孕产妇健康管理档案表格填写示例
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孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
姓名:×××编号1 -1 1
填表日期2016年7月 14日填表孕周10+1 10+1周
孕妇年龄40岁
丈夫姓名×××丈夫年龄37岁丈夫电话1300000000000 孕次 1 产次0 阴道分娩0 次剖宫产 0 次
末次月经2016年5月4 日或不详预产期2017 年 1月 11日
既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
1 /□/□/□/□/□/□
家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他无 3 /□/□
个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他
无
6 /□/□/□/□
妇科手术史1无2有1孕产史1流产 0 2死胎 0 3死产 0 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿0
身高167cm 体重46Kg
体质指数16.49kg/m2(体重/身高2)血压 118 / 68mmHg
听诊心脏:1未见异常2异常1肺部:1未见异常2异常 1
妇科检查外阴:1未见异常2异常1阴道:1未见异常2异常 1 宫颈:1未见异常2异常1子宫:1未见异常2异常 1 附件: 1未见异常2异常 1
辅助检查血常规
血红蛋白值 120 g/L 白细胞计数值4.6*1012 /L
血小板计数值 230*109 /L 其他 /
尿常规尿蛋白(-)尿糖(-)尿酮体(-)尿潜血(-)其他/
血型
ABO
B型 RH(+)
Rh*
血糖* 4.2 毫摩尔/L
肝功能
血清谷丙转氨酶 30U/L血清谷草转氨酶 32U/L
白蛋白 45 g/L总胆红素 15 μm o l/L结合胆红素 11μm o l/L 肾功能血清肌酐 65 μm o l/L 血尿素氮 3.5 毫摩尔/L
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 1 /□/□
阴道清洁度:1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 1
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原(-)乙型肝炎表面抗体(+)
乙型肝炎e抗原(-)乙型肝炎e抗体(-)
乙型肝炎核心抗体(-)
梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 1
HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 1
B超* 早孕约10周
总体评估 1 未见异常 2异常 1
保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知 6其他 1 /2 /3 /4 /5
转诊 1无 2有 1 原因:机构及科室:
下次随访日期 2016 年8月 28日随访医生签名×××
第2~5次产前随访服务记录表姓名:×××编号1 -1 1
项目第2次第3次第4次* 第5次* 随访日期8.28 10.8 11.19 2017.1.20
孕周(周) 16+1 (16~
20周)22(21~24周) 28(28~36周)37(37~40)
主诉无不适偶有腹部坠
痛
无不适双腿浮肿
体重
增1-12周1 kg
长13-24周5
kg
情25-36周5
kg
况37-40周1
kg
48 51 54 60
产科宫底高度
(cm)
脐耻之间17-24.5 cm
28-31周23-31.5 cm
32-36周26-36.5 cm
29.5-38.5 cm
腹
围
5个月76-89 cm
6个月80-91 cm 7个月82 -94 cm 8个月84 -95 cm 9个月86 -98 cm 74 78
81 90
胎位/ / 头位头位
胎心率(120-160次/分钟) 140 132
146 152
血压
(140/60mmHg)
110/70 112/76 126/70 130/72
血红蛋白(110-150g/L)120 112
110 114
尿蛋白(-)(-)(-)(-)其他辅助检查* / B超/ B超分类1未见异1未见异常
2
1未见异1未见异
常 1 2异常2异常:偶及宫
缩
常 1
2异常
常 2
2异常双下肢浮
肿
指导1.个人卫
生
2.膳食
3.心理
4.运动
5其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养
7其他卧床休
息,注意宫缩,腹痛加重
随诊
1.个人卫
生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监
测
6.分娩准
备
7.母乳喂
养
8其他注意补钙
1.个人卫
生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监
测
6.分娩准
备
7.母乳喂
养
8卧床时双下肢抬高
转诊1无2有
1
原因:
机构及科
室:
1无2有
1
原因:
机构及科
室:
1无2有
1
原因:
机构及科
室:
1无2有
1
原因:
机构及科
室:
下次随访日期2016.10.8 2016.11.19 2017.1.20 2017.1.27 随访医生签名××××××××××××