2012年肺腺癌病理类型 lung adenocarcinoma classification

• 浸润性腺癌 附壁为主型(原非黏液型BAC >5mm浸润) 腺泡为主型 乳头Leabharlann Baidu主型 微乳头为主型 实性为主伴粘液形成
每种成分至 少占5%。 以前是10%
肺微乳头状癌为主型
• • • • 可为单节结或多结节。 位于肺叶外周。 肿瘤大小不一，有几毫米小结节至巨大肿块。 镜下：肿瘤细胞呈乳头簇样生长，缺乏纤维血 管轴心；与肺泡壁脱离或粘附。瘤细胞可形成 环状腺腔。瘤细胞体积小、立方状，呈轻度异 型性。常见瘤细胞浸润血管和间质。有时可见 沙粒体形成。 该肿瘤的预后差。
3.浸润性腺癌分类以癌细胞的主要生长方式 命名，其分型包括：
附壁为主（原伴非黏液型BAC的混合型腺癌） 腺泡为主 乳头为主 微乳头为主：为一新增的组织学亚型。 实体为主伴粘液产生（每2个高倍视野至少有5个 癌细胞胞浆内有粘液）
腺癌的变异型： 浸润性黏液腺癌（原黏液型BAC） 胶样型 胎儿型 肠型腺癌 此分类为小活检和细胞学标本的指 南，约70%肺癌是通过这样的标本确诊。
• 2011年，IASLC/ATS/ERS 公布了肺腺癌的 国际多学科分类。
J Thorac Oncol. 2011; 6(2): 244-285
• An international core panel of experts representing all three societies was formed with oncologists/pulmonologists, pathologists, radiologists, molecular biologists, and thoracic surgeons.
透明细胞癌和印戒细胞癌 这两种亚型是关于癌细胞的描述，可 见于多种浸润性腺癌。 新分类不再作为独立的组织学类型。 若出现透明细胞或印戒细胞，可报告 其百分比。 新近研究发现，实性癌伴>10%印戒细 胞的肿瘤中高达56%病例有
echinoderm microtubule associated protein-like 4 (EML4) and ALK gene fusions (EML4-ALK).
肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类 （2011）
韩安家 中山大学附属第一医院 2012-4
肺癌已成为全球发病率和死亡率最高和严 重危害人类健康及生命的恶性肿瘤。 肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型（约占 肺癌的50%）。肺腺癌不同组织学亚型在临床、
影像学、病理学和遗传学上有很大差异。
• WHO 1967, 1981和 1999关于肺癌的分类主要由
3）对小活检和细胞学标本除用于病理诊断外
，应适当留存一些标本做基因突变、扩增和染
色体易位等分子检测，能用于预测某些靶向药
物治疗的疗效；
4）新分类推荐，如有可能，细胞学检查最好
与小活检检测一起进行，以提高诊断准确性。
谢 谢！
5.如果肿瘤仅以光镜为基础不能分类， 应采用如免疫组织化学和/或黏液染色对
肿瘤进一步分类。 6.NSCLC一术语，应尽量少使用。
• 浸润前病变 不典型腺瘤性增生 原位腺癌（≤3cm原BAC） 非黏液型 黏液型 黏液/非黏液混合型
不典型腺瘤性增生 ( atypical adenomatous hyperplasia，AAH)
非粘液性 AIS/MIA/LPA
101/140 (72%) 75/164 (46%) 毛玻璃样
影像学特征 实变、多灶性 细胞类型
富含粘液的柱状、杯状 II型肺泡细胞、Clara 细胞 细胞
免疫表型
CK7(88%)； CK20(54%)； TTF-1 (17%) KRAS突变(76%)； EGFR突变(3%)
• 属于肺腺癌的浸润前病变； • 5-23%肺腺癌手术切除标本中可见AAH；7%肺 腺癌标本中可见多灶性AAH； • 分子生物学显示AAH在细胞的克隆性、KRAS 突变,KRAS多态性, EGFR突变, p53 表达， 杂合子缺失,甲基化,端粒末端转移酶（ telomerase）过表达,eukaryotic initiation factor 4E 表达, Wnt 通路表 观遗传学改变,和FHIT 表达等与肺腺癌密切 相关。
MIA中浸润性成分的确定标准
1）浸润性成分的组织学类型并非附壁型， 而是腺泡状、乳头状、微乳头状或/和实性 方式； 2）肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞间质。
如有以下情况之一，可排除MIA 1）肿瘤浸润淋巴管、血管或胸膜； 2）出现肿瘤坏死。
• 若未对整个肿瘤取材，不能诊断AIS 和MIA ； • 若对于瘤组织体积大于3.0cm，特别是未完 全取材时，最好用“附壁为主的腺癌”并 附说明临床生物学行为不确定或/和不排除 浸润性成分。
2. 对于手术切除的肺腺癌标本，增加原位腺癌
（AIS）及微小浸润性腺癌（MIA）的术语。
AIS和MIA常为非黏液性，极少是黏液性。
此类小的孤立性腺癌，无论它们是纯附壁
状（lepidic）生长（AIS）或≤5mm浸润性附 壁状生长为主（MIA）的病人，肿瘤经完整切 除，将有100%或约100%疾病特异性生存率。
bevacizumab）治疗有效，而鳞癌对培美曲赛治疗效果不如
腺癌，用贝伐单抗治疗可引起威胁生命的大出血。
3）放射学与病理学的相关性为肺癌早期发现、类型识别、
浸润边界和外科处理时间等可提供积极评价。
• 2004年WHO分类已不能充分反映肿瘤分子生
物学、病理学和影像学的进展，也不能满
足临床治疗和预测预后的需要。
病理学家编写。2004年版本作了些修改，增加 了分子遗传学和临床信息。 • 但近6年来，特别是医学肿瘤学、分子生物学和
放射学等关于肺腺癌取得了明显进展。
主要进展：
1）肺腺癌中EGFR突变以及预计针对EGFR酪氨酸激酶抑制剂
（TKI）的反应；
2）排除鳞状细胞癌。因肺腺癌对多靶点抗叶酸药物培美曲
赛(pemetrexed)和抗血管内皮生成药物贝伐单抗（
肠型腺癌
• 该成分超过肿瘤的50%；
• 癌组织形态学和免疫组化表型与结直肠癌类似；
• 肠型分化的癌组织可排列成腺管、乳头或筛状；
• 癌细胞呈高柱状、假复层; 腺腔内有坏死和明显
核碎屑；
• IHC至少表达结直肠癌标记物中CDX-2, CK20,
MUC2一种；
肺肠型腺癌与转移性结直肠癌鉴别
• 注意临床有无结直肠癌的病史; • 与结直肠癌不同：肺肠型腺癌大多数同时 表达CK7(少数病例不表达)； TTF-1 可表 达于50%病例; • 肺腺癌组织形态学与结直肠癌类似，但IHC 缺乏肠型标记时，建议用肺腺癌伴肠型形 态而不用肺腺癌伴肠型分化
CK7(98%)； CK20(5%)； TTF-1 (67%) KRAS突变(13%)； EGFR突变(45%)
基因表型
A,B 胶样腺癌（包括粘液性囊腺癌） C.胎儿型腺癌 D.肠型腺癌
高分化胎儿性腺癌的诊断要点： ①癌组织类似分化好的子宫内膜样癌，有核 上和/或核下糖原空泡； ②由实性上皮细胞巢构成的桑葚体； ③癌细胞核异型性不明显； ④有少量坏死和核分裂； ⑤良性间质。
新分类中对小活检和细胞学诊断的规定
1）因取材原因，“AIS”和“MIA”不能用于
小活检和细胞学标本；大细胞癌和多形性癌
也无法依据小活检或细胞学诊断；
2）对于小活检或细胞学标本，新分类提出借
助于IHC（TTF-1,p63等）尽可能将NSCLC区分 为倾向腺癌（培美曲赛、贝伐单抗）和倾向 鳞癌，以供药物治疗的选择；
1.不再使用细支气管肺泡癌（BAC）和 混合型腺癌的术语。
以前的BAC文献上涉及的范围广泛，包括 1）孤立性小非浸润性周围性肺癌具100%的5年生存率 2）浸润性腺癌伴微小浸润具近100%的5年生存率； 3）混合性浸润性腺癌； 4）以前的BAC伴粘液或非粘液型； 5）广泛播散的肺腺癌伴很低的生存率。
微浸润性腺癌
(minimally invasive adenocarcinoma, MIA) • 小的、孤立性腺癌，直径≤3cm； • 主要呈附壁样生长，同时伴有浸润，且任一 病灶浸润的最大直径≤5mm； • MIA 主要为非粘液性，极少数是粘液性； • MIA可呈多发性，但均为同时原发，而不是肺 内的转移灶。
4.在进展期 NSCLC患者，应尽可能确定其 为腺癌或鳞癌，因有以下重要的原因：
• 腺癌或者NSCLC NOS应检测EGFR突变， 因其突变的存在可以预测其对EGFR酪氨 酸激酶抑制剂（TKIs）的反应； • 与鳞癌比较，腺癌是预测培美曲塞治疗 的一个强有力的指标； • 潜在致命性的大出血可发生于接受贝伐 （bevacizumab）单抗治疗的鳞癌患者。
•
• 浸润性腺癌的变异型 • Invasive mucinous adenocarcinoma 浸润性黏液腺癌(原黏液型BAC) 胶样型（包括粘液性囊腺癌） 胎儿型(低级别和高级别) 肠型
浸润性粘液腺癌与非粘液性AIS/MIA/LPA比较
浸润性粘液腺癌
女性 吸烟 49/84 (58%) 39/87 (45%)
AAH组织病理学特征
• 局限性病变，直径≤0.5cm；
• 轻度或中度不典型II型肺泡上皮细胞或/和Clara细胞 沿着肺泡壁和呼吸性细支气管增生； • 细胞呈圆形、立方形、低柱状或钉突样，核圆或卵圆 ；核内包涵体常见； • 部分病例可见AAH到AIS的连续性形态改变。
原位腺癌 （adenocarcinoma in situ, AIS）
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肺腺癌病理最新观点
• • • • • 属于以前BAC的一种； 直径≤3cm的肺腺癌； 瘤细胞沿原有的肺泡结构生长（附壁性生长）; 肿瘤缺乏间质、血管或胸膜浸润； 缺乏乳头状或微乳头状排列，肺泡腔内不见肿 瘤细胞； • 可分为非粘液性、粘液性和混合型
• 微浸润性腺癌(≤3cm附壁样为主的癌， 伴有≤5mm浸润) 非黏液型 黏液型 黏液/非黏液性混合型