临床药学会议资料

2020/11/14
7
药学服务的“3个层次”
①核心服务：专业技术服务
②感知服务：人性化的一些措施（面对面柜台式 的发药、患者用药重要启示单、药师－医生联 系单、药师－收费人员联系单）、礼仪（药师 的举止、语气、沟通技巧、职业气质）。
③扩展服务：e.g.,进入社区开展民众用药咨询、 发放合理用药宣传册、药师名片、手机药物咨询、 书写英文药历供国外就医参考等）
评价结果：无适应証（不合 理）（药物选择起点高、每日
用药次数不正确）
3月14日13:20～ 3月16日10:00 头孢吡肟1.0 +盐水100ml qd 静滴
2020/11/14
34
临床药师能承担那么多工作吗？ 是万精油吗？ 符合卫生部培养的初衷吗？
2020/11/14
35
2020/11/14
2020/11/14
6
实例：某处方含斯皮仁诺（伊曲康唑）、舒 降之（辛伐他汀）、络活喜（氨氯地平）。
【解决问题】建议修改处方，换用普伐他汀、 氟伐他汀、瑞舒伐他汀；暂时停止使用舒降 之（短期停用不影响长期降脂疗效）。
【防止问题】①用药教育，告知肌病早期ADR 症状，出现肌肉酸痛、乏力立即应就诊。定 期监测CK和ALT。②向医生宣传相互作用知 识。③微机合理用药审查系统在线拦截。
2020/11/14
8
药学服务与临床药学的差别
药学服务（PC)≠临床药学
药学服务是成功开展临床药学活动的基础上发展
起来的，内容和形式上是许多相同的，而且临床 药学是目前实施药学服务成效比较显著的部门。 但PC不是临床药学的代名词，在许多方面与临床 药学有着本质的区别。
①临床药学的服务对象主要是住院患者，PC的服务 对象是全体公众。临床药学是实施PC的一个部门， 是PC的一个环节。临床药学是临床药师的职责， PC则是全体药师的职责。
2020/11/14
10
药学服务与临床药学的差别
药学服务（PC)≠临床药学 ③临床药学是医院药学的一个专业，而PC是
药学工作的全部。临床药学从一开始就朝 着专业化的方向发展。临床药师的业务活 动面也比较局限，也分专业和专科。PC强 调全体药师的集体参与。所有药师都要围 绕公众健康工作。
2020/11/14
2020/11/14
17
理论知识学习——来源
教材
专业书籍 电子资源 网络信息 学术会议 相关研究领域的专家联系以获取有关信息 ……
2020/11/14
18
理论知识学习——来源
教材
专业书籍
电子资源 网络信息 学术会议 相关研究领域的专家联系以获取有关信息 ……
2020/11/14
11
我国药学服务工作的困境
知识（包括医学、药学、护理等）的局限 性
传统观念
工作氛围
相关制度
领导意识
大多由临床药师承担
……..
….
2020/11/14
12
四川省人民医院药学服务基础
药学服务工作氛围好 领导重视 双试点基地 多家学校的教学医院，学术氛围重 两个省级中心设在药学部门 药学人员结构合理，特别是临床药师队伍 药学部门建立了先进的实验检测室 创建了一些独特的药学服务模式 ……….
36
2020/11/14
37
2020/11/14
38
2020/11/14
39
2020/11/14
40
2020/11/14
41
临床药师工作，道路是漫长的，但 前途一定是光明的！
2020/11/14
42
携手共进！共创临床 药师的辉煌明天！
2020/11/14
谢 谢 ！
43
谢谢！
2020/11/14
9
药学服务与临床药学的差别
药学服务（PC)≠临床药学
②临床药学强调“以病人为中心”，PC全面体现 “以人为中心”的指导思想。
临床药学的工作重点放在药物使用的过程，着重 某种计划或操作（如TDM、ADR监测、药物利用 评价等）。而通过药学服务，公众与药师不再有 距离感，有用药的问题可以随时得到药师的帮助 和关心，真正使药学人员的职业与度公众健康和 生活幸福的责任感联系起来。
之（辛伐他汀）、络活喜（氨氯地平）。
【发现问题】伊曲康唑是CYP3A4强抑制 剂、辛伐他汀和氨氯地平是CYP3A4底物， 会发生代谢性相互作用。引起辛伐他汀血 药浓度↑↑，从而肌病风险↑↑。引起降压作 用增加，潜在低血压危险。但这些配伍仍 不算配伍禁忌。舒降之说明书中只是提及 伊曲康唑和辛伐他汀避免使用，若要合用， 除非利益大于风险时。辛伐他汀面临双重 挑战（伊曲康唑的强抑制和氨氯地平的竞 争性抑制）
学术会议
万方 ……
相关研究领域的专家联系以获取有关信息
……
2020/11/14
20
理论知识学习——来源
教材 专业书籍 电子资源
网络信息
学术会议
Google Scholar MD Consult MIMS on line SFDA 医药论坛网 丁香园 临床智库 临床药师论坛
……
相关研究领域的专家联系以获取有关信息
33
不合理使用抗菌药物实例
男，55岁，冠心病、高脂血症（造影 检查、调血脂）住院 时间： 3月13日～ 3月17日
3月13日入院 T36 ℃（用药期间T均正 常），WBC3.8×109/L
用药情况：
3月14日10:00～ 3月16日10:00 青霉素640万单位+盐水100ml qd 静滴
评价
患者中年，因心血管疾病住 院，进行冠脉造影检查。住院 期间无任何临床感染指征，属 无适应証用药。
19
理论知识学习——来源
EBM Guidelines
教材
UpToDate ACP Journal Club Clinical Evidencd
专业书籍
Corhrane Library PubMed
电子资源
EMbase.com ISI Web of Science
网络信息
CBM web
CNKI 维普
10天后患者突然出现心衰加重伴呼吸衰竭，经抢救无效 死亡。
2020/11/14
31
围绕ADR的药学服务工作
问题：1、肝功能损害是患者本身心衰引起还 是药物所致？
2、所用药物中哪些药物是高度怀疑 的？
3、起到了什么警示作用？
2020/11/14
32
不合理使用抗菌药物实例
患者 男 50岁 右甲状腺次全 切术（右甲状腺腺癌） 手术时间：2006年6月2日 9：15～10：15 用药情况： 6月2日9：00～6月5日 9：00头孢哌酮／舒巴坦8.0＋ GS500ml QD 静滴
-庆大霉素局部使用符合指导原则
-Ⅰ类切口术后抗菌药物预防使用时间不超
过24h，个别情况可延长至48h
围手术期抗菌药物预防使用时间
2020/11/14
25
查房的关注点
Case 4 重症肺炎，慢支急发，急性肾衰
抗感染：舒普深，稳可信，斯皮仁诺 剂量调整 溶媒，时间 药物调整
根据肾功能调整剂量
考虑到患者肝功损害严重，给予还原性谷胱甘肽+易善 复静滴保肝治疗并停用参附注射液。其它治疗药物不变。 5天后复查肝功：ALT694U/L，AST876U/L，继续保肝治 疗。5天后复查肝功：ALT312U/L，AST286U/L。3天后 肝功显示：ALT303U/L，AST274U/L。停用还原性谷胱甘 肽和易善复，继续抗心衰治疗。5天肝功显示： ALT298U/L，AST270U/L。
……
2020/11/14
21
查房的目的
指导用药？ 共同制定给药方案？ 提供药学信息? 学习临床知识？ 认识更多医生？ 还是……
2020/11/14
22
查房做些什么
看病人、看检查报告、看用药医嘱、看治疗效果、 看不良反应….
参与用药讨论 提供药物信息 选择重点病人进行监护 特殊药物的用药教育 部分患者的心理辅导 指导病区护士的静脉用药 承担病房与药剂科联系的桥梁
2020/11/14
26
查房的关注点
Case 5 慢性肾功能衰竭（尿毒症期），冠 状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病
开搏通
影响电解质平衡的药物
2020/11/14
27
围绕ADR的药学服务工作
ADR的鉴别和合理用药 报表的收集和网络上报 定期的综合分析和预警 参与国家中心对一些ADR标准的制定 对基层医疗机构的培训 对全省报表的质量评估 建立医院内网上报系统
2020/11/14
30
围绕ADR的药学服务工作
入院第15天，加用参附注射液80ml+5%葡萄糖注射液 250ml ,1次/天 ,静滴 8天，患者心累、胸闷症状无明显变 化，右上腹出现压痛，偶有腹胀、恶心感，无皮肤黏膜黄 染，遂停用参附注射液。复查肝功：ALT1392U/L， AST1336U/L。
2020/11/14
13
四川省人民医院临床药师日常工作
理论知识学习
参与医生查房
药品不良反应监测
患者药物咨询门诊
全院抗菌药物合理用药监测
处方点评技术指导
疑难病例药学会诊和医疗纠纷的解决
临床药师带教
兄弟医院和学会讲座
两个技术中心的技术工作
著作及文章的编写
参与相关制度的制定
参与科研
迎检
………
2020/11/14
14
理论知识学习
临床药师需 要掌握哪些 知识？
2020/11/14
15
理论知识学习
“医疗团队”
护士
临床药师
医生
Biblioteka Baidu
患者
2020/11/14
Page 16
16
理论知识学习——内容
临床医学与药学相关基础理论
相关疾病诊治新进展
药物资讯的跟进
医药相关法律法规
……..
29
围绕ADR的药学服务工作
治疗：口服 地尔硫卓15mg bid 曲美他嗪20mg tid 螺内酯20mg qd 阿斯匹林肠溶片100mg qd 单硝酸异山梨酯40mg qd 静滴左氧氟沙星300mg bid 多巴胺60mg qd 多巴酚丁胺20mg qd
治疗7天后患者双肺湿鸣音消失，停用左氧氟沙星。10 天后，患者心累、胸闷症状逐渐好转，复查肝功： ALT39U/L，AST38U/L。其后一直继续以上药物再治疗5 天，患者心累症状没再见明显好转。
……
2020/11/14
23
查房的关注点
Case 1 心脏瓣膜置换术后，口服华法令
宣教:药物与食物 营养科制定特定食谱
华法令用药注意事项
2020/11/14
24
查房的关注点
Case 2 永久起搏器植入术，术前未使用 抗生素，术中使用8万U庆大霉素浸润纱条 填封起搏器囊袋，术后使用抗生素5天。
2020/11/14
4
药学服务的“3种功能”
○发现潜在的和实际存在的与药物有 关的问题； ○解决实际存在的用药问题； ○防治潜在的、用药后可能发生的问 题。 ☆：某处方含斯皮仁诺（伊曲康唑）、 舒降之（辛伐他汀）、络活喜（氨氯 地平）。
2020/11/14
5
实例：某处方含斯皮仁诺（伊曲康唑）、舒降
临床药学会议资料
为什么用的是药学服务实 践而没有用临床药学实践或临 床药师实践？
2020/11/14
2
药学服务的概念
○药学人员利用知识（药学专业知识、医学知识和 非专业知识）和工具，向社会公众（包括医药护 人员、病人及其家属、其他关心用药的群体等） 提供直接的、负责任的、与药物使用有关的、以 病人为中心的主动服务。
………
2020/11/14
28
围绕ADR的药学服务工作
患者女，75岁。因“反复心累、胸闷40余 年，加重伴咳嗽5h ”入院。肝功能查： ALT85U/L、AST78U/L。入院诊断：“肥 厚性心肌病、房性早搏、室性早搏、阵发 性心房纤颤、心功能Ⅳ级、顽固性心衰、 冠状动脉硬化性心脏病” 。
2020/11/14
○要求药学人员在药物治疗过程中，关心病人的心 理、行为、环境、经济、生活方式、职业等影响 药物治疗的各种社会因素，以期提高药物治疗安 全性、有效性与经济性。
2020/11/14
3
药学服务的“3个负责”
○为提供给患者的治疗药物的质量负 责；
○为患者的药物治疗结果负责； ○为患者的药物治疗经济费用负责。
2020/11/14
评价
患者颈部Ⅰ类手术，属清洁 手术，面积不大，时间不 长，虽为恶性肿瘤，但非放 化疗期，无用药指征
评价结果：无适应証（不合 理）（药物选择起点高、剂量大，每
日用药次数不正确、溶媒量大、术前 用药时间过短＝手术开始用药、术后 用药时间长）
如果恶性程度高、复发等情况可选一 代头孢术前一次