生命体征测量操作评分标准

（1）腋下测量：应先擦干腋窝下汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤，防止脱落。10min后取出读数。
（2）口腔测量：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出读数。
（3）直肠测量：患者取侧卧位或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3-4cm，3min后取出读数，用纸巾或纱布擦试体温计。
10
一处不符合要求扣1分。
5．呼吸测量――一般与测脉搏同时进行，诊脉后检查手指仍放于原处，保持脉诊姿势：
（1）观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30s，结果乘2。
（2）危重患者呼吸微弱不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动次数，计数1min。
10
一处不符合要求扣1分。
6．血压测量：
（4）读取体温值后体温针置于污染容器中。
10
一处不符合要求扣1分。
4．脉搏测量：
（1）食指、中指、无名指指腹，用适中的力放按于患者前臂掌侧桡动脉处或其他浅表大动脉处诊脉。
（2）一般患者可以测量30s，所得数字乘2。脉搏异常者，测量1min；核实后报告医生。
（3）如发现患者有心率不齐或脉搏短绌，应由两人同时测量1分钟，一人听心率，另一人测脉搏，记录为心率/脉率。
5
少一件或一件不符合要求扣1分。
操
作
流
程
60
分
1．携用物至患者床旁，反问式核对患者床号、姓名，获得准确回答后，核对床头卡（腕带）。
3
未采用反问式核对床号、姓名扣3分
未核对床头卡（腕带）扣2分。
2．告知患者配合方法，协助患者取舒适体位。
6
体位不舒适扣2分,一项不符合要求扣2分。
3．体温测量：
根据病情、年龄等因素选择测温方法：
4．全过程动作熟练、规范，符合操作原则。
5
一处不符合要求酌情扣1～2分。
回
答
问
题
5
分
1．体温测量：
（1）目的：
① 测量、记录患者体温。
② 监测体温变化，分析热型及伴随症状。
（2）注意事项：
① 为婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。
② 婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。
（1）协助患者取坐位或卧位，协助患者露出手臂并伸直，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3cm。
（2）使用台式血压计测量时，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高20～30mmHg(2.6～4kPa)，缓慢放气，正确判断收缩压与舒张压，测得血压数值并记录。
（3）了解患者用药及基础血压情况。
（4）向患者解释操作目的，取得配合。
6
未评估扣4分，评估不全一项扣1分
未解释扣2分。
4．洗手。
2
未洗手扣2分。
5．用物准备：秒表、记录本、笔、体温计（水银柱在35℃以下）、血压计、听诊器、清洁容器（放置清洁体温针，容器内垫消毒纱布），若测肛温备润滑剂、棉签、污染容器（放置测温后的体温计），必要时备纸巾或纱布。
5
一项内容回答不全或回答错误扣0．5分。
（3）测量完毕，解开袖带，排尽袖带余气，关闭血压计。
（4）使用监测仪时，根据病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测血压值并记录。
10
一处不符合要求扣1分。
7．协助患者取舒适体位，整理床单位及用物，致谢。
2
一处不符合要求扣1分。
8．洗手。
1
未洗手扣1分。
9．记录。
8
未记录扣8分，一项记录不全或错误扣2分。
⑦如患者不慎咬碎体温计时，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。病情允许者可服用粗纤维丰富的食物促使汞排泄。
2．脉搏测量：
（1）目的：
① 测量患者脉搏，判断有无异常情况。
② 监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。
（2）注意事项:
① 如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需先休息15～20min后测量。
② 当脉搏细弱难以触诊时，可以用听诊器听诊1min代替。
③偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。
④除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。
⑥不可用拇指诊脉。
3．呼吸测量：
（1）目的：
① 测量患者的呼吸频率。
② 监测呼吸变化。
（2）注意事项：
① 呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。
操
作
后
评
价
15
分
1．按消毒技术规范要求分类整理使用后物品。
3
一处不符合要求扣1分。
2．正确指导患者：
（1）告知患者测量的目的、配合方法及注意事项。
（2）根据患者实际情况，可以指导者学会正确测量方法。
5
未指导扣5分，指导不全一处扣1分。
3．语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效。
2
态度、语言不符合要求各扣1分，沟通无效扣2分。
③测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。
④ 按照要求选择合适袖带。
⑤若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。
⑥偏瘫患者选择健测上臂测量。
⑦测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。
⑧如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱尽袖带内空气，使汞柱降至“0”,稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。
② 如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。
③ 呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1min。
④测量呼吸时宜取仰卧位。
4．血压测量：
（1）目的：
①测量、记录患者的血压 ，判断有无异常情况。
② 监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。
（2）注意事项：
① 保持测量者视线与血压计水银柱刻度平行。
② 血压监测应在患者平静时进行，对长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。
4、生命体征测量操作评分标准（标准分100分）
程序
规范项目
分值
评分标准
扣分
得分
操
作
前
准
备
20
分
1．仪表端庄，着装整洁。
2
一处不符合要求扣1分。
2．双人核对医嘱、治疗单（有医嘱时）。
5
未核对扣5分；一处不符合要求扣1分。
3．评估：
（1）评估患者病情、意识及合作程度。
（2）正确评估测量方法、部位、皮肤情况。
③进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。
④ 腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需待20min后再测腋下温度。
⑤腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测温法。
⑥发现体温和病情不符时，应当复测体温，必要时可同时采取两种不同的测温方式作为对照。