气管插管脱出原因分析鱼骨图
气管插管脱出原因分析鱼骨图
ICU 2015年第一季度之五兆芳芳创作气管插管脱落产生的原因阐发一、根本资料：我院ICU自2015年1月至2015年3月共产生院内导管脱出1例.二、原因阐发：三、整改措施:1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管因经口气管插管在勾当时支气管内管有高度勾当性，使患者感到不适，而经鼻气管插管管径细，对咽喉部刺激小，患者易于接受.2 采纳切实有效的固定办法气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和韧性较好的胶布作穿插固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧.经常巡视查抄气管插管的刻度有没有变更、固定的胶布有没有失去粘性和松脱，实时改换.3 增强患者的宣教，提供有效的沟通方法，消除患者恐惧和紧张心理对清醒的机械通气患者要耐心地解释成立人工气道的目的、意义、重要性以及自行拔管的危害，奉告气管插管只是暂时性失语，沟通可以通过肢体语言和书写进行.此外，对机械通气的患者除了在治疗护理操纵中操纵动作轻柔，削减对患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的关切，如生活的细节上关怀患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等皮肤的触摸给患者精神上的支持和鼓动勉励;多提供机遇给患者与家人相聚，加重患者的孤傲、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心.4 对意识障碍的患者增强肢体的约束和看护对年老、幼小、意识障碍的患者要实时约束四肢，避免自拔管;极端焦躁的患者按医嘱使用镇静剂，并增强看护.清醒患者需要约束时，应向其及家眷说明约束的意义，以得到患者及家眷的理解和配合;增强气道的办理，保持呼吸道的通畅和呼吸机正常任务，吸痰等护理操纵尽量轻柔，以免因气道受阻或机械毛病和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管.5 赐与有效的心理精神支持值班护士应细心不雅察、详细了解每个患者的病情和心理方面的变更，对心理问题严重的患者，要实时做好意理疏导和防备措施.每天将病情的治疗和进展情况奉告清醒的患者，让他们看到康复的希望，增强战胜疾病的信心;做好家眷的思想任务，不要在患者面前谈论经济方面的问题和表示出不耐烦的情绪，配合医护人员配合在心理和精神上赐与患者强大的支持，使患者能以最佳的精神状态接受治疗.6 在意外拔管的多发时段增强巡视和看护如果护士实在因抢救任务忙碌、人手短缺的时候，可允许家人留守床边辅佐看护患者;但当班护士不该以任务忙为借口而疏忽对患者的巡视，应能实时发明自行拔管倾向和脱管的危险. 护士长也有针对性地在多发时段和任务忙碌的时侯适当增加值班护士，以包管护理任务质量和患者的平安.四、持续改良1、P—筹划：组织护士进行导管脱落的预防的培训；提高护士的责任心；使全年科室导管脱落产生率为0.组织学习不合导管使用及护理的知识了，并进行考核，使科室内护理人员全面掌握导管护理相关知识.2、D —实施：对护士进行导管护理相关知识的筹划培训，实时了解患者病情及导管使用情况及不合导管护理知识，制度相应护理筹划并实施落实.3、C—查抄：查抄科内对护士的培训记实；及对导管护理知识的掌握情况；护士对患者的病情及导管使用情况的了解.组织考核，评估科室内人员对导管相关知识的掌握情况.4、A—处理：组织科内对该患者产生气管插管脱出的原因进行阐发讨论，研究其护理流程是否公道；以及其后续处理情况如何.并在以后任务中持续改良，严防导管脱落的再次脱落.。
气管插管脱出原因分析鱼骨图
气管插管脱出原因分析鱼骨图Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998ICU 2015年第一季度气管插管脱落发生的原因分析一、基本资料：我院ICU自2015年1月至2015年3月共发生院内导管脱出1例。
二、原因分析：三、整改措施:1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管因经口气管插管在活动时内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对部刺激小，患者易于接受。
2 采取切实有效的固定气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧。
经常巡视气管插管的刻度有没有变化、固定的胶布有没有失去粘性和松脱，及时更换。
3 加强患者的宣教，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧和紧张对清醒的机械通气患者要耐心地解释建立人工气道的目的、意义、重要性以及自行拔管的危害，告知气管插管只是暂时性失语，沟通可以通过肢体语言和书写进行。
此外，对机械通气的患者除了在治疗护理操作中操作动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等的触摸给患者上的支持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。
4 对意识障碍的患者加强肢体的约束和看护对年老、幼小、意识障碍的患者要及时约束四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用镇静剂，并加强看护。
清醒患者需要约束时，应向其及家属说明约束的意义，以得到患者及家属的和配合;加强的，呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操作尽量轻柔，以免因气道受阻或机器和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管。
5 给予有效的心理精神支持值班护士应细心观察、详细了解每个患者的病情和心理方面的变化，对严重的患者，要及时做好心理疏导和防范措施。
每天将病情的治疗和进展情况告知清醒的患者，让他们看到康复的希望，增强战胜疾病的信心;做好家属的思想工作，不要在患者面前谈论经济方面的问题和表现出不耐烦的情绪，配合医护人员共同在心理和精神上给予患者强大的支持，使患者能以最佳的精神状态接受治疗。
气管导管滑脱的原因及分析 ppt课件
管路评估能力不足 护理观察不到位 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适的需要 宣教沟通不到位
医护因素
Soft
Hard
SHEL
临床提供的导管防 脱知识不充分 约束器具提供不足 病房布局不合理 镇静药品备用不足
Env Leader
工作过程中受到干扰 医疗流程不规范干扰护 理工作
气管导管滑脱原因分析及预防
危害
原因分析
气管导 管滑脱
预防措施
应急程序
管道滑脱的危害
[3]沈 犁．气管插管病人非计划性拔管的研究进展[J]．中华护理 杂志，2006，41(1)：70
导管分类
四类：
危及生命
什么原因 造成管道滑脱
患者因素
躁动 意识模糊
不配合
舒适度差
无法与医 务人员有 效沟通
护理人员编制不足 岗位职责不清 人员安排不合理 护士培训考核不到位
ห้องสมุดไป่ตู้ 措施：
措施：
掌握防止管道滑脱的方法
掌握管道滑脱的应急程序
措施：
（4）陈爱萍，蔡 虻．ICU 患者非计划性拔管及相关研究进展[J]．中华护理杂 志．2007，42(i0)：934—937．
措施：
（5）谢彩娟．气管插管患者意外拔管的原因分析及对策[J]．护士进修杂志， 2007．22(6)：556—557．
身体约束
知 情 同 意
书
措施：
（6）陈爱萍，蔡 虻．ICU 患者非计划性拔管及相关研究进展[J]．中华护理杂 志．2007，42(i0)：934—937．
谢谢聆听！
气管插管脱出原因分析鱼骨图
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*ICU 2015年第一季度气管插管脱落发生的原因分析一、基本资料：我院ICU自2015年1月至2015年3月共发生院内导管脱出1例。
二、原因分析：三、整改措施:1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管因经口气管插管在活动时支气管内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对咽喉部刺激小，患者易于接受。
2 采取切实有效的固定方法气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧。
经常巡视检查气管插管的刻度有没有变化、固定的胶布有没有失去粘性和松脱，及时更换。
3 加强患者的宣教，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧和紧张心理对清醒的机械通气患者要耐心地解释建立人工气道的目的、意义、重要性以及自行拔管的危害，告知气管插管只是暂时性失语，沟通可以通过肢体语言和书写进行。
此外，对机械通气的患者除了在治疗护理操作中操作动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节上关心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等皮肤的触摸给患者精神上的支持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的孤独、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。
4 对意识障碍的患者加强肢体的约束和看护对年老、幼小、意识障碍的患者要及时约束四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用镇静剂，并加强看护。
清醒患者需要约束时，应向其及家属说明约束的意义，以得到患者及家属的理解和配合;加强气道的管理，保持呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操作尽量轻柔，以免因气道受阻或机器故障和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管。
5 给予有效的心理精神支持值班护士应细心观察、详细了解每个患者的病情和心理方面的变化，对心理问题严重的患者，要及时做好心理疏导和防范措施。
患者气管插管意外脱出不良事件的分析讨论
护理不良事件讨论分析报告
时间：2019年2月5日08:00
地点：
参加人员：
主持人：
记录人：
主题：针对2月2日09:30患者气管插管意外脱出不良事件的分析讨论
一：事件发生经过
责任护士：患者于2019-01-25日入院，于2019-02-02日08:00接班神志清，主管医生准备拔管，于09:30自行将约束带解开后，自行拔除气管导管，后有咳嗽，咳痰，痰液易咳出，即刻报告值班医生后，给予雾化吸入后，患者呼吸均匀，病情无特殊变化，血氧饱和度为85%。
二：原因分析讨论
护士1：宣教工作未做到位，患者神志清楚，主管医生准备拔管，患者理解有误，所以自行拔出气管导管，
护士2：病情观察不及时，未及时发现患者拔管倾向。
护士3：护士心理松懈，对插管配合治疗患者未时刻保持警惕。
护士4：约束不到位，导致患者能自行解开约束带。
护士5：患者未意识到自行拔除气管插管的危害，宣教不到位。
三：护士长原因总结分析（鱼骨图）
4：对有拔管指征的患者，应及时和主管医生沟通，及时拔管。
5：制定相关应急预案。
气管插管意外脱出应急预案。
患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策培训课件
患者管道滑脱的根本原因分析和防范对 策
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3.4有效胃管固定 研究表明，改变传统的胃管固 定方法， 即鼻胃管成功插入后，用灯芯带（或粗棉线）先固定在鼻 胃管外露部分的近端，再将灯芯带的两端分别经两侧脸颊、 耳上方缠绕在患者的头枕部，然后在偏左侧或右侧的耳后 方系 一个活结， 固定成功率为90．9%，具有操作简单、 固定性能可靠、固定与拆除灵活、对皮肤几乎无刺激性、 舒适、美观等优点。 采用康惠尔透明贴固定胃管的方法： 将透明贴剪成 长约10cm， 宽约1cm的长方形小条在紧贴 鼻孔的胃管处缠绕一圈后固定于鼻翼两侧，轻轻压平压牢， 另剪一条6cm×1cm的透明贴固定在患者的颊部，在临床中 也取得了良好的效果。
任何的经验都来源于教训！
患者管道滑脱的根本原因分析和防范对 策
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护理不良事件上报目的
规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险 防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管 理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有 效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。
从错误中学习是病人安全的第一步
患者管道滑脱的根本原因分析和防范对 策
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2.2胃管固定方法及材质选择不当护理人员胃管固定方法单一，传统的胶布固 定鼻饲管的方法，易被患者口鼻分泌物污染或因患者脸颊出汗、皮脂腺分泌 而松脱，从而导致管路滑脱，加之胃管材质顺滑，胃管普遍较长，管径过细， 患者头部活动度 大，胃管不易固定。本组患者中因上述原因导致意外拔管5 例，占25%。 2.3健康教育不到位护士在进行留置鼻饲管的宣教时，未详细向 患者及家属讲解鼻饲管留置的目的、意义和脱落的危害，鼻饲的方法、食物 的选择等未引起患者和家属足够的重视，另外护患沟通障碍，患者不适及生 理需求无法及时反馈给医护人员。本组患者中因食物选择不当，加之选择胃 管管径过细，胃管堵塞，导致重新插管2例，占10%。 2.4肢体约束不到位对 意识障碍及烦躁患者肢体约束不到 位， 患者通过挣扎或用手直接拔除鼻饲 管。2.5护理人员责任心不强护士巡视病房时由于对鼻饲管滑脱的危险性认识 不够，未进行严格床头交接班，胃管置入长度无记录，标示不清，基础护理 不到位，在进行翻身、拍背、吸痰时 不慎带出胃管4例， 占20%。2.6安全监 管措施不到位本组发生意外拔管的时间多在中午、夜班护理人员人手不足时 发生，共14例，占70%。科室没有形成配套的管道护理安全管理体系，特别没 有形成良好的“安全文化”氛围，人人参与安全管理的意识不强。
拔管不良事件 鱼骨图分析
拔CVC管不良事件原因分析及整改措施
图表名称：为什么发生拔管事件
制作日期：2018-8-5
整改措施：
1、针对意识障碍的患者，护士应做好陪护及家属的宣教，解释管道的目的、作
用及管道脱落的危险性。
2、针对拔管高风险患者，家属及陪护拒绝给患者使用约束带时，护士应加强巡
视，告知家属及陪护患者拔管的风险，告知主管医生。
3、护士对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经
常检查其可靠性。
告知家属及陪护离开患者前应做好约束，并告知护士，加强巡视。
4、科室加强预防非计划拔管知识的培训，是降低拔管率行之有效的方法。
①
认知培训：常见的意外拔管原因、拔管的危害；②评估技巧培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评估，病人以往经历的评估(患者是否有拔管史、配合程度的评估) 。
5、老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，多与患者沟通，
及时了解患者的情况。
患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策-文档资料
2015-07-22
2021/4/6
1
脑卒中患者胃管意外拔管的鱼骨图法分析
【摘要】目的探讨20例脑卒中患者胃管意外拔管发生的原因，从不同 层面进行综合分析，提出整改措施，减少胃 管意外拔管。方法回顾性 分析神经内科2009年1月－2011年5月间， 有180例脑卒中患者在住院 期间行鼻饲置管治疗，通过本科室意外拔管不良事件报告材料，收集 到脑卒中鼻饲患者意外拔管20例，意外拔管率11%，对存在问题和原因 运用鱼骨图进行归纳分析。结果鱼骨图显示脑卒中患者胃管意外拔管 的原因，主要有胃管固定不当及材质选择不 当、 肢体约束不到位、 患者内在的疾病因素、护理人员责任心不强、健康教育不到位、风险 管理措施不到位。结论应用鱼骨图对脑卒中患者胃管意外拔出原因进 行分析，直观、清晰，便于护理人员从最直接的小刺入手进行“削刺 ”，逐个解 决问题。根据鱼骨图分析的结果， 护理人员应充分评估 患者，规范操作，提高责任心，杜绝意外拔管的发生.
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事 实。
2021/4/6
14
根本原因分析法（RCA）?
是一种回顾性不良事件分析工具,是一个系统化的问题处 理过程,采用RCA的方法分析护理质量，能够了解造成不良 事件的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加 以改善。通过与同行从错误中反思，学习及分享经验，可 以做到改善流程，事前防范，预防同类不良事件的发生， 以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺 点。
2021/4/6
18
意外拔管危害
ICU 意外 拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一， 它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的 UEX事件可能造成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎， 再插管困难，住院时间延长等。在患者法律观念和维权意 识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。
意外脱管鱼骨图分析
导管脱落原因分析
健康宣教不到位 置管时间过长 管道缝合固定不牢 评估不到位，管道脱落预见
性差 巡视不到位
人力资源不足 与患者沟通不到位
未能满足患者舒适的需要 疼痛、不适 思
想意识疏忽 医生 护 士 管 理 病人及家属 自我防范意识不强
特殊时段，病人
及家属意识疏忽
导管脱落原因分析 患者年龄、文化程度 知识缺乏 病人及家属对管道重要性认识不足，没有意识到危害性 警示教育不够 医务人员疾病相关知识培训不足
防范性措施不到位
科室的风险管理培训不足。
患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策PPT课件
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3.5有效的肢体约束对患者进行约束有时会增加其逆反心 理，因此，对神智清醒且积极配合治疗者适当减少约束， 多询问交流，及时帮助其解决问题。对于神志不清、烦躁
不安患者，在 加强鼻饲管固定的同时， 可合理使用约束 带，注意定期更换约束部位，观察约束部位皮肤血运情况， 确保安全。 3.6提供舒适护理舒适度的改变是患者自行拔 管的主要原 因之一［8］ 。病室保持空气清新，无异味， 鼻饲食物时抬高床头，防反流。加强口腔护理、鼻腔护理，
随时观察患者有无恶心、呕 吐、 腹胀、腹泻情况。在临 床工作中，反复练习鼻饲置管技术，努力提高自己的操作
水平。选择体位时，一般选择平卧位，但 对于双侧脑卒 中的患者， 取侧卧位一次性置管成功的机会较多［9］ ， 从而减少反复插管给患者带来的不适与痛苦，提高患者的
舒适度。
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8
3.7加强健康指导对有管道者床头悬挂温馨提示牌，提高 对鼻饲置管患者意外拔管的防范意识。在留置鼻饲管的前、 中、后各时期反复多次宣教鼻饲管的意义和脱落的危害， 引起患者和家属足够重视；协助患者翻身、拍背、吸痰及 下床活动时要注意技巧，减慢动作，避免牵拉鼻饲管，防 止不慎拔管。此外 指导家属选择合适的食物， 防止堵塞 胃管。3.8加强安全管理建立管道滑脱应急预案和登记报 告制度，组织每位护士学习，并熟练掌握管道滑脱的应急 处理预案，一旦发生滑脱事件，本着患者安全第一的原则， 立即汇报医生并迅速采取补救措施，避免或减轻对患者的 危害
1、患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变 当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑
的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为 的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性 增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局 部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。 Moons等做过研究GCS≥9分的患者发生自我拔管的风险明 显较高。
意外脱管鱼骨图分析之欧阳家百创编
欧阳家百创编
欧阳家百创编
导管脱落原因分析
欧阳家百（2021.03.07）
健康宣教不到位 置管时间过长 管道缝合固定不牢
评估不到位，管道脱落预见
性差
巡视不到位
人力资源不足 与患者沟通不到位
未能满足患者舒适的需要
疼痛、不适 思想意识疏忽 医生
护 士 管 理 病人及家属 自我防范意识不强 特殊时段，病
人及家属意识疏
患者年龄、文化程度
知识缺乏 病人及家属对管道重要性认识不足，没有意识到危害性
警示教育不够 医务人员疾病相关知识培训不足
防范性措施不到位 科室的风险管理培训不
足。
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ICU 2015年第一季度
气管插管脱落发生的原因分析
一、基本资料：
我院ICU自2015年1月至2015年3月共发生院内导管脱出1例。
二、原因分析：
三、整改措施:
1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管因经口气管插管在活动时支气管内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对咽喉部刺激小，患者易于接受。
2 采取切实有效的固定方法气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧。
经常巡视检查气管插管的刻度有没有变化、固定的胶布有没有失去粘性和松脱，及时更换。
3 加强患者的宣教，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧和紧张心理对清醒的机械通气患者要耐心地解释建立人工气道的目的、意义、重要性以及自行拔管的危害，告知气管插管只是暂时性失语，沟通可以通过肢体语言和书写进行。
此外，对机械通气的患者除了在治疗护理操作中操作动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节上关心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等皮肤的触摸给患者精神上的支持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的孤独、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。
4 对意识障碍的患者加强肢体的约束和看护对年老、幼小、意识障碍的患者要及时约束四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用镇静剂，并加强看护。
清醒患者需要约束时，应向其及家属说明约束的意义，以得到患者及家属的理解和配合;加强气道的管理，保持呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操作尽量轻柔，以免因气道受阻或机器故障和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管。
5 给予有效的心理精神支持值班护士应细心观察、详细了解每个患者的病情和心理方面的变化，对心理问题严重的患者，要及时做好心理疏导和防范措施。
每天将病情的治疗和进展情况告知清醒的患者，让他们看到康复的希望，增强战胜疾病的信心;做好家属的思想工作，不要在患者面前谈论经济方面的问题和表现出不耐烦的情绪，配合医护人员共同在心理和精神上给予患者强大的支持，使患者能以最佳的精神状态接受治疗。
6 在意外拔管的多发时段加强巡视和看护如果护士实在因抢救工作繁忙、人手短缺的时候，可允许家人留守床边帮忙看护患者;但当班护士不应以工作忙为借口而忽略对患者的巡视，应能及时发现自行拔管倾向和脱管的危险。
护士长也有针对性地在多发时段和工作繁忙的时侯适当增加值班护士，以保证护理工作质量和患者的安全。
四、持续改进
1、P—计划：组织护士进行导管脱落的预防的培训；提高护士的责任心；使全年科室导管脱落发生率为0。
组织学习不同导管使用及护理的知识了，并进行
考核，使科室内护理人员全面掌握导管护理相关知识。
2、D —实施：对护士进行导管护理相关知识的计划培训，及时了解患者病情及导管使用情况及不同导管护理知识，制度相应护理计划并实施落实。
3、C—检查：检查科内对护士的培训记录；及对导管护理知识的掌握情况；护士对患者的病情及导管使用情况的了解。
组织考核，评估科室内人员对导管相关知识的掌握情况。
4、A—处理：组织科内对该患者发生气管插管脱出的原因进行分析讨论，研究其护理流程是否合理；以及其后续处理情况如何。
并在以后工作中持续改进，严防导管脱落的再次脱落。