市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(2019年版)
国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第8193号建议的答复
国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第8193号建议的答复文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.08.28•【文号】医保函〔2019〕110号•【施行日期】2019.08.28•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第8193号建议的答复王凤巧代表：您提出的关于制订医院垫付医保金支付时限政策的建议收悉，现答复如下：一、关于医保支付给医院资金不及时，医保资金补偿不到位的问题《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）（以下简称《意见》）指出，“各地有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力”，2016年印发的《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（以下简称《规程》）指出，“经办机构应加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用”，在协议管理过程中，各地对医疗费用结算时限等也进行了严格要求。
从总体上看，各地大多能够按照协议规定的时限，向定点医药机构拨付医保费用，但一些地方确实存在拖欠费用的现象。
近日通过国务院“互联网+督查”就暴露出类似的问题，相关地方已在统筹区内开展了排查整改工作，并及时向定点医药机构拨付了应支付的合理费用。
对拖欠费用的情况，国家医保局高度重视，已约谈了相关省、市、区县，对部分地区开展实地督查，并在全国范围内开展对拖欠定点医药机构医保费用问题的整改工作。
下一步，医保部门将指导地方进一步完善总额控制和协议管理工作，修订协议范本，建立长效机制，规范医保费用拨付时限，并督促各地落实。
以行风建设为抓手，在全国范围内推进医保部门行风建设工作，与此同时优化经办机构业务流程，进一步规范与医疗机构的结算支付。
结合正在建设中的国家医保信息系统建设工作，在国家层面优化医保信息系统，做到各地医保费用结算拨付全流程可监控、可追溯，从而加强各级医保部门对医保费用拨付的监控。
医保零售药店管理制度汇编2019年版
医保零售药店管理制度汇编2019年版本文介绍了2019年版医保零售药店管理制度汇编，主要包括定点药店医疗保险制度目录、医保药品目录管理、医保结算管理、医保违规行为处理等方面。
首先，定点药店医疗保险制度目录是医保零售药店管理的重要组成部分。
该目录明确了医保定点药店的范围、服务内容和服务标准，对于确保医保药品的合理使用和医疗保险基金的安全运行具有重要意义。
其次，医保药品目录管理也是医保零售药店管理的重要内容。
医保药品目录是医保支付范围内的药品清单，医保零售药店必须严格按照目录要求销售药品，防止因销售非医保药品而导致的医保基金浪费等问题。
此外，医保结算管理也是医保零售药店管理的重点之一。
医保零售药店必须按照相关规定开展医保结算工作，确保医保基金的合理使用和安全运行。
同时，医保零售药店还要加强对医保结算的监督和管理，防止不合规行为的发生。
最后，医保违规行为处理也是医保零售药店管理的重要环节。
对于违反医保管理规定的药店，医保部门将依法进行处罚，并可能取消其医保定点资格。
因此，医保零售药店必须加强对医保管理规定的研究和执行，避免违规行为的发生。
总之，医保零售药店管理制度是保障医保基金安全运行和药品合理使用的重要保障措施。
医保零售药店必须认真执行相关规定，加强内部管理，确保医保基金的安全和合理使用。
1.医保工作岗位职责管理制度该制度旨在规范医保工作人员的职责，确保医保工作的顺利进行。
具体内容包括：明确各岗位职责，制定工作流程，规定工作标准和考核方法等。
通过该制度的实施，可以提高医保工作的效率和质量，保障参保人员的权益。
2.医保服务管理制度该制度主要针对医保服务的管理和监督，旨在提高医保服务质量和效率。
具体内容包括：规定服务内容和标准，制定服务流程和考核方法，加强服务监督和反馈机制等。
通过该制度的实施，可以提高医保服务的水平，满足参保人员的需求。
3.医保退费管理制度该制度规定了医保退费的流程和标准，旨在保障参保人员的权益和医保资金的安全。
大连市基本医疗保险定点医药机构
大连市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条为完善基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）协议管理,进一步规范医药机构服务行为，为参保人员提供便捷高效的医药服务,根据《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）及《关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》（辽医保发﹝2019﹞1号）等有关规定，结合实际制定本办法。
第二条本办法所称的基本医疗保险定点医药机构,是指依法设立、符合本市基本医疗保险制度和管理要求,按本办法要求与医疗保险经办机构签订服务协议的医疗机构和零售药店。
第三条市医疗保障局是本市医药机构基本医疗保险定点管理工作的行政管理部门，负责制定全市统一的定点医药机构协议管理办法和服务协议文本，对经办机构和定点医药机构双方签订和履行服务协议情况及医保政策规定落实情况进行监督管理。
市医疗保险经办机构负责按本办法规定做好全市定点医药机构考察评估、服务协议签订等工作的组织实施，并履行相应的经办服务职责。
医疗保障监管部门，对定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行基本医疗保险定点医药机构服务协议等情况进行监督检查。
第四条定点医药机构的确定坚持以下原则：（一）坚持统筹规划、总量控制原则，促进定点医药机构合理布局；（二）坚持择优签约、协商谈判原则，实行能进能出的动态管理；（三）坚持平等自愿、有序竞争原则，促进医疗卫生资源优化配置；（四）坚持诚信服务、合理定价原则，确保为参保人提供质优价廉的基本医疗服务。
第二章定点医疗机构申请受理第五条经卫健行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》，或经军队主管部门批准有资格开展对外服务的医疗机构，诊疗科目属医疗保险支付范围的，可自愿申请医疗保险定点医疗机构资格。
医疗保险定点医疗机构分为门诊定点医疗机构和住院定点医疗机构。
第六条申请定点医疗机构资格应具备下列条件：（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，并正常开展诊疗服务满3个月以上（社区卫生服务机构除外）。
医疗保险定点医疗制度(1)
医疗保险定点医疗制度第一条为加强与规范城镇职工、城镇居民基本医疗保险（下列简称城镇基本医疗保险）定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发（**）44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［20**） 20号）、《**省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（皖政（**）27号）与劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（**）14号）精神，制定本办法。
第二条本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（下列简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，与区域内医疗保险需求，并遵循下列原则：（-）公平、公正、公开；（二）方便参保人员就医，并便于管理；（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用；（四）促进医疗卫生资源的优化配置，合理操纵医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率与医疗服务质量。
第四条下列类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或者经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院;（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）;（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；（五）专科疾病防治院（所、站）；（六）经卫生行政部门批准设置、登记注册的社区卫生服务机构。
第五条定点医疗机构应具备下列条件：（-）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》；（二）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规与标准，有健全与完善的医疗服务管理制度；（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务与药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度;（四）严格执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理服务相习惯的内部管理制度，配备必要的设备与一定的专（兼）职管理人员。
齐齐哈尔市医疗保障局关于完善医疗保险结算办法的通知
齐齐哈尔市医疗保障局关于完善医疗保险结算办法的通知文章属性•【制定机关】齐齐哈尔市医疗保障局•【公布日期】2019.07.19•【字号】齐医保发〔2019〕14号•【施行日期】2019.07.19•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文齐齐哈尔市医疗保障局关于完善医疗保险结算办法的通知齐医保发〔2019〕14号局属各科室，市医保经办中心，各定点医疗机构：为了进一步完善齐齐哈尔市医疗保险结算办法，确保医疗保险基金安全运行，激励和调动定点医疗机构为参保人员服务的积极性，通过对定点医疗机构深入调研,在广泛征求定点医疗机构意见和建议的基础上，经研究决定，对医疗保险结算办法做如下调整：一、定点医疗机构在门诊为参加职工医疗保险人员实施CT、彩超和磁共振检查所发生的费用，医疗保险基金将按照检查阳性率指标或总额控制指标予以支付我市医疗保险统筹区域内定点医疗机构，在门诊为参加职工医疗保险人员实施CT（X线计算机体层扫描）、彩超（包括彩色多普勒超声、心脏彩色多普勒超声和三维超声）和磁共振扫描，将根据定点医疗机构的实际情况采用不同的管理方式。
对于定点医疗机构将CT、彩超或磁共振检查纳入医疗保险支付范围的时间已经超过12个月，且既往相关项目的检查人数、费用额度、检查阳性率结果都能准确统计，医院基本情况和所提供的服务相对稳定，参加职工医疗保险人员在此类定点医疗机构门诊实施CT、彩超和磁共振检查，医疗保险基金将按照总额控制指标予以结算。
定点医疗机构开展的CT、彩超和磁共振检查，如果纳入医疗保险基金支付范围的时间不满一年，或发生检查设备更新升级以及其它原因导致既往12个月检查的相关合理数据无法统计，全年总额控制指标不能合理制定，不适合按总额控制管理，医疗保险基金将对2019年度医疗机构实施CT、彩超和磁共振检查暂按阳性率指标完成情况予以结算，待检查项目符合总额控制结算管理后，医保基金将按总额控制予以结算。
基本医疗保险
基本医疗保险一、实施对象与范围市直城镇所有用人单位（含中央、省属驻本市境内单位），包括各类企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业，以及已参加市直基本养老保险的下岗失业人员、企业退休人员和灵活就业人员，均按属地管理原则参加市直基本医疗保险。
二、单位参保缴费1、参保手续职工参保由用人单位统一到市医保中心，按规定办理相关参保手续。
履行缴费义务后，领取《基本医疗保险就诊证》和《个人账户IC卡》，职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
2、缴费方式基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳：单位按上年度全部工资总额（按国家规定的统计口径计算）的6.5%缴纳基本医疗保险费。
缴费基数低于全市上年度人均工资的，按上年度全市人均工资为缴费基数。
三、统筹基金与个人账户1、统筹基金用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费，用于建立统筹基金和个人账户。
统筹基金由用人单位缴费中除去划入个人账户的剩余部分构成，主要用于起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费用。
2、个人账户个人账户主要支付门诊医疗费用，也可用于支付定点药店购药和起付标准以下的医疗费用及统筹基金支付时须个人自付的部分。
个人账户的配置：（1）参保职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户；（2）从单位缴纳的基本医疗保险费中划出一部分计入个人账户：45周岁以下（含45周岁）按上年度缴费基数的1.1%计入,45周岁以上按上年度缴费基数的1.4%计入个人账户；（3）退休（职）人员按上年度缴费基数的3.6%计入个人账户，个人不缴费。
四、最高支付限额最高支付限额是指统筹基金一个年度内所能支付的基本医疗保险费用的最高限额。
目前,最高支付限额暂定为3. 6万元(不包含个人自付金额)。
五、基本医疗保险待遇1、享受条件用人单位和职工按规定办理参保缴费手续后，在缴费次月起参保人员即可持本人《基本医疗保险就诊证》和《个人账户IC卡》到已联网的定点医疗机构就医，也可到定点零售药店购药，享受基本医疗保险待遇。
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2193号（社会管理类149号）提案答复的函
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2193号（社会管理类149号）提案答复的函文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.08.29•【文号】医保函〔2019〕120号•【施行日期】2019.08.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2193号（社会管理类149号）提案答复的函国桂荣、栾新等3位委员：你们提出的《关于加强医保基金监管，确保百姓“救命钱”安全可持续的提案》收悉，经商中央编办、财政部等部门，现答复如下：一、关于加快法制建设，建立健全医保基金监管体系党中央、国务院高度重视医保基金安全工作，自组建以来，国家医疗保障局将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全系统首要政治任务，持续保持高压态势，加快构建基金监管长效机制，推动医保基金监管有法可依、依法行政。
针对当前基金监管实践中执法依据缺失等问题，国家医疗保障局加快基金监管法制建设，在广泛征求部门、行业协会、专家学者、利益相关方及社会各界意见的基础上，形成了《医疗保障基金使用监督管理条例（送审稿）》（以下简称《条例》）。
在《条例》中对以下内容作出明确规范：一是对医疗保障、卫生健康、公安、药品监管、审计、财政等相关部门在医保基金监管工作中的职责权限作出规定；二是对医疗保障经办机构、定点医药机构、医保服务医师（药师）、参保人员等相关主体使用医疗保障基金情形作出规范，针对不同违法违规行为给予相应行政处罚，明确法律责任；三是规定县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为保障医疗保障基金使用监督管理工作提供必要条件；四是规定开展医疗保障基金使用监督检查，可以聘请符合条件的第三方机构协助调查，提升监管的专业性和精准性；五是强化行政处罚措施，对于情节特别严重的欺诈骗保行为，除处骗取金额5倍罚款、解除医保服务协议外，由相关主管部门依法吊销定点医药机构执业（经营）许可证、有关人员执业资格，对相关从业人员限制从事定点医药机构管理活动。
广州市指定手术单病种就医及结算指引2019
广州市社会医疗保险指定手术单病种就医及结算管理指引一、定点医疗机构范围能提供门诊及住院医疗服务，并取得卫生行政部门准予开展相关治疗资格的本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），在信息系统维护可开展指定手术单病种范围并经市医保经办机构审核通过后，2017年6月1日起即开展指定手术单病种结算业务。
二、医疗费结算管理（一）结算方式参保人在定点医疗机构发生的出院时间为2017年6月1日及以后的符合指定手术单病种的医疗费用，由定点医疗机构先予以记账，每月汇总后向我市医保经办机构申报，实行月度结算，不作年度清算。
1.与社会医疗保险参保人的结算待遇参保人进行指定手术单病种治疗发生的医疗费用（不分门诊或住院）。
不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。
统筹基金支付范围内的指定手术单病种医疗费用不设甲类、乙类、全自费。
2.与定点医疗机构的结算方式指定手术单病种总医疗费用由市医保经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额方式结算，相关病种的限额标准另行制定。
定点医疗机构申报的指定手术单病种总医疗费用等于或低于限额结算标准的，由市医保经办机构按限额标准结算；超过限额结算标准的，市医保经办机构不予补偿。
3.零星报销参保人在本市定点医疗机构发生指定手术单病种规定范围的医疗费用，如因系统等特殊问题未予及时记账的，定点医疗机构应尽量予以补记账；如确需零星报销的，定点医疗机构应在就医自费结算时通过医保信息系统上传相关医疗费用明细数据，并提供无法记账的证明材料给参保人办理零星报销，相关医疗费用计入该定点医疗机构当年度普通疾病住院基本医疗费用清算费用范围。
（二）其他结算规则1.一个住院结算周期（90天）内，参保人指定手术单病种住院期间发生院内转科的，前后发生的医疗费合并为1个限额人次结算。
参保人当次住院时间超过90天，且其第2个结算周期未再开展指定手术单病种治疗的，则第1结算周期发生的医疗费用以指定手术单病种方式结算，第2个结算周期住院发生的医疗费用按医保政策规定及结算办法选择相应的待遇类型。
济南市人民政府关于印发济南市居民基本医疗保险实施办法的通知
济南市人民政府关于印发济南市居民基本医疗保险实施办法的通知文章属性•【制定机关】济南市人民政府•【公布日期】2019.12.27•【字号】济政字〔2019〕90号•【施行日期】2020.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文济南市人民政府关于印发济南市居民基本医疗保险实施办法的通知济政字〔2019〕90号各区县人民政府，市政府各部门（单位）：现将《济南市居民基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
济南市人民政府2019年12月27日济南市居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为建立和完善居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，保障城乡居民基本医疗，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内居民医保的参保、服务及相关监督管理等活动。
本办法所称居民是指除职工医保参保人员和按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民：（一）驻济各类全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科和专科生、全日制研究生（以下简称大学生）；（二）中小学阶段在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍或持有本市居住证的居民（以下简称少年儿童）；（三）年满18周岁，具有本市户籍或持有本市居住证的城镇非从业居民和农村居民（以下简称成年居民）。
第三条居民医保坚持以下原则：（一）个人缴费与政府补助相结合，实行属地管理；（二）以收定支，收支平衡，略有结余，保障水平与筹资水平相适应；（三）实行市级统筹，全市范围内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。
第四条医疗保障行政部门负责居民医保管理工作。
医疗保险经办机构依照职责具体负责居民医保经办管理服务工作。
税务部门负责居民医保基金征缴工作。
财政部门负责居民医保政府补助资金筹集、基金划拨工作。
扶贫、教育、公安、民政、退役军人、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、残联等部门，按照各自职责做好居民医保相关工作。
广州市社会医疗保险医疗费用结算办法(2019修订)
广州市医疗保障局、广州市财政局、广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知（穗医保规字〔2019〕10号）各定点医疗机构，各有关单位：现将修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。
执行过程中若发现问题，请及时向市医疗保障局反映。
广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会2019年7月25日广州市社会医疗保险医疗费用结算办法第一条为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高社会医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、社会医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）或社会医疗保险参保人员（以下简称参保人）之间的医疗费用结算，适用本办法。
第三条市医疗保障行政部门负责组织实施本办法；负责拟订定点医疗机构、定点药店社会医疗保险医疗费用的结算方式和结算标准；负责拟订社会医疗保险统筹基金支出总额、按病种分值付费调节金总额。
市财政、卫生健康等单位在各自职责范围内协同实施本办法。
市医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理；负责组织签订服务协议；负责统筹组织医疗费用结算清算工作；负责核定定点医疗机构、定点药店开展的服务项目；负责协助拟订医疗费用结算方式和结算标准；负责编制医疗费用支出预算；负责医疗费用的受理、审核、结算工作；负责办理参保人零星医疗费用的核报。
第四条医保经办机构在基金预算支出总额内，按以下方式与定点医疗机构结算参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用：（一）本市指定单病种医疗费用按“人次平均费用限额”方式结算。
杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法-全文及解读
杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发［2017］55号）等文件精神，结合本市实际，特制定本办法。
一、总则（-）适用范围。
本办法适用于本市医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与市域范围内定点医药机构之间的基本医疗保险费用结算，参保人员基本医疗保障待遇不受本办法影响。
（二）管理要求。
按照〃规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展〃的原则，积极引导定点医药机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好基本医疗保险费用（以下简称医疗费用）结算管理工作。
（三）医疗费用范围。
本办法所称的医疗费用包括职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下统称参保人员）在本市定点医药机构发生的以下费用：1门诊医疗费用［包括普通门诊医疗费用、特殊病种（规定病种）门诊医疗费用和药店购药费用］；2.住院医疗费用；（四）工作机制。
市基本医疗保险费用结算管理联席会议（办公室设在市医疗保障局，以下简称市联席会议）负责研究协调医疗费用结算管理过程中的重大问题，并根据上级部门规定和本市医保支付方式改革、医疗服务价格改革、药品与医用耗材集中带量采购、中医药医保支付等医保、医疗、医药体制改革工作推进情况，研究调整结算管理标准。
二、管理原则参保人员在定点医药机构发生的医疗费用实行总额预算管理。
（-）门诊医疗费用。
定点医药机构发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费用实行总额预算考核管理。
各定点医药机构年度医疗费用预算总额一般应在每年年初确定，次年年初结合定点医药机构实际医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。
（二）住院医疗费用。
定点医疗机构发生的住院医疗费用按照国家和省疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费有关规定执行。
基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法
基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法为了规范基本医疗保险定点医疗机构的管理工作，提高医疗服务质量，确保参保人员的基本医疗保险权益得到有效保障，制定本管理办法。
一、基本医疗保险定点医疗机构的评定标准及程序：1.评定标准：医疗机构应符合相关法律法规的要求，拥有相应的医疗设施和设备，具备提供基本医疗保险服务的能力。
2.评定程序：医疗机构按照规定的程序向基本医疗保险机构提出评定申请，基本医疗保险机构组织专业人员进行评定，评定结果及时通知申请医疗机构。
二、基本医疗保险定点医疗机构的服务内容：1.入院服务：基本医疗保险定点医疗机构应提供入院服务，包括病床、手术室、检验室等相关服务。
2.门诊服务：基本医疗保险定点医疗机构应提供常见疾病的诊疗服务，并提供相关的检查、检验、治疗等服务。
三、基本医疗保险定点医疗机构的管理要求：1.服务质量：基本医疗保险定点医疗机构应保证提供的医疗服务符合相关的医疗质量标准，并接受相关的质量检查和评估。
2.价格管理：基本医疗保险定点医疗机构应按照规定的收费标准和政策对参保人员进行医疗费用的结算，不得乱收费、加价或变相收费。
3.信息沟通：基本医疗保险定点医疗机构应及时更新参保人员的医疗信息，并与基本医疗保险机构保持良好的沟通和协作关系。
4.监管和考核：基本医疗保险定点医疗机构应接受基本医疗保险机构的监管和考核，定期进行绩效评估，确保服务质量和管理水平的不断提升。
四、基本医疗保险定点医疗机构的违规处理：对于违反相关规定的基本医疗保险定点医疗机构，基本医疗保险机构有权采取以下处罚措施：1.警告：对于轻微违规的医疗机构，给予书面警告，并要求限期改正。
2.限制业务：对于严重违规的医疗机构，可以暂停其基本医疗保险定点资格，并暂停与其的业务往来。
3.撤销资格：对于重大违规的医疗机构，可以撤销其基本医疗保险定点资格，并将其从基本医疗保险定点医疗机构名录中删除。
五、附则：1.本管理办法自颁布之日起生效。
榆林市人民政府办公室关于印发榆林市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知-榆政办发〔2019〕55号
榆林市人民政府办公室关于印发榆林市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------榆林市人民政府办公室关于印发榆林市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、各直属事业单位：《榆林市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
榆林市人民政府办公室2019年12月30日（此件公开发布）榆林市城乡居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，满足城乡居民基本医疗保障需求，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》(陕政办发〔2016〕79号）、《陕西省医疗保障局关于统一完善城乡居民基本医疗保险制度建设的指导意见》（陕医保发〔2019〕25号）精神,结合我市实际，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度整合，制定本暂行办法。
第二条建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实行市级统筹、分级管理、责任共担。
市级基金统收统支，统筹调剂。
在覆盖范围、缴费标准、政策待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的基础上，统一经办服务和信息系统，提高运行质量和效率，实现制度更完善、保障更公平、基金可持续、管理更规范、服务更高效的基本目标。
第三条城乡居民基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，坚持保障水平与经济社会发展相适应的原则，坚持从市情出发，实事求是，既尽力而为，又量力而行，坚持多渠道筹资办法，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
达州市人民政府办公室关于印发《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》的通知-达市府办〔2019〕42号
达州市人民政府办公室关于印发《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 达州市人民政府办公室关于印发《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》的通知各县（市、区）人民政府，达州高新区管委会，市级有关部门（单位）：《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》已经市政府研究同意，现印发你们，请认真贯彻落实。
达州市人民政府办公室2019年12月30日达州市城乡居民基本医疗保险管理办法第一章总则第一条为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，规范基本医疗保险服务管理，保障参保人员基本医疗权益，提升基本医疗保障能力和服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规和《四川省医疗保障局四川省财政厅转发〈国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知〉的通知》（川医保发〔2019〕22号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条建立城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度应遵循以下原则：（一）筹资标准和保障水平与经济社会发展相适应；（二）权利与义务相对应，个人缴费和政府补助相结合；（三）基金筹集和使用坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”；（四）以住院统筹为主，门诊统筹、大病保险为辅，重点保障城乡居民基本医疗保险需求；（五）统筹协调，实现职工医保、居民医保关系相互转接；（六）实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一基金管理、统一医保目录、统一待遇水平、统一定点医药机构管理、统一经办服务、统一信息系统。
第三条市、县（市、区）人民政府负责本行政区域内居民医保统筹协调工作，将居民医保纳入民生工程和重点工作目标考核。
基本医疗保险定点医疗机构【97页】
新《协北议 京只市对基内本1容医进疗、行保改险首动营。利次性 签订协议取得定点资格的医疗机构在医疗保险政
定点医疗机构服务协议书》
策及信息系统管理培训后5个工作日内提交签订协议的 市医保中心根据劳动和社会保障部办公厅《关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》（劳社厅函[2003]258号） 申请； 精神，结合本市基本医疗保险管理及定点医疗机构协议执行情况，每年对协议内容进行修订。
旧பைடு நூலகம்议 就医管理
市第医八保 章中（协心议根一的据签定）订点和医定终疗止机点构经医营性疗质及机分类构不同按签订照下列下协议列要求向所在区、县医疗保险管 理部门提交签订或继续签订（以下简称续签）协议的 乙方必须使用计算机打印的门诊和住院票据，医疗保险处方要专管专用，不得在其他医疗机构使用，不得开具目录外药品。 书面申请 （一）定点医疗机构按照下列要求向所在区、县医疗保险管理部门提交签订或继续签订（以下简称续签）协议的书面申请
定点中医医院应充分发挥祖国传统医学特色，保证住院中医治疗率不低于70%。
第发三现章 上传诊数疗据项费目用及达除金服额务到 协与设报施协议销范凭围议但证管费理签未用金订被额不标 取符的准消，经后定核实，点，属可资不合提格理的交的医疗签定费用订点，甲协医方不议疗予支的机付；申构请，；经被整解改
后达到协议签订标准，可提交签订协议的申请。
关部门规定并用计算机打印的收费凭证，出具的收费凭证要加盖标有本中心（站）名称的印章，不能使用上级定点医疗机构的收费章。
北京市基本医疗保险药品及医院制剂备药品种，甲方要求乙方中三级定点医疗机构不低于75%、二级定点医疗机构不低于80%、一级
天津医保零售药店申请定点协议管理办理流程及所需材料
天津医保零售药店申请定点协议管理办理流程及所需材料【设定依据】1.《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）第3条依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。
统筹地区人力资源社会保障部门要及时公开医药机构应具备的条件。
有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。
2.《天津市基本医疗保险规定》（市政府令2012年第49号）第32条医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。
3.《天津市基本医疗保险条例》（2019年12月11日通过）第31条医疗保障经办机构根据管理服务需要，可以与医疗机构、零售药店签订服务协议，实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）管理，规范医药服务行为。
市医疗保障行政部门应当按照国家规定，制定完善基本医疗保险定点医药机构协议管理办法。
制定协议管理办法应当充分听取定点医药机构、相关行业协会、医师药师代表等方面意见，对合理意见应当吸收采纳。
4.《天津市医疗保障定点医药机构管理办法》（试行）（津医保局规字〔2019〕1号）5.《市医保局关于修改<天津市医疗保障定点医药机构管理办法（试行）>部分条款的通知》（津医保局规字〔2019〕5号）【服务对象】天津市依法注册登记并取得《药品经营许可证》的零售药店。
【办理渠道办理流程受理单位】天津市依法注册登记并取得《药品经营许可证》的零售药店，备齐申请材料后，按照所属区域前往各区医保分中心办理；也可以使用互联网登录天津政务网，在“网上办事大厅”向所属区域分中心提供申请材料，经分中心回复审核意见后，报送相应评估材料到所属区域分中心。
211160933_医保管理信息体系的构建——以肇庆市第一人民医院为例
61Internet Technology互联网+技术近年来，国家医保局不断加大对医保基金的监管。
2021年，《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式实施，成为我国医疗保障基金监管制度体系改革的关键点。
之后，国家医疗保障局研究起草了《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》，医疗保障基金监管的制度得到有效执行，飞行检查工作规范有序推进，从而规范医保基金的使用[1]。
医保基金使用情况复杂，医保诈骗问题持续发生，监管形势不容乐观。
国家医保局、公安部、国家卫生健康委联合召开2022年全国打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议指出：严肃对待医保基金安全问题，认清当前基金监管面临的复杂形势，相关部门始终协调联动，压实责任，将打击欺诈骗保工作不断引向深入[2]。
某市为加强医保基金的管理，制定了《基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》[3]《医保定点医疗机构使用医疗保障基金效率评价标准（试行）》[4]对医疗机构进行考核。
因此构建医院医保管理体系，引入信息化手段进行监控对于提高医疗机构的服务质量及促进医保基金的合理使用尤为重要。
本文根据本地的医保政策，结合医院医保管理的实际情况，从构建医院内部医保管理体系，加强智能化管控手段，加强病案、医保清单质控自查等方面，探索助力医院医保管理的新体系、新模式。
一、医保管理指标统计从《医保定点医疗机构使用医疗保障基金效率评价标准（试行）》中的基础管理、药品及医用耗材采购、医疗服务价格、基本医疗保险基金、医疗救助基金、医保相关资金使用、医保行政及协议管理方面等7个一级医保管理信息体系的构建——以肇庆市第一人民医院为例维度[5]，《基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核评分标准》中基础管理、服务管理、质量管理、目录管理、信息管理、医疗费用控制目标管理、配合政府部门管理等7个一级维度，选择可量化的二级维度指标，结合考评方法与得分标准，定义院内的统计口径。
通过信息化手段，自动计算得分情况[6]。
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XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（2019年版）目录第一章总则 (2)第二章住院医疗费用结算 (5)第三章门诊及其他医疗费用结算 (16)第四章服务质量考评 (19)第五章监督管理 (20)第六章附则 (24)1第一章总则第一条根据《XX省人民政府办公厅关于印发XX省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《XX省人民政府办公厅关于印发XX省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（粤府办〔2019〕24号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。
职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。
第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
坚持协调推进医疗、医保、医药联动，通过深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。
基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的奖励约束机制。
坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业高质量发展。
协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗2制度。
第四条建立XX市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制度，联席会议负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。
联席会议由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康局、市医保经办机构参与。
市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制，建立医保基金使用效率评价制度，推动建立DRGs付费方式改革的体制机制。
卫生健康部门负责指导各级各类医疗卫生机构开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，监控医疗费用不合理增长等。
财政等部门根据各自职能，协同推进医保支付方式改革。
医保经办机构负责基本医保医疗费用经办结算、服务质量考评等。
第五条本市基本医疗保险医疗费用结算实行市级统筹、属地管理。
各级医保经办机构须通过统一信息系统平台、统一结算经办规程进行医疗费用结算。
省另有规定的，从其规定第六条参保人在定点医疗机构发生的医保报销医疗费用，按规定实行联网结算。
属个人承担部分，由个人与定点医疗机构结算。
属大病保险或补充医疗保险支付部分，按规定由承办该项业务的单位与定点医疗机构结算。
属统筹基金支付部分，由各级医保经办机构按下列方式与定点医疗机构结算：（一）住院医疗费用结算，采取按病种分值付费为主，按服务单元、按项目付费等方式为辅的复合式结算方式。
3（二）特定病种门诊医疗费用结算，指参保人在定点医疗机构发生的特定门诊医保报销医疗费用结算，主要实行按项目付费、按人头付费等。
（三）普通门诊医疗费用结算，指参保人在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用结算，采取按人头付费为主，按项目付费为辅。
（四）其他医疗费用结算，指除以上方式以外的结算方式。
第七条每年11月底前，市医保经办机构将下一年度基本医保统筹基金预算、病种分值表、医院系数、市内住院医疗费用增长率控制目标等重大事项报送市医疗保障局。
市医疗保障局组织联席会议成员召开会议，共同作出审核决定，必要时可联席会议前先听取定点医疗机构代表意见及各方意见。
第八条建立预付周转金和药品集中采购预付款制度。
（一）周转金制度。
每年1月初，当地医保经办机构对两年内未违反医疗保险有关管理规定的市内定点医疗机构进行预拨周转资金，额度为上年度住院医保报销医疗费用的十二分之一。
已预拨周转资金视为完成当月预结算，周转资金在年终清算时冲销或年底收回。
新纳入医保定点的医疗机构第一年不预拨周转资金。
（二）药品集中采购预付款制度。
每年2月底前，市医疗保障部门负责统计省平台、广州平台、深圳平台等平台集中采购情况，原则上按照当年采购量预拨一定资金给合条件的集中采购定4点医疗机构（主要是公立医院），预付款金额原则上不超过2个月的采购金额，统计范围包括但不限于：国家和省组织药品集中招标采购金额、上年度各采购平台其他药品采购金额。
市医疗保障部门将药品集中采购预付款金额报联席会议审议通过后，交各级医保经办机构预付，原则上3月底前完成。
次年3月前，接受预付款的定点医疗机构与上一年预付款进行对冲或返还预付金后再重新预付。
第九条基本医保基金及医疗费用的结算年度为每年1月1日至12月31日。
第二章住院医疗费用结算第十条参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用包含市内住院医疗费用和市外住院医疗费用。
市内定点医疗机构的住院医疗费用实行统筹基金支出总额控制预算管理，按病种分值付费为主，按服务单元、按项目付费方式结算为辅。
市外定点医疗机构的住院医疗费用实行按项目付费方式结算为主，探索市医保经办机构与市外定点医疗机构开展谈判协商机制的付费方式。
第十一条按病种分值付费是指在基本医保统筹基金支付市内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与基准病种（或某固定值）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务5能力和水平确定医院系数，年终医保经办机构根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。
参保人在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用除按服务单元、按项目付费方式结算的，其余医疗费用纳入按病种分值结算。
第十二条按服务单元付费是指各级医保经办机构按人次、床日等定额标准与市内定点医疗机构结算住院医疗费用的付费方式。
精神障碍性疾病、安宁疗护、医疗康复等需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，按服务单元付费方式结算（如按床日付费等）。
第十三条按项目付费是指各级医保经办机构按市内定点医疗机构提供服务的项目和数量与其结算住院医疗费用的付费方式。
以下医疗费用按项目付费方式结算：（一）居民医保参保人生育顺产住院定额医疗费用，职工医保参保人分娩时出现合并症、并发症的医疗费用。
（二）重大传染性疾病发生的住院医疗费用。
（三）省、市规定的特殊项目及特殊情形住院医疗费用。
第十四条市内定点医疗机构住院医疗费用可分配统筹基金原则上由当年度基本医保统筹基金总收入，扣除参保单位和个人一次性预缴保费、异地联网结算、零星报销、普通门诊、特定病种门诊、大病保险、风险基金（3%）等费用后得出。
对当年医保待遇水平与筹资标准变化情况调整，以及疾病谱发生较大变6化、重大传染病流行等特殊情况，由市医疗保障部门牵头调整，并报送联席会议审定，必要时，可使用历年结余医保统筹基金。
按病种分值结算的可分配统筹基金总额由市内定点医疗机构住院医疗费用可分配统筹基金扣除市内定点医疗机构按服务单元、按项目付费方式结算的统筹基金额度后确定。
第十五条病种及分值的确定:（一）基准病种及其分值的确定在市内定点医院近3年基本医疗保险住院病例中选择一种普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基准病种，基准病种分值设为1000分。
（二）病种分值表的确定1．首次病种分值表的确定：以市内定点医院上年出院病例按临床第一诊断（主要诊断）的ICD-10编码（《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》），结合国际疾病分类的手术与操作编码（ICD-9-CM-3），对所有病种的病例数（含职工医保和居民医保）及结算费用进行排序后，从高到低择优选取不少于1000个病种，再根据各病种及基准病种的次均病种结算费用，对照基准病种分值计算各病种分值，形成病种分值表。
各病种分值计算公式为：各病种分值﹦（各病种的次均病种结算费用÷基准病种的次均病种结算费用）×1000。
2．病种分值表年度内不作调整。
根据病种分值执行情况需7要调整的，由市医疗保障部门或市医保经办机构提出建议，报联席会议审核后执行。
3.将职工医保生育住院医疗费用纳入按病种付费，区分阴式分娩、剖宫产或多胞胎等病种。
（三）费用偏差较大病例的病种分值确定将当年同级别定点医院次均病种结算费用的50%以下或2倍以上的病例，作为费用偏差较大病例。
其病种分值计算公式为：1．费用在50%以下的病例分值=该病例病种结算费用÷当年同级别定点医院该病种次均病种结算费用×该病种分值。
2．费用在2倍以上的病例分值=〔（该病例病种结算费用÷当年同级别定点医院该病种次均病种结算费用-2）×80%+1〕×该病种分值。
（四）综合病种分值确定未列入病种分值表的归为综合病种，参照以上（二）、（三）的规定计算病种分值。
（五）高额费用病例的病种分值在符合病种分值表结算的病例中按3‰比例设立高额费用病例。
将各定点医院年度内各病例结算费用除以现行的病种分值表的基准病种次均结算费用，乘以1000分，计算出病例分值；再减去病种分值表中对应病种分值，按分值差将各病例从高到低排序，排序前3‰的病例为高额费用病例（不足一人次的，按8一人次算）。
高额费用病例的病种分值计算公式为：高额费用病例的病种分值=该病例的病种结算费用÷基准病种的当年次均病种结算费用×1000。
第十六条根据各定点医院级别等级、病种结构、医院功能定位等因素，确定医院系数。
（一）医院系数的分类医院系数原则上分8个结算类别，大致分类：1-2类为三级医疗机构，3-5类为二级医疗机构，6-8类为一级医疗机构或未定级医疗机构，具体结合等级、类别、诊治水平等因素综合确定。
1类结算类别的医院系数最高，设为1，向下相邻两个结算类别的医院系数相差控制在适当范围。
各医院的结算类别及系数根据服务质量考评结果可适当调整。
（二）医院系数的确定以近3年医疗数据计算下列指标作为主要参考，并结合省和市医院功能定位、不合理医疗费用管控等因素适当调整：1类医院的住院年度次均医疗费用=该类医院的年度总医疗费用÷年度住院总人次，结算类别医院系数=该结算类别医院的住院年度次均医疗费用÷1类医院住院年度次均医疗费用。
（三）同病同分值从病种分值表中选取一定数量基层卫生医疗机构可以诊治的病种，所有医院发生该病种诊治均为相同分值，即医院诊治该9病种的医院系数均为1。
费用偏差较大病例不再按本办法第十五条（三）计算病种分值。
（四）医院系数调整年度内医院系数原则上不予调整，次年需调整的，由市医疗保障部门或市医保经办机构提出调整方案，报联席会议审核确定后公布执行。
第十七条按病种分值付费的月度预结算。
各地医保经办机构根据上年度平均月实际支付金额（包括上一年度月度预结算支付金额、上年度的年终清算支付金额等各类实际支付金额），乘以市内住院医疗费用增长率（市内住院医疗费用增长率根据本市近3年基本医保基金增长率结合省、市规定医院医疗费用增长幅度要求确定），确定月度预支付额度，但上月医保报销住院医疗费用低于月度预支付额度的，以上月医保报销住院医疗费用为月度预支付额度。