工伤职工停工留薪期确认表(劳动能力鉴定工作程序文书)
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工伤职工停工留薪期确认表(劳动能力鉴定工作程序文书)
工伤职工停工留薪期确认表
用人单位情况
单位名称
联系部门
联系人姓名
联系电话
单位地址
邮政编码
工伤职工情况
来自百度文库姓 名
性别
身份证号
家庭住址
联系电话
致伤时间
医院名称、门诊 或住院病历号
伤残部位
临床诊断
医 疗 机 构 意 见
（盖章）
主治（任）医生签字_____________ ____年____月____日
经审议，确认该同志停工留薪期_____个月。
（盖章）
____年____月____日
备注
注：此表必须全面真实填报四份（用人单位、工伤职工、经办机构、劳鉴会各一份），签字盖章有效。
用 人 单 位 意 见
依据《河北省工伤职工停工留薪期分类目录》___________，同意并确认该同志停工留薪期_____个月，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
（盖章）
负责人签字：____________ ____年____月____日
劳 鉴 会 确 认 意 见
工伤职工停工留薪期确认表
用人单位情况
单位名称
联系部门
联系人姓名
联系电话
单位地址
邮政编码
工伤职工情况
来自百度文库姓 名
性别
身份证号
家庭住址
联系电话
致伤时间
医院名称、门诊 或住院病历号
伤残部位
临床诊断
医 疗 机 构 意 见
（盖章）
主治（任）医生签字_____________ ____年____月____日
经审议，确认该同志停工留薪期_____个月。
（盖章）
____年____月____日
备注
注：此表必须全面真实填报四份（用人单位、工伤职工、经办机构、劳鉴会各一份），签字盖章有效。
用 人 单 位 意 见
依据《河北省工伤职工停工留薪期分类目录》___________，同意并确认该同志停工留薪期_____个月，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
（盖章）
负责人签字：____________ ____年____月____日
劳 鉴 会 确 认 意 见