第十二章 创伤和战伤
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创伤和战伤的区别和意义
➢ 免疫细胞功能下降 ➢ 抑制免疫的物质分泌
创伤和战伤的区别和意义
创伤的全身反应
代谢变化（M）—— 静息能耗增加
三大代谢加速
糖原代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢
代谢加速的后果 —— 双刃剑
➢有利于创伤修复 提供能量和蛋白质
➢不利于创伤修复 细胞萎缩、体重减轻
创伤和战伤的区别和意义
创伤的并发症
➢ 感染 细菌污染 免疫功能下降
创伤和战伤的区别和意义
创伤的诊断 受伤史
➢ 询问的对象：可靠性（患者或目击者） ➢ 致伤原因 ➢ 伤后症状及演变过程 ➢ 既往史
创伤和战伤的区别和意义
创伤的诊断 体格检查
➢ 全身情况、生命体征 ➢ 详细检查各部位 ➢ 仔细观察伤口创面
创伤和战伤的区别和意义
创伤的诊断 辅助检查
➢ 实验室检查 ➢ 穿刺和导管检查 ➢ 影像学检查X线、CT、MRI ➢ 其他电子仪器、导管
➢ 闭合性创伤
➢ 开放性创伤
➢
——受到不同程度的污染
创伤和战伤的区别和意义
按伤情轻重分类
➢ 重伤 ➢ 胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤 ➢ 呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍
创伤和战伤的区别和意义
病理
炎症
创
局部反应 （IC）
细胞增生
（I） （C）
体温反应
（T）
伤
全身反应 免疫功能变化
（I）
（TIMN） 代谢变化
➢ 创伤（Trauma）
➢ 机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连 续性破坏和功能障碍
➢ 战伤（War Wound）
➢ 在战斗中由武器直接或间接造成的损伤以及因战斗或战争 环境造成的机体损伤
创伤和战伤的区别和意义
创伤和战伤的区别和意义
创伤的全身反应
代谢变化（M）—— 静息能耗增加
三大代谢加速
糖原代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢
代谢加速的后果 —— 双刃剑
➢有利于创伤修复 提供能量和蛋白质
➢不利于创伤修复 细胞萎缩、体重减轻
创伤和战伤的区别和意义
创伤的并发症
➢ 感染 细菌污染 免疫功能下降
创伤和战伤的区别和意义
创伤的诊断 受伤史
➢ 询问的对象：可靠性（患者或目击者） ➢ 致伤原因 ➢ 伤后症状及演变过程 ➢ 既往史
创伤和战伤的区别和意义
创伤的诊断 体格检查
➢ 全身情况、生命体征 ➢ 详细检查各部位 ➢ 仔细观察伤口创面
创伤和战伤的区别和意义
创伤的诊断 辅助检查
➢ 实验室检查 ➢ 穿刺和导管检查 ➢ 影像学检查X线、CT、MRI ➢ 其他电子仪器、导管
➢ 闭合性创伤
➢ 开放性创伤
➢
——受到不同程度的污染
创伤和战伤的区别和意义
按伤情轻重分类
➢ 重伤 ➢ 胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤 ➢ 呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍
创伤和战伤的区别和意义
病理
炎症
创
局部反应 （IC）
细胞增生
（I） （C）
体温反应
（T）
伤
全身反应 免疫功能变化
（I）
（TIMN） 代谢变化
➢ 创伤（Trauma）
➢ 机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连 续性破坏和功能障碍
➢ 战伤（War Wound）
➢ 在战斗中由武器直接或间接造成的损伤以及因战斗或战争 环境造成的机体损伤
创伤和战伤的区别和意义
第课创伤和战伤
骨折愈合： 主要经历局部血管反应及血肿形成、骨折断端组织的 坏死和吸收、细胞增殖和骨痂形成及改建和重塑，是 机体最完善的组织愈合之一。
特殊组织修复过程
神经组织修复： 脑和脊椎的神经细胞破坏后不能再生，形成胶质瘢痕
； 神经细胞体存活时神经纤维可进行再生；
创伤性神经瘤 如断端间距过大，或被血肿 、瘢痕或异物等阻隔时，神 经纤维可与结缔组织缠绕成 团，最终形成神经瘤。
创伤与战伤
创伤的定义：
定义： 机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的
破坏或功能障碍。
创伤是继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第四位 死亡因素。
随着社会进步和医学发展，不少疾病如传染病等已得到有 效的治疗，但创伤却有增无减，被称为“文明的孪生兄弟 ”。
地震
海啸 战争 恐怖袭击
创伤的分类
或替代损伤后的缺损组织。 完全修复： 理想的修复，组织缺损完全由原来性质的细胞来修复
，恢复原有的结构和功能。 不完全修复： 组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性
质细胞（常是成纤维细胞）增生替代来完成。
组织修复的基本过程
一、局部炎症反应阶段： 创伤后立即发生，持续3-5天； 血管和细胞反应，机体免疫应答； 血液凝固和纤维蛋白的溶解； 清除损伤或坏死的组织。 二、细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段： 伤后24-48小时开始； 成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移； 新生成的组织基质和毛细血管构成肉芽组织。
稳定。
伤口处理原则： 尽早清创，除头、面、收和外阴部外，一般禁止初期
缝合。
火器伤
定义： 以火（炸）药为动力发射的投射物引起的损伤，是战
时最常见的损伤，一般由高速弹丸或弹片等投射物击 中人体造成。 特点： 损伤重、范围大（原发伤道、挫伤区、震荡区）、易 感染。 诊疗关键： 尽早清创，不宜一期缝合，积极抗感染和支持治疗。
特殊组织修复过程
神经组织修复： 脑和脊椎的神经细胞破坏后不能再生，形成胶质瘢痕
； 神经细胞体存活时神经纤维可进行再生；
创伤性神经瘤 如断端间距过大，或被血肿 、瘢痕或异物等阻隔时，神 经纤维可与结缔组织缠绕成 团，最终形成神经瘤。
创伤与战伤
创伤的定义：
定义： 机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的
破坏或功能障碍。
创伤是继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第四位 死亡因素。
随着社会进步和医学发展，不少疾病如传染病等已得到有 效的治疗，但创伤却有增无减，被称为“文明的孪生兄弟 ”。
地震
海啸 战争 恐怖袭击
创伤的分类
或替代损伤后的缺损组织。 完全修复： 理想的修复，组织缺损完全由原来性质的细胞来修复
，恢复原有的结构和功能。 不完全修复： 组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性
质细胞（常是成纤维细胞）增生替代来完成。
组织修复的基本过程
一、局部炎症反应阶段： 创伤后立即发生，持续3-5天； 血管和细胞反应，机体免疫应答； 血液凝固和纤维蛋白的溶解； 清除损伤或坏死的组织。 二、细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段： 伤后24-48小时开始； 成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移； 新生成的组织基质和毛细血管构成肉芽组织。
稳定。
伤口处理原则： 尽早清创，除头、面、收和外阴部外，一般禁止初期
缝合。
火器伤
定义： 以火（炸）药为动力发射的投射物引起的损伤，是战
时最常见的损伤，一般由高速弹丸或弹片等投射物击 中人体造成。 特点： 损伤重、范围大（原发伤道、挫伤区、震荡区）、易 感染。 诊疗关键： 尽早清创，不宜一期缝合，积极抗感染和支持治疗。
创伤与战伤
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［战伤救治］
（一）伤员分类： 分类的依据：伤因、伤部、伤型、伤情。 区别轻重缓急，确定救治和后送次序。 （二）分级救治： 1.战术后方（作战区）救治：连、营救护 （1）寻找伤员，临时安置。（2）实施基本急救：
防治窒息、止血、包扎、固定。（3）辐射、化 学毒剂沾染作初步清洗。（4）准备安全后送。
目的：清除坏死失活组织、异物、血块，彻底 止血，将污染伤口变清洁伤口，防感染，争 取伤口一期愈合。
时机 ：争取6-8h内清创，头面部可延至
8-12h.
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3.感染伤口：
• 最常见的感染：化脓性感染，保持引流通畅， 小伤口换药可愈合，大伤口感染控后，肉芽组 织新鲜,可作二期缝合或植皮.
• 特殊感染：破伤风、气性坏疽.
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皮下组织筋膜 ： 切除失活组织，筋膜作 “十”字或“I” 形切开.
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肌肉：失活的肌肉颜色暗红、失去张力、
无刺激收缩、不出血。
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（4）缝合伤口：6-8h内清创作：一期缝合.
皮肤缺损：植皮、引流48h.
火器伤：除头、面、手、外阴作定点缝合外，不作
一期缝合，留作延期或二期缝合.
4.组织损伤：伤口、创面，注意合并神经、血管、
内脏伤。
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（二）全身表现
一般表现：低热渗血、组织分解产物。高热脑 损伤、感染。
并发症
1.感染：开放伤：化脓性感染，闭合伤：肠道、呼 吸道、肺部感染. 特殊感染：破伤风、气性坏疽.
2.创急性体克：重度创伤常见的死亡原因，低血容 性休克。
3.挤压综合症：挤压肌肉缺血、坏死肌红蛋白
13 创伤与战伤
创伤（trauma )和战伤(war wound)第一节概述一.创伤的定义广义的概念：是指机械物理化学或生物等因素造成的机体损伤。
狭义的概念：机械性因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。
称为创伤(trauma) 。
战伤（war wound)：指战斗中由武器直接或间接造成的损伤以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。
二.致伤因素机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。
物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。
化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。
生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。
三.创伤分类按致伤原因(最常用)按受伤部位、组织器官按皮肤是否完整按火器伤的伤道形态按伤情轻重按致伤因素分类锐器—刺伤、切割钝性暴力—挫伤、挤压伤切线动力—擦伤、撕裂伤子弹、弹片—火器伤高压高速气浪—冲击伤两种以上性质不同的因素同时或相继作用于人体所致的损伤称为复合性损伤，如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。
按致伤部位、组织器官分类部位:颅脑、颌面颈部、胸部、腹部、脊柱脊髓部、骨盆部、上肢和下肢等八个部位。
如伤及多部位或多器官，则为多发伤。
组织器官:软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂按皮肤是否完整伤部皮肤完整者称闭合伤(closed injury)。
如挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤等。
伤部皮肤破损者为开放伤(open injury)。
如擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤、火器伤等。
按是否穿透体腔:可分为穿透伤和非穿透伤。
按伤情轻重分类轻度中度重度特重度如烧伤按面积和深度分类等。
四.创伤的病理局部反应：组织破坏，细胞变性坏死，微循环障碍，病原微生物入侵或异物存留。
全身反应：神经内分泌变化，代谢变化，免疫变化。
创伤炎症反应:包括组织变质、渗出和增生。
局部肿胀—充血渗出疼痛—组织内压增高、缓激肽释放临床症状多在48～72h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。
有许多介质参与炎症反应。
创伤和战伤
手背切割伤
膝部火器、腹部、肢体 组织器官： 软组织损伤、骨折、脱位、内 脏破裂
肱 骨 骨 折
按皮肤是否 完整
（1）闭合性创伤（closed injury)
皮肤保持完整无缺
（2）开放性创伤(open injury)：
皮肤破损出现伤口或创面
按伤情轻重
伤后代谢变化如潮水涨落。
伤后生理活动抑制----落潮 机体反应增强 ----涨潮 伤后早期出现一时性休克----落潮 休克好转后，T↑， 创伤性炎症明显，代谢反应加速
---涨潮
4 免疫功能变化
• 一般的创伤或合并感染时
PMN↑：趋化、杀菌 Mφ 功能↑：吞噬、杀菌、产生细胞 因子 • 重度创伤时→PMN↓ , Mφ 功能↓
创伤的诊断
（一）病史的询问
• 1、致伤原因
• • 方向盘伤--胰腺损伤， 心脏损伤 高处坠落--下肢骨折 脊柱骨折
2、伤后症状及演变过程
• 受伤部位疼痛但神经系统受伤或并发深度 休克不自诉疼痛 • 有些症状与全身性变化相关：口渴--体内缺 水 寒战高热--有较重的感染
• 既往史：是否有高血压、糖尿病
创伤的治疗
目的： 抢救生命，修复损伤的组织器官， 恢复其生理功能。 （一）、急救 1、现场急救： 止血 (指压法、填塞压迫法、止血带法） 包扎 制动
重症创伤的急救
现场初步处理
气道：Airway 头偏向一侧 呼吸：Breathing 口对口或面罩给氧 循环：Circulation 胸外挤压按摩 制止外出血，抬高患肢 骨折：制动外固定 内脏脱出 覆盖包扎
（二）不利于创伤修复的因素
1、 感染：最常见的障碍因素
2、异物存留或血肿：易并发感染， 机
械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞
创伤和战伤
局部反应
• 由于局部组织结构破坏，或细胞变性坏死、 微循环障碍，或病原微生物入侵以及异物 存留导致局部反应。 • 表现为局部炎症反应,其基本病理过程与一 般炎症相同 。 • 创伤性炎症反应是非特异性防御反应，有 利于清除坏死组织、杀灭细菌，促进组织 修复。
全身反应
• 是致伤因素作用于人体后引起的一系列神 经内分泌活动增强并由此而引发的各种功 能和代谢改变的过程，是一种非特异性应 激反应。包括： • 1）神经内分泌变化 下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴和 交感神经－肾上腺髓质轴 同时，肾素一血管紧张素一醛固酮系统也被 激活。
战伤分类
• 战伤的分类与创伤基本上一致。 • 但增加了一种伤式分类，即大出血、 窒息、休克、昏迷、骨折、气胸、截 肢、抽搐和其他。 • 根据战时环境和工作性质特殊，还采 取收容分类、救治分类和后送分类。
• 收容分类是伤员到达救治机构后首先 进行的分类，目的是尽快把危重伤员 区分出来，并确定应由救治机构的哪 个职能组室(如抗休克组、手术组等) 接受和处臵以及先后顺序。
解除气道阻塞方法
1. 手指掏出 呼吸道内的异物和分泌物，呕吐物， 血块。 2. 抬起下颌 用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深 昏迷而窒息者。 3. 环甲膜穿刺或切开 在情况特别紧急，或上述 两项措施不见效而又有一定抢救设备时可行该 法。 4. 气管插管。 5. 气管切开。
创伤的处理－－－止血
• 出血可以使病人迅速陷入细休克，甚至致 死。必须止血处理。 • 动脉出血呈鲜红色，速度快，间歇性喷射 状；静脉血为暗红色，持续涌出；毛细血 管出血呈渗血、呈鲜红色，自伤口内缓慢 流出。
止血带使用注意事项
• 不必缚扎过紧，以能止住血为度； • 每隔1小时放松1～2分钟，使用时间不能超过4 小时； • 上止血带的伤员必须有明确的标志，并注明启 用时间，优先后送； • 松止血带前，应先输液或输血，补充学容量， 打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带； • 止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者， 应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行 截肢创伤后立即发生，持续3~5 天， 主要是血管和细胞反应，免疫应答， 血液凝固和纤维蛋白溶解，目的在于 清除损伤和坏死组织为组织再生和修 复奠定基础。
创伤和战伤
创伤的处理－－－止血
填塞法 用于肌肉、骨骼等渗血。先用无菌 纱布或敷料铺盖伤口，以纱布或敷料填塞 其中，再加压包扎。 止血带法 一般用于四肢大出血。且加压包 扎不能止血的情况。使用止血带时，接触 面积要大，避免造成神经损伤。注意事项： 内脏
止血带使用注意事项
不必缚扎过紧，以能止住血为度； 每隔1小时放松1～2分钟，使用时间不能超过4小 时； 上止血带的伤员必须有明确的标志，并注明启 用时间，优先后送； 松止血带前，应先输液或输血，补充学容量， 打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带； 止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者， 应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行 截肢术。
创伤的处理－－－搬运
对骨折伤员，搬运时必须保持伤处稳 定，且勿弯曲或扭动，以免加重损伤； 对昏迷的伤员，搬运时应保持呼吸道 通畅，可采用半卧位或侧卧位。
一般处理
着重维持循环、呼吸，补充血容量，保持呼吸道
通畅，维持体液及电解质平衡和能量代谢，保护 肾功能等。包括: 较重创伤卧床休息，体位应利 体位和局部制动 于呼吸运动和保持伤处静脉血 软组织伤：冷敷-热敷-穿刺
创伤性炎症反应是非特异性防御反应，有 利于清除坏死组织、杀灭细菌，促进组织 修复。
病理----------全身反应
是致伤因素作用于人体后引起的一系列神 经内分泌活动增强并由此而引发的各种功 能和代谢改变的过程，是一种非特异性应 激反应。包括： 1）神经内分泌变化 下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴和交感神经－ 肾上腺髓质轴：儿茶酚胺、促肾上腺激素、 抗利尿激素、生长激素、胰高血糖素； RAA系统兴奋
创伤并发症
4)
5)
6)
创伤与战伤概论
闭合性创伤：
扭挫伤：
< 24-48h，加压包扎、冷敷
> 24-48h热敷、外用药、理疗。ຫໍສະໝຸດ 23153、辅助检查：
1）化验：
★ 血常规：失血、贫血、感染。 ★ 尿常规：尿血、糖尿 ★ 电解质、CO2结合力 ★ 尿素氮、肌酐、转氨酶
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2）穿剌、导管
★ 胸穿：气血胸 ★ 腹穿：内出血、腹膜炎 ★ 导尿：血尿、创伤、休克
★ 心包穿：心包积血
★中心静脉压
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3）影像学
X：气血胸、骨折、脱位
CT：颅脑伤、胸腹伤、脊柱骨折 B超：胸腹腔积血、内脏伤 危重病人监测
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五、治疗：
原则：
★ 修复损伤组织器官、恢复生理功能
★ 防治并发症 ★ 抢救生命：优先急救
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1、急救：
★ 呼吸与心跳骤停 — 心肺复苏 ★ 窒息 — 呼吸通畅、气管插管、气管切开
★ 大出血 — 止血
★ 开放性、张力性气胸、连枷胸 ★ 休克 — 输血、输液 ★ 内脏脱出 — 覆盖、包扎 ★ 骨折、脱位 — 复位、固定
外周血管及多数 内脏血管收缩 4 尿量 ↓
维持有效循环血量
3）代谢改变
肾上腺皮质激素 儿茶酚胺 胰高糖素 TNF IL
分解代谢增强
（糖原、蛋白质、脂肪）
伤后常出现高血糖、高乳酸，血中游离脂肪酸、酮 体增加，尿素氮排出增加以及水电解质平衡紊乱。
但是有提供能量、修复、创伤作用
5
4）免疫功能变化
★ 应激性内源性皮质激素
1）纤维蛋白填充（炎症期）
★ 伤口内、组织间隙中先有血块填充。
★ 血块与坏死组织被酶分解后由渗液中的中
性白细胞、巨吞细胞吞噬、吸收、排出。
创伤和战伤显微外科
遵循整形外科原则，进行伤口清创、组织 修复和容貌重塑。
显微技术应用
经验总结
利用显微外科技术辅助整形修复，提高手 术精度和效果。
分享面部枪弹伤整形修复的成功经验和注 意事项。
案例四：脊柱骨折合并脊髓损伤综合治疗探讨
伤情概述
脊柱骨折合并脊髓损伤是一种严重的创伤，可导致截瘫 等严重后果。
显微外科在综合治疗中的应用
患者心理干预及护理指导
心理评估与干预
对患者进行心理评估，了解患者的心理状态和需求，提供必 要的心理支持和干预措施。
护理指导与教育
向患者和家属提供相关的护理指导和教育，包括创面护理、 功能锻炼、饮食调整等，促进患者的康复和生活质量的提高 。
04 战伤性损伤显微外科治疗策略
CHAPTER
战伤特点分析
在急性创伤性损伤中，显微外科技术可用于精细组织的修复和重建，如
血管、神经、肌腱等。
慢性创伤性损伤修复方法
清创与创面准备
对于慢性创伤性损伤，首 先应进行彻底的清创，去 除坏死组织和异物，为创 面修复创造条件。
显微外科技术修复
利用显微外科技术进行精 细组织的修复和重建，如 皮瓣移植、骨移植等。
创面覆盖与闭合
战伤定义
战时武器及战争环境直接或间接所致损伤。
分类
根据致伤原因、伤口情况、受伤部位、皮肤完整性、伤情轻重等，创伤和战伤可分为不同 类型，如开放性/合性创伤、穿透伤/非穿透伤、多发伤/复合伤等。
发病原因及危险因素
发病原因
交通事故、工伤事故、自然灾害 、战争等。
危险因素
职业暴露于危险环境中（如军人 、警察、消防员等）、缺乏安全 防护措施、个人行为因素（如酒 后驾车）等。
轻柔操作
创伤与战伤
部、骨盆部、上肢和下肢等八个部位。 如伤及多部位或多器官，则为多发伤。
组织器官:
软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂
9/100
按皮肤是否完整
伤部皮肤完整者称闭合伤(closed injury)。
如挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤等。
伤部皮肤破损者为开放伤(open injury)。
如擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤、火器伤
20/100
2.影响损伤愈合的因素
损伤愈合取决于:
损伤的程度和组织本身的再生能力。
抑制损伤性炎症:
如抗癌药、类固醇、放射线等。
破坏或抑制细胞增生:
如感染、缺血等。
干扰胶元纤维形成:
如感染、贫血或低蛋白血症、 维生素C缺乏、肝功低下等。
抑制伤口收缩:
如糖尿病。
21/100
全身因素
穿刺和导管检查:
胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管、CVP、心包穿刺。
影像学检查:
X线、CT、
MRI 、选择性血管造影、超声波。
41/100
检查注意事项
发现危重情况，如窒息大出血，须立即抢救。 检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行。 检查动作轻巧，切勿在检查中加重损伤。 重视症状明显的部位，也不可忽视隐蔽的损 伤。如左下胸损伤:肋骨骨折、脾破裂 不可忽视不出声的病人。 一时难以诊断清楚，应对症处理边观察。
19/100
1.组织修复过程三阶段
局部炎症反应阶段:即可发生，持续3-5天。 主要是血管和细胞反应，免疫应答，血液凝 固和纤维蛋白溶解。 细胞增生分化和肉芽组织形成阶段:伤后6h左 右，伤口边缘可出现成纤维细胞；约24～48h 血管内皮细胞增生，分泌组织基质（胶原） 共同 构成肉芽组织。 组织塑形阶段:新生组织不能达到原组织结构 和功能要求，需要进一步改构和重建。
【人卫第九版普外科】第十二章 创伤
根据伤口（伤道）情况分类
外科学（第9版）
评分 类型
评分方法
创伤指数（TI）
院前 评分
院前指数（PHI） 创伤积分（TS） 修正创伤积分（RTS） CRAMS评分 简明损伤定级（AIS） 损伤严重度评分（ISS）
评分依据
判断依据
生理指标+损伤部位+损伤 类型 生理指标+损伤类型 生理指标 生理指标 生理指标+损伤部位 解剖部位+损伤性质 解剖部位+损伤性质
外科学（第9版）
二、创伤的处理
（六）开放性创伤的处理
1. 清洁伤口： 无菌手术切口，可以直接缝合
2. 2. 污染伤口: 细菌污染但尚未构成感染
3.
清创后一期缝合或二期缝合
4. 3. 感染伤口: 伤口已发生感染
5.
先引流，再作其他处理
外科学（第9版）
（七）清创术
二、创伤的处理
1. 时机：伤后6~8小时内，越早越好 2. 2. 步骤①：先用无菌敷料覆盖伤口，
外科学（第9版）
3.清创步骤 覆盖伤口；切除创缘，切开深筋膜；切除失活组织, 清除血肿、凝血块和异物；取出游离 污染的碎骨片；彻底止血后，冲洗伤腔；骨折对位；缝合筋膜；缝合伤口，并置引流条。 4.平时创伤清创与战伤伤口清创的区别 战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞和（或）放置引流条（注意：头、手、面和会阴部 伤口可行一期缝合）。
⑤ 取出游离污染的碎骨片 注意：与骨膜相连的大骨片应保留
外科学（第9版）
⑥ 彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔
⑦ 骨折对位
外科学（第9版）
⑧ 缝合筋膜
⑨ 缝合伤口，并置引流条 注意：此方法仅适于平时创伤清创
外科学-第十二章 创伤-第十三章 烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蛰伤
（一）按致伤机制
挫伤 擦伤 刺伤 切割伤 挤压伤 撞击伤 火器伤
一、创伤分类
外科学（第9版）
（二）按受伤部位
头部伤 颌面部伤 颈部伤 胸（背）部伤 腹（腰）部伤 骨盆伤 脊柱脊髓伤 四肢伤 多发伤
一、创伤分类
外科学（第9版）
一、创伤分类
（三）按伤后皮肤或黏膜完整性
闭合伤—挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、 闭合性骨折、闭合性内脏伤等。 开放伤—擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤。
外科学（第9版）
一、创伤ห้องสมุดไป่ตู้诊断
（三）辅助检查
1. 实验室检查：常规检查，电解质检查 2. 穿刺和导管检查 3. 影像学检查：X线平片、MRI、CT
外科学（第9版）
一、创伤的诊断
（四）创伤检查的注意事项
1. 首先抢救危重情况（窒息、大出血、心搏骤停等） 2. 检查步骤尽量简捷，勿因检查而加重损伤 3. 重视症状明显的部位 4. 接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人 5. 密切观察，争取尽早确诊 6. 生命体征相对平稳，进行影像学检查
1. 受伤情况：致伤原因 受伤的时间和地点 受伤时的体位
2. 伤后表现及其演变过程
3. 伤前情况
外科学（第9版）
一、创伤的诊断
（二）体格检查
1. 初步检查（初次评估）：一般按照“ABCDEF”的顺序进行检查。
2.详细检查（二次评估）：可按照“CRASH PLAN”的检诊程序，心脏（C）、呼 吸（R）、腹部（A）、脊柱（S）、头部（H）、骨盆（P）、肢体（L）、动脉 （A）、检诊程序神经（N） 。 3. 伤口检查：伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、 异物存留及伤道位置等。
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绷带：环形包扎、反折包扎、8字形包扎 三角巾的使用方法
外科学
SURGERY
环形绷带包扎法
最基本的方法，多用于手腕、肢体、胸、 腹等部位的包扎 方法：将绷带作环形重叠缠绕，最后用 扣针将带尾固定，或将带尾剪成两头打 结固定。
外科学
SURGERY
环形绷带包扎法
注意事项： （1）缠绕绷带的方向应是从内向外，由下至 上，从远端至近端。开始和结束时均要重复缠 绕一圈以固定。 打结、扣针固定应在伤口的上 部，肢体的外侧。 （2）包扎时应注意松紧度。不可过紧或过松， 以不妨碍血液循环为宜。 （3）包扎肢体时不得遮盖手指或脚趾尖，以 便观察血液循环情况。 （4）检查远端脉搏跳动，触摸手脚有否发凉 等。
外科学
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搬运时的注意事项
搬运脊椎骨折的伤者，要保持伤者身体的固定。颈椎 骨折的伤者除了身体固定外，还要有专人牵引固定头 部，避免移动。 用担架搬运伤者时，一般头略高于脚，休克的伤者则 脚略高于头。行进时伤者的脚在前，头在后，以便观 察伤者情况。 用汽车、大车运送时，床位要固定，防止起动、刹车 时晃动使伤者再度受伤。对昏迷病人，应注意呼吸道 的通畅。
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二、创伤病理
局部反应：创伤性炎症
原因：组织破坏、细胞变性坏死、微循环 障碍、微生物入侵、异物存留 表现：炎症反应
非特异性的防御反应：清除坏死组织、杀 灭细菌、促进组织修复
外科学
SURGERY
创伤的全身性反应
全身反应：
应激反应 全身多系统参与其中
外科学
SURGERY
外科学
SURGERY
失血的表现
一个成年人失血量在500毫升时，可以没有明 显的症状。 当失血量在800毫升以上时，伤者会出现面色、 口唇苍白，皮肤出冷汗，手脚冰冷、无力，呼 吸急促，脉搏快而微弱等。 当出血量达1500毫升以上时，会引起大脑供血 不足，伤者出现视物模糊、口渴、头晕、神志 不清或焦躁不安，甚至出现昏迷症状。
开放性损伤意味
分类
按照伤情轻重:
轻伤：局部软组织损伤，无生命危险或仅 需小手术来处理； 中等伤：广泛软组织损伤、上下肢开放性 骨折、肢体挤压伤等。 一般无生命危险， 需手术。 重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者；
外科学
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分类
战伤分类：伤类、伤部、伤型、伤势、 伤式；
抗生素 破伤风抗毒素 对开放性损伤，尽快做清创术
外科学
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密切观察
对可疑的患者，要留观。
外科学
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支持治疗：
维持水、电解质和酸碱平衡。 营养支持
外科学
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急救的注意事项
基本原则：先救命，后治伤。 急救程序：
观察生命体征、视察伤部、评估伤情（有 无生命危险，原因是什么） 针对原因，采取措施，如止血、心肺复苏、 抗休克等。 进一步明确诊断，通过询问受伤史、仔细 的体格检查、诊断行穿刺、影像检查来实现 诊断初步明确后，转相应科室进一步治疗。
外科学
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二、创伤的治疗
急救 急救程序 进一步救治： 闭合和开放性创伤的救治
外科学
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创伤的治疗
院前急救 急诊室急救 病房的进一步处理
外科学
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院前急救
急救的目的：挽救生命 优先抢救的急症: 心跳呼吸骤停、窒息、大出 血、张力性气胸、休克等 常用的急救技术：
孙XX： 男13岁， 2006年 4月来 院
外科学
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创伤检查的注意事项
发现危重情况：如窒息、大出血、心跳骤停， 抢救 检查步骤尽可能简洁、动作要轻巧、不加重伤 情 重视症状明显的部位、但对隐秘的损伤也应当 注意检查。如肝脾损伤、颈椎损伤 不能忽视安静的病人 密切观察，以免误诊、漏诊
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止血
根据出血的血管种类
动脉出血——血色鲜红，出血呈喷射状，与脉 搏节律相同。危险性大。 静脉出血——血色暗红,血流较缓慢,呈持续状, 不断流出.危险性较动脉出血小。 毛细血管出血——血色鲜红，血液从整个伤口 创面渗出，一般不易找到出血点，常可自动凝 固而止血。危险性小。
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分类
按照受伤部位、组织器官分类：
颅脑损伤 胸部损伤 腹部损伤 肢体损伤 脊柱脊髓损伤
在具体的诊疗过程中，需要进一步明确损伤 的器官和部位。
外科学
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分类
按照伤后皮肤是否完整
完整无损：闭合性创伤（closed injury) 皮肤破损：开放性创伤（open injury)：擦 伤、切割伤
病理：组织修复和创伤愈合
分为：
完全修复：组织缺损完全由原来性质的细 胞来修复，恢复原有的结构和功能。 不完全修复：组织创伤不能由原来性质的 细胞修复，而是由其他性质的细胞（如成纤 维细胞）增生替代完成。
病理：组织修复和创伤愈合过程： 外科学
SURGERY
局部炎症反应阶段：3~5天，血管和细胞反 应，免疫应答、血液凝固、纤维蛋白的溶解。 细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段： 组织塑形阶段： 骨折愈合：人体最完善的修复。
19 一期愈合是创伤处理应当争取的目标
外科学
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病理：影响创伤愈合的因素
局部因素：伤口感染、坏死组织多、异 物存留、局部血液循环障碍等。 全身因素：营养不良、糖尿病、糖皮质 激素的使用等。
临床意义：重视局部因素、改善全身状况。
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创伤的并发症：
感染： 休克： 脂肪栓塞综合征： 应激性溃疡： 凝血功能障碍：DIC 器官功能障碍：肾功能衰竭、呼吸衰竭等。
创伤的全身性反应
神经内分泌系统：
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 交感神经-肾上腺髓质轴 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
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创伤的全身性反应
代谢变化：基础代谢率增高、负氮平衡。
血糖增高、酮体增加
免疫系统: 严重创伤时，机体的免疫功能 受到抑制。容易发生感染。
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外科学
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搬运
担架或徒手搬运。可根据伤者的伤势轻 重和运送的距离远近而选择合适的搬运 方法。徒手搬运法适用于伤势较轻且运 送距离较近的伤者，担架搬运适用于伤 势较重，不宜徒手搬运，且需转运距离 较远的伤者。
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搬运时的注意事项
移动伤者时，首先应检查伤者的头、颈、胸、 腹和四肢是否有损伤，如果有损伤，应先作急 救处理，再根据不同的伤势选择不同的搬运方 法。 病（伤）情严重、路途遥远的伤病者，要做好 途中护理，密切注意伤者的神志、呼吸、脉搏 以及病（伤）势的变化。
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止血带使用注意事项
（1）上止血带时，皮肤与止血带之间不能直 接接触，应加垫敷料、布垫或将止血带上在衣 裤外面，以免损伤皮肤。 （2）上止血带要松紧适宜，以能止住血为度。 扎松了不能止血，扎得过紧容易损伤皮肤、神 经、组织，引起肢体坏死。 （3）上止血带时间过长，容易引起肢体坏死。 因此，止血带上好后，要记录上止血带的时间， 每隔1小时放松1~2分钟，总的应用时间不应超 过4小时
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战伤(war wound)
战斗中由武器直接或间接造成的损伤或 因战斗或战争环境而造成的机体损伤。 不同之处：战场环境。
图片
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分类
按照致伤因素：
物理因素：烧伤、冷伤、核放射伤 机械因素：刺伤、切割伤、冲击伤 化学因素：毒剂伤 火器伤 复合伤
神经组织的修复：很困难
17
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病理：创伤愈合的类型
一期愈合：组织修复以原来的细胞为主， 仅含少量的纤维组织，局部无感染、血 肿、坏死组织、再生修复过程迅速、结 构和功能修复良好。
18
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病理：创伤愈合的类型
二期愈合：以纤维组织修复为主。不同 程度影响结构和功能。多见于损伤程度 重或伴有感染的病人。
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止血带使用注意事项
为防止止血带放松后大量出血，放松期 间应在伤口处加压止血。 运送伤者时，上止血带处要有明显标志， 不要用衣物等遮盖伤口，以妨碍观察， 并用标签注明上止血带的时间和放松止 血带的时间。
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包扎
目的：保护伤口、减少污染、压迫止血、 固定骨折、固定敷料、减少疼痛。 材料：绷带、三角巾、四头带等。 方法：
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创伤的诊断
辅助检查：
实验室检查：血尿常规、电解质、肝肾功 能等。 穿刺或导管检查：胸穿或腹穿、导尿管、 中心静脉压的测定 影像学检查： 心电氧分压等监护：
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创伤的诊断
手术探查：有时是必需的。
对闭合性损伤：剖腹探查 对开放性损伤：了解伤情、沟通、如何治 疗
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第十二章 创伤
郑州大学第一附属医院骨科 李广恒
外科学
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创伤！
外科学
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3
外科学
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第一节 创伤概念和分类
外科学
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创伤（trauma)
广义：机械、物理、化学或生物等因素 所造成的机体损伤。 狭义：机械性致伤因素作用于机体所造 成的组织结构完整性破坏或功能障碍。
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通气：保持呼吸道通畅
解除呼吸道梗阻的方法：手掏、抬起下 颌、头偏向一侧或侧卧位、环甲膜穿刺 或切开、气管插管、气管切开
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环形绷带包扎法
最基本的方法，多用于手腕、肢体、胸、 腹等部位的包扎 方法：将绷带作环形重叠缠绕，最后用 扣针将带尾固定，或将带尾剪成两头打 结固定。
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环形绷带包扎法
注意事项： （1）缠绕绷带的方向应是从内向外，由下至 上，从远端至近端。开始和结束时均要重复缠 绕一圈以固定。 打结、扣针固定应在伤口的上 部，肢体的外侧。 （2）包扎时应注意松紧度。不可过紧或过松， 以不妨碍血液循环为宜。 （3）包扎肢体时不得遮盖手指或脚趾尖，以 便观察血液循环情况。 （4）检查远端脉搏跳动，触摸手脚有否发凉 等。
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搬运时的注意事项
搬运脊椎骨折的伤者，要保持伤者身体的固定。颈椎 骨折的伤者除了身体固定外，还要有专人牵引固定头 部，避免移动。 用担架搬运伤者时，一般头略高于脚，休克的伤者则 脚略高于头。行进时伤者的脚在前，头在后，以便观 察伤者情况。 用汽车、大车运送时，床位要固定，防止起动、刹车 时晃动使伤者再度受伤。对昏迷病人，应注意呼吸道 的通畅。
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二、创伤病理
局部反应：创伤性炎症
原因：组织破坏、细胞变性坏死、微循环 障碍、微生物入侵、异物存留 表现：炎症反应
非特异性的防御反应：清除坏死组织、杀 灭细菌、促进组织修复
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创伤的全身性反应
全身反应：
应激反应 全身多系统参与其中
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失血的表现
一个成年人失血量在500毫升时，可以没有明 显的症状。 当失血量在800毫升以上时，伤者会出现面色、 口唇苍白，皮肤出冷汗，手脚冰冷、无力，呼 吸急促，脉搏快而微弱等。 当出血量达1500毫升以上时，会引起大脑供血 不足，伤者出现视物模糊、口渴、头晕、神志 不清或焦躁不安，甚至出现昏迷症状。
开放性损伤意味
分类
按照伤情轻重:
轻伤：局部软组织损伤，无生命危险或仅 需小手术来处理； 中等伤：广泛软组织损伤、上下肢开放性 骨折、肢体挤压伤等。 一般无生命危险， 需手术。 重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者；
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战伤分类：伤类、伤部、伤型、伤势、 伤式；
抗生素 破伤风抗毒素 对开放性损伤，尽快做清创术
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密切观察
对可疑的患者，要留观。
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支持治疗：
维持水、电解质和酸碱平衡。 营养支持
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急救的注意事项
基本原则：先救命，后治伤。 急救程序：
观察生命体征、视察伤部、评估伤情（有 无生命危险，原因是什么） 针对原因，采取措施，如止血、心肺复苏、 抗休克等。 进一步明确诊断，通过询问受伤史、仔细 的体格检查、诊断行穿刺、影像检查来实现 诊断初步明确后，转相应科室进一步治疗。
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二、创伤的治疗
急救 急救程序 进一步救治： 闭合和开放性创伤的救治
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创伤的治疗
院前急救 急诊室急救 病房的进一步处理
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院前急救
急救的目的：挽救生命 优先抢救的急症: 心跳呼吸骤停、窒息、大出 血、张力性气胸、休克等 常用的急救技术：
孙XX： 男13岁， 2006年 4月来 院
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创伤检查的注意事项
发现危重情况：如窒息、大出血、心跳骤停， 抢救 检查步骤尽可能简洁、动作要轻巧、不加重伤 情 重视症状明显的部位、但对隐秘的损伤也应当 注意检查。如肝脾损伤、颈椎损伤 不能忽视安静的病人 密切观察，以免误诊、漏诊
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止血
根据出血的血管种类
动脉出血——血色鲜红，出血呈喷射状，与脉 搏节律相同。危险性大。 静脉出血——血色暗红,血流较缓慢,呈持续状, 不断流出.危险性较动脉出血小。 毛细血管出血——血色鲜红，血液从整个伤口 创面渗出，一般不易找到出血点，常可自动凝 固而止血。危险性小。
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分类
按照受伤部位、组织器官分类：
颅脑损伤 胸部损伤 腹部损伤 肢体损伤 脊柱脊髓损伤
在具体的诊疗过程中，需要进一步明确损伤 的器官和部位。
外科学
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分类
按照伤后皮肤是否完整
完整无损：闭合性创伤（closed injury) 皮肤破损：开放性创伤（open injury)：擦 伤、切割伤
病理：组织修复和创伤愈合
分为：
完全修复：组织缺损完全由原来性质的细 胞来修复，恢复原有的结构和功能。 不完全修复：组织创伤不能由原来性质的 细胞修复，而是由其他性质的细胞（如成纤 维细胞）增生替代完成。
病理：组织修复和创伤愈合过程： 外科学
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局部炎症反应阶段：3~5天，血管和细胞反 应，免疫应答、血液凝固、纤维蛋白的溶解。 细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段： 组织塑形阶段： 骨折愈合：人体最完善的修复。
19 一期愈合是创伤处理应当争取的目标
外科学
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病理：影响创伤愈合的因素
局部因素：伤口感染、坏死组织多、异 物存留、局部血液循环障碍等。 全身因素：营养不良、糖尿病、糖皮质 激素的使用等。
临床意义：重视局部因素、改善全身状况。
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创伤的并发症：
感染： 休克： 脂肪栓塞综合征： 应激性溃疡： 凝血功能障碍：DIC 器官功能障碍：肾功能衰竭、呼吸衰竭等。
创伤的全身性反应
神经内分泌系统：
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 交感神经-肾上腺髓质轴 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
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创伤的全身性反应
代谢变化：基础代谢率增高、负氮平衡。
血糖增高、酮体增加
免疫系统: 严重创伤时，机体的免疫功能 受到抑制。容易发生感染。
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搬运
担架或徒手搬运。可根据伤者的伤势轻 重和运送的距离远近而选择合适的搬运 方法。徒手搬运法适用于伤势较轻且运 送距离较近的伤者，担架搬运适用于伤 势较重，不宜徒手搬运，且需转运距离 较远的伤者。
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搬运时的注意事项
移动伤者时，首先应检查伤者的头、颈、胸、 腹和四肢是否有损伤，如果有损伤，应先作急 救处理，再根据不同的伤势选择不同的搬运方 法。 病（伤）情严重、路途遥远的伤病者，要做好 途中护理，密切注意伤者的神志、呼吸、脉搏 以及病（伤）势的变化。
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止血带使用注意事项
（1）上止血带时，皮肤与止血带之间不能直 接接触，应加垫敷料、布垫或将止血带上在衣 裤外面，以免损伤皮肤。 （2）上止血带要松紧适宜，以能止住血为度。 扎松了不能止血，扎得过紧容易损伤皮肤、神 经、组织，引起肢体坏死。 （3）上止血带时间过长，容易引起肢体坏死。 因此，止血带上好后，要记录上止血带的时间， 每隔1小时放松1~2分钟，总的应用时间不应超 过4小时
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战斗中由武器直接或间接造成的损伤或 因战斗或战争环境而造成的机体损伤。 不同之处：战场环境。
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按照致伤因素：
物理因素：烧伤、冷伤、核放射伤 机械因素：刺伤、切割伤、冲击伤 化学因素：毒剂伤 火器伤 复合伤
神经组织的修复：很困难
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病理：创伤愈合的类型
一期愈合：组织修复以原来的细胞为主， 仅含少量的纤维组织，局部无感染、血 肿、坏死组织、再生修复过程迅速、结 构和功能修复良好。
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病理：创伤愈合的类型
二期愈合：以纤维组织修复为主。不同 程度影响结构和功能。多见于损伤程度 重或伴有感染的病人。
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止血带使用注意事项
为防止止血带放松后大量出血，放松期 间应在伤口处加压止血。 运送伤者时，上止血带处要有明显标志， 不要用衣物等遮盖伤口，以妨碍观察， 并用标签注明上止血带的时间和放松止 血带的时间。
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包扎
目的：保护伤口、减少污染、压迫止血、 固定骨折、固定敷料、减少疼痛。 材料：绷带、三角巾、四头带等。 方法：
SURGERY
创伤的诊断
辅助检查：
实验室检查：血尿常规、电解质、肝肾功 能等。 穿刺或导管检查：胸穿或腹穿、导尿管、 中心静脉压的测定 影像学检查： 心电氧分压等监护：
外科学
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创伤的诊断
手术探查：有时是必需的。
对闭合性损伤：剖腹探查 对开放性损伤：了解伤情、沟通、如何治 疗
外科学
SURGERY
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第十二章 创伤
郑州大学第一附属医院骨科 李广恒
外科学
SURGERY
创伤！
外科学
SURGERY
3
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第一节 创伤概念和分类
外科学
SURGERY
创伤（trauma)
广义：机械、物理、化学或生物等因素 所造成的机体损伤。 狭义：机械性致伤因素作用于机体所造 成的组织结构完整性破坏或功能障碍。
外科学
SURGERY
通气：保持呼吸道通畅
解除呼吸道梗阻的方法：手掏、抬起下 颌、头偏向一侧或侧卧位、环甲膜穿刺 或切开、气管插管、气管切开