rtpa静脉溶栓
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脑梗塞急性期溶栓治疗
t-PA的临床使用
半暗带 penumbra
50 正常 fCBF：50 ml/100g/min
无神经系统症状
23
可逆性神经症状
半暗带 脑梗塞
脑缺血持续时间
fCBF
动脉粥样硬化血栓性脑梗塞
• 颅外或颅内动脉 粥样硬化
• 斑块去稳定化 • 血栓形成
动脉粥样硬化血栓性脑梗塞
• 动脉到动脉 的栓塞
切的发病时间，应将发病时间定为患者 最后一次被见到处于正常状态的时间, 也就是其女儿离家时的 9:00 am.
说明1Hale Waihona Puke Baidu
• 保守的发病时间估计： “ the patient was last seen to be normal ”
• 存在出血风险，疗效与时俱减 • 寻找证据，缩短发病时间范围
rtPA的疗效与用药时机的关系
• 中度以上血糖增高者预后不良，且 出血性转化风险增高
低钠及高钠血症
• 可以引起意识障碍 • 但一般不出现局灶性神经功
能缺损
血肌酐含量
• rtPA主要经肝脏代谢 • 肾功能状况不影像其剂量
PT/PTT
• NINDS trial: PT > 15者排除 • 服用华法林或不明药物者：等待
PT/PTT结果 • 无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常
问题7
Are there any abnormalities on this exam?
Yes No
虽未发现脑实质 异常， 左侧外侧裂内 MCA密度增高，提示 血管内急性血栓。
头部 CT , no C
脑CT的缺血早期征
标记
部位
高密度血管
BA、MCA等近端血管
深部灰质结构消失 尾／豆状核、丘脑
灰白质界限消失 皮层（岛叶等）
生殖道出血史 • 服药：氯噻嗪，阿司匹林
问题2
患者服用阿司匹林是否构成 tPA的禁忌症?
Yes No
卒中发病前服用抗血小板药物并 不构成 tPA的禁忌症。
NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司 匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的 效益。
说明2
•NINDS方案规定：使用 tPA后24 h内，直至重复 脑CT排除ICH之后，禁用 抗栓药物(包括阿司匹林及 皮下注射肝素)
外侧裂模糊
外侧裂
脑沟消失
皮层
脑CT的缺血早期征
• 左外侧裂高密度 MCA
• 左额叶低密度
–岛叶皮层受累 –深部灰质幸免
• 早期缺血表现占 据MCA区2/3以上
脑CT的缺血早期征
Early Ischemic CT Signs
• 右侧苍白球低 密度
• 外侧裂闭合 • 岛叶“飘带”
Return to the case
• T: 99.5°F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 • 指血糖: 142 mg/dL。 • 清醒，头面五官正常，颈软。 • 心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。 • 肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。 • 腹软，无压痛，肠鸣音正常。
Case continued
•结论：严格遵守NINDS试验方案
病例介绍
• 男性，56岁 • 急诊（1:30 pm） • 女儿回家见其倒地，不语
（1:00 pm） • 9:00 am 女儿外出时一切如常
问题1
根据以上资料，推定发病时间应为 9:00 am 13:00 am 不能确定
患者早上9:00最后一次被见到处于 正常状态，被发现的时间为1:00 pm。 出于治疗决策的目的，如果不能得到确
动脉粥样硬化血栓性脑梗塞
血流动力学性/交界区/分水岭脑梗塞 the-most-distant-field-effect
动脉重度狭窄 临界脑血流量 灌流压骤降
心源性脑栓塞
心脏疾患 栓子来源 栓子脱落
腔隙性脑梗塞
• 最大直径1.5 cm • 细小穿通动脉受累
细小动脉病变 穿通支开口处大动脉壁病变
Introduction
• NINDS tPA Stroke Trial
–无残轻残率：30－50％↑（3h内 治疗）
–卒中死亡率：9％ vs. 20％ –症状性出血：6.4％ vs. 0.6％
Introduction
Graham （ 2003）2600例Meta分析 – 颅内出血：5.2％ – 预后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial – 死亡率：违反方案例数相关 – 症状性脑出血：违反方案相关
已经恢复，据此可以推断没有发生
永久性的脑部损害；因此，发生脑 梗死的出血性转化的可能性极小。
问题4
在使用rtPA之前，患者应做那些检查？ 血糖 血钠 血肌酐 PT/PTT 全血象 血型与交叉配血
血糖异常
• 可以引起脑卒中样局灶性神经功能 缺损
• NINDS trial 规定：血糖< 50或> 400 mg 者应被排除
者：使用tPA • PT/PTT异常： 停用tPA，进一步
检查，血液科会诊
全血细胞检查
• 重度贫血：怀疑活动性或新近出血 • 血小板减少：禁用tPA • 血小板计数应 >100,000/mm3
Return to the Case
• 护送患者到CT室 • 确认CT扫描可以尽快完成 • 在监视器上看脑CT图像
MCA Territorial infarct
脑血流重建治疗
院前转送 血流再通率
脑梗死溶栓决策
• 脑梗死？ • 非腔隙性脑梗死？ • 时间窗内？ • 禁忌症？ • 患方意愿如何？
Introduction
t-PA：组织型纤溶酶原激活 因子
– 恢复半暗带供血 – 唯一获FDA批准的脑梗塞治
疗药物
• 构音不清，少量无法辨别的话语， 听从简单指令。
• 右侧同向偏盲 • 右侧偏瘫(+面瘫) • 右侧疼痛刺激有痛苦表情
NIHSS: 22
Case continued
与患者之妻子电话联系获知
• 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 • 晨起TIA发作，2分钟 • 高血压病，甲亢既往史 • 无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿
• NINDS方案：排除下列病例
–既往脑出血 –3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅
脑外伤 –3周内GI或GU出血 –2周内手术或重度外伤 – 1周内无法有效压迫的动脉穿刺
问题3
患者发病之前，即今晨曾发生 过TIA，是否构成使用tPA的禁忌 症?
Yes No
TIA并不构成rtPA的禁忌症。 TIA发作后，患者的神经功能缺损
t-PA的临床使用
半暗带 penumbra
50 正常 fCBF：50 ml/100g/min
无神经系统症状
23
可逆性神经症状
半暗带 脑梗塞
脑缺血持续时间
fCBF
动脉粥样硬化血栓性脑梗塞
• 颅外或颅内动脉 粥样硬化
• 斑块去稳定化 • 血栓形成
动脉粥样硬化血栓性脑梗塞
• 动脉到动脉 的栓塞
切的发病时间，应将发病时间定为患者 最后一次被见到处于正常状态的时间, 也就是其女儿离家时的 9:00 am.
说明1Hale Waihona Puke Baidu
• 保守的发病时间估计： “ the patient was last seen to be normal ”
• 存在出血风险，疗效与时俱减 • 寻找证据，缩短发病时间范围
rtPA的疗效与用药时机的关系
• 中度以上血糖增高者预后不良，且 出血性转化风险增高
低钠及高钠血症
• 可以引起意识障碍 • 但一般不出现局灶性神经功
能缺损
血肌酐含量
• rtPA主要经肝脏代谢 • 肾功能状况不影像其剂量
PT/PTT
• NINDS trial: PT > 15者排除 • 服用华法林或不明药物者：等待
PT/PTT结果 • 无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常
问题7
Are there any abnormalities on this exam?
Yes No
虽未发现脑实质 异常， 左侧外侧裂内 MCA密度增高，提示 血管内急性血栓。
头部 CT , no C
脑CT的缺血早期征
标记
部位
高密度血管
BA、MCA等近端血管
深部灰质结构消失 尾／豆状核、丘脑
灰白质界限消失 皮层（岛叶等）
生殖道出血史 • 服药：氯噻嗪，阿司匹林
问题2
患者服用阿司匹林是否构成 tPA的禁忌症?
Yes No
卒中发病前服用抗血小板药物并 不构成 tPA的禁忌症。
NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司 匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的 效益。
说明2
•NINDS方案规定：使用 tPA后24 h内，直至重复 脑CT排除ICH之后，禁用 抗栓药物(包括阿司匹林及 皮下注射肝素)
外侧裂模糊
外侧裂
脑沟消失
皮层
脑CT的缺血早期征
• 左外侧裂高密度 MCA
• 左额叶低密度
–岛叶皮层受累 –深部灰质幸免
• 早期缺血表现占 据MCA区2/3以上
脑CT的缺血早期征
Early Ischemic CT Signs
• 右侧苍白球低 密度
• 外侧裂闭合 • 岛叶“飘带”
Return to the case
• T: 99.5°F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 • 指血糖: 142 mg/dL。 • 清醒，头面五官正常，颈软。 • 心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。 • 肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。 • 腹软，无压痛，肠鸣音正常。
Case continued
•结论：严格遵守NINDS试验方案
病例介绍
• 男性，56岁 • 急诊（1:30 pm） • 女儿回家见其倒地，不语
（1:00 pm） • 9:00 am 女儿外出时一切如常
问题1
根据以上资料，推定发病时间应为 9:00 am 13:00 am 不能确定
患者早上9:00最后一次被见到处于 正常状态，被发现的时间为1:00 pm。 出于治疗决策的目的，如果不能得到确
动脉粥样硬化血栓性脑梗塞
血流动力学性/交界区/分水岭脑梗塞 the-most-distant-field-effect
动脉重度狭窄 临界脑血流量 灌流压骤降
心源性脑栓塞
心脏疾患 栓子来源 栓子脱落
腔隙性脑梗塞
• 最大直径1.5 cm • 细小穿通动脉受累
细小动脉病变 穿通支开口处大动脉壁病变
Introduction
• NINDS tPA Stroke Trial
–无残轻残率：30－50％↑（3h内 治疗）
–卒中死亡率：9％ vs. 20％ –症状性出血：6.4％ vs. 0.6％
Introduction
Graham （ 2003）2600例Meta分析 – 颅内出血：5.2％ – 预后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial – 死亡率：违反方案例数相关 – 症状性脑出血：违反方案相关
已经恢复，据此可以推断没有发生
永久性的脑部损害；因此，发生脑 梗死的出血性转化的可能性极小。
问题4
在使用rtPA之前，患者应做那些检查？ 血糖 血钠 血肌酐 PT/PTT 全血象 血型与交叉配血
血糖异常
• 可以引起脑卒中样局灶性神经功能 缺损
• NINDS trial 规定：血糖< 50或> 400 mg 者应被排除
者：使用tPA • PT/PTT异常： 停用tPA，进一步
检查，血液科会诊
全血细胞检查
• 重度贫血：怀疑活动性或新近出血 • 血小板减少：禁用tPA • 血小板计数应 >100,000/mm3
Return to the Case
• 护送患者到CT室 • 确认CT扫描可以尽快完成 • 在监视器上看脑CT图像
MCA Territorial infarct
脑血流重建治疗
院前转送 血流再通率
脑梗死溶栓决策
• 脑梗死？ • 非腔隙性脑梗死？ • 时间窗内？ • 禁忌症？ • 患方意愿如何？
Introduction
t-PA：组织型纤溶酶原激活 因子
– 恢复半暗带供血 – 唯一获FDA批准的脑梗塞治
疗药物
• 构音不清，少量无法辨别的话语， 听从简单指令。
• 右侧同向偏盲 • 右侧偏瘫(+面瘫) • 右侧疼痛刺激有痛苦表情
NIHSS: 22
Case continued
与患者之妻子电话联系获知
• 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 • 晨起TIA发作，2分钟 • 高血压病，甲亢既往史 • 无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿
• NINDS方案：排除下列病例
–既往脑出血 –3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅
脑外伤 –3周内GI或GU出血 –2周内手术或重度外伤 – 1周内无法有效压迫的动脉穿刺
问题3
患者发病之前，即今晨曾发生 过TIA，是否构成使用tPA的禁忌 症?
Yes No
TIA并不构成rtPA的禁忌症。 TIA发作后，患者的神经功能缺损