2型糖尿病-病历模板
二型糖尿病病历
二型糖尿病病历病人信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 职业：XXX- 身高：XXXcm- 体重：XXXkg主诉：- X月X日，病人因频尿、口渴、体重减轻Xkg，乏力等症状，来就诊。
现病史：- 病人近X个月来诉多饮、多尿、体重减轻Xkg、乏力等症状，尿频尤为明显，大约次数XX次/天，尿量约X升/天。
口渴明显，喝水量增多，约X升/天。
食欲减退，体重减轻Xkg，无明显原因。
乏力，容易疲劳，您是否有心悸、胸闷等症状。
既往史：- X年前曾被诊断为糖尿病，但未坚持治疗。
- 高血压病（未治疗）。
- 其他系统疾病病史（如冠心病、脑卒中等）。
- 手术史、外伤史等（需要咨询完整病史）。
家族史：- 父母、兄弟姐妹、子女等是否有糖尿病、高血压等遗传性疾病。
个人史：- 吸烟、饮酒史。
- 饮食和运动习惯。
体格检查：- 一般情况：病人精神萎靡，乏力，神志清楚。
- 皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，无糜烂溃疡等。
- 神经系统：麻木、刺痛等感觉异常。
- 心脏：心率次/分，无心律异常。
- 血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg，心率次/分。
- 肺部：双肺呼吸音清晰。
- 腹部：未见腹部异常。
- 神经、肌肉：是否有感觉、运动障碍或其他异常。
辅助检查：- 空腹血糖：Xmmol/L（正常参考范围X- Xmmol/L）。
- 糖化血红蛋白(HbA1c)：X%（正常参考范围X- X%）。
- 餐后2小时血糖：Xmmol/L（正常参考范围X- Xmmol/L）。
- 尿常规：尿糖阳性，尿胰岛素阳性。
- 肝肾功能：肝功正常，肾功能正常。
- 心电图：正常。
- 其他特殊检查（如眼底检查、神经传导速度等）。
初步诊断：- 二型糖尿病（T2DM）治疗方案：- 饮食控制：低脂、低糖、低盐饮食。
- 运动：适量的锻炼，每周至少X次，每次XX分钟。
- 药物治疗：口服降糖药物（药物名称、剂量等）。
- 血压控制：如血压高，需降压治疗。
- 定期复诊：每X个月复诊一次，关注血糖控制情况，调整治疗方案。
型糖尿病-病历模板
2型糖尿病-病历模板53541(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--2型糖尿病入院记录姓名×××出生地 xx 省××县（市）性别 X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。
现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。
曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。
既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。
月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX 年X月X日。
2型糖尿病-病历模板34734
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病-病历模板范本
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病病历
2型糖尿病病历1. 病人基本信息病人姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休工人婚姻状况：已婚，有子女2. 病史回顾2.1 既往病史张三既往无大病史，仅有高血压、高血脂等慢性疾病。
2.2 现病史2018年10月，张三因体检发现血糖偏高，为8.9mmol/L，被诊断为2型糖尿病。
开始口服药物治疗，并进行饮食调整和锻炼。
但由于控制不佳，血糖一直在7-11mmol/L之间波动。
2020年3月，张三出现胸闷、气促等心脏不适的症状，前往医院就诊。
经过心电图、心脏彩超等检查，被诊断为冠心病。
开始接受药物治疗和定期随访。
2021年5月，张三的血压突然升高至180/110mmHg以上，并出现头晕、头痛等不适感觉。
前往医院紧急就诊，被诊断为高血压危象。
进行了紧急降压治疗，并调整了原有的抗高血压药物。
2.3 家族史张三的家族中有糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病的患者，但无明显遗传倾向。
3. 诊断和治疗3.1 诊断根据张三的临床表现和检查结果，他被诊断为2型糖尿病、冠心病和高血压。
3.2 治疗3.2.1 糖尿病治疗张三目前口服二甲双胍和格列美脲控制血糖。
医生建议他加强饮食控制，避免过度摄入碳水化合物和脂肪，增加膳食纤维摄入量。
此外，医生还建议张三进行适量的有氧运动，并定期监测血糖水平。
3.2.2 冠心病治疗张三目前接受药物治疗，包括阿司匹林、贝伐单抗、他汀类药物等。
此外，医生还建议他注意饮食和生活方式，避免过度劳累和精神紧张。
3.2.3 高血压治疗张三目前接受药物治疗，包括ACEI类药物、钙通道阻滞剂等。
医生建议他定期测量血压，并根据情况调整用药。
4. 随访和预后4.1 随访情况张三定期到医院进行随访，包括检查血糖、血压、心电图等指标。
医生根据检查结果调整治疗方案，并给出相关的健康建议。
4.2 预后评估由于张三同时患有多种慢性疾病，预后较为复杂。
如果能够积极控制血糖、血压和血脂水平，遵守健康的生活方式和饮食习惯，预计可以有效控制病情，并延缓或减轻并发症的发生。
2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名×××出生地xx 省××县(市)性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉:口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年、现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均1０次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至７０公斤,尤以近二年体重下降明显。
曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详,三天前我院测空腹血糖１1。
5１mmｏl/l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可、既往史:否认“冠心病”、“高血压病”病史、否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等、婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系与睦,育有X子Ｘ女,均健康。
月经史:初潮年龄X岁,月经周期Ｘ天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XＸX年X月X日、经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足—早—流—存—。
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入院记录姓名XXX籍贯XX省XX县（市）性别X性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2015 年01月18 日17:00 时民族X族病史采集日期2015 年01月18 日17:00 时职业XX病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史XXX记录日期2015 年01月18 日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l ,总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/I ，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。
但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史、输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过疫区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T : 37C P : 80 次/ 分R : 16 次/ 分BP : 165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。
浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
(完整word版)2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县(市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17：00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17：30 时主诉:多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦,每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高，诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11。
51mmol/l，总蛋白54。
2mmol/l，白蛋白30。
3 mmol/l,BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7。
88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史.否认有手术、外伤史.否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史:否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃P:80次/分R：16次/分BP ：165/95 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等,自动体位，查体合作.全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
2型糖尿病 住院病历模板
2型糖尿病住院病历模板## Admission Note for Type 2 Diabetes.Diagnosis: Type 2 Diabetes.Age: 65 years.Gender: Male.Chief Complaint: Polyuria, polydipsia, fatigue, weight loss.History of Present Illness:The patient is a 65-year-old male who presents to the clinic with a one-week history of increased thirst, increased urination, fatigue, and unintentional weight loss. He has been diagnosed with type 2 diabetes for the past 5 years and has been taking metformin 500 mg twice daily. He has not been following his diabetes management plan closelyand has been eating a diet high in sugar and carbohydrates. He denies any other symptoms such as blurred vision, pain, or numbness.Past Medical History:Type 2 Diabetes.Hypertension.Medications:Metformin 500 mg twice daily.Social History:The patient is retired and lives with his wife. He is a former smoker and has a 10-pack year history of smoking. He denies alcohol or illicit drug use.Family History:His father and brother both have type 2 diabetes.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure: 140/90 mmHg, heart rate: 88 beats/min, respiratory rate: 18 breaths/min, temperature: 98.6°F.General: Obese male in no acute distress.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils are equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact. Oropharynx is clear without erythema or exudate. Neck is supple without lymphadenopathy.Cardiovascular: Regular rate and rhythm. No murmurs, gallops, or rubs. Pulses are palpable in all extremities.Respiratory: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Gastrointestinal: Abdomen is soft, non-tender, andnon-distended. Bowel sounds are normoactive. No hepatosplenomegaly.Genitourinary: Genitalia are normal. No masses or tenderness.Musculoskeletal: No joint deformities or swelling. Range of motion is intact.Neurological: Mental status is intact. Cranial nerves are intact. Motor and sensory exams are normal.Laboratory Studies:Blood glucose: 300 mg/dL.Hemoglobin A1c: 8.5%。
【病历】2型糖尿病-首
嘱不适随诊。
陈奕彬
（2）
普宁华侨医院住院病程记录表
姓名： 余方妹
住院号： 348164
2014-7-7
患者一般情况良好，无胸闷心悸气促，无发热畏寒。血糖血压控制平稳，病情好转，要
求出院，给予带药办理出院，门诊随诊。
陈奕彬
（3）
示：结合患者病史，查体及辅助检查结果，同意目前诊断，继续予完善相关检查排除是否合并
糖尿病并发症。治疗上予调控血糖等处理。
陈奕彬
2014-8-20
陈德俊副主任医师查房记录
患者诉症状继续好转，无发热畏寒，无头痛恶心呕吐，无腹痛腹泻，一般情况良好。BP：
132/69mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率 68 次/分，律齐，无杂音。
130/70mmHg 心率 74 次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双
下肢无水肿。红斑狼疮六项示：未见异常。血沉示：50mm/h。双侧膝关节片示：双侧关节肥大
性病变。治疗方案同前，密切观察病情变化。
陈奕彬
2014-8-25
患者无诉全身酸痛，无发热畏寒，一般情况好。病情好转，要求出院，给予办理手续，
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生化全套示：K3.44 mmol/L ，
GLU 8.36mmol/L，URIC432umol/L,LDL-C 3.62mmol/L,ASO729.2IU/ml。心电图示：窦性心律，
左胸导联低电压，ST-T 改变。心脏彩超示：三尖瓣轻度返流，左室舒张功能欠佳。颈动脉 B
胍”治疗，疗效尚可，1 周前无诱因出现上述症状加重，伴全身乏力纳差，伴间中，无不省人事，无发热畏寒，
无头痛呕吐，无腹痛腹泻，精神疲，胃纳睡眠欠佳，大小便正常。
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入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名××× 籍贯xx 省×× 县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业×× 病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史××× 记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由渐降至，现约，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：P：80次/分R：16次/分BP ：165/95 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
完整版)2型糖尿病-病历模板
完整版)2型糖尿病-病历模板入院记录姓名：×××，籍贯：xx省××县（市），性别：男，住址：×××，年龄：×岁，工作单位：×××，婚姻：已婚。
入院日期：2012年01月18日17:00时。
病史采集日期：2012年01月18日17:00时，陈述者本人可靠程度：可靠。
过敏史记录日期：2010年01月05日17:30时。
主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年。
现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
体格检查：T：37℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：165/95 ___。
患者无心音分裂、额外心音、心脏瓣膜区病理性杂音和心包摩擦音。
2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名吴跃青合作医疗证编码：1402250901030120性别女家庭住址蔡村镇蔡村年龄48岁工作单位本村婚姻已婚入院日期2013年6月6日9:00 时民族汉族病史采集日期2013年6月6日9:10 时职业农民病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史无记录日期2013 年6月6日9:10 时主诉：多饮、多食、多尿消瘦3年，加重伴足冷10天。
现病史：患者于3年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由70公斤渐降至60公斤，在县医院查血糖15.2mmol/l，诊断为糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，10天前因劳累上述症状加重，感觉双足明显怕冷，今天来我院就诊时测空腹血糖11.5mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。
体格检查T：36.5℃ P：86次/分 R：16次/分 BP ：130/70mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
2型糖尿病-病程记录模板【范本模板】
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县(市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17：00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17：30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦,每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿,睡眠极差.但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
既往史：否认“冠心病、高血压"病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史.否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史、输血史。
预防接种史不详。
个人史:个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过疫区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详.体格检查T：37℃ P：80次/分 R:16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可,发育正常，营养中等，自动体位,查体合作。
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创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*2型糖尿病入院记录姓名×××出生地xx 省××县（市）性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。
现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。
曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。
既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。
月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX 年X月X日。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足—早—流—存—。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：81次/分 R：20次/分 BP ：125/75 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。
舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
双肺呼吸运动左右对称。
胸式呼吸为主。
肋间隙正常。
无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm 触及，范围3cm2，强度正常。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界无扩大。
HR81次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉率81次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分。
无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双足背动脉搏动正常。
双侧膝腱反射存在，Babinski 征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
检验及其他检查XXXX年 X月X日：空腹血糖11.51mmol/l。
入院诊断： 2型糖尿病医师签名：XXXXXXX年 X月X日X时XXXX年 X月X日X时首次病程记录一、病例特点：1、患者男/女，X岁。
因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院。
2、病史要点：患者病史七年，诱因不明显，有典型的口干、多饮、多食、多尿症状，伴有消瘦，，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。
曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者。
4、查体：T37℃,P81次/分，BP125/75 mmHg，神志清，精神可，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐81次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。
双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。
5、XXXX年 X月X日：空腹血糖11.51mmol/l。
二、诊断及诊断依据：诊断： 2型糖尿病诊断依据：1、患者男/女，X岁。
因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院。
2、病史要点：患者病史七年，诱因不明显，有典型的口干、多饮、多食、多尿症状，伴有消瘦，，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。
曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者。
4、查体：T37℃,P81次/分，BP125/75 mmHg，神志清，精神可，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐81次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。
双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。
5、XXXX年 X月X日：空腹血糖11.51mmol/l。
三、鉴别诊断：① LADA: 多于20～40岁起病，在发病之初与2型糖尿病相仿，即口服降糖药有效。
无较长时期的非胰岛素依赖阶段（一般经过半年，平均约2年左右），有酮症倾向，大都体型消瘦，查CAD-Ab、IA2-Ab等抗体阳性则可明确诊断。
②线粒体基因突变糖尿病：该病由线粒体基因突变所致，多于45岁之前起病，本病系母系遗传，临床常合并神经性耳聋，或家族中有中枢神经系统表现。
症状介于1型和2型糖尿病之间。
可进一步行线粒体基因突变糖尿病分子学检查排除之。
③ MODY: 该病发病年龄多＜25岁，家族中有二代以上的遗传史。
病情较轻，多不需要胰岛素治疗。
该病类似轻、中度的2型糖尿病，自身抗体阴性。
基因测定可与2型糖尿病鉴别。
④其他特殊类型的糖尿病：患者既往无胰腺炎、肿瘤、手术、外伤史、缺乏甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症等内分泌疾病史，无长期使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等影响代谢的药物史，目前暂无以上疾病的依据。
⑤甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。
实验室检查可鉴别。
四、诊疗计划：①内科护理常规，2级护理，完善相关检查；②控制饮食，适当运动，胰岛素强化治疗；③密切监测血糖变化；医师签名：XXXX创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*。