □不具有下列疾病或情况年月日
癫痫病 □ 眩晕症 □ 恐高症 □ 神经官能症 □ 脑外伤后遗症 □ 左：右：

江西省特种作业人员体格检查表格模板

内科
血压
毫米汞柱
心率
（次/分）
医师意见（签字）
神经及精神
肝
脾
胸部放射线
检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：体检医院：（盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼看视力均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
3、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于0.7，无听觉障碍；
江西省特种作业人员体格检查表
体检日期：年月日
姓名
性别
参加工作时间
照片
单位或住址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
裸眼
视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见
（签字）
右：
石：
矫正度数：
其他
眼病
辨色力
耳
听力
左：公尺
耳疾
石：公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤Leabharlann 皮肤医师意见（签字）四肢
关节
平趾足
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上），双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱，无听觉障碍。
5、必须到县级以上医院体检。
注：本表一式二份，发证部门、用人单位各一份。

特种作业人员体检表【模板】

特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背后）
特种作业人员体检标准
一、特种作业人员体检基本标准
1、身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及
其他疾病和生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力
在1.0以上；
2、从事登高架设作业人员无高血压；
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

三、说明
1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每三年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上的，每六年进行一次体检；
3、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。

四、声明
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。

本人签字：
日期: 年月号。

特种作业人员体检表

主管人签名：
（培训机构公章）年月日
附件
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别身Βιβλιοθήκη 证号一寸近期免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。检查项目必须齐全，下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。医生签字必须注明合格或不合格意见，没有签署意见的或检查项目不全的，安监部门视为不合格。
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）

特种作业操作人员健康体检表

年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
签字年月日神经及精神疾病脑电图可或缺肺呼吸道疾病心血管疾病心电图可或缺腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
主管人签名：
（培训机构公章）年月日
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（见：

特种作业人员健康体检表

医
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
听力
左耳
右耳
心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”
特种作业人员健康体检表
检查日期：年月日
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位
作业
类别
准操
项目
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□癔病□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病□吸食、注射毒品ຫໍສະໝຸດ 长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

特种作业操作人员健康体检表

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特种作业操作人员健康查体表
Байду номын сангаас登记字号
姓名
性别
身份证号
申报特种作业专业
一寸近期免冠彩照
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见
视力
左眼
右眼
（签字）
辩色力
左眼
右眼
年
月日
血压
脉搏
医师检查意见
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
（签字）
年月日
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕
症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“2” ）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。
②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）;辩色力（无
红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章）年月日
腹腔器官疾病
年月日
骨骼及关节
四肢
医师检查意见
（签字）
脊柱
年月日
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。

特种作业人员体检表

——仅供参考特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月照片 (盖章)籍贯省市(县)文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重Kg皮肤淋巴医师意见签字：四肢脊柱关节泌尿生殖其它内科血压毫米汞柱心率次/分医师意见签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼视力左：右：矫正视力左：右：医师意见签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X 光检查化验检查血、肝功、尿(检验单附后)体检结论合格□ 不合格□ 不合格原因：负责医师签字：体检医院：（盖章）说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。

特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

特殊作业人员体检表

特殊作业人员体检表
前言
特殊作业人员是指对人员的安全要求较高，对其工作环境和个人生理条件有较高要求的工作人员。

为确保特殊作业人员的大体健康状况，需要进行定期的体检。

本文档旨在规范特殊作业人员的体检流程和要求。

体检项目
特殊作业人员的体检项目应包括以下内容：
- 一般体格检查，包括心、肺、腹部、四肢、皮肤等部位的检查；
- 心电图检查；
- 肺功能检查；
- 职业病检查，根据具体工种进行相应检查；
- 体位性血压检查；
- 眼科检查；
- 听力测试；
- 必要时进行心理及神经系统检查。

体检要求
特殊作业人员在进行体检前需要注意以下几点要求：
- 安排体检时间前3天内禁烟、禁饮酒、禁饮浓茶、禁止碘剂、增强剂及其它药物；
- 体检前一夜最好不要过度疲劳，体检当天早上不宜吃油腻、
不易消化的食物；
- 体检时应佩戴舒适、方便的衣服；
- 需带上个人用品：毛巾、牙刷、洗漱用品等。

结束语
特殊作业人员对于健康的要求相对较高，体检是维持身体健康
的重要措施。

特殊作业人员应根据自身情况，按时进行体检，并根
据体检结果及时调整自身生活及工作方式。

特种作业人员体检表(模板)

签名：
年月日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表以上；
3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表以上或矫正视力应在对数视力表以上；
体检日期：年月日
姓名
性别
年龄
贴一寸
彩照处
(体检机构盖章)
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：(米)
其他耳疾
右：(米)
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ外科
身长
(厘米)
体重(千克)
皮肤
医师意见（签章）：
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表以上或者矫正视力应在对数视力表以上；
5.从事登高架设人员无高血压；
6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
注：要求在县级以上医院进行体检。
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见（签章）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章：
心电图检查
医师签章：

特种作业培训体检表

培训人员体检表体检号：姓名籍贯申请工种工作单位身份证号既往病史身长外四肢关节科其它血压内神经及精神心脏及血管科其它五视力眼睛色觉官听力体检时间：年月日性别出生年月日省市（县）文化程度照参加工作时间片（盖章）厘米体重Kg皮肤淋巴医师意见脊椎泌尿生殖签字：KPa（mmHg）心率次/ 分医师意见呼吸系统腹部器官签字：左：矫正左：医师意见右：视力右：彩色图案及编码其它单色识别：红绿紫三黄眼病签字：左：米耳疾医师意见耳鼻科嗅觉右：米耳及鼻窦签字：口腔体检结论医师签字：体检医院（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）注：特种作业人员体检标准特种作业人员体检共同基本条件:1、年龄必须满 18 周岁；2、具有初中以上文化程度；3、身体健康、无妨碍从事相应特种作业的品质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症等防碍本作业的其他疾病及生理缺陷。

特种作业人员体检有特殊要求的工种标准:1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4 以上且矫正视力在 1.0 以上；2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7 ，无听觉障碍 . 高血压等；3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高 1.5 米以上 ( 驾驶大型车辆 1.6 米以上 ) ；双目裸视力均不低于0.7( 包括矫正视力 ); 左右耳距音叉0.5 米能辩清声音方向；心、血、肺、血压正常；4、从事登高架设作业人员无高血压；5、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

说明 :1、初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检；3、体检医疗单位必须是县级以上医疗单位；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

声明：本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作品质性疾病和生理缺陷。