医疗质量检查细则

医疗质量检查细则检查日期：年月日

检查人员：总扣分: 科室：医生：住院号：

使用说明

一、适用范围：

适用于对病历的终末质量评价。

二、操作方法：

1、共计 140 项，总分按 400 分进行评价。

2、首先用单项否决（共计 30 条，评分表“*”号注明,单列附后）进行筛查：病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级或丙级病历，不再进行病历质量评分。

3、经筛查无单项否决所列缺陷的病历按照评分标准进行质量评分。得分＝400-各书写项目扣分累计，对每一书写项目内的扣分采取累加的计分办法，最高不超过书写项目的标准分值（如：病案首页项目，标准分值 40 分，该项目内扣分累计不超过 40 分）。

4、对书写合格的复杂疑难病人的病历、查房内容体现了国内外新进展以及有教学意识的加 3～5 分。

5、根据得分划分病历等级：360 分以上为甲级、359～280 分为乙级、279 分以下为丙级。

三、单项否决标准：

病历中存在以下缺陷之一者病历质量属乙级病历：

1、首页医疗信息未填写（终末病历）

2、传染病漏报

3、未在患者入院 24h 内完成入院记录

4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据（包括中医、西医）或鉴别诊断（包括中医、西医）、诊疗计划

5、未在患者入院 8h 内完成首次病程录

6、未按规定时间记录病程

7、未在 6h 内补记抢救记录

8、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

9、死亡病历缺死亡前的抢救记录

10、缺转出（入）记录或未在 24h 内完成转出（入）记录

11、缺死亡讨论记录或未在规定时间内完成死亡病例讨论

12、一般患者入院 48h、无主治医师首次查房记录；1 周内无主任或副主任医师首次查房记录

13、病危患者入院当天、病重患者入院次日、危重患者入院 48h 内无副主任以上医师首次查房记录

14、缺危重病例讨论或未在规定时间内完成危重病例讨论

15、医师在交接班后 24h 内未完成交接班记录或无交接班记录

16、中等以上手术无术前讨论记录

17、缺麻醉记录单

18、缺手术记录或手术记录未在术后 24h 内完成或手术记录书写医师资质不符合规定

19、手术记录缺术者本人签字或特殊情况下由第一助手书写的手术记录 24h 内缺术者本人签字

20、缺出院（或死亡）记录

21、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单

22、血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误

23、缺整页病历记录造成病历不完整

24、有明显涂改、补贴

25、在病历中摹仿或代替其他医师签名

26、字迹潦草难以辩认不能通读

27、植入体内的人工材料的条码未粘贴在病历中

28、缺少按规范要求应有的知情同意书

29、特殊检查（治疗）、手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名

30、手术知情同意书签字医师资质不符合规定

☆缺入院记录或存在三项以上（包括三项）乙级病历的单项否决所列缺陷为丙级病历。