股骨粗隆间骨折内固定的选择及治疗策略
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股骨粗隆间骨折早期内固定的手术治疗选择
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１８ ４
ＴＨＥ ｌ ＯＵＲＮＡＬ ＯＦ Ｂ ＯＮＥ ＡＮＤ ＯＩ汀 ｔ Ｊ Ｒ ｖｄ． ７． Ｏ ． Ｍ ． ０ ２ Ｊ Ｙ Ｕ Ｙ １ Ｎ ３． ２０
要 的植骨 ．复位后在远骨折端 留下 的骨 缺损是 造成术 后骨折
３ 讨
罔１
论
侧股 骨 粗隆 问骨折 行 “ 阿号 ”状 钢板 内固定
早 期 内 固定 手 术 治疗 非 稳 定 型 Ａ Ｔ Ｉ Ｆ是 一 积极 有 效 的 治 疗 手段 。 主 要 优 点 有 ：一 是 伤后 初 期 骨 折 局 部 解 剖 关 系 仍 较 明 确 ．移 位 骨 片相 连 肌 肉 尚未 明显 挛 缩 ，骨 片 边 缘 的 纤 维 肉
２ 结 果
芽组织尚未明显形成 ，有利于骨折 复位 、固定 和愈合 ；二 是
固 定 后 骨 折 稳 定 ，疼 痛 缓 解 ，方 便 了病 人 早 期 活 动 ，有 利 于 预 防 并 发 症 和 控 制 原 发 病 。 Ｚ ｃｋｒ１ ＿ 的 研 究 表 明 ，术 前 ｕ ｅＨ ｎ１ ａ
延迟手 术超过 ３ ｄ ，病人 的死亡 率将会 增加 一倍。 因此 只要
１ 临 床 资 料
效 踢 显 优 于 非 内 固定 组 。
１ １ 一般 资 料 ．
Байду номын сангаас
本组 ８ ６例 ，男 ２ ７例 ，女 ５ ９侧 ，年 龄 ６ ０～
９ 岁 ，平 均 ７ ． 受 伤 距 手 术 时 间 ８ ２ｈ ２ １ ２岁 ～７ ，平 均 ３ ； ４ｈ 伤 因 ：跌 伤 ６ ５例 ，撞 伤 １ ８倒 ，其 它 伤 ３例 ，按 Ａ 骨 折 分 Ｏ 类 ：Ａｌ ３ 型 ６例 ，Ａ ２型 ４ １例 ，Ａ ３型 ９例 ；伴 发 其 它 骨 折 ２ ８ 例３ ７处 ；并 存 病 ：心 脏 或脑 血 管 病 ６ ３例 ，呼 吸 道 病 １ ５例 ， 糖 屎 病 ９倒 ，肝 病 ５例 ， 肾病 ５例 。 １ ２ 手术 方 法 ． 病 人 人 院后 即 根 据 其 骨 折 类 型 及 时 给 予 骨
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ＴＨＥ ｌ ＯＵＲＮＡＬ ＯＦ Ｂ ＯＮＥ ＡＮＤ ＯＩ汀 ｔ Ｊ Ｒ ｖｄ． ７． Ｏ ． Ｍ ． ０ ２ Ｊ Ｙ Ｕ Ｙ １ Ｎ ３． ２０
要 的植骨 ．复位后在远骨折端 留下 的骨 缺损是 造成术 后骨折
３ 讨
罔１
论
侧股 骨 粗隆 问骨折 行 “ 阿号 ”状 钢板 内固定
早 期 内 固定 手 术 治疗 非 稳 定 型 Ａ Ｔ Ｉ Ｆ是 一 积极 有 效 的 治 疗 手段 。 主 要 优 点 有 ：一 是 伤后 初 期 骨 折 局 部 解 剖 关 系 仍 较 明 确 ．移 位 骨 片相 连 肌 肉 尚未 明显 挛 缩 ，骨 片 边 缘 的 纤 维 肉
２ 结 果
芽组织尚未明显形成 ，有利于骨折 复位 、固定 和愈合 ；二 是
固 定 后 骨 折 稳 定 ，疼 痛 缓 解 ，方 便 了病 人 早 期 活 动 ，有 利 于 预 防 并 发 症 和 控 制 原 发 病 。 Ｚ ｃｋｒ１ ＿ 的 研 究 表 明 ，术 前 ｕ ｅＨ ｎ１ ａ
延迟手 术超过 ３ ｄ ，病人 的死亡 率将会 增加 一倍。 因此 只要
１ 临 床 资 料
效 踢 显 优 于 非 内 固定 组 。
１ １ 一般 资 料 ．
Байду номын сангаас
本组 ８ ６例 ，男 ２ ７例 ，女 ５ ９侧 ，年 龄 ６ ０～
９ 岁 ，平 均 ７ ． 受 伤 距 手 术 时 间 ８ ２ｈ ２ １ ２岁 ～７ ，平 均 ３ ； ４ｈ 伤 因 ：跌 伤 ６ ５例 ，撞 伤 １ ８倒 ，其 它 伤 ３例 ，按 Ａ 骨 折 分 Ｏ 类 ：Ａｌ ３ 型 ６例 ，Ａ ２型 ４ １例 ，Ａ ３型 ９例 ；伴 发 其 它 骨 折 ２ ８ 例３ ７处 ；并 存 病 ：心 脏 或脑 血 管 病 ６ ３例 ，呼 吸 道 病 １ ５例 ， 糖 屎 病 ９倒 ，肝 病 ５例 ， 肾病 ５例 。 １ ２ 手术 方 法 ． 病 人 人 院后 即 根 据 其 骨 折 类 型 及 时 给 予 骨
股骨粗隆间骨折内固定治疗选择及策略演示文稿
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பைடு நூலகம்
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股骨粗隆部骨折内固定选择及临床评估
用不 同的内固定 ， 可有 效 减 少 并 发 症 ， 高 治 愈 率 。结 论 提 根 据 股 骨 粗 隆 骨 折 分 型 ， 合 Ｄ 、 ｍｍａ钉 及 Ｐ Ｎ 内 固 结 ＨＳ Ｇａ Ｆ 定 的不 同特 点 ， 用 不 同 的 内 固 定 材 料 可 以 获得 良好 的ｌ 效 果 。 选 临床 关 键 词 ： 骨 粗 隆 部 骨 折 ； ＨＳ； ａ 股 Ｄ Ｇ ｍｍａ钉 ；Ｆ 临 床评 估 Ｐ Ｎ；
定钢板 ， 拧紧粗螺纹钉尾部加压螺丝。 彻底冲洗切口， 置引流 管， 逐层关闭切 口。 １２ ２ ａ ｍ 钉内固定组 ．． Ｇ ｍ ａ 采用连续硬膜外麻醉， 取股骨
固定， 取得了良好的效果， 现报告如下。
１ 临床资料 １１ 一般资料 ． 本组 ４ 例， ２ 例 ， ２ 例； ６ 男 ４ 女 ２ 年龄 ５４７ ８ ７
１２ ． 治疗方法 患者入院后均给予牵引。 骨折移位不明显，
一
位。 于中立位固定并持续牵引患肢， 牵引程度可适当调节， 常
规消毒铺巾。 于大粗隆顶点上方做 ５ ～８ ｍ切 口， ｃ 逐层分离， 手指扪及大粗隆顶点即梨状窝外侧为进针点， 平行股骨髓腔
方向打入导针， 正侧位Ｃ型臂Ｘ线机定位， 证实进针点正确， 导针位于髓腔中心， 用近端空心扩髓器开 口， 拔出扩髓器， 根 据髓腔大小插入大小、 长度合适 的Ｐ Ｎ， Ｆ 对于部分髓腔较小
摘要 ： 目的 根 据 股 骨 粗 隆 部 骨 折 的 不 同 分 型 特 点 ， 用 Ｄ 、 ｍｍａ钉 及 Ｐ Ｎ 等 不 同 内 固 定 进 行 治 疗 ， 对 选 ＨＳ Ｇａ Ｆ 并 疗 效 进 行 评 价 。方 法 收 集 我 院 骨 科 自 ２ ０ 年 ６月 至 ２ ０ ０３ ０ ７年 ３月 间 ４ ６例 股 骨 粗 隆 部 骨 折 患 者 ， 据 股 骨粗 隆 骨 折 根 的不 同部 位 及 骨 折 特 点 （ ｖ ｎ 骨 折 分 型 ）结 合 Ｄ 、 ｍｍａ钉 及 Ｐ Ｎ 内 固 定 的 不 同生 物 力学 的 特 点 ， 用 内 固定 ， Ｅ ａｓ ， ＨＳ Ｇａ Ｆ 选
定钢板 ， 拧紧粗螺纹钉尾部加压螺丝。 彻底冲洗切口， 置引流 管， 逐层关闭切 口。 １２ ２ ａ ｍ 钉内固定组 ．． Ｇ ｍ ａ 采用连续硬膜外麻醉， 取股骨
固定， 取得了良好的效果， 现报告如下。
１ 临床资料 １１ 一般资料 ． 本组 ４ 例， ２ 例 ， ２ 例； ６ 男 ４ 女 ２ 年龄 ５４７ ８ ７
１２ ． 治疗方法 患者入院后均给予牵引。 骨折移位不明显，
一
位。 于中立位固定并持续牵引患肢， 牵引程度可适当调节， 常
规消毒铺巾。 于大粗隆顶点上方做 ５ ～８ ｍ切 口， ｃ 逐层分离， 手指扪及大粗隆顶点即梨状窝外侧为进针点， 平行股骨髓腔
方向打入导针， 正侧位Ｃ型臂Ｘ线机定位， 证实进针点正确， 导针位于髓腔中心， 用近端空心扩髓器开 口， 拔出扩髓器， 根 据髓腔大小插入大小、 长度合适 的Ｐ Ｎ， Ｆ 对于部分髓腔较小
摘要 ： 目的 根 据 股 骨 粗 隆 部 骨 折 的 不 同 分 型 特 点 ， 用 Ｄ 、 ｍｍａ钉 及 Ｐ Ｎ 等 不 同 内 固 定 进 行 治 疗 ， 对 选 ＨＳ Ｇａ Ｆ 并 疗 效 进 行 评 价 。方 法 收 集 我 院 骨 科 自 ２ ０ 年 ６月 至 ２ ０ ０３ ０ ７年 ３月 间 ４ ６例 股 骨 粗 隆 部 骨 折 患 者 ， 据 股 骨粗 隆 骨 折 根 的不 同部 位 及 骨 折 特 点 （ ｖ ｎ 骨 折 分 型 ）结 合 Ｄ 、 ｍｍａ钉 及 Ｐ Ｎ 内 固 定 的 不 同生 物 力学 的 特 点 ， 用 内 固定 ， Ｅ ａｓ ， ＨＳ Ｇａ Ｆ 选
股骨粗隆间骨折内固定
股骨粗隆间骨折内固定方法历经多个阶段的发展。早期，Cooper推荐适当牵引维持患肢中膏固定。Jewett钉内固定和滑动螺钉系统内固定等方法相继出现，提高了骨折的稳定性并允许早期活动。骨折分类方面，有Boyd和Griffin分类、Evans分类等，这些分类有助于指导复位和内固定方法的选择。复位技巧主要包括间接复位，如闭合复位和有限切开复位法。在植入物选择上，需根据骨折特点选择髓外固定如DHS、DCS或髓内固定如Gamma钉、PFN等。手术治疗时，对于稳定骨折，髓外固定预后与髓内固定相同，且费用较低，但对内外侧壁骨质量要求较高。而髓内固定适用于不稳定骨折，具有更好的生物力学稳定性，允许早期负重和功能锻炼。
股骨粗隆间骨折内固定治疗的选择和应用
［ ］ 王桂花 ． ３ 羊水 减少 与围 产儿结 局 的 临床分 析 ［ ］ 中 国保健 ， Ｊ．
２０，３１）４． ０ ７ ２ （ ５ ：Ｏ
［ 稿 日期 ］２ ０ 收 ０ ８一Ｏ —１ ６ １
［ 作者简 介 ］段 丽 萍 （ ９ １ ， 内蒙古 包 头 市人 。医学 １７ 一） 女，
学士 ， 治医师。 主
疗， 但近 年 来 ， 们 越 来 越 认 识 到 保 守 治疗 并 发 症 人 多、 卧床 时 间长 、 理 困难 、 护 功能恢 复差 ， 严重 影 响了 生活质 量， 而且 死 亡 率 高 。股 骨 粗 隆 间骨 折 是 四肢
常见骨折 之一 ， 主要 原 因是摔 伤 、 祸及 骨质 疏松造 车 成， 伤后应 积极 内 固定 治 疗 以 避 免 卧床 久 的并发 症
随着人 口老 龄化 、 交通 工具 日趋 增多 。 目前股 骨 粗隆骨 折 患者 日益增 多。过 去 的治疗 多倾 向保 守治
空心 钉 内固定 。暴露 患髋 大粗 隆及股 骨段 外侧 面 ， 患骸 外侧 面大粗 隆下 ２ｃ 处 沿股 骨干 水平方 与 ｍ 向做一 皮 切 口， 约 ２ｃ 在 电视 Ｘ光 机 监视 下 钻 长 ｍ； 入首 根 导针 ， 导针 的理 想位 置 是 正 侧 位 像均 在 股 骨 颈 中 央 ； 利 用 导 向 Ｈ 器 呈 三 角 形 钻 入 另 两根 导 再 针， 沿导 针指 引方 向拧 入 ３枚 中 空螺 纹 钉 。如 果 患 者股 骨颈 较 细， 则钻 入 ２枚 中空螺 纹钉 。
股 骨粗 隆 间骨折 内 固定 治疗 的选 择 和应 用
张 锐东 ， 张霄 雁 ， 哈 斯
０４ １ ） １０ ０ 头 ［ 关键 词 ］ 骨 粗隆 间骨折 ； 固定 股 内
治疗老年粗隆间骨折3种内固定方式选择分析
疾患 １ 例， １ 脑血 管疾 病 ３例。 内固定采 用 Ｄ Ｓ２ Ｈ ８例 ，Ｆ ０例 ， 骨近端 锁定 ＰＮ１ 股
钢板 １ 。 ６例 围手术期处理 ： 常规行 患肢皮牵 引或
滑动加压孔处垂直 骨干拧人普通螺钉 ， 使 钢板 与骨干贴 实 ， 松牵 引 ， 定螺 钉 固 放 锁
９ 中国 社 区 医师 ・ ８ 医学专 业 ２ １ 年 第 ３ 期 （ ３ 总 第２ ２ ０１ １ 第１ 卷 ９ 期
胆 囊 切 除 手 术 严 重 并 发 症 分 析
例 ， 囊 息 肉伴 结 石 １０例 ， 囊 息 肉 胆 ０ 胆 范志 刚 何慎夫 王毅 ２ １ 。所有 患 者 前 检查 心 、 、 肾功 ０例 肺 肝 ７０６ ３０ ０甘肃 兰州市西固区人 民医院 摘 要 目的 ： 讨 Ｌ 探 Ｃ和 Ｏ Ｃ手 术的 严 开腹胆囊切 除术是 危险性 极高 的中等手 术 。可 发 生 严 重 的 并 发 症 。 Ｄ ｚ ｌ 计 ｅｉ 统 ｅ 全美腹 腔 镜胆 囊 切 除 术 ７ ６ ４例 ， 亡 ７０ 死 ３ ３例 ， 死亡率 ００ ％ ， ． ４ 主要 原 因是 出血 ， 胃肠道和胆道损伤 ， 非手术原 因死亡是心 肌梗死 ， 肺栓塞 ， 炎和小肠 出血 ， 肺 从部位 上来 看 ， 腔 内 大 血 管 损 伤 的 死 亡 率 腹 ８ ％ ，胃 肠 道 （ ． ％） 肝 门 部 血 管 ８ ４６ ， （．％ ） ４ １ 和胆道 （ ． ％） １６ 的损 伤 。本组 死 亡 ６例 中， 例 因心肌梗死死亡 ， 例 因术 １ １
论 著 ・临 床 论
Ｃ Ｈ Ｉ Ｅ Ｃ （） Ｍ ¨Ｎ ｉ Ｄ Ｏ Ｃ ｏ Ｓ Ｎ ＳＥ Ｍ Ｗ Ｔ
坛
治 疗 老年 粗 隆 间 骨折 ３种 内粗隆 ２ ｍ，
股骨粗隆间骨折内固定方法的选择与分析
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实 用 医 技 杂 志 ２０ ０７年 １ １月第 １ ４卷第 ３ ３期 （ 刊 ） ＪＭＴ，Ｎ ｖｍ ｅ＿２０ ｖ １１ Ｎ ．３ Ｉｓｅ ｖｒ ｒｎＤ ｙ ） 旬 Ｐ ｏｅ ｂ ０７， ０．４， ０３ （ｓｕｄＥ ｅｙ＂ ａｓ ｒ ｅ
本组 １８例患者 ， ６ 男性 ９ １例 ， 女性 ７ ７例 ， 年 发症 ， 如肺部感染 、 褥疮 、 泌尿 系感染 、 下肢静 脉血 栓等 ， 常 并 诱发和加重 患者 的原有疾病 ， 国外有人报道 ６ ５岁 以上老年髋 部骨折非手 术 治 疗 仅 ５ ％ 能独 立 生 活 ，５ 恢 复到 伤 前功 ０ ２％ 能， 而手术治疗 ８ ％ 以上 功能 恢复 满意 ， 骨 粗隆 间骨 折 因 ０ 股
１ 临 床 资 料
随着社 会经济的发展 ， 民生活水平 的提 高 ， 人 高龄社会正 逐步 向我们走来 ， 部骨折的发生率正逐渐上 升 ， 中粗隆 间 髋 其 骨折约 占髋 部骨折 的 ５ ％ ， 骨粗 隆 间骨 折好 发 于老年 人 ， ０ 股
传统非手术 治疗 ， 卧床 时间长 ， 易出现各 种长期卧床引起 的并
ｃ 一 ｍ小 切 口 ， 空 心 钻 头 套 入 导 针 钻 孔 ， 丝 扩 孔 根 据 ｍ ２ｃ 用 攻
局部入血供丰 富 ， 非手术治疗 也能使骨折愈合 ， 但长期卧床牵
引有可能引起多种并 发症 ， 易出现髋 内翻 ， 体短缩和外旋 畸 肢 形， 且病死 率高 ， 以在国外基 本放 弃 。随着 现代 医学技 所 术的 发展 ， 内科合并症诊治水 平不 断提高 ， 手术操作方法及器
１１ 一般资料 ．
龄 １ ５岁 一 ７岁 ， ￣Ｊ压镙 钉治疗 ６例 ， ７ 空 ，ｕ Ｊ 股骨 近端解 剖钢 板 治疗 ３ ６例 ， ＨＳ 治疗 ５ Ｄ ， ５例 ， ａ ａ钉 治疗 ３ 例 ，Ｆ Ｇ ｍｍ １ Ｐ Ｎ钉 治 疗４ ０例 。按 照 Ｅ ａ ’ 分型标准 Ｉ型 ６例 ， ｖｎ ｓ Ⅱ型 ６例 ， ⅢＡ型 ４ ６例 ，Ｕ ４例 ， ｌＢ３ Ⅳ型 ２ 例 。 １ １２ 手术方 法 ． 本 组术 中均 在 Ｃ型臂 下施 行 手术 ， 续硬 连 膜外麻醉或新 型联 合麻 醉 ， 骨科 牵引 床上进 行。空 ，ｕ 在 ￣Ｊ 压 Ｊ 镙钉组 ： 在闭合复位满意后 在 Ｃ型臂 导 引下 打入 １枚 一３枚 导针 ， 择 ２枚 一 选 ３枚 在正 侧位透 视下 位置最 好 的导针 ， １ 切
实 用 医 技 杂 志 ２０ ０７年 １ １月第 １ ４卷第 ３ ３期 （ 刊 ） ＪＭＴ，Ｎ ｖｍ ｅ＿２０ ｖ １１ Ｎ ．３ Ｉｓｅ ｖｒ ｒｎＤ ｙ ） 旬 Ｐ ｏｅ ｂ ０７， ０．４， ０３ （ｓｕｄＥ ｅｙ＂ ａｓ ｒ ｅ
本组 １８例患者 ， ６ 男性 ９ １例 ， 女性 ７ ７例 ， 年 发症 ， 如肺部感染 、 褥疮 、 泌尿 系感染 、 下肢静 脉血 栓等 ， 常 并 诱发和加重 患者 的原有疾病 ， 国外有人报道 ６ ５岁 以上老年髋 部骨折非手 术 治 疗 仅 ５ ％ 能独 立 生 活 ，５ 恢 复到 伤 前功 ０ ２％ 能， 而手术治疗 ８ ％ 以上 功能 恢复 满意 ， 骨 粗隆 间骨 折 因 ０ 股
１ 临 床 资 料
随着社 会经济的发展 ， 民生活水平 的提 高 ， 人 高龄社会正 逐步 向我们走来 ， 部骨折的发生率正逐渐上 升 ， 中粗隆 间 髋 其 骨折约 占髋 部骨折 的 ５ ％ ， 骨粗 隆 间骨 折好 发 于老年 人 ， ０ 股
传统非手术 治疗 ， 卧床 时间长 ， 易出现各 种长期卧床引起 的并
ｃ 一 ｍ小 切 口 ， 空 心 钻 头 套 入 导 针 钻 孔 ， 丝 扩 孔 根 据 ｍ ２ｃ 用 攻
局部入血供丰 富 ， 非手术治疗 也能使骨折愈合 ， 但长期卧床牵
引有可能引起多种并 发症 ， 易出现髋 内翻 ， 体短缩和外旋 畸 肢 形， 且病死 率高 ， 以在国外基 本放 弃 。随着 现代 医学技 所 术的 发展 ， 内科合并症诊治水 平不 断提高 ， 手术操作方法及器
１１ 一般资料 ．
龄 １ ５岁 一 ７岁 ， ￣Ｊ压镙 钉治疗 ６例 ， ７ 空 ，ｕ Ｊ 股骨 近端解 剖钢 板 治疗 ３ ６例 ， ＨＳ 治疗 ５ Ｄ ， ５例 ， ａ ａ钉 治疗 ３ 例 ，Ｆ Ｇ ｍｍ １ Ｐ Ｎ钉 治 疗４ ０例 。按 照 Ｅ ａ ’ 分型标准 Ｉ型 ６例 ， ｖｎ ｓ Ⅱ型 ６例 ， ⅢＡ型 ４ ６例 ，Ｕ ４例 ， ｌＢ３ Ⅳ型 ２ 例 。 １ １２ 手术方 法 ． 本 组术 中均 在 Ｃ型臂 下施 行 手术 ， 续硬 连 膜外麻醉或新 型联 合麻 醉 ， 骨科 牵引 床上进 行。空 ，ｕ 在 ￣Ｊ 压 Ｊ 镙钉组 ： 在闭合复位满意后 在 Ｃ型臂 导 引下 打入 １枚 一３枚 导针 ， 择 ２枚 一 选 ３枚 在正 侧位透 视下 位置最 好 的导针 ， １ 切
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内固定物的选择
空心钉内固定 这样的手术方式可靠吗？
内固定物的选择
固定角钢板内固定 70s出现，曾风靡一时的手术方式。
内固定物的选择
外固定架固定 创伤小，手术时间短，适用于年老体弱患者。
内固定物的选择
DHS内固定 标准的手术方式。但随着更新型内固定方式 出现，地位出现动摇，但仍是选择的主要方式。
内固定物的选择
DHS内固定手术要点： 1、理解DHS的器械特点-能滑动加压 2、选择骨折类型 3、主钉可以滑动，需外侧壁完整 4、张力侧髓外固定，需内侧壁有支撑 5、微创置入，尽可能不影响骨的血运
内固定物的选择
DHS内固定手术失败原因：
1、不合适的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折 2、复位较差 3、过早负重 4、骨质疏松严重
如果不注意这一点，使用了曲率半径较大的髓内钉， 很容易导致股骨前皮质穿孔。
手术技巧
髓内钉理想的曲率半径应小于2m
插入髓内钉遇到明显阻力时，应拍X光证实，不要用 锤子敲击，以免造成医源性骨折、穿孔。
手术技巧
技巧4 注意髓内钉插入的方向
髓内钉方向应与股骨上段纵轴一致，如过度成角插 入，会使近端开口呈椭圆形，而近折端的髓内钉位 置则会偏外。
骨小梁生成沿骨的最大应 力方向
分型
Evans' classification (1949)
Boyd and Griffin's classification (1949) Ramadier's classification (1956) Decoulx & Lavarde's classification (1969) Ender's classification (1970) Tronzo's classification (1973) Jensen's classification (1975) Deburge's classification (1976) Briot's classification (1980)
小结
熟悉骨折的分类及意义 了解器械的作用机制和适应症 掌握一定的手术技巧
Case 1
Case 2
Case 3
Case 4
Case 5
THANK YOU !
Evans' classification
Evans' classification
Type I: Undisplaced 2-fragment fracture Type II: Displaced 2-fragment fracture Type III: 3-fragment fracture without posterolateral
髋关节置换THR 早期负重，早期下地活动，减少卧床并发症
术后功能锻炼时间
有限固定术后 良好固定术后 关节置换术后
牵引治疗
部分负重
1w
6w
3d
4w
3d
5d
6w
10w
完全负重 14w 12w 2w 18w
手术技巧
技巧1 钉尖距的应用
传统观点认为，股骨颈拉力螺钉应位于下部，并适 当偏后，这样可尽可能保留更多的上方及前方骨质
AO classification (1981)
分型
骨折稳定性评估 骨折复位后稳定性评估 内固定物选择 术后早期部分负重 普遍应用
分型
解剖学描述 (Evans; Ramadier; Decoulx and Lavarde).
提示预后 (Tronzo; Ender; Jensen's modification of the Evans grading; Müller et al.).
detachment) A2.2 With 2 intermediate fragments A2.3 With more than 2 intermediate fragments A3: Intertrochanteric fractures A3.1 Simple, oblique A3.2 Simple, transverse A3.3 With a medial fragment
稳定性
内侧结构（小粗隆） 后外侧结构（大粗隆）
治疗策略
医生不能控制的：
应尽力做到：
病人骨骼质量 病人的依从性 病人的合并症 病人骨折类型
辨认骨折类型 选择合适固定 准确骨折复位 尽量减少花费
头颈钉的位置选择
选择股骨头颈骨质量 最好的部位固定
股骨头颈的前上方为 骨质最差的部位
内固定物应位于股骨 头颈的中央或者偏下
support, owing to displacement of greater trochanter fragment Type IV: 3-fragment fracture without medial support, owing to displaced lesser trochanter or femoral arch fragment Type V: 4-fragment fracture without posterolateral and medial support (combination of Type III and Type IV) R: Reversed obliquity fracture
内固定物的选择
髓内固定方式，更具力学优势 Gamma Nail PFN PFNA PFNA-Ⅱ
内固定物的选择
相对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。
对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力 臂更短，术后器械并发症，如骨头切割，髋内翻、 缩短和内固定物松动断裂概率更低。
内固定物的选择
然而，拉力螺丝钉的理想位置在正侧位应位于股骨 头、股骨颈中央，尖端应位于软骨下骨10mm以内。
手术技巧
1995年，耶鲁大学学者Banmgaertner提出钉尖距 （TAD）的概念：通过标准正侧位X光片，测量螺钉 尖与股骨头中轴线顶点之间的距离来评价螺顶的位 置。
研究表明，TAD大于25mm（20mm)，内固定失败发 生率明显升高，我们推荐，TAD应小于25mm （20mm).
股骨粗隆间骨折内固定的 选择及治疗策略
主要内容
临床特点 解剖 分型 治疗策略 内固定选择 手术技巧
临床特点
股骨粗隆间骨折又名股骨转子间骨折， 是老年人常见的骨折。随着社会的老龄化， 人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加， 老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升 趋势。
解剖学习
右侧股骨后面观
Gamma Nail
内固定物的选择
PFN
内固定物的选择
PFNA 螺旋刀头，优势
明显
内固定物的选择
PFNA
相对于不稳定型股骨粗隆间骨折，是一种理想的 内固定物
可牢固固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转
防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸 形、切出股骨头等并发症
内固定物的选择
徒手插入，适当来回旋转，不使用榔头敲击
扩髓直径大于髓内钉直径1mm，并确保达到预定深 度。
手术技巧
技巧5 置入髓内钉应避免骨折端分离
反转子及横形的转子间骨折容易发生分离或旋转移 位，如果骨折被固定在分离位置，则该部位的应力 全部由内固定承担，骨折不愈合和内固定失败风险 加大。
内固定容易在最薄弱的拉力螺钉孔 处断裂。
股骨粗隆间骨折内固定物选择
？
内固定物的选择
理想器械的选择应具有以下特点：
1、坚强稳定的固定，利于早期的负重功能锻炼 2、更低的切割力、内固定松动及相关器械并发症 3、更简易的植入技术 4、加压技术，促进骨折愈合 5、可微创操作，减少并发症 6、定 某文献上的图片，这样的手术方式能选择吗？
AO classification
AO classification
A1: Simple (2-fragment) pertrochanteric area fractures A1.1 Fractures along the intertrochanteric line A1.2 Fractures through the greater trochanter A1.3 Fractures below the lesser trochanter A2: Multifragmentary pertrochanteric fractures A2.1 With one intermediate fragment (lesser trochanter
股骨近端韧带分布（前面观）
股骨近端韧带分布（后面观）
股骨近端血供分布
生物力学机制
股骨近端力学传导
股骨近端受力分布
Duda结论(1996): 肌肉牵拉降低股骨所受应力
骨小梁结构
Wollf定律
骨重塑与所受应力密切相 关
在生理范围内，应力较高 的区域通过骨的新生而使 结构增强，应力低的区域 通过骨吸收、萎缩而使结 构减弱
手术技巧
技巧2 外侧壁不完整不选用髋螺钉
外侧壁不完整的病例（反转子骨折、横形的转子间 骨折）不应选用髋螺钉，应选用髓内钉
手术技巧
技巧3 重视股骨干的前弓
正常人股骨干前弓弧形，上下股骨干 轴之间成170 度角
股骨干中段的髓腔在横截面上并不位于股骨中央， 而位于偏前侧，随着年龄增大，骨质疏松加重，骨 皮质变薄，而中段骨皮质的变薄也通常以前侧为主， 因此，老年患都髓腔的前弓往往更加明显。