糜烂性胃炎病历模板
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糜烂性胃炎病历模板范文（中英文实用版）English:Case History: Chronic GastritisPatient Information:- Name: [Patient"s Name]- Age: [Patient"s Age]- Gender: [Patient"s Gender]- Date of Admission: [Date]- Date of Discharge: [Date]Medical History:- Chief Complaint: [Chief Complaint]- History of Present Illness: [History of Present Illness] - Past Medical History: [Past Medical History]- Family History: [Family History]Physical Examination:- Vital Signs: [Vital Signs]- General Appearance: [General Appearance]- Abdomen: [Abdomen]- Extremities: [Extremities]Laboratory Tests:- Complete Blood Count (CBC): [CBC Results]- liver function tests: [Liver Function Test Results]- Stool Analysis: [Stool Analysis Results]Imaging Studies:- Upper Endoscopy: [Endoscopy Findings]- Ultrasound of Abdomen: [Ultrasound Findings] Diagnosis:- Chronic Gastritis- [Any Associated Conditions]Treatment Plan:- Medical Therapy: [Medications Prescribed]- Surgical Therapy: [Surgical Procedures]- Dietary and Lifestyle Recommendations: [Recommendations] Discharge Instructions:- Follow-up Appointments: [Appointments]- Medication Instructions: [Instructions]- Dietary and Lifestyle Advice: [Advice]中文：病历模板：慢性胃炎患者信息：- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 入院日期：[日期]- 出院日期：[日期]病史：- 主要症状：[主要症状]- 现病史：[现病史]- 既往病史：[既往病史]- 家族史：[家族史]体格检查：- 生命体征：[生命体征]- 一般情况：[一般情况]- 腹部：[腹部]- 四肢：[四肢]实验室检查：- 血常规：[血常规结果]- 肝功能检查：[肝功能检查结果]- 粪便分析：[粪便分析结果]影像学检查：- 上消化道内镜检查：[内镜检查发现] - 腹部超声检查：[超声检查发现]诊断：- 慢性胃炎- [任何相关疾病]治疗计划：- 药物治疗：[开的药物]- 手术治疗：[手术程序]- 饮食和生活方式建议：[建议] 出院指导：- 随访预约：[预约]- 药物说明：[说明]- 饮食和生活方式建议：[建议]。
糜烂性胃炎病历模板
糜烂性胃炎病历模板入院记录主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。
现病史：患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。
症状时轻时重。
每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。
自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。
近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。
患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。
否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、糖尿病”病病史。
个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
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s0ap病历胃炎门诊病历书写范文一、初诊。
患者信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如办公室职员、出租车司机等]就诊日期：[具体年月日]主诉：“大夫啊，我这胃可太难受了。
就感觉里面像有个小怪兽在捣乱似的，老是疼，还胀得不行，时不时就恶心，这日子可不好过喽。
”现病史：患者大概从[X]周/月前开始出现胃部不适。
刚开始就是偶尔吃饭后觉得有点隐痛，没太在意，寻思可能是吃多了或者吃急了。
但是呢，这症状越来越严重，现在是每天都疼，尤其是饭后半小时左右，就像有人在胃里拧毛巾一样疼得厉害。
胃胀得像个气球，感觉吃一点点东西就饱得不行，还老是打嗝，打出来的嗝那味儿也不太对，有点酸溜溜的。
恶心也是说来就来，有时候早上起来刷牙的时候，那恶心劲儿一上来，差点把胆汁都吐出来了。
这期间自己吃了点健胃消食片，就像给那小怪兽塞了个小糖豆，根本没啥用啊。
也没去别的医院看过，就直接来找您了，想着您肯定能把我这胃里的麻烦事儿给解决了。
既往史：患者否认有高血压、糖尿病等慢性病史。
曾经有过一次急性阑尾炎，[具体年份]做了阑尾切除手术，术后恢复得还不错。
偶尔感冒的时候会吃点感冒药，没有药物过敏史。
个人史：饮食不太规律。
患者说自己工作忙起来，早饭就随便对付两口，有时候干脆不吃。
午饭经常在外面吃快餐，晚饭呢又吃得比较晚，还喜欢吃些辣的、油腻的东西，像什么火锅、烧烤，那都是他的最爱。
吸烟史[X]年，平均每天[X]支。
喝酒也比较频繁，一周大概要喝[X]次酒，每次喝个[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。
平时缺乏运动，工作基本都是坐着，下班回家就往沙发上一躺，像个“沙发土豆”。
家族史：患者的父亲有慢性胃炎病史，母亲身体健康，家族中无其他遗传性疾病。
体格检查：患者看起来有点憔悴，面色有点发黄。
生命体征平稳，体温：[具体温度]℃，血压：[具体数值]mmHg，心率：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
临床成功案例50例---第十七例：糜烂性胃炎
临床成功案例50例---第十七例：糜烂性胃炎
临床成功案例50例
piao-peng
第十七例：糜烂性胃炎
慢性胃炎患者很多，半夏泻心汤加减治疗八成的患者都有效，本人采用自制胃炎散，疗效不错，现发一典型案例。
患者，张某，女，52岁，湖北十堰人，四四厂家属
胃痛五年余，加重一周。
患者五年来，胃脘部疼痛，时重时轻，吃酸、辣刺激物后立即加重，伴返酸，恶心。
曾3次做胃镜检查，报告为胃食管返流病慢性浅表性胃炎伴糜烂。
住院系统治疗半月后，症状控制，不出一月又复发，由于家庭经济拮据，常吃法莫替丁和阿莫西林控制，最近一周疼痛加重，影响夜晚休息，故来就诊；就诊时身体消瘦，慢性病容，口中气味较重，不时嗝逆，舌质暗，苔黄，舌根白；切脉：右寸关浮滑，左关郁涩。
诊断：胃脘痛（肝胃不和，胃失和降，寒热错杂）
分析：“胃以降为和”，胃失和降，胃气上逆，则伴泛酸嗝逆。
修复胃的“降”之功能，才能根本上解决胃病；然，见胃治胃，当属下工。
土之健运，靠木来疏通。
此病当调节肝胆疏泄功能和胃之降气功能，方能彻底治愈。
治法：疏肝和胃，调和寒热
方药：自制胃炎散
柴胡50 枳实50 赭石30 黄连50黄芩50干姜50延胡索50海硝50白及50浙贝50
共为细分，每次8克，每日三次。
七天一疗程。
疗效：病人服用一疗程后，过来取第二疗程的药，胃已不痛，无
返酸，大便每日两次，矢气较多。
服用两疗程后，病若失，饮食增加。
半年后碰面，身体微胖，判若两人。
胃糜烂病理报告
胃糜烂病理报告
1. 患者信息
•姓名：XXX
•性别：男
•年龄：XX岁
•检查日期：XXXX年XX月XX日
2. 检查目的
本次检查目的是对患者的胃糜烂进行病理学分析，以确定病变的类型和程度，为临床诊治提供参考。
3. 标本信息
•标本类型：胃组织
•标本来源：内镜下取材
•取材部位：胃底部、胃体部
4. 病理学分析结果
4.1 标本外观
标本形态完整，色泽正常，大小适中。
4.2 显微镜下观察
病理学观察显示胃黏膜上皮细胞紊乱，胃腺管状结构消失。
黏膜表面有大量炎性细胞浸润，炎性渗出物明显，以中性粒细胞为主。
黏膜内浸润有淋巴细胞和浆细胞。
4.3 病变类型与程度
根据观察结果，结合临床资料，诊断患者为胃糜烂。
病变程度为中度。
4.4 病变评估
病变程度分为轻度、中度和重度。
根据患者的病理结果，可见胃黏膜上皮细胞紊乱，腺管状结构消失，炎性细胞浸润明显，说明糜烂病变较为明显，但尚未达到严重程度。
建议结合临床症状和其他检查结果，进一步制定治疗方案。
5. 结论与建议
根据以上病理学分析结果，最终诊断患者为胃糜烂，病变程度为中度。
建议患者结合临床症状和其他检查结果，根据医生的指导进行相应治疗。
6. 注意事项
1.本病理报告仅对标本进行分析，相应的治疗方案需要医生结合临床症
状和其他检查结果进行综合判断。
2.请定期复查，跟踪疾病进展情况。
3.如有其他问题，请及时联系医生。
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糜烂性胃炎病历模板范文# 糜烂性胃炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就跟有个小恶魔在里面捣鼓似的，难受得很呐！老是疼，还时不时地往上反酸水，就像火山要爆发一样，这种情况都持续了[X]周/月啦。
”四、现病史。
患者于[X]周/月前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，疼痛性质多样，有时候像针扎似的刺痛，有时候又像被人拧着一样绞痛，没有什么规律，时轻时重。
而且啊，这胃里就像个小喷泉似的，经常反酸水，酸水往上一冒，那嘴里都是一股怪味，搞得食欲也跟着直线下降。
吃饭的时候就更难受了，吃一点就觉得饱胀得不行，就好像胃里已经被塞得满满的，其实没吃多少东西呢。
患者自行服用了一些胃药（[具体药物名称]），刚开始好像有点效果，疼痛能稍微减轻点，可过不了多久就又不行了，这才决定来咱们医院好好看看。
患病以来，患者的睡眠也受到了影响，因为晚上有时候胃也会疼，整得人翻来覆去睡不着，精神状态也不好，干什么都没劲儿。
大小便还算正常，没有黑便或者血尿之类的情况。
五、既往史。
患者过去身体还算可以，但以前也有过一些小毛病。
[X]年前得过一次急性肠胃炎，当时也是上吐下泻的，去诊所打了几天针就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
没有做过手术，也没有药物过敏史，不过对海鲜稍微有点过敏，吃了之后身上会起一些小红点，有点痒痒的。
六、个人史。
患者平时生活习惯有点小问题呢。
饮食方面，那可是无辣不欢，顿顿都得有点辣的才觉得过瘾，而且还经常不吃早饭，觉得早上不饿就省了。
抽烟有[X]年了，平均每天能抽[X]根烟，喝酒也不少，喝白酒的话，每周大概能喝[X]两左右，啤酒的话就更多了，夏天的时候经常和朋友一起撸串喝啤酒。
工作压力比较大，经常加班熬夜，有时候忙起来连水都顾不上喝。
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入院病历入院记录主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。
现病史：患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。
症状时轻时重。
每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。
自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。
近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。
患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。
否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、糖尿病”病病史。
个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T36.2 C P80 分/ 次R19 次/ 分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查腹软，剑突下压痛（+）,无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-）,双肾区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
糜烂性胃炎住院病历范文
糜烂性胃炎的大病历怎么？糜烂性胃炎的大病历怎么写苗药形成一层双效免疫隔离层，胃黏膜焕然一新，深度濡养胃部，恢复胃免疫系统，胃功能得到正常运行，机体免疫力提升，抵抗力增强，最终达到长效治愈防复发的目的。
适当的运动：适当的运动是增加胃肠蠕动的好办法，能有效地促进胃排空，使胃肠分泌功能增强，消化力提高，有助于胃炎的康复。
戒烟：抽烟会促进胃痛发作。
吸烟后，烟碱能刺激胃粘膜引起胃酸分泌增加，对胃粘膜产生有害刺激作用，过量吸烟导致幽门括约肌功能紊乱，引起胆汁返流，使胃粘膜受损，并影响胃粘膜血液供应及胃粘膜细胞修复与再生，所以要戒烟。
戒洒：酒精可直接破坏胃粘膜屏障，侵入胃粘膜引起粘膜充血、水肿、糜烂。
慢性胃炎病历怎么写啊病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。
自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。
现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。
胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。
胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。
查：患者消瘦，面色无华。
中上腹压痛。
舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。
西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。
中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。
中医治疗：健脾消积，和胃降逆。
处方：枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂，每日1剂，水煎服。
嘱：戒烟酒，忌辛辣。
二诊：2003年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。
原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。
三诊：2003年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。
原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。
随访2年正常。
许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。
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入院记录主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。
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个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T36.2℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
完整病历范文
肠鸣音5次/分。无振水音。未闻及血管杂音。
肛门、外生殖器检查：
未查。
四肢脊柱：
无畸形，活动自如。脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指，无水肿，无双下肢静脉曲张。
神经检查：
双膝反射灵敏，克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。
辅助检查
血常规：
Hb:136g/L W
BC7.8G/L N:65% L:35%胃镜：
十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎。
摘要
□□□，女，35岁，干部，因“反复腹痛1年，加重伴黑便2天”于
2007年4月10日入院。患者于1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，腹痛为隐痛，能忍受，无放射，伴反酸、呃逆，腹痛自行缓解，未引起重视，未进行诊治。后患者常于饥饿、服用“去痛片”后出现上腹部疼痛，性质同前，偶有夜间痛醒的情况，进食或服用“雷尼替丁、斯达舒”可缓解，未进行系统诊治。2天前，患者因头痛而服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛，较前有所加重，仍能忍受，伴恶心、反酸、呃逆。解黑色成形大便，每日1－2次，每次100－150克，无呕血、头昏、眼花、心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎”。为进一步系统治疗，门诊以“十二指肠球部溃疡并出血”收入院。病后精神、饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重无明显下降。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
xx
体温：
36.8℃脉搏：68次/分呼吸：18次/分血压
一般情况:
发育正常,营养中等,正力型，自动体位,无明显病容,步态平稳，神清合作。
皮肤；无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结：
耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。
胃炎病例书写范文
胃炎病例书写范文一、病史摘要患者姓名：张性别：男年龄：48岁职业：公司职员主诉：反复上腹部疼痛、烧心反酸、恶心等症状。
二、现病史患者于半年前开始出现上腹部反复疼痛、烧心反酸、恶心等症状，起初以为是饮食不当所致，自行服用了一些消化药物，症状暂时缓解。
但近两个月来，上述症状加重，并伴有嗳气、食欲不振等不适。
为求彻底治疗，遂前来就诊。
三、既往史1.患者曾于5年前患过胃溃疡,服药后好转。
2.无其他明确的既往病史。
四、个人史1.患者为公司职员,工作压力较大。
2.生活作息较不规律,经常加班熬夜。
3.嗜酒,每周饮酒2-3次。
4.偏食,喜食辛辣刺激性食物。
五、体格检查一般情况:营养中等,精神状态尚可。
腹部:扪及上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张征。
六、辅助检查1.胃镜检查:胃窦及胃体黏膜糜烂,充血水肿。
2.胃液分析:胃液值2.5,游离酸增高。
七、诊断慢性浅表性胃炎八、治疗1.一般治疗:(1)规律生活作息,避免熬夜;(2)戒烟酒;(3)均衡膳食,忌食辛辣刺激性食物。
2.药物治疗:(1)抑酸剂:奥美拉唑肠溶胶囊,每日两次;(2)保护剂:琥珀酸铋,每日三次;(3)促胃液分泌剂:潘生丁片,每日三次。
3.定期复查胃镜,评估治疗效果。
九、预后通过积极治疗及调整生活方式,本病预后良好。
但需警惕反复发作,并注意防止进展为胃溃疡或胃癌。
以上为一份胃炎病例书写的参考范文,医生在撰写实际病例时还需根据具体病情做出调整和补充。
急性糜烂出血胃炎电子病历
科别外科床号41住院号5727姓名：xx职业：务农性别：女工作单位：重庆市万州区太安镇古楹村年龄：42岁住址：xxxxxxxx楹村婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人（可靠）出生地：xxxx入院日期：2013.2.28 11am民族：汉族记录日期：2013.2.28 11am主诉：间断腹胀、腹痛1年余加重7天。
现病史：自诉近1年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，七天前无明显诱因上述症状再发，在外院检查电子胃镜示急性糜烂性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊,以“急性糜烂性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡”收住入院。
病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。
个人xx：出生并生活于原籍，否认到过疟疾、血吸虫病等出行区，无结核病接触史。
无毒物接触史。
无烟酒嗜好。
否认有性病及冶游史。
家族史：否认家族中遗传性及传染性疾病xx。
xxT：36.8℃P：80次/分R：18次/分P：发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，对答切题，查体合作，肢体温度正常，慢性病容。
皮肤黏膜：皮肤黏膜完整，无发绀，无黄染，无肝掌,无蜘蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可。
淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大.头部五官：头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通畅，阻塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中.颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张。
呼吸运动正常，肋间隙正常。
语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。
叩诊：肺下界分别位于锁骨中线，腋中线，肩胛下线，第6,8,10肋间，肺下缘移动姓名谭相菊床号42住院号5727度6.0cm。
胃糜烂病历
胃糜烂病历
患者信息：
姓名：李某
性别：男
年龄：45岁
就诊日期：2022年1月15日
主诉：
患者主诉近期出现上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。
现病史：
患者于近一个月前开始出现食欲不振、消化不良等症状，出现频繁的上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体。
患者没有发热、腹泻等其他不适症状。
因症状加重，患者前来就诊。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：
患者平时生活规律，饮食清淡，不吸烟，不饮酒。
家族史：
无家族遗传病史。
体格检查：
一般情况良好，神清力俱佳。
查体未见异常。
辅助检查：
1. 腹部超声检查：胃粘膜增厚，呈现糜烂改变。
2. 胃镜检查：胃黏膜表面可见大小不等的糜烂区，糜烂程度中度。
诊断：
胃糜烂
治疗方案：
1. 药物治疗：给予质子泵抑制剂、抗酸药物，减少胃酸分泌，保护胃粘膜。
2. 饮食调理：忌烟酒刺激，忌辛辣油腻食物，适量进食清淡易消化食物。
3. 休息调理：保持良好的作息习惯，避免过度劳累，保证充足的睡眠。
随访与预后：
患者需定期复诊，根据病情调整治疗方案。
多数胃糜烂患者经过积极治疗和生活调理，可以获得良好的预后。
总结：
胃糜烂是一种常见的胃部疾病，常见症状为上腹部疼痛、恶心、呕
吐等。
通过腹部超声和胃镜检查可以明确诊断。
治疗方案主要包括药物治疗、饮食调理和休息调理。
预后良好，但需要定期随访，遵医嘱进行治疗和生活调理。
慢性胃炎伴糜烂病案分析报告
慢性胃炎伴糜烂病案分析报告一、基本信息患者编号：001性别：女年龄：52岁职业：教师二、主诉与病史主诉：持续性上腹部疼痛半年，加重伴恶心、呕吐1周。
病史：患者有高血压病史10年，一直服用降压药物治疗，血压控制尚可。
无糖尿病、冠心病等慢性病史。
无肝炎、结核等传染病史。
无手术及外伤史。
三、入院检查1.体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
神志清楚，精神尚可。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无异常，腹部软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。
2.实验室检查：血常规、尿常规、便常规均正常。
肝功能、肾功能、电解质、血糖均在正常范围。
心电图示窦性心律，正常心电图。
腹部B超示肝胆胰脾未见明显异常。
3.胃镜检查：胃窦部黏膜充血水肿，可见散在糜烂灶，活检质软。
四、诊断与治疗诊断：慢性胃炎伴糜烂治疗：给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、抗生素等药物治疗，同时调整饮食，避免刺激性食物。
五、病程与治疗反应患者入院后经过1周的治疗，上腹部疼痛明显减轻，恶心、呕吐症状消失。
复查胃镜示胃窦部黏膜充血水肿减轻，糜烂灶愈合。
患者一般情况良好，无不适主诉。
六、出院医嘱1.继续服用药物治疗4周，巩固疗效。
2.定期复查胃镜，观察病情变化。
3.注意饮食卫生，避免刺激性食物。
4.保持心情舒畅，避免过度劳累。
七、分析与讨论本例患者为中年女性，因持续性上腹部疼痛半年就诊，入院后经过详细的病史询问、体格检查和实验室检查，最终诊断为慢性胃炎伴糜烂。
经过1周的治疗，患者病情明显好转，出院时给予相应的出院医嘱。
慢性胃炎是一种常见的消化系统疾病，其发病原因与幽门螺杆菌感染、饮食不规律、精神压力等多种因素有关。
本例患者有高血压病史，长期服用降压药物可能对胃黏膜造成一定的损伤，同时饮食不规律也可能导致慢性胃炎的发生。
在治疗过程中，除了药物治疗外，患者还需要注意饮食调整和生活方式的改变，以促进病情的康复。
胃炎病历模板范文
以下是一个胃炎病历的模板范文：患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要出现腹痛、恶心、呕吐等症状。
现病史：患者于近期开始出现上腹疼痛、不适感，伴随恶心、食欲减退及偶有呕吐。
没有明显的发热、腹泻或血便等症状。
患者平时饮食习惯不规律，饮食过量或食用油腻食物较多。
没有其他重要既往疾病史。
既往史：无。
个人史：患者吸烟（每天约10支）和酗酒（每周2-3次，每次饮酒量较大）史。
家族史：无消化系统疾病家族史。
体格检查：一般情况良好，精神状态正常。
腹部触诊压痛明显，肝脾未触及，无明显包块。
其他系统检查未见异常。
初步诊断：胃炎辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常2.胃镜检查：显示胃黏膜充血、水肿，存在表浅溃疡。
3.幽门螺杆菌试验：待检查结果治疗方案：1.对症处理：口服抑酸药物减轻胃酸分泌，缓解胃部疼痛和不适感。
2.饮食调理：忌口油腻、刺激性食物，规律饮食，少量多餐。
3.幽门螺杆菌根除治疗：根据幽门螺杆菌检测结果，给予相应的抗生素治疗。
随访计划：患者将定期复诊进行症状评估和治疗效果评价。
如有需要，进一步调整治疗方案。
备注：请患者合理调整饮食结构，戒烟戒酒，并遵医嘱按时服药。
注意：这只是一个胃炎病历模板范文，实际病历应根据具体情况进行修改和填写。
医生根据患者的病情和检查结果，可能会有不同的诊断和治疗方案。
只有经过医生的确诊和治疗方案才是准确和适用的。
胃炎的病历模板
胃炎的病历模板一、患者基本信息1. 姓名：这可是非常重要的哦，得写清楚呢。
就像我们认识新朋友，得先知道人家叫啥。
比如说叫小李吧，当然这只是个例子啦。
2. 性别：男或者女，这可不能搞错啦。
要是写错了，那可就闹笑话了。
3. 年龄：这个也很关键呢。
年龄不同，身体的状况和对胃炎的反应可能也不一样。
比如年轻一点的可能恢复得快些，年纪大一点的可能要更小心照顾。
像25岁的年轻人得了胃炎，和50岁的人得了胃炎，医生在考虑治疗方案的时候肯定会有区别的。
4. 职业：这也会影响胃炎的发生呢。
要是个经常要应酬喝酒的销售，得胃炎的几率可能就比较大。
或者是个经常忙得顾不上吃饭的程序员，胃也很容易出问题。
二、症状1. 胃痛•痛的位置：是在肚子的哪个地方疼呀？是上腹部正中间呢，还是偏左或者偏右一点？比如说有的患者会说在肚脐上方两指宽的地方疼得厉害，这就能给医生一个很明确的疼痛位置信息。
•痛的性质：是那种隐隐作痛呢，还是像针扎一样的剧痛？或者是像有东西在里面搅着疼？就像有人形容那种疼像是有小老鼠在胃里打洞一样，虽然有点夸张，但很形象呢。
•痛的频率：是偶尔疼一下，还是一天会疼好几次？是饭后疼得厉害，还是空腹的时候疼得更明显？比如说有些患者是一吃辣的东西，过一会儿胃就开始疼，而且会持续疼个十几分钟才慢慢缓解。
2. 胃胀•胀的程度：是稍微有点胀，还是胀得感觉肚子要爆了似的？是吃完饭之后就开始胀，还是不分时候的胀呢？像有的患者说自己吃一点点东西就胀得难受，像个气球一样。
•是否伴有嗳气：就是会不会老是打嗝呀？打的嗝有没有什么特别的味道？有的患者打嗝会有一股酸臭味，这可能就和胃里的消化情况有关呢。
3. 恶心呕吐•恶心的感觉：是那种轻微的恶心，还是恶心到都不想动的程度？是闻到某些味道就恶心，还是莫名其妙就恶心呢？像有的患者一闻到油烟味就恶心得不行。
•呕吐的频率和内容物：是经常呕吐呢，还是偶尔吐一次？吐出来的是吃进去的食物，还是有那种黄绿色的胆汁？要是吐出来的是带血的东西，那可就比较严重了，得赶紧告诉医生。
杂病验案案21、慢性糜烂性胃炎
杂病验案案21、慢性糜烂性胃炎案21、慢性糜烂性胃炎徐某，男，42岁，米坪镇人，2009年7月18日诊。
患慢性胃炎1年，反复发作，久治不愈，经人介绍，就诊于本所。
刻诊：上腹部痞满胀痛，灼热感，食后加重，嘈杂不适1年。
在县医院胃镜示“胃窦、胃体部浅表糜烂性胃炎” 查幽门螺旋杆菌（+）。
舌红苔黄腻。
治以抗幽门螺旋杆菌（HP）治疗，用新三联疗法。
兰索拉唑30mg，14片，1片，2次/日。
阿莫西林0.25g，56片，4片，2次/日。
克拉霉素0.25g，28片，2片，2次/日。
二诊：上药连续用3周，患者感痞满胀痛灼感热消失，仍有嘈杂，黄腻苔转薄。
继续巩固治疗。
兰索拉唑30mg，18片，1片，2次/日。
赛胃安3盒， 3粒，3次/日。
三诊：嘈杂感消失，黄腻苔转薄白，但胃脘部偶有不适感，继续维持治疗。
西米替丁0.2*100片， 1片，2次/日。
硫糖铝0.25*800片， 4片，4次/日。
上药用完，症状全部消失，临床痊愈。
按：慢性胃炎反复发作，多与幽门螺旋杆菌（HP）感染有关，而抗HP治疗对胃炎的远期疗效和预后至关重要。
抗HP的方法虽多，笔者体会新三联疗效较好。
近几年笔者用此法治疗HP（+）胃炎千余例，疗效肯定。
对反复发作的慢性胃炎和难治性消化性溃疡，待抗HP疗程结束后，为防病情反复，HP死灰复燃，可选用维持用药一段时间（半年—1年），以修复胃粘膜，使病情彻底治愈。
选用西米替丁+硫糖铝。
方案有两种：1、每晚睡前服西米替丁400mg+硫糖铝1g；2、间断全量：即隔日或每周末2-3天服西米替丁1000mg+硫糖铝4g/日。
笔者选用的是半年内全量维持，效果肯定。
但西米替丁长期应用，易引起男性性功能减退，可与奥美拉唑交替使用，以减少副作用。
本人体会：正规全疗程抗HP治疗+维持用药，可使难治性及反复发作性慢性胃炎或消化性溃疡得以彻底治愈。
案22、痞满（慢性浅表性胃炎）祝某，男，45岁，卢氏县朱阳关镇人，2011年5月19日诊。
胃痛、胃胀（糜烂性胃炎）案一则
胃痛、胃胀（糜烂性胃炎）案一则站在专业立场讲述通俗中医这是书生第711篇原创文章病案首诊2019年3月9日患者男，43岁，体瘦。
胃脘疼痛成片。
烧心。
口干。
C14（+）。
胃胀，上腹部。
打嗝。
偶反酸。
左少腹晨起不适，便秘多年，便干。
失眠多年，思虑多。
左脉弦而有力，右寸关细数关沉甚尺沉弦。
舌红苔薄白边赤。
糜烂性胃炎多年，胃粘膜肠化生，久治乏效，症状依旧。
自填问诊单患者主诉胃病既往病史无过敏史、遗传病史、手术史饮食情况喜欢喝温热水, 饮食胃口一般, 打嗝, 胀气, 口气, 胃有烧心感二便情况大便几天一次, 大便呈球状, 大便偏干, 大便黄, 放屁多, 放屁臭, 小便次数偏多, 小便淡黄睡眠与情绪入睡困难, 周期性失眠, 夜醒常出现在5-7点, 有时梦多, 白天犯困, 易怒, 易焦虑身体感觉怕冷, 手脚偏冷, 胸闷, 胃痛, 有气从腹部上冲, 腰痛诊断为胃痛，气郁化热证。
处方：焦栀子 6g 生石膏 24g 石斛 15g 麦冬 15g 熟大黄 9g 麸炒枳实 9g 紫苏叶 6g 海螵蛸 12g 黄连 3g 蒲公英 15g 干姜 3g 焦麦芽9g 制没药 2g 制厚朴 6g 百合 15g 生麦芽 9g 生地黄 12g 7剂，代煎，每日温服一袋，分温二服。
二诊网诊 2019年3月18日服药后大便好转，打嗝消除，烧心缓解，仍闷与胀，上午轻，下午重。
焦栀子 6g 生石膏 24g 石斛 15g 麦冬 15g 熟大黄 3g 紫苏叶6g 黄连3g 蒲公英15g 干姜3g 焦麦芽9g 制没药2g 制厚朴6g 百合 30g 生麦芽 9g 生地黄 12g 醋五灵脂 3g 丹参 9g 檀香 2g 7剂，代煎，每日温服一袋，分温二服。
三诊网诊 2019年3月26日服药后大便正常，偶尔打嗝，不疼，仍胀，睡眠依旧。
焦栀子 6g 生石膏 15g 石斛 15g 麦冬 15g 熟大黄 3g 紫苏叶6g 黄连2g 蒲公英15g 干姜3g 焦麦芽9g 制没药2g 制厚朴6g 百合30g 生麦芽9g 生地黄12g 醋五灵脂3g 丹参9g 檀香2g 醋香附3g7剂，代煎，每日温服一袋，分温二服。
胃炎糜烂恢复报告模板
胃炎糜烂恢复报告模板1. 背景介绍本报告旨在总结胃炎糜烂恢复过程中的治疗方案和效果，为胃炎糜烂患者提供参考，并提出一些健康建议。
2. 患者个人信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 病史：[患者病史]- 就诊医院：[医院名称]- 就诊时间：[就诊时间]3. 诊断结果根据患者就诊时的症状、体征及各项检查结果，诊断结果如下：- 主要诊断：胃炎糜烂- 伴随诊断（如有）：[伴随疾病名称]4. 治疗方案针对患者胃炎糜烂疾病特点，制定了以下治疗方案：- 药物治疗：- 胃黏膜保护药物：[药物名称]，每日[剂量]- 抗酸药物：[药物名称]，每日[剂量]- 消炎药物：[药物名称]，每日[剂量]- 饮食调整：- 低脂、低辛辣饮食，禁食刺激性食物- 多食用易消化、富含维生素的食物- 分餐进食，避免暴饮暴食- 生活方式调整：- 避免过度疲劳，保持充足睡眠- 避免精神紧张和焦虑- 积极配合治疗，遵循医嘱5. 疗程及效果根据治疗方案，患者完成了[治疗疗程]的治疗。
在此期间，根据定期复查结果和患者自述，评估了疗效如下：- 症状缓解情况：[症状缓解情况描述]- 体征改善情况：[体征改善情况描述]- 内镜检查结果：[内镜检查结果描述]- 随访情况：[随访情况描述]6. 预防措施和注意事项为了保持胃炎糜烂的稳定恢复，患者需要遵循以下预防措施和注意事项：- 定期复查：每[复查周期]进行一次复查，以监测疾病情况- 饮食：遵循医嘱的饮食调整，避免暴饮暴食、刺激性食物等- 生活方式：保持规律作息，避免过度疲劳和精神紧张- 抗酸药物：如有需要，可根据医生建议继续使用维持治疗- 注意观察：避免吸烟、饮酒等不良习惯，如有不适及时就医7. 结论通过以上治疗方案的实施，患者的胃炎糜烂得到了有效控制和恢复。
遵循预防措施和注意事项，患者可以维持胃炎糜烂的稳定恢复，提高生活质量。
本报告仅供参考，具体治疗方案请在医生指导下进行。
糜烂性胃炎
头晕4天腹胀反酸2天
患者于4天前无明显诱因出现头晕,无视物旋转及自身旋转,无恶心呕吐,无胸闷气短,无腹痛腹胀.在当地卫生室输液治疗,病情无缓解。
近2天感腹胀反酸。
今来我院就诊,查血压：198/110 mmHg ，即以"高血压病，糜烂性胃炎"收住入院.
患者起病以来，精神体力欠佳，食欲睡眠差，二便尚可，体重无变化
既往史：既往有高血压病史及糜烂性胃炎病史数年，无过敏史
体格检查
体温：36.7℃脉搏：68次/分呼吸：20次/分血压：198/110 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
颈软，双肺呼吸音清，无啰音。
心率68次/分，律齐，无杂音。
腹平，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
四肢及神经系统无异常
门诊资料：无。
初步诊断：高血压病3级极高危组糜烂性胃炎
诊断依据：1.中年女性患者2.既往有高血压病史及糜烂性胃炎病史数年3，主因头晕4天腹胀反酸2天入院4.查体：体温：36.7℃脉搏：68次/分呼吸：20次/分血压：198/110 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
颈软，双肺呼吸音清，无啰音。
心率68次/分，律齐，无杂音。
腹平，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
四肢及神经系统无异常
鉴别诊断：应与脑卒中、脑肿瘤、颈椎病及胃癌、消化性溃疡相鉴别
诊疗计划：1、完善相关辅检
2、降压、改善循环、抑酸等处理
3、请上级医师指导治疗。
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入院记录
主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。
现病史：患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。
症状时轻时重。
每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。
自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。
近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。
患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。
否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、糖尿病”病病史。
个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T36.2℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛
（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未
及，肠鸣音正常。
二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），双肾区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查
血常规：RBC:4.52*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L, PLT：283*109/L；碳十四呼气试验：陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。
初步诊断：糜烂性胃炎
医师：
2017-05-09 10:00 首次病程记录
患者***，男.72岁，以“胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天”为主诉入院。
患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。
症状时轻时重。
每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。
自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。
近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”
收入我科。
患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。
体重无明显减轻。
查：T36.2℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
血常规：RBC:4.52*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L, PLT：283*109/L；碳十四呼气试验：陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。
初步诊断：糜烂性胃炎。
诊断依据：1根据主诉和现病史；2.根据专科检查；3.见以上辅助检查；诊疗计划：患者入院后积极完善相关辅助检查，治疗上给予抗炎、抑酸、护胃；营养支持以及对症治疗。
医师
2017-05-10 8：00
今日查房：患者神清精神欠佳，上腹部胀闷感，稍有好转，食欲不振，以及饭后不适明显，尤其是进食油腻后明显。
无恶心呕吐。
查体：T 36.6℃，剑突下压痛无反跳痛，双肺听诊正常，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，食差。
今日继续按原方案治疗。
医师：
2017-05-12 9:00
今日查房，患者自诉：上腹部胀闷减轻，食欲有所增加但仍然不能进食油腻，中上腹压痛轻微。
查体：神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，今日继续观察治疗。
医师
2017-05-14 8：00
今日查房：患者自诉上腹部不适较前进一步缓解，无恶心、呕吐，无腹痛，腹泻等症状。
查体：T 36.6℃，神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
今日治疗不变。
医师：
2017-05-16 9:00
今日查房，患者自诉上腹部不适较入院前明显减轻，无恶心、呕吐，无腹痛，腹泻等症状。
查体：T 36.6℃，神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
今日给予复查碳十四呼吸试验：阴性。
今日继续观察治疗。
医师：
2017-05-18 9:35
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，神清，精神尚可，恶心，反酸，症状消失，食欲明显增加，上腹未感觉不适，查体两肺呼吸音清，双肺未闻及明显
干、湿性罗音，肝脾肋下未触及，服软无压痛及反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常，大便正常。
患者要求出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，并吩咐注意事项，已给予办理。
医师：
出院记录
姓名:*** 入院日期：2017-05-09
性别：男出院日期：2017-05-18
年龄：72岁住院天数; 10天
患者***，男.72岁，以“胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天”为主诉入院。
患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。
症状时轻时重。
每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。
自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。
近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。
患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。
体重无明显减轻。
辅助检查：血常规：RBC:4.52*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L, PLT：283*109/L；碳十四呼气试验：陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。
入院诊断
：糜烂性胃炎
诊疗情况：患者入院后积极完善相关辅助检查，治疗上给予抗炎、抑酸、护胃；营养支持以及对症等综合治疗后病症得到控制，病情恢复顺利，今日出院，已给予办理。
出院诊断：糜烂性胃炎
出院医嘱: 1.注意营养均衡，饮食规律；
2.戒烟戒酒；
3.预防应用非甾体类抗炎药。
4.适当运动
医师：
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