难治性高血压的识别、评估及诊断步骤
难治性高血压是什么(一)2024
难治性高血压是什么（一）引言概述：
难治性高血压（Resistant Hypertension）是一种常见的血压控制困难的疾病，指的是在合理治疗下，血压仍然不能达到目标水平或需要使用三种或更多种药物才能控制血压的情况。
本文将探讨难治性高血压的定义、流行病学、病因和危险因素，并介绍其常见的临床表现和诊断方法。
正文：
一、难治性高血压的定义与分类：
1. 难治性高血压的定义及诊断标准
2. 难治性高血压的分类与分级标准
3. 难治性高血压的临床意义和挑战
二、难治性高血压的流行病学：
1. 难治性高血压的患病率和分布情况
2. 难治性高血压的年龄和性别特点
3. 难治性高血压的地域差异和社会经济因素
三、难治性高血压的病因和危险因素：
1. 难治性高血压的原发性和继发性病因
2. 难治性高血压与基因遗传、环境因素的关系
3. 难治性高血压的危险因素：肥胖、高盐饮食、糖尿病等
四、难治性高血压的临床表现和诊断方法：
1. 难治性高血压的临床症状及体征
2. 难治性高血压的相关并发症
3. 难治性高血压的诊断方法：动态血压监测、血液生化检查等
五、难治性高血压的治疗策略：
1. 难治性高血压的治疗原则
2. 药物治疗策略：联合用药、适时调整剂量等
3. 介入治疗手段：经皮射频射频导管技术、肾动脉球囊扩张术等
总结：
难治性高血压是一种血压控制困难的疾病，其病因复杂，与基因遗传、生活方式、环境等多个因素有关。
早期诊断和早期干预是预防和控制难治性高血压的关键。
随着医疗技术的不断发展，难治性高血压的治疗策略也在不断更新，为患者提供更有效的治疗方案。
难治性高血压的评估和治疗
我 国高 血 压 控 制 率 很 低 ， 为 ６１ ， 原 因较 多 ， 中 难 治 约 ．％… 其 其
性 高 血 压是 重 要 的原 因之 一 。 治 性 高血 压 患 者 往 往 血 压 较 难 高 、 程 较 长 、 脑 血 管 并 发 症 较 多 ， 引 起 高 血 压 人 群 严 重 病 心 是 并 发 症 和 死 亡 的最 危 险组 分 。 因此 ． 确 的评 估 和 治 疗 难 治 正
２０％
难 治 性 高 血 压 （ ｓ ｔ ｔ ｙ ｅ ｅ ｓ ｎ Ｒ 又 称 抵 抗 性 高 ｒ ｉ ａ ｐ ￣ ｎ ｉ ， Ｈ） ｅｓｎｈ ｏ 血 压 ，是 指 在 使 用 包 括 一 种 利 尿 剂 在 内 的 、足 够 剂 量 而 且 合 理 的 ３种 或 ３种 以上 抗 高 血 压 药 物 ， 血 压 仍 不 能 控 制 在 但 １ ０９ ｍｍ ｇ以下 ，对 于 糖 尿 病 和 肾 脏疾 病 （ 酐 ＞ ．ｍ ／ｌ ４ ／０ Ｈ 肌 １ ｇｄ ５
高 血 压 控 制 率 低 是 目前 所 面 临 的一 大 难 题 ， 大 样 本 高 在 血 压 临 床试 验 中［， 血 压 药 物 治 疗 结 果 显 示 ， 约 ９ ％的 患 ３高 １ 大 Ｏ
者 舒 张 压 ＜ ０ ｍＨ ， ６ ％ 的 患 者 收 缩 压 ＜ ４ ｍ ｇ 估 计 ９ｍ ｇ 仅 Ｏ １ ０ ｍＨ ， 临 床 上 可 能 高 达 ３ ％～ ０ 的 患 者 难 以 达 到 血 压 控 制 的 目 Ｏ ４％ 标 ， 其 中就 包 括 了 难 治性 高 血压 。难 治 性 高 血 压 在 ６ 这 Ｏ岁 以
气 使 压 力 超 过 收 缩 压 ２ ｍ ｇ以 上 ， 仍 能 触 及桡 动 脉 搏 动 ０ ｍＨ 若
则 提 示 假 性 高 血 压 可 能 种 情 况 下 为确 定 实 际 血 压 水 平 可 此 以 通过 桡 动 脉 穿 刺 直 接 测 压 。
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法作者：贾卫滨来源：《中国社区医师》2013年第35期诊疗难治性高血压的关键要找出降压治疗抵抗的真正原因并积极纠正，祛除影响血压控制的干扰因素，筛查继发性高血压，合理的联合应用降压药，应用合适剂量的利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。
因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。
步骤一初步判断是否可能为难治性高血压难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。
2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。
如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。
2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
专家提示在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。
笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。
如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。
临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程
临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程定义在透析患者中，顽固性高血压被定义为：在使用至少三种不同类别的降压药物或四种以上药物(包括利尿剂)的情况下，血压仍未达到目标水平，同时真性顽固性高血压需排除白大衣高血压(即患者在诊室内血压升高，诊室外血压正常)和药物不依从的可能性。
流行病学与那些高血压得到控制的患者相比，真性顽固性高血压患者发生不良心肾结局的长期风险增高。
诊断诊室外血压测量根据指南，确诊顽固性高血压的首要步骤是在诊室外测量血压，以确认血压未得到有效控制。
对于透析患者，推荐使用透析间期动态血压监测(ABPM)作为标准监测方法。
ABPM能够在不同生活状态下，包括睡眠期间，连续监测患者的血压，有效揭示真实的血压模式，如非勺型或反勺型血压，这些模式与透析患者的靶器官损害和心血管风险增加密切相关。
确定最佳血压目标透析患者的最佳血压目标尚未明确。
尽管BID试验以透析前血压为指导，但作者认为透析前血压不能替代家庭血压监测(HBPM)o HBPM被认为是确定血压目标和改善临床结果的更好方法。
HDPAL试验表明，将家庭血压的收缩压降至140mmHg以下是透析患者高血压管理的合理目标。
评估药物治疗依从性假性顽固性高血压的另一个重要但经常被忽视原因是对降压治疗的依从性不佳，总体患病率为37%。
可能原因容量介导的高血压当透析患者使用3种及以上的降压药后，血压仍然控制不佳时,应考虑容量负荷的影响。
研究表明，降压药的增加和亚临床容量扩张（例如超声心动图上呼气末下腔静脉直径增加）是导致动态血压控制不佳的两个独立因素。
容量评估是一个持续过程。
患者会担心积极的容量控制可能会导致残肾功能的更快丧失。
研究表明，这类患者在透析开始后继续使用样利尿剂可能与较低的透析间期体重增加（IDWG）,较少的透析中低血压事件和较低的住院风险有关。
另一项研究显示，透析患者口服吠塞米最大剂量（320mg∕d）18周并不能有效增加24小时尿量。
难治性高血压诊断治疗流程
难治性高血压诊疗流程
（Townsend R.R
Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2301-2306 ）
两种高血压表型指导靶向治疗四步走
注：优化缓进的药物治疗
抗容量+抗RAS 容量过多临床线索 第一步： 第二步： 第三步： 第四步： 选择A：优化利尿 选择 A + B 加螺内酯或CCB（如果尚未使用） 加肼苯哒唑或中枢α-激动剂 神经源性临床线索 选择B：处理神经源
3、选择性机械治疗（真正难治 性高血压特殊案例） ①经导管肾动脉去交感神经治疗 术 ②颈动脉窦起搏刺激交感神经抑 制治疗术
疗效评估规范化
课题协作组工作情况
难治性高血压病因学评估和诊疗流程中标 省科技厅临床医学科技专项课题。参加课 题协作组工作，分为两个阶段，早期（第 一年）承担3项工作：1、筛查和转诊难治 性高血压，即表观型难治性高血压（含真 假两型）。2、原醛筛查过程中部分工作， 即病人条件标准化（洗脱期）。3、协助随 访。中期（第二年）分享课题组诊疗技术 和阶段成果，并创造条件自行收治难治性 高血压病人，并提高区域性整体高血压防 治水平。
RH现行管理(中国高血压指南2010)①转高血 压专科；②提高治疗依从性；③联合降压用药。 难治性高血压大多是高危或极高危病人，病理 生理学机制复杂，需识别假性难治性高血压3 类原因，真正难治性高血压包括继发性高血压 8种病因和原发性高血压病因学7种类型（中间 表型或发病机制）。因此需要采用现代理论知 识和先进诊疗技术进行系列检查评估、诊断分 型，实现治疗个体化、多靶点，最终大多数病 人能控制血压，逆转或延缓器官损害，减少事 件发生率。
否 6、改变生活方式+/- 药物治疗 7、血压是否达标 否 8、改变治疗：加用另类中第二种药，替换另类中一 种药，增加初始药物剂量
难治性高血压的评估及处理问题
健康的行为和习惯 ， 以减少高血压及其他心血管病的发病危险， 具体 内容包 括 ： 减重 ， 体重 指数 （ ＭＩ≤２ ｇｍ ； 少 钠 盐 ， Ｂ ） ４ｋ／ ２减 ＷＨ Ｏ建议每人食盐量≤６ｇｄ注意补充钾和钙； ／； 多吃蔬菜和水
果； 限制饮酒 ， 饮酒 的酒 精≤２ ／ ， 男性 ５ｇｄ女性减 半量 ； 加体力 增 活动 ； 减轻精 神压力 ， 保持 心理平衡 ； 烟 。这 些方法 降压 程度 戒 虽然不高但 临床上 十分重要Ｌ ｊ ｌ。 Ｏ 启用追踪提 醒或电话联 系系统 可 以提高 治疗 的依 从性 ， 以 改善病人血压的控制ｌ １ 。复合制剂也可以提高依从性， 某些情 况下还 可以降低 治疗费用 ｌ ｌ １。 ２ ２２ 药物治疗 关于 Ｒ 的治疗 方案的随机实验 资料很少 ， ． Ｈ 主 要基于生理学 原理 和临床 经 验。Ｒ 病人 多容 量 负荷过 重 ， Ｈ 所
维普资讯
： Ｑ：
！
些
兰 Ｔ Ｅ ＥＩ Ｎ Ｏ Ａ ＤＯ ／ＥＥＲ ＶＳＵＡ Ｄ ＥＳ ａｕ ｙ ０７ ｏ． ｏ１ Ａ ！ Ｍ Ｄ Ｉ ＮＣＲ Ｉ一ＣＲＢＯ ＡＣ ＬＲ Ｉ ＡＥ Ｊ ａ ２０ Ｖ ＣＥ ＇ Ｓ ｎｒ Ｖ１５ ． Ｎ
饮食和生活方式因素的干扰， 如过量饮酒（ 男性饮酒的酒精≥
２ ｇｄ 女性 减半 量 ） ５／， 和高 钠摄 入 （ 型 的就 是尿 钠排 泄≥ １０ 典 ５ ｍｉｄ／ ） ｎ ｄ 可导致 Ｒ Ｈ。研 究表 明超过 ４ ％ 的 Ｒ Ｉ 人肥 胖 ， ０ Ｆ病 而 且肥胖病人 高血压药物需要剂量更大 。
或代谢综合征 ； ⑥继发性原 因 ； ⑦优化和加强药物治疗 。
１ 诊 断
坚持使用 ３ 种药物的治疗方案后血压测量值仍 高至少达（ ～ ２
难治性高血压诊断--心内科继续教育
利尿剂与难治性高血压
利尿剂—难治性高血压治疗的重要选择 约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重 利尿剂可与ACEI、ARB、CCB互补联用 对老年人及ISH患者效果良好
利尿剂与难治性高血压
降压治疗中利尿剂应用的问题 不适当用药次数，不适当用药剂量 氢氯噻嗪 12.5~25mg qd 没有根据肾功能调整用药 肌酐清除率<30ml/min时, 用呋塞米10~20mg bid
高血压的治疗
大多数患者需要二种或 二种以上药物联合治疗， 血压才能达标。 2级高血压，高于目标 血压20/10mmHg以上 的高危患者，初始可用 小剂量两种药物联合治 疗
低剂量固定复方制剂 有利于改善依从性。 尽可能选用长效制剂， 长期平稳、有效控制 血压。若用中、短效 药物，则每天需服 2—3次。
小结 难治性高血压：难治？ 可治？
寻求病因
生活调节 方案调整 新技术
原发性
生活调节 提高依从性 调整方案
控制体重 DASH饮食 限盐、限酒
基本方案
A+C+D
递增
剂量+药物 β RB、αRB、 CCB 必要时中枢 抑制、血管 扩张、ERA
RHEOS系 统 肾动脉交感 神经消融术
继发性
肾性 内分泌性 代谢相关性 药物相关性
联合降压治疗方案
优先推荐
CCB+ARB
一般推荐 不常规推荐
D+βK ACEI+βK
CCB+ACEI
ARB+D ACEI+D CCB+D CCB+βK
α +βK
CCB+D-K D+D-K
难治性高血压中国专家共识
难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。
尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。
为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。
二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。
2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。
三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。
2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。
四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。
2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。
同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。
3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。
五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。
2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。
3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。
同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。
4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。
5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。
难治性高血压中国专家共识
Hypertention;2005;456:10351041
6 RH的治疗
2 药物治疗
药物治疗原则: 1 停用干扰血压的药物； 2 正确使用利尿剂； 3 合理的联合用药需要联合≧3种不同机制降压药物； 4 尽量应用长效制剂;以有效控制夜间血压 晨峰血压以及 清晨高血压;提供24小时持续降压效果； 5 遵循个体化原则
Lancet;2005;3669489:895906 N Engl J Med;2008;35923:24172428
2 RH的流行病学及患病率
2008年美国心脏病学会American Heart Association;AHA 关于RH诊断 评估和治疗的科学声明中所述：小样本研究显示;RH的患病率在普通门诊中约为5% 参考近几年的临床试验结果;结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心得现有数据;推算RH的现有患病率为5%30%
4 RH的诊断方法
2 鉴别影响血压控制不良的原因;进一步排除假性RH：
①血压测量方法不正确； ②治疗依从性； ③是否服用影响血压的药物； ④生活方式因素； ⑤是否存在高血压药物治疗不充分； ⑥寻找继发性高血压的线索；
5 RH中继发性高血压的鉴别
RH中常见的继发性高血压的种类：
引起难治性高血压的5类常见疾病： 1睡眠呼吸暂停综合征； 2原发性醛固酮增多症； 3肾实质病 4肾血管性高血压； 5嗜铬细胞瘤；
肾血流量
肾脏和全身
颗粒
肾素
Lancet;2012;3809841:591600
4 RH的诊断方法 5 RH中继发性高血压的鉴别
难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013
4 RH的诊断方法
1 血压测量作为主要诊断手段：
难治性高血压诊治
难治性高血压-进展
(4)双重内皮素拮抗剂：内皮素(ET)作为血管收缩肽，作用于血管平滑肌上的ETA和ETB受体 ， 可产生截然相反的作用。其作用于ETA受体可产生缩血管效益，而作用于ETB受体则能 够刺 激内皮舒张因子的释放从而产生舒血管效应，二者相互拮抗。代表药物aprocitentan ， 目 前，美国食品药品监督管理局(FDA)已接受aprocitentan的新药申请，若最终获批， 可能会 成为30年来首个基于新机制的降压药物。
2.合理膳食，减少钠盐摄入，增加钾摄入：每日饮食的钠摄入量＜5g（5g盐），且进行 包含低钠富钾水果/蔬菜的DASH饮食模式和低脂乳制品饮食。盐敏感人群（包括老年人 、 黑人和慢性肾病患者）。
3.运动：有氧运动，建议每周至少进行150 min的中等强度有氧运动或每周75 min的剧 烈 有氧运动。等张和动态阻抗运动也有利于降低血压。
难治性高血压流行病学
一项纳入91项研究共3 207 911例高血压患者的汇总分析显示，表观难治性高血压的 患 病率为14.7% ，真正难治性高血压的患病率为10.3% ；真正难治性高血压患病率 较高 的人群包括老年患者（12.3%）、慢性肾脏病患者（22.9%）和肾移植受者（ 56.0%）
美国的抽样调查显示，采用≥ 140/90 mmHg或≥ 130/80 mmHg作为高血压诊断标 准时， 表观难治性高血压的患病率分别为17.7%和19.7%
2019年，我国30-79岁成年人高血压患病人数约为2.567亿，总体年龄标准化患病率 为 27% ，低于世界平均水平，其中男性高血压患病率约为30% ，女性约为24% 。高 血压 诊断率为52% ，治疗率为39% ，治疗达标率仅为16% 。有20%为难治性高血 压。
难治性高血压定义与诊断
《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》要点及解读
确定治疗的依从性，治疗依从性是难治性高血压确定的关键，患者间断的换药和自己的停药是治疗依从 性差的主要表现。分析可能的原因，应注意如下的问题：①医源性问题：患者每次就诊时，医生仅凭本次就诊 的血压水平，没进行充分的问诊就频繁的修改治疗方案，使血压波动，患者不能耐受而停药。另外药物治疗不 满意，或者高血压药物治疗不充分（药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确无法控制增高的血压，使 患者停药及换药。②药源性问题：药物的不良反应使患者不能耐受，被迫停药和换药，影响血压的控制持续性。
３．２药物治疗
药物治疗原则：在纠正生活方式的同时还要注 意降压药物的合理使用。药物选用的原则包括：停用 干扰药物；正确的使用利尿剂。同时注意合理的联合 用药（包括单片固定复方制剂），以达到最大降压效 果和最小副反应。在药物治疗中应尽量应用长效制 剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压， 提供２４ ｈ持续效果，另外必须遵循个体化原则，根 据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药
足、治疗依肌陛差等因素，同时要甄别出继发性高血压。其中动态血压监测及家庭血压测量在明确难治性高血压的血压水平
确定方面至关重要。在血压控制方面，严格生活方式干预可改善血压，而合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗（包括 利尿剂）是控制血压的关键。鉴于难治性高血压的危害以及临床诊断治疗中的问题，《难治性高血压的诊断治疗中国专家共识》 公布出台，其特点和解读供医生们参考。 关键词难治胜高血压；共识；解读
血压仍然在目标水平以上方可确定为难治性高血压。
４．２对难治性高血压患者应评估降压药物治疗的合 理性、依从性，应筛查、鉴别产生血压控制不良的
中——亨
厂—＿＿按照患者个体临床情况卜—］
难治性高血压的诊断与治疗-会议
剂组成的三药联合方案，利尿剂为联合方案中的
常规药。
3、药物治疗
利尿剂
患者都存在一定程度的隐性体液潴留； 氢氯噻嗪12.5～25mg/d，可增至25～50mg/d。
氯噻酮降压效果优于双氢克尿噻，应首选。 肌酐清除率<30ml/min需要应用袢利尿剂。 呋塞米每天至少需用2次。 吲哒帕胺的不良反应较氢氯噻嗪轻。
二、难治性高血压的因素分析
假性难治性高血压
生活方式不良所致难治性高血压
未被识别的继发性高血压所致难治性高血压 遗传因素：基因评价对难治性高血压患者作 用有限
1、假性高血压
最常见于老年人由于动脉硬化，使用血压计测出的
血压值，常常高于实际的动脉内血压。
下列情况应当高度怀疑假性高血压： ①显著的高血压而无靶器官损害； ②抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样 的症状（头晕、疲倦）；
1、改善生活方式
运动：建议久坐的患者经常进行适当的有氧运 动，如每天散步、慢跑或游泳30～45分钟，每周 3～4次。常用的运动强度的指标可用运动时最大 心 率 =170- 年 龄 计 算 ， 或 采 用 本 人 最 大 心 率 的 70%～85%作为运动适宜心率。但无氧运动(如 举重)应当避免。对血压控制不佳和严重高血压 患者，不主张进行大量运动。
③X线显示肱动脉钙化征；
④上肢动脉血压比下肢血压更高；
⑤严重的和单纯收缩期高血压。
1、假性高血压
Osler 试验：将袖带充气使压力超过收缩压 20mmHg以上，若仍能触及坚硬的条索状桡动 脉搏动，提示假性高血压。 有时测量方法不当：袖带大小不合适、上臂围 粗大者使用了普通袖带；袖带下衣服过多；充 气时过高，放气太慢；放气途中或刚放完气立 即充气。
难治性高血压的诊治、评估简易流程
Ｐｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ Ｔ ｒ ｅ ａｔ ｍｅｎ ｔ ０ ｆ Ｃａ ｒ ｄｉ ｏ — Ｃｅ ｅｂ ｒ ｒ ａｌ － Ｖａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ Ｄｉ ｓ ｅ ａｓ ｅ Ａｕ ｑ ２ ０１ ３． Ｖ ｏＩ １ ３． Ｎ ｏ ４
３ 难治 性 高血 压治 疗 的关 注点
一
◆
选 择 并调 整 至 合 适 的 药 物 治 疗 方 案 评 估 药物 疗 效
差
继 续 药 物 治 疗 考 虑 介 入性 治疗
（ＲＤＮ ）
图 １ 难 治性 高血压诊 断流程
３ ． １ 临 床评估 ： 对 难 治 性 高血 压 首先 要 进 行 临 床评
义中 。
●
ＲＨ
ｌ
ห้องสมุดไป่ตู้
增 加治 疗依从 性
Ｉ
合理 使用 降压药 物
．
寻 找 常见 继 发 性 高 血 压 原 因
』
肾上 腺 疾病？ （ 原 醛 、 嗜 铬 细 胞 瘤 Ｃ ｕ ｓ ｈ ｉ ｎ ￣
肾性 高血 压 ？
７ ） 上
’
肾血 管性 高血 压 ？
睡眠 呼吸暂 停综 合 征？
再 评 估 是否 符 合 ＲＨ 标 准
（ 诊 室 、家庭 、动 态血压 测量 ）
Ｈ
病 因＋药物 治 疗
Ｒ Ｉ ｔ
ｖ
２ 难治 性 高血 压诊 断及 病 因
强化 生活 方 式 干 预
减 小 干扰 血 压 的 因 素
Ｌ
2023版难治性高血压诊断治疗中国专家共识ppt课件
难治性高血压可分为继发性难治性高血压和 原发性难治性高血压两类。
原发性难治性高血压是指没有明确病因或病 理生理机制的高血压。
02
RH的流行病学及患病率
全球患病率
1
难治性高血压（RH）是一种严重的慢性疾病， 全球范围内的患病率较高。
2
由于不同地区、不同人群的患病情况存在差异 ，因此全球患病率有所不同。
根据病史、检查结果等 ，制定鉴别诊断标准及 鉴别诊断流程。
实验室检查及辅助检查
实验室检查
包括血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂、电解质等检查，以评估患者的 全身状况和肾功能情况。
辅助检查
包括心电图、超声心动图、胸部X线片、CT/MRI等检查，以了解心脏和血管 的情况。
鉴别诊断标准及鉴别诊断
• 鉴别诊断标准：在排除影响血压的其他因素后，如果血压仍然持续升高，且符合以下条件之一，可考虑为 继发性高血压
3
一些研究显示，RH的全球患病率约为5%-10% 。
中国患病率
在中国，RH的患病率也呈现出 上升的趋势。
一些大规模流行病学研究显示 ，中国成人中RH的患病率约为
10%-20%。
一些特殊人群，如老年人、肥 胖人群、长期吸烟人群等，患
病率可能更高。
影响因素分析
难治性高血压的患病率受到多种因素的影响。
存在问题
尽管如此，目前对难治性高血压的诊治仍存在很多问题。例 如，对难治性高血压的病因认识不足，缺乏个性化的治疗方 案；同时，由于患者的依从性差、生活方式不健康等原因， 导致难治性高血压的控制率仍然较低。
未来研究方向及展望
研究方向
未来需要在以下几个方面进行深入研究：深入探讨难治性高血压的病因和发 病机制；研发更有效的降压药物和治疗方法；提高患者的依从性和生活质量 ；开展大规模的临床试验以验证当前的治疗方案。
难治性高血压的定义及病例分析
难治性高血压的定义及病例分析一、难治性高血压的定义：难治性高血压又称顽固性高血压。
我国高血压防治指南修订委员会于2005年发表的中国高血压防治指南指出：高血压患者应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(140/90mmHg)时，称为难治性高血压。
二、难治性高血压诊治中应注意的问题1．详细询问病史、用药史，根据病情,确定病因,首先排除继发性高血压的可能；2．需进一步除外假性难治性高血压或者患者降压治疗的依从性差；3．患者可能同时在服用使血压升高的药（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；4. 改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒）；5. 容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）；6. 并没有很合理的应用降压药。
三、处理原则：1.找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把难治性高血压病人转至上级医院的高血压专科进行治疗。
在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环；2.不推荐B受体阻滞剂与a受体阻滞剂联合应用，尤其是老年患者；3.以个体化情况正确选择降压药物和应用方法,灵活调整用药剂量及服用方法是治疗难治性高血压的关键,如结合24小时动态血压监测，如患者为非勺形血压,应晚上服用降压药物,并注意降压药物的合理搭配；如合并糖尿病,不宜选用B受体阻滞剂与利尿剂组合,因这种组合对代谢不利，可增加脂代谢异常的发生率；4.尽可能选用依从性强的降压药物治疗难治性高血压（拜新同、海捷亚等长效降压药）,同时更要强调高血压的综合治理，对不良生活方式的改善、限制食盐的摄入（每日5克/天）、戒烟、限酒等。
重视对血脂、血糖和将减重进行到底的决心。
5.应重视对每一个高血压患者进行危险分层,严格评价靶器官损害,依不同靶器官损害,选择合适的降压药物治疗,如合并冠心病者宜选B受体阻滞剂；合并糖尿病者首选血管紧张换酶抑制剂及钙离子拮抗剂治疗；合并左心室肥厚应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及钙离子拮抗剂治疗等。
难治性高血压的定义及流行病学(全文版)
难治性高血压的定义及流行病学（全文版）一、难治性高血压的定义难治性高血压(resistant hypertension ,RH) 是指在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）1个月以上血压仍未达标患者诊室收缩压＞140 mmHg和/或舒张压＞90 mmHg的高血压患者，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为RH[1-3]二、难治性高血压的流行病学20世纪60年代，国外提出了“难治性高血压（RH）”的概念，但当时未予充分重视，后在2008年左右难治性高血压被重新认识。
美国ACCOMPLISH试验结束时，血压未达标者为26％（无论是否合并糖尿病，血压≥140/90mmHg）〔4〕。
西班牙一项临床研究纳入8295例难治性高血压患者，结果显示，难治性高血压占已经治疗高血压人群的12.2％〔5〕。
难治性高血压这个名词在国内认识较晚。
目前我国还没有相关的大样本流行病学调查。
一些小样本的调查如高血压最佳治疗情况调查（HOT-CHINA研究）显示，研究人群中难治性高血压占1.9％。
参考近几年临床试验结果，估计RH的患病率为5％-30％。
[6]第二节RH的病因及病理生理学机制1、基本病因：RH的病因及病理生理学机制是多方面的，中枢及局部的神经体液机制等,如高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退等是高血压患者血压难以控制的基本原因。
2、交感神经系统与RAAS系统在RH中的发病中的作用：在基本病因基础上，循环和组织中的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活以及中枢或局部组织（特别是肾脏）交感神经活性的过度增高会启动炎性因子、氧化应激过程并促发动脉硬化和动脉粥样硬化的发生和进展，加重了血管结构和功能的异常，从而使增高的血压难以获得控制。
研究显示，交感神经以及RAAS的活性增强及持续存在是RH的重要发病机制之一[7]。
临床和实验数据也表明，多重因素共同影响交感神经及RAAS的激活，如胰岛素抵抗、脂肪细胞因子、内皮细胞功能障碍、间歇性低氧血症、体内容量负荷过高、醛固酮等作用于中枢神经系统以及动脉化学感受器和压力感受器的功能失调等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
难治性高血压的识别、评估及诊断步骤
作者：何霁云陈晓平
来源：《中国社区医师》2013年第16期
难治性高血压的定义
目前，全球范围内对难治性高血压的定义有多个版本，《中国高血压防治指南2010》、《AHA（美国心脏协会）难治性高血压诊疗指南2008》采用以下定义。
在改善生活方式基础上，应用了3种不同机制、最佳剂量的降压药联合（包括1种利尿剂）治疗后，血压仍在目标水平之上；或至少需要4种药物（无论是否含有利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
这也是目前较为公认的定义。
难治性高血压的分类
在临床工作中，一旦筛查出符合难治性高血压定义的高血压患者，下一步则需对患者进行逐项评估，明确血压难以控制的原因，针对不同原因有不同的处理对策。
难治性高血压一般分为以下3种。
①假性难治性高血压：包括血压测量不准，治疗依从性差，白大衣高血压；②继发性高血压：肾实质性高血压，内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲亢等），阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾动脉狭窄，主动脉缩窄；③真正难治性高血压。
难治性高血压的识别及临床特点
难治性高血压的识别根据定义，难治性高血压不难识别。
在解读定义时需注意以下几点：①定义只涉及降压药物种数（≥3种）、剂量和血压值。
②“血压在目标水平之上”指的是，一般患者诊所血压≥140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾脏病患者诊室血压≥130/80 mm Hg。
③最佳剂量指药物说明书推荐的降压治疗剂量，如安博维150 mg，1次/日。
④利尿剂包括：噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪、吲哒帕胺、吲哒帕胺缓释片）、襻利尿药（呋塞米、托拉塞米）、醛固酮拮抗剂（螺内酯或安体舒通）。
⑤定义未规定联合用药治疗时间，要求至少4周，一般需观察3～6个月。
难治性高血压的临床特征当有下列情况存在时，可以预测患者血压难以控制，尤其是多种情况并存时。
高龄年龄越大，动脉硬化越显著，血压也更难控制。
老年人血压以收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大为特点，即单纯收缩期高血压，系动脉硬化、大动脉弹性减退导致。
故老年患者收缩压常难以控制，是难治性高血压的一个特点。
基础血压高难治性高血压患者的基础血压（服药前血压）高，一般均在2级（即160/100 mm Hg）以上，相当一部分患者血压在3级（即180/110 mm Hg）以上。
其初始用药即需要2种，血压未控制，加用1种利尿剂后，血压仍不达标。
肥胖难治性高血压患者中肥胖问题颇为突出。
BMI>30 kg/m2者血压明显较BMI2者难以控制。
肥胖不仅影响血压的准确测量，而且影响钠离子排泄、增强交感神经活性以及激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统的作用，直接引起血压升高及降压药物疗效的减弱。
慢性肾脏疾病合并慢性肾脏疾病（多系糖尿病肾病），血清肌酐水平>133μmol/L时，血压常难控制。
糖尿病合并糖尿病者血压常难以控制。
高血压靶器官损害明显高血压心脏损害，如左室肥厚（心电图示左室高电压、心脏超声示左室壁增厚），血管损害（颈动脉、下肢动脉粥样硬化），眼底改变（视网膜出血、渗出，视乳头水肿）明显。
充血性心力衰竭、脑卒中、心肌梗死和肾功能不全等并发症危险性高。
不良的生活方式患者大多有过量饮酒、长期大量吸烟、嗜咸饮食及睡眠不足等不良生活方式。
难治性高血压的临床评估及诊断
评估的方向
确诊为难治性高血压正确测量血压，评估治疗的依从性，以排除假性难治性高血压。
寻找血压难以控制的原因（包括继发性高血压）大多数情况下，血压难以控制是多因素造成的，如肥胖、高钠饮食、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾脏疾病，这些都是常见的原因。
搜索靶器官损害靶器官损害如眼底病变、肾脏损害、左室肥厚、血管损害等的存在也为难治性高血压的评估提供依据。
评估的手段
病史询问病史时注意：①高血压的病程，血压水平及进展过程；②治疗的依从性；③之前对降压药物的治疗反应，不良反应；④目前的用药情况，包括中药及非处方药；⑤提示可能为继发性高血压的一些症状，如白天嗜睡、打鼾、呼吸暂停，则高度怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停；如有外周动脉疾病（如下肢动脉粥样硬化狭窄，典型症状为间歇性跛行）或冠心病病史，则肾动脉狭窄的可能性增加；如血压波动明显，伴阵发性头痛、心悸、出汗，则嗜铬细胞瘤可能性大。
评估依从性注意询问的方式，讨论的内容包括药物不良反应，药物的花费，服药是否方便等。
正确测量血压被测者坐位、背靠椅背，安静休息至少5分钟，使用合适的袖带，上臂与心脏水平；至少测定2次，间隔1-2分钟，取2次血压的平均值。
应测量双上肢血压，取读数偏高一侧的血压记录。
测定卧位和直立位血压，评估是否存在体位性低血压。
体格检查体格检查的重要意义在于发现提示继发性高血压的一些重要体征。
颈部、腹部、股动脉处的杂音增加，提示肾动脉狭窄的可能性。
股动脉波动明显减弱或消失、下肢动脉血压低于上肢动脉血压，提示主动脉缩窄。
满月脸、水牛背、向心性肥胖，提示库欣综合征。
眼底镜检可发现视网膜病变。
动态血压监测诊断白大衣效应，前提是必须获得可信的诊室外的血压值。
24小时动态血压监测可以提供客观的血压记录。
家庭自测血压是另外一个可依赖的手段，只要患者或家属通过培训后，能掌握血压测量的方法，能正确使用手动或全自动血压测量仪器，都应该鼓励患者进行家庭自测血压。
如患者诊室血压持续高于诊室外血压，调整降压治疗过程中出现过度降压的表现（如体位性低血压），诊室血压持续较高但无靶器官损害，需行24小时动态血压监测，白天平均血压>135/85mm Hg则认为的确有血压升高。
一旦白大衣效应或白大衣高血压诊断确立，治疗评估等就要依据诊室外的血压值。
实验室检查
常规检查：包括代谢指标“血钠、血钾、血氯、HCO2、血糖、血脂、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、甲状腺功能（FSH、FT3、FT4）”；尿液检查。
特殊的血清标志物检查：主要用于继发性高血压的筛查、诊断。
①血浆肾素、醛固酮水平，血醛固酮/肾素比值是有效筛查原发性醛同酮增多症的指标（除非患者正在接受保钾利尿剂治疗，其他的降压药物基本不影响结果），阴性预测值较高，即血醛固酮/肾素比值正常时原发性醛固酮增多症的可能性很小；但特异性不高，即是说血醛固酮/肾素比值升高并不意味着就能诊断患者是原发性醛固酮增多症。
所以这只是个筛查指标，升高时需进一步完善其他检查。
②血浆儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）水平用于嗜铬细胞瘤的诊断。
③血浆皮质醇水平，有助于库欣综合征的诊断。
24小时尿液检查：可测定24小时尿钠、钾排泄；测定24小时尿甲氧基肾上腺素（儿茶酚胺代谢产物）有助于嗜铬细胞瘤的诊断，24小时尿游离皮质醇有助于库欣综合征的诊断。
无创影像学检查肾动脉狭窄可能性大时，可考虑肾动脉CT造影；当高度怀疑醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤或库欣综合征时，可考虑肾上腺增强CT扫描。
难治性高血压的诊断流程见图1。