孕产妇健康管理档案表格填写示例
(孕产妇)居民健康档案(调)
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案（孕产妇）姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件1：个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
(孕产妇)居民健康档案(调)
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案（孕产妇管理）户号：户主：姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
产后护理档案表
□分离4指
□小腹凸出
月子病症 状
□身体虚弱
□浑身发凉
□关节疼痛
□腰疼
□怕冷
产后体质 情况
贵宾产后 状况简述
贵宾签 名：产康师签名：Fra bibliotek□酒精
减重经历 □从未有过
□以前有过
□正在做
□在哺乳
□未哺乳
乳房情况
□接受胸部手术 □乳房结结
□乳腺增生
□经期乳房疼痛 □停止哺乳
□腋下淋巴情况
盆骨情况 □左侧盆骨倾斜 □长短腿
□腰背疼痛
□右侧盆骨倾斜 □耻骨分离
□尿急尿频
□小便黄灼热感 □腰背疼痛
盆底肌
□小便淋漓不尽 □前后壁膨出
□咳嗽漏尿
腹直肌 □腹直肌分离2指 □分离3指
产后护理档案表
姓名 入会日期
地址
日期 性别 联系方式
□第一胎 □ 第二胎
□第三胎
编号 年龄 生日 微信 □第四胎
体重 孕前: kg 生产 □顺产
产后健康评估表
孕高峰： □难产
kg □破腹产
孕前后体重差： kg
□大出血
哺乳 □在哺乳
□没有哺乳
□乳房有硬结 □预计停乳时间 □回乳方式
过敏 □金属
□化妆品
孕妇产前健康管理档案核查表(含使用说明)
孕产妇产前健康管理档案核查表调查员（签字）：调查时间：说明：1.随机抽取20xx年孕产妇产前健康管理档案核查。
第一步：核查档案记录的真实性。
第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）孕妇产前健康管理档案核查表使用说明一、背景与目的孕妇产前健康管理档案核查表是用于评估孕妇产前健康管理服务质量和档案记录真实性与规范性的重要工具。
通过此核查表，旨在确保孕妇在产前接受到符合国家标准的健康管理服务，并确保相关档案记录准确无误，为母婴健康提供有力保障。
二、核查流程随机抽取档案：核查工作应随机抽取20xx年孕产妇产前健康管理档案进行，确保样本的代表性。
真实性核查：确认受访者身份：首先确认回答问题者与核查对象的关系，确保信息来源的可靠性。
核查怀孕情况：记录核查对象的怀孕月份或是否已分娩，作为后续核查的基础信息。
建立保健手册情况：确认社区责任医生是否已为孕妇建立了《孕产妇保健手册》，这是孕妇接受健康管理服务的重要依据。
接受服务情况：核实孕妇是否接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检，并与档案记录进行比对，确保记录的真实性。
服务内容真实性：通过询问与档案记录的对比，核查产前健康管理服务的具体内容是否一致，如体重、血压、身体情况了解、产科/妇科检查等。
规范性核查：档案形式：检查健康管理档案的形式是否符合国家标准或根据“国家基本公共卫生服务规范（20xx 年版）”进行调整。
服务完成度：评估是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康管理。
记录准确性：核查最近1次“产前随访服务记录表”的填写情况，包括随访日期、孕周、主诉、体重、产科检查、血压、血红蛋白值、分类、健康指导、转诊、下次随访日期及随访医生签名等栏目，确保无空项、漏项或错项。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”;
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
3．血压：测量产妇血压,填写具体数值;
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
5．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;
6．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
7．转诊：若有需转诊的情况,具体填写;
8．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
2．血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
4．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况;
5．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
6．处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,具体填写;
7．随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;。
孕产妇健康管理档案
新生儿疾病筛查：未 未做原因：
产后修养地址及联系电话：
已检出疾病 化验结果
接生者： 出院日期：月日
处理
生接生单位
孕周(周)
主 诉
体重 （kg）
产
科
检
查
宫底高度
（cm）
腹围
（cm）
胎心率
（次/分钟）
血压（mmHg）
/
/
/
/
血红蛋白（g/L）
尿蛋白
其他检查*
分 类
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
指 导
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.自我监护
随访日期
年 月 日
体温
℃
一般健康情况
一般心理状况
血压
/ mmHg
乳 房
1未见异常 2异常
□
恶 露
1未见异常 2异常
□
子 宫
1未见异常 2异常
□
伤 口
1未见异常 2异常
□
其 他
分 类
1未见异常 2异常
□
指 导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养□/□/□/□/□
转 诊
1无 2有
□
原因：
机构及科室：
第1次产前随访服务记录表
姓名：编号□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
填表孕周
周
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕产妇健康管理档案-个人基本信息表
年 月 日
随访医生签名
第2~5次产前随访服务记录表
姓名： 编号☐☐☐-☐☐☐☐☐
项 目
第 2 次
第 3 次
第 4 次
第 5 次
(随访/督促)日期
孕 周
主 诉
体重 (kg)
产科检查
宫底高度(cm)
腹围(cm)
胎位
胎心率(次/分钟)
血压(mmHg)
/
/
/
/
血红蛋白(g/L)
尿蛋白
其他辅助检查*
心脏：1未见异常 2异常☐
肺部：1未见异常 2异常☐
妇科检查
外阴：1未见异常 2异常☐
阴道：1未见异常 2异常☐
宫颈：1未见异常 2异常☐
子宫：1未见异常 2异常☐
附件：1未见异常 2异常☐
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L
血小板计数值/L 其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABO
☐
指 导
1心理保健
2性保健与避孕☐/☐/☐/☐/☐
3婴儿喂养
4产妇营养
5其他
处 理
1结案
2转诊☐
原因：
机构及科室：
随访医生签名
检 查 单 粘 贴 页
检 查 单 粘 贴 页
分 类
1未见异常☐
2异常
1未见异常☐
2异常
1未见异常☐
2异常
1未见异常☐
2异常
指 导
1.生活方式☐
2.营养
3.心理
4.运动
5.其他
1.生活方式☐
2.营养
3.心理
4.运动
5.自我监护
孕产妇健康管理档案
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
（孕产妇）居民健康档案（调）
（孕产妇）居民健康档案（调）编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案（孕产妇管理）户号：户主：姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
孕产妇健康管理表
孕产妇健康管理表
产后42天健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。
3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
孕产妇健康管理表佳县卫生和计划生育局
产后访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。
4．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
6．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
7．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
8．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表姓名：×××编号
第2～5次产前随访服务记录表姓名：×××编号
产后访视记录表
姓名：×××编号
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名：×××编号
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表第2～5次产前随访服务记录表产后访视记录表1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4产后42天健康检查记录表姓名：×××编号 1 － 1 1随访日期2017年3月25日一般健康情况良好一般心理状况良好血压 122 /76 mmHg乳房1未见异常 2异常 1 恶露1未见异常 2异常 1 子宫1未见异常 2异常 1 伤口1未见异常 2异常 1 其他分类1已恢复 2未恢复 1指导1性保健2避孕3婴儿喂养及营养4其他1 /2 /3 /□/□处理1结案2转诊原因：机构及科室：1随访医生签名×××1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
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孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
姓名：×××编号1 －1 1
填表日期2016年7月 14日填表孕周10+1 10+1周
孕妇年龄40岁
丈夫姓名×××丈夫年龄37岁丈夫电话1300000000000 孕次 1 产次0 阴道分娩0 次剖宫产 0 次
末次月经2016年5月4 日或不详预产期2017 年 1月 11日
既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
1 /□/□/□/□/□/□
家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他无 3 /□/□
个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他
无
6 /□/□/□/□
妇科手术史1无２有1孕产史1流产 0 2死胎 0 3死产 0 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿0
身高167cm 体重46Kg
体质指数16.49kg/m2（体重/身高2）血压 118 / 68mmHg
听诊心脏：1未见异常2异常1肺部：1未见异常2异常 1
妇科检查外阴：1未见异常2异常1阴道：1未见异常2异常 1 宫颈：1未见异常2异常1子宫：1未见异常2异常 1 附件: 1未见异常2异常 1
辅助检查血常规
血红蛋白值 120 g/L 白细胞计数值4.6*1012 /L
血小板计数值 230*109 /L 其他 /
尿常规尿蛋白（-）尿糖（-）尿酮体（-）尿潜血（-）其他/
血型
ABO
B型 RH（+）
Rh*
血糖* 4.2 毫摩尔/L
肝功能
血清谷丙转氨酶 30U/L血清谷草转氨酶 32U/L
白蛋白 45 g/L总胆红素 15 μm o l/L结合胆红素 11μm o l/L 肾功能血清肌酐 65 μm o l/L 血尿素氮 3.5 毫摩尔/L
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 1 /□/□
阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 1
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原（-）乙型肝炎表面抗体（+）
乙型肝炎e抗原（-）乙型肝炎e抗体（-）
乙型肝炎核心抗体（-）
梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 1
HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 1
B超* 早孕约10周
总体评估 1 未见异常 2异常 1
保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知 6其他 1 /2 /3 /4 /5
转诊 1无 2有 1 原因：机构及科室：
下次随访日期 2016 年8月 28日随访医生签名×××
第2～5次产前随访服务记录表姓名：×××编号1 －1 1
项目第2次第3次第4次* 第5次* 随访日期8.28 10．8 11.19 2017.1.20
孕周(周) 16+1 （16～
20周）22（21～24周） 28（28～36周）37（37～40）
主诉无不适偶有腹部坠
痛
无不适双腿浮肿
体重
增1-12周1 kg
长13-24周5
kg
情25-36周5
kg
况37-40周1
kg
48 51 54 60
产科宫底高度
（cm）
脐耻之间17-24.5 cm
28-31周23-31.5 cm
32-36周26-36.5 cm
29.5-38.5 cm
腹
围
5个月76-89 cm
6个月80-91 cm 7个月82 -94 cm 8个月84 -95 cm 9个月86 -98 cm 74 78
81 90
胎位/ / 头位头位
胎心率（120-160次/分钟） 140 132
146 152
血压
（140/60mmHg）
110/70 112/76 126/70 130/72
血红蛋白（110-150g/L）120 112
110 114
尿蛋白（-）（-）（-）（-）其他辅助检查* / B超/ B超分类1未见异1未见异常
2
1未见异1未见异
常 1 2异常2异常：偶及宫
缩
常 1
2异常
常 2
2异常双下肢浮
肿
指导1.个人卫
生
2.膳食
3.心理
4.运动
5其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养
7其他卧床休
息，注意宫缩，腹痛加重
随诊
1.个人卫
生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监
测
6.分娩准
备
7.母乳喂
养
8其他注意补钙
1.个人卫
生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监
测
6.分娩准
备
7.母乳喂
养
8卧床时双下肢抬高
转诊1无2有
1
原因：
机构及科
室：
1无2有
1
原因：
机构及科
室：
1无2有
1
原因：
机构及科
室：
1无2有
1
原因：
机构及科
室：
下次随访日期2016.10.8 2016.11.19 2017.1.20 2017.1.27 随访医生签名××××××××××××
产后访视记录表
姓名：×××编号 1 －1 1
随访日期2017年3月14日（出院3-7天）体温36.5℃
一般健康
情况
良好
一般心理
状况
良好
血压 110/ 70 mmHg
乳房1未见异常 2异常 1 恶露1未见异常 2异常 1 子宫1未见异常 2异常 1 伤口1未见异常 2异常 1 其他无
分类1未见异常 2异常 1
指导1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他1 /2 /3/4 /5
转诊1无 2有 1
原因：
机构及科室：
2017.3.25(产后42天)
下次随访
日期
×××
随访医生
签名
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名：×××编号 1 － 1 1
随访日期2017年3月25日
一般健康情
况
良好
一般心理状
况
良好
血压 122 /76 mmHg
乳
房
1未见异常 2异常 1 恶露1未见异常 2异常 1 子宫1未见异常 2异常 1 伤口1未见异常 2异常 1 其他
分类1已恢复 2未恢复 1
指导1性保健
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他
1 /
2 /
3 /□
/□
处理1结案
2转诊
原因：
机构及科室：
1
随访医生签
×××
名
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。