肝功能障碍病人的麻醉和术前评估课件
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肝功能障碍病人的麻醉精品课件
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与麻醉药有关的UGT同工酶
Isform Human tissure distribution
Anaesthetic drug
UGT1A1 Liver，Stomach,Small Morphine, naltrexone,
intestine,Colon.
buprenorphine
UGT1A6 Liver,Kidney,
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉可高修改压欢迎的下载基础。
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
肝功能障碍病人的麻醉
东方肝胆外科医院
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概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能； • 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的；
• 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备； • 麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题： ①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变； ②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。
Propofol(rat)
Stomach,CNS,Lung.
UGT1A9 Liver,Colon.
Propofol(human)
UGT2B7
Liver, Kidney, Small Morphine,Normorphine,Codeine
与麻醉药有关的UGT同工酶
Isform Human tissure distribution
Anaesthetic drug
UGT1A1 Liver，Stomach,Small Morphine, naltrexone,
intestine,Colon.
buprenorphine
UGT1A6 Liver,Kidney,
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉可高修改压欢迎的下载基础。
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
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东方肝胆外科医院
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概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能； • 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的；
• 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备； • 麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题： ①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变； ②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。
Propofol(rat)
Stomach,CNS,Lung.
UGT1A9 Liver,Colon.
Propofol(human)
UGT2B7
Liver, Kidney, Small Morphine,Normorphine,Codeine
肝功能障碍病人的麻醉
PART 05
肝功能障碍病人的麻醉并 发症
肝功能衰竭
肝功能衰竭
在麻醉过程中，肝功能障碍病人可能会出现肝功能衰竭的情况，这主要是由于麻醉药物对肝脏的毒性 作用所致。肝功能衰竭可能导致黄疸、腹水、出血等症状，严重时甚至危及生命。
预防与处理
为预防肝功能衰竭，应尽可能减少麻醉药物的用量，特别是在长时间手术中。同时，应密切监测肝功 能指标，如发现异常应及时处理。在手术过程中，可以考虑使用具有保肝作用的药物，以减轻肝脏负 担。
PART 06
肝功能障碍病人的麻醉新 进展与展望
新型麻醉药物的研究与应用
新型麻醉药物
针对肝功能障碍病人，研究新型麻醉 药物是当前的重要方向。这些药物应 具有较低的肝毒性，并能有效地抑制 手术引起的应激反应。
药物筛选与评估
通过临床试验和动物实验，对新型麻 醉药物的疗效和安全性进行评估。同 时，研究药物的代谢和排泄机制，以 减少对肝脏的负担。
PART 01
肝功能障碍对麻醉的影响
肝功能与麻醉的关系
肝脏是人体主要的代 谢器官，负责药物、 毒素等物质的代谢和 排泄。
肝功能障碍会影响麻 醉药物的代谢和排泄 ，从而影响麻醉效果 和安全性。
麻醉药物的代谢和排 泄也依赖于正常的肝 功能。
肝功能障碍对药物代谢的影响
肝功能障碍会导致药物代谢减慢，使药物在体内停留时间延长，增加药物的副作用 和毒性反应。
呼吸循环功能不全
呼吸循环功能不全
肝功能障碍病人可能存在肺功能不全或心脏 疾病，这增加了麻醉过程中发生呼吸循环功 能不全的风险。呼吸循环功能不全可能导致 低氧血症、酸中毒、心力衰竭等症状，严重 时可能危及生命。
预防与处理
在麻醉前应对病人的呼吸和循环功能进行评 估，了解病人是否存在肺功能不全或心脏疾 病。对于存在问题的病人，应采取相应的治 疗措施，如改善肺功能、控制心脏疾病等。 在麻醉过程中，应密切监测病人的呼吸循环 指标，如发现异常应及时处理。
肝脏手术病人的麻醉ppt课件
【参考文献】 [1] Mannucci P M. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related?[J]. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2006, 4(4): 721–723. [2] Tripodi A, Mannucci P M. Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical signi ficance and need for clinical and laboratory research[J]. Journal of Hepatology, 2007, 46(4):727-733.
昆明市第一人民医院 李兵
麻醉管理
3、氧供需平衡 任何原因的缺氧均使肝细胞缺氧。 异氟醚可减少肝细胞对ATP的需要，对肝缺血再灌注有保护作用。 凡使全身氧耗量降低的静脉麻药如咪唑安定、安定和γ -OH均可 使肝氧耗降低，使肝对缺氧耐受性增加。
昆明市第一人民医院 李兵
麻醉管理
4 、对肝有毒性的非麻醉药 麻醉中很少使用，但影响网状内皮系统功能的代血浆如低分子右 旋糖苷和羟乙基淀粉，肝硬化病人应少用。
昆明市第一人民医院 李兵
肝脏解剖概述-肝血流的调节
1、内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 物,保持肝的血流和氧供不变。 ①肝动脉缓冲反应 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 ②肝血流量的自动调节 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑， 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑
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麻醉管理
3、氧供需平衡 任何原因的缺氧均使肝细胞缺氧。 异氟醚可减少肝细胞对ATP的需要，对肝缺血再灌注有保护作用。 凡使全身氧耗量降低的静脉麻药如咪唑安定、安定和γ -OH均可 使肝氧耗降低，使肝对缺氧耐受性增加。
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麻醉管理
4 、对肝有毒性的非麻醉药 麻醉中很少使用，但影响网状内皮系统功能的代血浆如低分子右 旋糖苷和羟乙基淀粉，肝硬化病人应少用。
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肝脏解剖概述-肝血流的调节
1、内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 物,保持肝的血流和氧供不变。 ①肝动脉缓冲反应 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 ②肝血流量的自动调节 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑， 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑
肝功能不全病人的手术麻醉35页PPT
肝功能不全病人的手术麻醉
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。பைடு நூலகம்定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。பைடு நூலகம்定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
肝脏手术的麻醉ppt 课件
23
呼吸功能不全病人的评估
呼吸功能不全病人确定手术适应证
·肺功能状况 ·肝脏手术的复杂程度和创伤大小 ·病人的体能储备
24
肺功能要求
一般要求
· 肺活量>预计值的50% · RV/TLV<50% ·一秒率 (FEV,/FVC)>50% · MVV>预计值的50%
应该结合病人的体能储备和心功能状况综合 评估
机体代谢
11
目前，肝脏手术病人仍以中年病人居多，因 此，合并上述夹杂症的病人也较少。 为确保病人的安全，仍然应当重视术前评估， 发现异常及时纠正。
12
肝脏手术的麻醉选择
全身麻醉 硬膜外阻滞 硬膜外阻滞复合全身麻醉
13
硬膜外阻滞复合全身麻醉是目前肝脏手术的 首选的麻醉方法
14
硬膜外阻滞复合全麻的优点
·深呼吸和吸气后屏气
29
术后管理原则
早期体疗
·翻身、拍背 ·早期活动
术后NPPV支持
·术前即可开始适应性训练 · 术后4～6小时开始间断NPPV 支持，有利于气道湿
化，减少病人呼吸作功，节省体力，降低代谢
30
肝脏手术后的呼吸功能不全
主要原因
·上腹部手术后呼吸功能减损 c3功能残气量下降 c 膈肌功能下降
19
保护肝脏功能
维持血流动力学稳定 缩短肝门阻断时间 减少全麻药用量，减轻肝脏负担 减轻肝脏缺血-再灌注损伤，术中不输正内环境紊乱 注意外科医生的操作，如腹腔内填塞、放置 肝脏拉钩、阻断肝门或下腔静脉等，应及时 采取措施
21
腹水引流
大量腹水严重影响病人的呼吸和循环功能。 传统理论
现为气促和低氧血症
8
泌尿系统
肾功能减退
呼吸功能不全病人的评估
呼吸功能不全病人确定手术适应证
·肺功能状况 ·肝脏手术的复杂程度和创伤大小 ·病人的体能储备
24
肺功能要求
一般要求
· 肺活量>预计值的50% · RV/TLV<50% ·一秒率 (FEV,/FVC)>50% · MVV>预计值的50%
应该结合病人的体能储备和心功能状况综合 评估
机体代谢
11
目前，肝脏手术病人仍以中年病人居多，因 此，合并上述夹杂症的病人也较少。 为确保病人的安全，仍然应当重视术前评估， 发现异常及时纠正。
12
肝脏手术的麻醉选择
全身麻醉 硬膜外阻滞 硬膜外阻滞复合全身麻醉
13
硬膜外阻滞复合全身麻醉是目前肝脏手术的 首选的麻醉方法
14
硬膜外阻滞复合全麻的优点
·深呼吸和吸气后屏气
29
术后管理原则
早期体疗
·翻身、拍背 ·早期活动
术后NPPV支持
·术前即可开始适应性训练 · 术后4～6小时开始间断NPPV 支持，有利于气道湿
化，减少病人呼吸作功，节省体力，降低代谢
30
肝脏手术后的呼吸功能不全
主要原因
·上腹部手术后呼吸功能减损 c3功能残气量下降 c 膈肌功能下降
19
保护肝脏功能
维持血流动力学稳定 缩短肝门阻断时间 减少全麻药用量，减轻肝脏负担 减轻肝脏缺血-再灌注损伤，术中不输正内环境紊乱 注意外科医生的操作，如腹腔内填塞、放置 肝脏拉钩、阻断肝门或下腔静脉等，应及时 采取措施
21
腹水引流
大量腹水严重影响病人的呼吸和循环功能。 传统理论
现为气促和低氧血症
8
泌尿系统
肾功能减退
肝功能异常的评估及其麻醉管
根据患者的具体情况，制定个性化的术前 准备方案，包括禁食、备血、预防感染等 措施。
术中监测和管理
麻醉药物选择
根据患者的肝功能状况，选择对肝脏功能影响较小的麻醉药物，如丙 泊酚、瑞芬太尼等。
术中监测
密切监测患者的生命体征和肝功能指标，及时发现和处理异常情况。
液体管理
根据患者的肝功能和循环状况，合理控制术中输液量和速度，避免过 度输液加重肝脏负担。
肝功能异常的评估及其麻醉 管理
目录
• 肝功能异常的评估 • 肝功能异常对麻醉的影响 • 肝功能异常患者的麻醉选择 • 肝功能异常患者的围手术期管理
01
肝功能异常的评估
肝功能检查
肝功能检查是评估肝脏功能状态的重要手段，包括转氨酶、胆红素、白蛋白等指标 的检测。
转氨酶水平升高通常表示肝脏细胞受损，胆红素水平异常可反映肝脏排泄功能受损， 白蛋白水平下降可提示肝脏合成功能受损。
随访计划
制定随访计划，定期对患者进 行肝功能复查和评估，了解术 后恢复情况，及时调整治疗方
案。
感谢您的观看
THANKS
止血与输血
在手术过程中，采取有效的止血措施，避免失血过多，同时根据需要 输注血液制品，维持患者的血液循环稳定。
术后恢复和随访
术后监测
继续监测患者的生命体征和肝 功能指标，及时发现和处理术
后并发症和异常情况。
疼痛管理
采取有效的疼痛管理措施，如 使用镇痛药物或镇痛泵，减轻 患者的术后疼痛。
营养支持
根据患者的营养状况和肝功能 恢复情况，制定个性化的营养 支持方案。
肝功能异常的原因
01
02
03
04
肝炎病毒感染
如乙型肝炎、丙型肝炎等。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
影像学检查
总结词
通过超声、CT、MRI等影像学检查，了解病人的肝脏形态、 结构及有无占位病变。
详细描述
进行超声、CT或MRI等影像学检查，观察肝脏的形态、结构 ，了解肝脏的大小、质地，以及有无占位病变，为手术方案 的制定提供依据。
04
肝功能障碍病人的麻醉 管理
麻醉药物的选择与使用
01
02
03
镇静药
案例三：肝移植病人的麻醉和围手术期处理
总结词
肝移植病人的麻醉和围手术期处理需要 特别注意，因为他们的肝功能已经严重 受损，需要进行器官移植手术。
VS
详细描述
在麻醉管理中，应选择对肝功能影响小的 麻醉药物，并密切监测病人的肝功能和凝 血功能。在围手术期处理中，应特别注意 预防感染、出血、排斥反应等并发症的发 生。同时，应给予病人足够的营养支持和 药物治疗，以促进移植肝脏的功能恢复。
肝功能障碍患者的麻醉风险
出血风险
肝功能障碍患者可能存在凝血障碍和血小板减少，增加手术过程中的出血风险。
术后并发症
肝功能障碍患者术后可能出现肝功能衰竭、感染、肾功能不全等并发症，需要加 强监测和护理。
03
肝功能障碍病人的术前 评估
病史和体格检查
总结词
了解病人肝功能障碍的病因、病程、肝功能状态、用药情况以及有无其他合并症。
案例二：肝功能衰竭病人的术前评估
总结词
肝功能衰竭病人的术前评估需要全面评估病人的肝功能和全身状况，以确定手术的风险 和可行性。
详细描述
在术前评估中，应进行全面的肝功能检查，包括转氨酶、胆红素、白蛋白等指标。同时， 应评估病人的全身状况，如心、肺、肾功能等。根据评估结果，决定是否需要进行手术
以及手术的方式和时间。
肝脏病人麻醉PPT课件
• 肝血循环具有双重循环，肝总血流减少，肝就会 发生缺血损害。 • 硬膜外阻滞血压不低于基础血压的2/3，肝血流不 会明显减少。 • 所有α受体兴奋药均使动脉收缩，肝血流减少，肝 硬化病人应禁用。肾上腺素和麻黄素不减少肝血 流，多巴胺不超过10 ū g/min/kg肝血流量增加， 以动脉扩张为主的酚妥拉明对增加肝动脉血有利 。 • Β受体阻滞药：使肝血流减少，CVP增高，静脉回 流受阻，肝血流减少，肝发生淤积性缺氧损害。
术前评估要点：
• 1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物 质的减少如凝血因子等，需慎重处理、治 疗或补充。 • 2、肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢 发生重要影响，麻醉药物选择要慎重。 • 3、肝功能障碍影响其它系统的功能，形成 一系列复杂的病理生理变化。
一、肝脏的病理生理
• 其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。 1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝 硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK 的吸收利用。 2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下时 药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间 延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。
（3）局麻药： 对肝无直接损害，酯类局麻药被假性胆碱酯酶分解，酰胺 类药物在肝微粒体内氧化代谢，故局麻药在肝硬化病人易 引起中毒。 （ 4）肌松药： 去极化肌松药分解减慢，作用延长用量宜小。 非去极化肌松药用量较大，因胆碱酯酶减少，酶活性受抑 制，使运动终板的乙酰胆碱存在时间延长。
2、麻醉对肝血流的影响
3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用 药引起药物蓄积。
4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵， 不能利用。
术前评估要点：
• 1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物 质的减少如凝血因子等，需慎重处理、治 疗或补充。 • 2、肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢 发生重要影响，麻醉药物选择要慎重。 • 3、肝功能障碍影响其它系统的功能，形成 一系列复杂的病理生理变化。
一、肝脏的病理生理
• 其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。 1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝 硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK 的吸收利用。 2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下时 药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间 延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。
（3）局麻药： 对肝无直接损害，酯类局麻药被假性胆碱酯酶分解，酰胺 类药物在肝微粒体内氧化代谢，故局麻药在肝硬化病人易 引起中毒。 （ 4）肌松药： 去极化肌松药分解减慢，作用延长用量宜小。 非去极化肌松药用量较大，因胆碱酯酶减少，酶活性受抑 制，使运动终板的乙酰胆碱存在时间延长。
2、麻醉对肝血流的影响
3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用 药引起药物蓄积。
4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵， 不能利用。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估精品PPT课件
肝功能障碍病人的术前 评估和注意事项
1
概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能；
• 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的；
• 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备
2
第一部分 肝功能不全的病理生理变化
3
一、心血管功能的改变
Child分级
A
<34.2 >35 无 无 佳
B
34.2~51.3 30~35 易控制 轻度 良好
C
>51.3 <30 难控制 重度 差
17
Child-Pugh分级 √
(A级: 5–6 分； B级: 7–9 分； C级: 10–15 分)
项目
胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L）
凝血酶原时间（延长秒数） 腹水
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点： 高动力状态即高心输出量、低外周血 管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正 常。
4
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
5
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝性脑病
1 <34.2 >35 1~3
无 无
分数 2
34.2~51.3 28~35 4~6 易控制 轻度
3 >51.3 <28
>6 难控制 重度
18
二、定量肝功能试验
• 染料排泄试验：许多内源性物质在肝内进行适当代 谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。据此原理，外源 性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变。
1
概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能；
• 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的；
• 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备
2
第一部分 肝功能不全的病理生理变化
3
一、心血管功能的改变
Child分级
A
<34.2 >35 无 无 佳
B
34.2~51.3 30~35 易控制 轻度 良好
C
>51.3 <30 难控制 重度 差
17
Child-Pugh分级 √
(A级: 5–6 分； B级: 7–9 分； C级: 10–15 分)
项目
胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L）
凝血酶原时间（延长秒数） 腹水
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点： 高动力状态即高心输出量、低外周血 管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正 常。
4
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
5
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝性脑病
1 <34.2 >35 1~3
无 无
分数 2
34.2~51.3 28~35 4~6 易控制 轻度
3 >51.3 <28
>6 难控制 重度
18
二、定量肝功能试验
• 染料排泄试验：许多内源性物质在肝内进行适当代 谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。据此原理，外源 性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变。
067肝功能障碍病人的麻醉 (2)
第67章肝功能障碍病人的麻醉肝脏是体内最大的器官，具有极其复杂的生理生化功能，肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和多方面的。
肝脏病人麻醉除了要充分了解其不同的病理损害阶段并进行恰如其分的术前肝储备功能的估价和针对病情进行必要的术前准备外，作为麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题：①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变；②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。
只有这样才能选择最佳麻醉方案实施最适宜的麻醉方法，做到最恰如其分的术中和术后管理。
第1节肝功能不全的病理生理变化一、心血管功能的改变（一）系统循环肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力。
而灌注压、心率、动脉压则正常（表67-1）。
血容量通常是升高的，外周血流对组织氧耗来说是供过于求。
所以，外周血与混合静脉血氧分压及氧饱和度高于正常，动静脉氧含量差缩小。
这种临床及病理生理特征类似于外周动静脉瘘。
表67-1 肝硬化病人的心血管功能血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加）循环容量增加心排量增加维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降）可能引起心肌病动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高对儿茶酚胺的敏感性降低内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加门脉供肝血流减少维持或降低肝动脉血流维持或降低肾血流肝硬化门脉高压患者进一步发展后即表现为在许多器官及组织动静脉血流同时增加，如腹腔器官、肺、皮肤、骨骼肌等。
造成这一后果的原因是多方面的，许多还不清楚。
在实验性门脉狭窄大鼠，动静脉分流和门脉周围组织血流增加至少约40%，并且继发于血浆胰高糖素浓度的升高。
其它一些物质如铁蛋白、血管活性肠肽等对周围血管舒张、外周血管阻力降低、动静脉分流增加起一定作用。
动脉扩张可降低血管阻力及主动脉压，从而增加每搏量及心输出量。
即使有一定程度心肌病的患者亦是好的。
所以大多数肝硬化患者包括有心肌炎的患者心输出量均是升高的。
肝硬化患者对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低，原因可能是由于一些血管舒张因子的存在，也可能是由于压力感受器介导的反应能力降低有关。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
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节约用血技术的种类
严格掌握输血指征 自体输血技术
血液稀释 术中血液回收
术前自体血储备 减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技术） 血液和血浆的代用品
Company name
卫生部输血指南（2000年）
Hb > 100g/L 不必输血 Hb < 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 根据病人代偿能力、一般情况 和其他脏器器质性病变 急性大出血 出血量>30%血容量，可输入全血
①布比卡因浓度较高，肌松作用相当好，术中 几乎不加肌松药。
②避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差及， 过深引起的明显循环抑制。
③避免单纯全麻术中使用较多肌松药引起延迟 性呼吸抑制及麻醉终止时病人因伤口疼痛引 起的躁动。
④方便术后止痛，利于病人恢复。
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三．术中管理
肝胆手术中值得注意的常见问题 血流动力学的剧烈波动 大血管损伤致急性大出血 凝血紊乱渗血不止 发生气栓或癌栓 重度黄疸带来的麻醉问题 长期肝病所致的内环境紊乱 长期肝病所致的其他重要脏器功能受损
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六．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要是 在肝脏内被分解转化，从而降低或失去其 活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程必然会对机会产生一系列的影响。
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七、电解质代谢的改变
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生： 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细胞 对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有效循 环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；③ 术前利尿剂应用； 低血钾予纠正，对防止术中肝昏迷的发生 很重要。
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节约用血技术的种类
严格掌握输血指征 自体输血技术
血液稀释 术中血液回收
术前自体血储备 减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技术） 血液和血浆的代用品
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卫生部输血指南（2000年）
Hb > 100g/L 不必输血 Hb < 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 根据病人代偿能力、一般情况 和其他脏器器质性病变 急性大出血 出血量>30%血容量，可输入全血
①布比卡因浓度较高，肌松作用相当好，术中 几乎不加肌松药。
②避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差及， 过深引起的明显循环抑制。
③避免单纯全麻术中使用较多肌松药引起延迟 性呼吸抑制及麻醉终止时病人因伤口疼痛引 起的躁动。
④方便术后止痛，利于病人恢复。
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三．术中管理
肝胆手术中值得注意的常见问题 血流动力学的剧烈波动 大血管损伤致急性大出血 凝血紊乱渗血不止 发生气栓或癌栓 重度黄疸带来的麻醉问题 长期肝病所致的内环境紊乱 长期肝病所致的其他重要脏器功能受损
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六．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要是 在肝脏内被分解转化，从而降低或失去其 活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程必然会对机会产生一系列的影响。
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七、电解质代谢的改变
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生： 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细胞 对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有效循 环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；③ 术前利尿剂应用； 低血钾予纠正，对防止术中肝昏迷的发生 很重要。
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无 无 佳
B
34.2~51.3 30~35 易控制 轻度 良好
C
>51.3 <30 难控制 重度 差
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
Child-Pugh分级 √
(A级: 5–6 分； B级: 7–9 分； C级: 10–15 分)
项目
胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L）
凝血酶原时间（延长秒数） 腹水
肝病合并出血，或有出血倾向时，提示已有多种 凝血因子缺乏或不足。
若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝 血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明 显减少，提示已出现弥漫性血管内凝血和纤维 蛋白溶解，表示肝脏已经坏死，禁忌做任何手 术。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
Child分级
项目
胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L） 腹水 中枢神经症状 营养状况
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
六．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要是在肝脏内被分解转化， 从而降低或失去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程必然会对机会产生一系列的影响。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
七、电解质代谢的改变
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障 碍时常发生： • 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细胞对醛 固酮灭活减弱；②腹水形成致有效循环血量减 少，反射性醛固酮分泌增加；③术前利尿剂应 用； • 低血钾予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重 要。
肝性脑病
1 <34.2 >35 1~3
无 无
分数 2
34.2~51.3 28~35 4~6 易控制 轻度
3 >51.3 <28
>6 难控制 重度
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
二、定量肝功能试验
• 染料排泄试验：许多内源性物质在肝内进行适当代 谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。据此原理，外源 性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
第一部分 肝功能不全的病理生理变化
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
一、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点： 高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力。而灌注压、心
率、动脉压则正常。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的血流 下降。肾血管阻力之所以增加是肝肾输入血管 阻力增加超过肾输出血管阻力增加所造成的。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷酸甘油酸（2，3—DPG） 含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移。肝 硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。 最终引起低氧血症。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
三．血液及凝血功能改变
肝功能不全
轻度 中度 重度
血清胆红素(μmol/l) <25 25~40 >40
血清白蛋白（g/l)
35 30~35 <30
凝血酶原时间(sec) 1~4 4~6
>6
肝性脑病分级
无
1~2
3~4
计分
1分 2分
3分
手术危险性估计
小
中
大
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
累积计分： 1-3分为轻度肝功能； 4-8分为中度肝功能不全； 9-12分为重度肝功能不全。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
第三部分 肝脏病人的术前准备
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
肝脏病人的麻醉耐受力估计：
1）急性肝炎病人术中、术后极易出现凝血机制障碍，除紧急抢救手术外，应 禁忌施行任何手术。
2）慢性肝病病人手术的最大问题之一是凝血机制异常，术前必须重视予以纠 正。
3）轻度肝功能不全的病人麻醉和手术耐受力影响不大。 4）中度肝功能不全和濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术前需要
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现 为：①低蛋白血症；②甲种胎儿球蛋白(AFP)重 现；③血浆氨基酸含量升高；④尿素合成减少。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
五．碳水合物代谢的改变
• 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖， 糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。
• 应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用 量很有必要。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
八、电解质代谢的改变
• 低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。低钠血症 是机体濒于死亡的表现，常预示病人预后险恶。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
第二部分 术前肝功能的评价
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
一、常规肝功能试验
• 蛋白质代谢的试验 ：肝病患者测定血清总蛋白，主 要用于判断机体的营养状态。
• 磺溴酞钠：临床上常用的是BSP排泄试验(5 mg/kg)， 测定30min或45min时的滞留率。正常值为静注BSP 5mg/kg，45min的滞留率为0％-6％，如超过8％有 临床意义。
• 吲哚氰绿试验：.静注0.5mg/kg，于10min时测定滞 留率，正常值为7.83＋4.31％，正常上限为12.2％。
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于 胃肠道出血而下降。
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱 导的骨髓抑制有关。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改 变。最常见的是血浆VII、V、X和II（凝血酶原） 因子减少。I因子（纤维蛋白原）也通常减少。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
四．蛋白质代谢的改变
肝功能障碍病人的术前 评估和注意事项
东阳市人民医院
Li-Hong W
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能；
• 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的；
• 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备
• 胆红素代谢的试验 ：正常人血清内总胆红素浓度为 3.4-17.1μmol/L（0.2-1.1mg/dl）。肝胆疾病中胆红 素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害。
• 临床上常用蛋白质及胆红素代谢的试验并结合临床表 现以评价肝损害的程度。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
Pugh推荐的肝功能不全的评估分级表
经过较长时间的严格准备，为允许择期手术。 5）重度肝功能不全的危险性极高，应禁忌做任何手术。
B
34.2~51.3 30~35 易控制 轻度 良好
C
>51.3 <30 难控制 重度 差
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
Child-Pugh分级 √
(A级: 5–6 分； B级: 7–9 分； C级: 10–15 分)
项目
胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L）
凝血酶原时间（延长秒数） 腹水
肝病合并出血，或有出血倾向时，提示已有多种 凝血因子缺乏或不足。
若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝 血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明 显减少，提示已出现弥漫性血管内凝血和纤维 蛋白溶解，表示肝脏已经坏死，禁忌做任何手 术。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
Child分级
项目
胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L） 腹水 中枢神经症状 营养状况
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
六．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要是在肝脏内被分解转化， 从而降低或失去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程必然会对机会产生一系列的影响。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
七、电解质代谢的改变
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障 碍时常发生： • 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细胞对醛 固酮灭活减弱；②腹水形成致有效循环血量减 少，反射性醛固酮分泌增加；③术前利尿剂应 用； • 低血钾予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重 要。
肝性脑病
1 <34.2 >35 1~3
无 无
分数 2
34.2~51.3 28~35 4~6 易控制 轻度
3 >51.3 <28
>6 难控制 重度
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
二、定量肝功能试验
• 染料排泄试验：许多内源性物质在肝内进行适当代 谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。据此原理，外源 性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
第一部分 肝功能不全的病理生理变化
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
一、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点： 高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力。而灌注压、心
率、动脉压则正常。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的血流 下降。肾血管阻力之所以增加是肝肾输入血管 阻力增加超过肾输出血管阻力增加所造成的。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷酸甘油酸（2，3—DPG） 含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移。肝 硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。 最终引起低氧血症。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
三．血液及凝血功能改变
肝功能不全
轻度 中度 重度
血清胆红素(μmol/l) <25 25~40 >40
血清白蛋白（g/l)
35 30~35 <30
凝血酶原时间(sec) 1~4 4~6
>6
肝性脑病分级
无
1~2
3~4
计分
1分 2分
3分
手术危险性估计
小
中
大
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
累积计分： 1-3分为轻度肝功能； 4-8分为中度肝功能不全； 9-12分为重度肝功能不全。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
第三部分 肝脏病人的术前准备
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
肝脏病人的麻醉耐受力估计：
1）急性肝炎病人术中、术后极易出现凝血机制障碍，除紧急抢救手术外，应 禁忌施行任何手术。
2）慢性肝病病人手术的最大问题之一是凝血机制异常，术前必须重视予以纠 正。
3）轻度肝功能不全的病人麻醉和手术耐受力影响不大。 4）中度肝功能不全和濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术前需要
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现 为：①低蛋白血症；②甲种胎儿球蛋白(AFP)重 现；③血浆氨基酸含量升高；④尿素合成减少。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
五．碳水合物代谢的改变
• 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖， 糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。
• 应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用 量很有必要。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
八、电解质代谢的改变
• 低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。低钠血症 是机体濒于死亡的表现，常预示病人预后险恶。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
第二部分 术前肝功能的评价
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
一、常规肝功能试验
• 蛋白质代谢的试验 ：肝病患者测定血清总蛋白，主 要用于判断机体的营养状态。
• 磺溴酞钠：临床上常用的是BSP排泄试验(5 mg/kg)， 测定30min或45min时的滞留率。正常值为静注BSP 5mg/kg，45min的滞留率为0％-6％，如超过8％有 临床意义。
• 吲哚氰绿试验：.静注0.5mg/kg，于10min时测定滞 留率，正常值为7.83＋4.31％，正常上限为12.2％。
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于 胃肠道出血而下降。
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱 导的骨髓抑制有关。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改 变。最常见的是血浆VII、V、X和II（凝血酶原） 因子减少。I因子（纤维蛋白原）也通常减少。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
四．蛋白质代谢的改变
肝功能障碍病人的术前 评估和注意事项
东阳市人民医院
Li-Hong W
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能；
• 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的；
• 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备
• 胆红素代谢的试验 ：正常人血清内总胆红素浓度为 3.4-17.1μmol/L（0.2-1.1mg/dl）。肝胆疾病中胆红 素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害。
• 临床上常用蛋白质及胆红素代谢的试验并结合临床表 现以评价肝损害的程度。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
Pugh推荐的肝功能不全的评估分级表
经过较长时间的严格准备，为允许择期手术。 5）重度肝功能不全的危险性极高，应禁忌做任何手术。