非第三人原因外伤申请表
手术分级权限申请
日期：2013-03-16
科室意见：
科主任签名：
日期：
医务处意见：
科主任签名：
日期：
申请者签名：
日期：2013-03-11
科室意见：
科主任签名：
日期：
四级以下手术权限申请表
科室
创伤骨科
姓名
唐继全
医院评/聘职称
□初级□中级□副高级□高级
获取职称时间
2011年12月
人员类别
□军人□非现役□聘用
从事本专业时间
1998年
现有手术权限类别
三级
调整手术
权限类别
四级
工作经历及自我评定（基本能力及医德医风）
本人于2004年毕业于广西桂林医学院，2010年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2011年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
本人于2004年毕业于第一军医大学，2006年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2008年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
外伤申请书
外伤申请书
一、背景介绍
外伤申请书是用于向相关部门申请外伤赔偿的书面材料。
外伤是指在意外事故中受到的身体伤害，例如交通事故、工作事故等。
为了维护受伤者的合法权益，外伤申请书的撰写和提交至关重要。
二、申请人信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•联系方式：
•家庭住址：
三、事故信息
1.事故时间：
2.事故地点：
3.事故经过：
4.事故原因：
5.相关证据：
–目击证人证言：
–事故现场照片：
四、受伤情况
1.受伤部位：
2.受伤程度：
3.伤情描述：
五、治疗情况
1.就诊医院：
2.就诊科室：
3.就诊时间：
4.诊断结果：
5.治疗过程：
6.治疗费用：
六、损失情况
1.工作损失：
2.生活费用支出：
3.交通费用：
4.治疗费用：
5.其他费用：
七、赔偿要求
1.医疗费用赔偿：
2.工作损失赔偿：
3.精神损失赔偿：
4.交通费用赔偿：
5.其他损失赔偿：
八、陈述与声明
本人郑重申明以上填写的信息真实有效，并愿意承担法律责任。
如有需要，愿意提供进一步的证据材料。
九、申请人签名
十、日期
请按照上述格式填写完整的外伤申请书，并于提交至相关部门。
希望受伤者能够顺利获得应有的赔偿和补偿，重返正常生活。
中华人民共和国残疾人证申请表(二合一)
中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
注：1) 表中文字请用正楷填写,字迹要清楚。
2）此表一式一份，另附2寸白底近照4张，交镇街残联报区残联办证。
（有需要留底请自行复印）3）新申请领证必须到指定评残机构进行残疾类别和等级评定。
4）换领和补办不需要到评残机构再行评定（听力言语残疾需要到评残机构再行评定）。
5）办证时连同本人身份证、户口本（首页和本人页）复印件一并上交镇街残联报区残联办理。
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
县（市、区）。
外伤申请表
外伤申请表一、什么是外伤申请表外伤申请表是用于记录外伤患者的基本信息以及受伤情况的表格。
它通常由医疗机构或保险公司提供，用于帮助医生或保险公司了解患者的情况，以便做出相应的处理和决策。
二、外伤申请表的内容外伤申请表通常包括以下几个方面的内容：1. 患者基本信息患者基本信息是外伤申请表的首要内容，它包括以下几个方面：•姓名：填写患者的姓名，确保姓名的准确性；•年龄：填写患者的年龄，以便医生或保险公司了解患者的年龄段；•性别：填写患者的性别，以便医生或保险公司了解患者的性别特征；•联系方式：填写患者的联系方式，以便医生或保险公司与患者联系；•住址：填写患者的住址，以便医生或保险公司了解患者的居住地。
2. 外伤情况外伤情况是外伤申请表的核心内容，它包括以下几个方面：•外伤时间：填写外伤发生的具体时间，以便医生或保险公司了解外伤的时间段；•外伤地点：填写外伤发生的具体地点，以便医生或保险公司了解外伤的地点；•外伤原因：填写外伤发生的原因，例如交通事故、工作事故等，以便医生或保险公司了解外伤的原因；•外伤部位：填写外伤发生的部位，例如头部、胸部、腹部等，以便医生或保险公司了解外伤的具体部位；•外伤性质：填写外伤的性质，例如刺伤、擦伤、骨折等，以便医生或保险公司了解外伤的性质。
3. 就诊信息就诊信息是外伤申请表的重要内容，它包括以下几个方面：•就诊医院：填写患者就诊的医院名称，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体医院；•就诊科室：填写患者就诊的科室名称，例如急诊科、骨科等，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体科室；•就诊日期：填写患者就诊的日期，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体日期；•就诊医生：填写患者就诊的医生姓名，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体医生。
三、如何填写外伤申请表填写外伤申请表时，应按照以下步骤进行：1.仔细阅读外伤申请表的说明，了解每个字段的含义和填写要求；2.根据患者的实际情况，逐项填写外伤申请表中的内容；3.确保填写的信息准确无误，避免填写错误或遗漏重要信息；4.如有需要，可以在外伤申请表的空白处添加备注或补充说明；5.在填写完外伤申请表后，仔细核对所填写的信息，确保没有漏填或填错的情况；6.将填写完的外伤申请表交给医生或保险公司进行审核和处理。
新农合外伤害性质认定申请表
乡镇（街道）新农合意外伤害性质认定申请表患者姓名：性别：身份证号码：
户主姓名：家庭住址：乡镇（街道）村身份证号：联系电话：
说明：1、参合人因意外伤害住院的，需在入院之日起3天内办理意外伤害性质认定申请。
2、申请人需真实、详细的填写受伤时间、地点，受伤的原因、经过，就医经过。
承诺书
根据《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》第十七条规定：“参合人住院期间所支出的费用属下列情形之一的，不予补偿：……8、因第三者造成参合人的伤害（如他人伤害、婚丧喜庆造成食物中毒、交通事故、医疗事故等）所支付的医疗费用；9、因违法违纪或个人过错等行为责任而发生的医疗费用，如：（1）打架斗殴、偷盗、自杀自伤自残而发生的医疗费用；（2）酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证、准运证的交通工具造成伤害所发生的医疗费用；（3）违反安全生产操作而引起安全责任事故、工伤而发生的医疗费用；10、从事攀岩运动、武术比赛、赛车、特技表演等高风险运动造成伤害所支付的医疗费用；……16、区合作医疗管委会确定的其他不予补偿的费用。
”
以上规定，区新型农村合作医疗管理中心（各定点医疗机构）已告知本人（或代理人）。
本人（或代理人）已明确知道哪些医疗费用属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围。
为此，本人（或代理人）特此承诺本次意外伤害所发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围中的任何一条，如经查实属新型农村合作医疗基金不予补偿范围，本人（或代理人）愿按《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》相关规定除退回已补偿的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究本人（或代理人）责任；构成犯罪行为的，由司法机关依法追究本人（或代理人）刑事责任。
本人（或代理人）签名：
身份证号码：
年月日。
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。
以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。
代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□病人症状体征与受伤原因是否吻合□□主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。
外伤申请刷卡须知:一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；4、工伤等造成的伤害；5、第三方责任的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。
三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明:参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。
五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(四)患职业病的；(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三
方责任承诺
摘要：
一、居民医保人外伤住院概述
二、需填写的审批表和承诺函
三、居民外伤审批表内容简介
四、外伤无第三方责任承诺函内容简介
正文：
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺。
居民医保是我国为了解决居民基本医疗保险问题而实施的一项社会保障制度，对于参保居民在住院期间产生的医疗费用，可以按照一定比例进行报销。
然而，在某些情况下，居民医保参保人因外伤住院，需要填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，以确保医保基金的合理使用。
首先，居民外伤审批表是居民医保参保人在外伤住院时，需要向医保部门申请报销医疗费用的重要材料。
该表需要详细记录患者的个人信息、住院时间、治疗方案、费用明细等内容，并由患者或家属签字确认。
同时，患者还需提供相关病历、检查报告等证明材料，以便医保部门进行审核。
其次，外伤无第三方责任承诺是居民医保参保人在外伤住院时，需要向医保部门作出的一项承诺。
根据我国医疗保险政策，若参保人因第三方责任导致的外伤住院，医保基金将不予支付相关医疗费用。
因此，参保人需要承诺在此次住院过程中，不存在第三方责任，即此次外伤住院与第三方无关，并承担相
应的法律责任。
总之，居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，以确保医保基金的合理使用和维护患者的合法权益。
参保人应积极配合医保部门，按照规定提供相关材料，确保外伤住院的医疗费用能够得到及时报销。
202年医保工作手册
市职工住院
市居民医保
在职、退休职工个人 住院、门诊慢性病自 付（不含自费）部分
补偿比例70%
95% 根据铁路医保局通知
在规定时间内办理
门诊特殊慢性病和 特殊检查费用个人
负担标准
1000元以上
补偿比例
80%
根据市医保局通知在 规定时间内办理
个人负担标准
2000元以上
补偿比例
80%
根据市医保局通知在 规定时间内办理
因病情需要，向经 管医生提出申请， 填写《江西省医疗 保险转诊转院备案 表》，经科主任签 字同意，医保科盖 章后，携身份证、 医保卡至医保科发 邮箱由省医保局审
批开通备案。
异地安置备案手续 （省本级医保）
需办理异地安置的 省本级退休职工、 在职职工（需提供 单位调令或证明） 填写《江西省医疗 保险异地备案表》， 携身份证、医保卡 至医保科发邮箱由 省医保局审批开通 异地安置备案。
年度内第四次及以上住 院不设起付标准。
度内第四次及以上住院 不设起付标准。
免收住院押金
二：3、医保住院比例
省本级职工医保
市职工医保
市居民医保
特困低保贫困人口
床位费：20元/天
床位费：20元/天
床位费：20元/天
床位费：20元/天
二：4、医保三大目录内报销标准
甲类
乙类
丙类
特殊检查、诊疗
全部纳入医保报销
生育就医登记和居民直 补手续需出具： 1、医保卡（社保卡）； 2、身份证； 3、准生证； 4、结婚证。
4.1、门诊慢性病申报流程
1 填写《门诊慢性病申请表》；
2
提交相关身份证明、疾病证明、出院小结、病历、检查、化 验；（CT、核磁共振、B超、病理报告）等资料，必须由二级及
眼晴外伤劳动能力鉴定申请书
眼晴外伤劳动能力鉴定申请书英文回答：Ocular Trauma Disability Assessment Application. Applicant Information:Name:Date of Birth:Address:Contact Information:Injury Information:Date of Injury:Description of Injury:Location of Injury:Medical Treatment Received:Impact on Work Ability:Type of Work Performed:Specific Tasks Affected by Injury:Duration of Work Inability:Estimated Return to Work Date:Additional Information:Any relevant documents or medical records.Witness statements or other supporting evidence. Certification:I certify that the information provided in this application is true and accurate to the best of my knowledge.中文回答：眼睛外伤劳动能力鉴定申请书。
申请人信息：姓名：出生日期：地址：联系方式：受伤信息：受伤日期：受伤情况描述：受伤部位：接受的医疗救治：对工作能力的影响：从事的工作类型：因受伤而受到影响的具体工作内容：丧失工作能力的期限：预计返回工作日期：其他信息：任何相关的文件或病历。
证人陈述或其他佐证材料。
声明：本人保证本申请书所填信息均属真实、准确，如有不实，承担一切责任。
无第三方责任人外伤申请表及承诺书(1)(1)
非第三责任人外伤承诺书
XX县医保局：
本人，因于年月
日在县乡（镇）村，发生意外伤害，本次外伤由本人承担全部责任，无第三责任人，如有隐瞒事实真相，造成医保基金损失，愿意承担一切法律责任。
备注：1、2014年4月24日第十二届人大常委会第八次会议通过了刑法第二百六十六条的解释：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。
2刑法第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
3、（最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释（法释〔2011〕7号））：诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。
本人已知悉上述内容并知晓患者受伤发生所有事件，可承担相应责任。
承诺人：与患者关系：
年月日
XX县城乡居民基本医疗保险非第三方责任外伤调查申请表接诊医院名称：交表日期：。
外伤申请表
外伤申请表【原创实用版】目录一、外伤申请表的概述二、外伤申请表的内容三、外伤申请表的填写要求四、外伤申请表的注意事项五、外伤申请表的作用和意义正文一、外伤申请表的概述外伤申请表是一种用于记录患者因外伤导致的病情、治疗过程以及相关费用的表格，通常在医疗机构内使用。
外伤申请表旨在确保医疗信息的准确性，便于医生对患者的病情进行评估，为患者制定合适的治疗方案，同时便于医疗机构对患者的费用进行统计和管理。
二、外伤申请表的内容外伤申请表通常包括以下几个部分：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、住址等，以便于医疗机构对患者进行身份核实和信息管理。
2.伤害事故概述：简要描述伤害事故的发生时间、地点、原因、受伤部位等，以便于医生了解患者的受伤经过。
3.病情及治疗过程：详细记录患者的受伤程度、受伤部位、症状、体征等，以及医生采取的诊疗措施、用药情况等。
4.费用明细：详细记录患者在医疗机构内产生的各项费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药品费等。
5.申请人及签名：申请人为患者或患者的法定代理人，需在表格上签字并注明联系方式，以便于医疗机构与申请人进行联系。
三、外伤申请表的填写要求1.认真阅读表格内容，了解各项信息的填写要求。
2.准确填写患者基本信息，确保信息真实有效。
3.详细描述伤害事故经过和病情，以便于医生了解患者情况。
4.在费用明细中，如实记录各项费用，并确保费用计算准确。
5.申请人需在表格上签字并注明联系方式，以便于医疗机构与申请人进行联系。
四、外伤申请表的注意事项1.确保信息真实有效，避免因虚假信息导致医疗事故。
2.认真阅读表格内容，了解各项信息的填写要求，避免因填写错误导致医疗费用无法报销。
3.在填写过程中，注意保护患者隐私，避免泄露患者个人信息。
4.妥善保管外伤申请表，以便于日后查询和治疗费用报销。
五、外伤申请表的作用和意义外伤申请表在医疗过程中具有重要的作用和意义，主要包括以下几点：1.确保医疗信息的准确性，便于医生对患者病情进行评估，为患者制定合适的治疗方案。
南宁新型农村合作医疗外伤补偿申请表
南宁市新型农村合作医疗外伤补偿申请表
患者姓名性别医疗卡（证）号
身份证号码联系电话
家庭住址
就诊医院住院号
受伤经过：
本人承诺：以上所述为事实经过，此次受伤无第三方责任人赔偿，如有不实，将如数退还新农合补偿基金，并愿意承担一切法律责任。
签名及摁手印：年月日
接诊医生接诊记录：
医院盖章：
医生签名：年月日
备注：本证明需真实有效，凡弄虚作假套取新农合补偿款者，
除退回补偿款外，还将按新农合相关规定对责任单位和责任
人给予相应处罚，触犯法律的移送司法机关依法处理。
外伤报销公示（样板）
xxx县（区）xxx 镇xxx村农民xxxx（男、女），年龄：xxx岁，于xxxx年xxxx月xxx日因xxxxxxx（原因）受伤，于xxxx年xxxx月xxxxx日至xxxxx年xxxxx月xxxxx日在xxxxxx医院治疗，住院总费用元。
xx 本人申请报销住院费用，现将其基本情况予以公示，公示期为7天（年月日至年月日），请大家核实监督。
经公示后，如无异议，我中心将按照《南宁市新型农村合作医疗基金补偿技术方案（试行）》规定报销相关住院费用。
监督电话：xxxx
地址：邮编：
xxxx县（区）新型农村合作医疗管理中心
年月日
经公示，无异议。
村委名称（盖公章）：
经办人：xxx
Xxx年xx月xxx日（时间为公示时间后的日期）。
残疾人证需要填写表格
楚
6. 说话正常，声调尚佳 7. 其他
1. 1. 脑性瘫痪
7. 周围血管疾13. 交通事故 19. 中毒
一级 2. 发育畸形
病
14. 脊髓损伤 20. 其他
4.肢体 2. 3. 侏儒症
8. 肿瘤Leabharlann 15. 脑外伤 21. 原因不
残疾 二级 4. 其他先天性或发9. 骨关节病 16. 其他外伤 明
3. 育障碍
（地）
区)级
级
残联初初审人： 审意
残联 审核人： 审核
见
盖章
批准
年 月 日 意见
盖章 年月 日
备注
第8页
2. 基本无
dB（A）听觉言语功能 3. 听觉言语交流障碍4. 有 一 定 的
听觉言语功能
1. 1. 唐 氏 综 合7. 脑梗死 13. 帕 金 森 氏19. 癫痫
3.言语
一级 症
8. 脑出血 病
20. CO 中毒
残
2. 2. 脑性瘫痪 9. 脑炎
14. 多 发 性 硬21. 其他
疾
二级 3. 新 生 儿 病10. 脑囊虫病 化
4. 沙眼
8. 屈光不正
4.
四级
矫正视力：右眼
左眼 第2页
视野：右眼
左眼
1.
9. 新 生 儿 窒
一级
1. 遗传
5. 全身性疾病息
13. 噪 声 与
2.
2. 母孕期病毒感染 6. 中耳炎 10. 高 胆 红 素爆震 14. 其
二级
3. 传染性疾病 7. 老年性耳聋血症
他
3.
4. 自身免疫缺陷性8. 早产与低体11. 药物中毒 15. 原 因 不
医院医保外伤调查流程
医院医保外伤调查流程一、啥是医保外伤调查。
咱都知道医保是个好东西，能给咱看病省钱。
可是呢，外伤这个事儿有点特殊。
医保外伤调查就是要搞清楚你这个外伤是咋来的，是不是符合医保报销的条件。
比如说，你要是自己不小心摔了一跤，那医保可能就给报；但要是跟人打架斗殴弄伤的，可能就报不了啦。
这调查啊，就是要把这些事儿弄个明明白白。
二、受伤之后咋开始调查。
1. 告知医院。
你受伤到医院的时候，可得第一时间告诉医院你是有医保的，而且这个伤是外伤。
医院的工作人员就会开始着手准备调查的事儿。
他们就像一群小侦探，要从你这儿收集各种线索呢。
2. 填写申请表。
接着，你可能需要填写一份医保外伤申请表。
这表格上的内容可别乱填哦。
要如实写清楚受伤的时间、地点、原因这些重要信息。
就像你在给好朋友讲自己的遭遇一样，一五一十地说清楚。
比如说，你是在小区花园里遛弯的时候被石头绊倒的，那就把小区名字、大概在花园哪个位置、啥时候的事儿都写上。
三、医院的调查工作。
1. 医生的询问。
医生在这个调查里可重要啦。
他们除了给你治伤，还得问你好多问题呢。
比如说，受伤当时周围有没有其他人啊，你当时在做什么特别的事儿吗。
医生的态度都可好啦，就像跟你聊天一样，所以你也别紧张，就像平常唠嗑似的把情况说出来就好。
2. 实地走访。
有时候啊，医院为了更清楚地了解情况，可能还会派人去受伤的地点实地走访。
要是你在单位受的伤，他们可能就去单位找你的同事问问情况。
这就跟侦探去案发现场找证据似的，可认真啦。
他们想通过这些来确定你说的是不是真话。
3. 收集证据。
医院还会收集其他的证据。
像你受伤后的照片啊，如果有监控录像的话也会去查看。
这些证据就像是拼图的碎片，一块一块拼起来，就能还原你受伤的真相啦。
四、等待调查结果。
1. 时间。
这个调查结果出来可能需要一点时间哦。
你就耐心等着就行啦。
医院要把所有收集到的信息都整理好，然后再确定你这个外伤到底符不符合医保报销的条件。
2. 通知。
等结果出来了，医院会通知你。
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺（最新版）目录1.居民医保人外伤住院的背景和原因2.居民外伤审批表的内容和填写要求3.外伤无第三方责任承诺的含义和必要性4.居民应如何填写这两份文件5.总结正文一、居民医保人外伤住院的背景和原因随着我国社会保障体系的不断完善，居民医保政策已经深入人心。
在诸多的医疗保险项目中，居民医保人外伤住院是一项重要的保障内容。
人外伤住院，顾名思义，是指因意外事故导致身体受伤，需要住院治疗的情况。
这种情况下，居民需要按照相关规定，填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，以便享受医保政策。
二、居民外伤审批表的内容和填写要求居民外伤审批表是居民向医保部门申请外伤住院治疗的重要文件。
该表主要包括以下内容：1.申请人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等。
2.伤害事故简述：简要描述伤害事故的时间、地点、原因、受伤部位和程度等。
3.诊断证明：提供医疗机构出具的诊断证明，证明申请人确实需要住院治疗。
4.医疗费用估算：预估住院期间的医疗费用，包括治疗费、药品费、检查费等。
5.申请人签名和日期：申请人在填写完毕后，需在表格下方签名并注明日期。
在填写过程中，申请人应确保信息真实、完整，以便医保部门进行审核。
同时，申请人还需在提交表格时，附上相关医疗证明材料，如诊断书、病历等。
三、外伤无第三方责任承诺的含义和必要性外伤无第三方责任承诺是指申请人在填写居民外伤审批表时，承诺本次伤害事故不存在第三方责任人，即申请人自行承担事故责任。
这一承诺的目的在于明确责任归属，避免因第三方责任纠纷导致医保资金不正当使用。
在我国，外伤无第三方责任承诺是申请外伤住院医保的必要条件。
只有申请人签署了这一承诺，医保部门才会审核其申请，批准其享受医保待遇。
四、居民应如何填写这两份文件在填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺时，居民需注意以下几点：1.确保信息真实：在填写过程中，居民应确保所提供的信息真实、准确，避免因虚假信息导致申请被拒。
刑事案件被告手受伤不能杀人伤残鉴定申请书
尊敬的法院：
我是被告人（姓名），现就本刑事案件中，我手受伤不能杀人伤残的情况，特向贵院申请进行鉴定。
我被控以涉嫌杀人罪，然而，我在案发时的手部受伤严重，导致我无法正常使用手指和手掌。
因此，我无法使用任何利器或手段实施杀人行为。
我希望贵院能对我的手部伤残情况进行鉴定，以证明我无法实施被控的犯罪行为。
我提供以下证据支持我的申请：
1. 医疗记录：附上我在案发后接受的医疗记录，证明我手部受伤的严重程度以及对日常生活和行动的影响。
2. 证人证言：我可以提供证人证言，包括医生、家人或其他目击者，证明我手部伤残的情况。
基于上述理由，我恳请贵院安排对我的手部伤残情况进行鉴定。
这将有助于确定我是否能够实施被控的杀人行为，从而对我的案件进行公正的审理。
我诚挚地希望贵院能够审慎考虑我的申请，并尽快安排相关的鉴定程序。
谢谢您对我的关注和支持。
被告人（姓名）
日期。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
参保类 型：□
姓名
性别 年龄 医保卡卡号
身份证号码
工作单位（或家庭住址）：
外伤详细经过（此项内容由参保人填写，特殊情况下由知情人或亲属填写）：
本人于 年 月 日□上午（或□下午或□晚上）
市（区）
路
号发生了
时 分，在
填写人声明：本人所写内容真实无错漏，如有隐瞒或内容不实，本人愿意承担一 切后果。
本人签名：
非本人签名：
身份证号：
与参保人的关系：
临床诊断：
首病情是否相符）
医生签 名： 接诊医 院医保 科意
签字： （盖 备注：接诊医院须严格审核，符合条件的刷卡就医。此表一式两份，一份随同报表上报， 另一份留存在病案资料内，以便审查。