脑梗死分类分型
脑梗死
脑梗死一、概述脑梗死是指局部脑组织由于血液供应明显减少或停止，无充分的侧支循环或侧支循环未能有效建立而出现脑组织缺血、水肿、坏死的疾病。
包括脑血栓形成(又称动脑粥样硬化性血栓性脑梗死)，脑栓塞和腔隙性脑梗死等，是发病率高、致残率高的缺血性脑血管病。
诊断原则脑梗死以不可逆的神经组织损害为主要特征，其临床症状类似于TIA。
由于局部脑组织神经元死亡，出现脑梗死患者神经功能缺失的症状。
脑梗死包括三种类型：稳定型，缓解型和进展型。
稳定型脑梗死为恒定的神经功能障碍，既不改善也不恶化。
缓解型脑梗死的神经功能缺失在几天或几周后逐渐恢复，而进展型脑梗死最初发作的局限性神经功能障碍呈持续性恶化。
1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死(1)常用于安静状态下发病。
(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。
(3)发病较缓慢，多逐渐加重或呈阶段性进展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。
(4)一般发病后1—2d内意识清楚或轻度障碍。
(5)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征。
(6)应作cT或MRI检查。
(7)腰穿脑脊液一般不含血，可不作，疑有出血性转化者可作。
2．脑栓塞(1)多为急骤发病。
(2)多数无前驱症状。
(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。
(4)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征。
(5)栓子的来源或为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。
(6)应作cT或MRI检查。
(7)腰穿脑脊液一般不含血。
可不作。
疑有出血性转化者可作。
3．腔隙性梗死(1)发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。
脑深部小穿支动脉闭塞引起的脑缺血性微梗死，由吞噬细胞将梗死后的坏死组织清除后形成腔隙。
(2)多无意识障碍。
(3)临床表现都不严重，较常见的为纯感觉卒中、纯运动性偏瘫、共济失调性偏瘫，构音不全-手笨拙综合症或感觉运动卒中等。
(4)多进行CT或MRI检查，以明确诊断。
(5)腰穿脑脊液无红细胞。
简述脑梗死的toast分型。
简述脑梗死的toast分型。
脑梗死的TOAST分型是一种常用的病因学分型，包括以下五种类型：
1.大动脉粥样硬化型：主要由颅内或颅外大动脉粥样硬化导致。
病因明确，包括主动脉弓
的动脉粥样硬化、颅内外大动脉硬化，以及因动脉粥样硬化斑块堵塞穿通支、动脉到动脉的栓塞、低灌注以及栓子清除率下降导致的脑血管病等。
2.心源性的脑栓塞：由心源性疾病产生的栓子导致脑动脉的闭塞。
常见的心源性疾病包括
心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。
3.穿支动脉疾病：所有穿支动脉梗死都归为此类。
4.其他病因：包括血管炎症、不良变性等疾病。
5.病因不明确：可能的原因有多个，如多病因的可能性，既有动脉硬化，也有房颤、栓塞
的可能性；或者没有确切病因，找不到确切的病因；以及检查欠缺型，即检查还没有完善。
这种分型有助于医生迅速进行脑梗死病因诊断、危险因素分层、选择治疗方案和判断各种类型脑梗死的预后。
如需更多信息，建议阅读医学类书籍或咨询专业医生。
脑梗死评分-脑梗死分类
最高9分；如果≥3，则提示需警惕出血风险和（或）推荐定期检测。
10
抗凝药物的选择
非瓣膜性房颤
是 < 65岁和孤立性房颤患者，包括女性 卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分) 0 1 ≥2 口服抗凝药 评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好 新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群 阿哌沙班 瓣膜性房颤
6
NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）
• 其量表内容共有11项评估构面，包括15个向度
– 分别为意识程度、回答问题的能力、遵从指令的能力、 眼球运动、视野、面部肌力、上肢运动功能、下肢运 动功能、肢体协调、感觉功能、语言、构音、感觉忽 视
• 评分范围为0-42分，分数越高表示神经受损越严 重
– 0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中风，515分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以 上为重度中风
年龄≥75岁
糖尿病 卒中/TIA/血栓栓塞 血管疾病 年龄65~74岁 性别分类（即女性性别）
2
1 2 1 1 1
最高分
9
9
特别说明：只有年龄有评分女性才评分，即＜65岁女性不评1分
HAS-BLED出血风险评估
项目 H-高血压 A-肾和肝功能异常（各1分） S-卒中 B-出血 L-INRs易变 E-高龄（如年龄>65岁） D-药物或酒精（各1分） 评分 1 1或2 1 1 1 1 1或2
试验 分值
能1次饮完，无呛咳、停顿（5秒以内） 分2次饮完，但无呛咳、停顿 能1次饮完，但有呛咳 尽管分2次饮完，但有呛咳
1 2 3 4
有呛咳，全部饮完有困难
5
15
埃森卒中风险评分（ESRS）
脑梗死评分
3
部分前循环梗死（PACI）
• 有以上三联征两个，或只有高级活动障碍 或感觉运动缺损，较TACI局限 • ▲受累血管：①MCA近段主干，皮质侧支 循环良好；②MCA远段主干、各级分支， 或ACA及分支。 • ▲中、小梗死。
4
后循环梗死（POCI）
17
mRS评分
• 0 完全没有症状：尽管可能会有轻微症状，但患者 自脑卒中后，没有察觉到任何新发生 的功能受限和 症状。 • 1 尽管有症状， 但未见明显残障：能完成所有经常 从事的职责和活动；患者有由脑卒中引起的某些症 状，无论是身体上还是认知上的（比如 影响到讲话、 读书、写字；或身体运动；或感觉；或视觉；或吞 咽； 或情感），但可继续从事所有脑卒中以前从事 的工作、社会和休闲活 动。用于区分级别1 和2 （见下）的关键问题可以是，“是否有些事情你过 去经常做，但直到脑卒中以后你不能再做了？”。 频率超过每月一次的活动被认为是经常性（usual） 活动。
7
NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）
• • • •
唤醒提问命令迟，（3+2+2=7分） 凝望视野面容知，（2+3+3=8分） 上下左右协调动，（4+4+4+4+2=18分） 感觉语音不忽视。（2+3+2+2=9分）
8
CHA2DS2-VASc评分
危险因素 充血性心力衰竭/LV功能不全 高血压 评分 1 1
6
NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）
• 其量表内容共有11项评估构面，包括15个向度
– 分别为意识程度、回答问题的能力、遵从指令的能力、 眼球运动、视野、面部肌力、上肢运动功能、下肢运 动功能、肢体协调、感觉功能、语言、构音、感觉忽 视
脑梗死分型完整版
一根据缺血时间分型(1)短暂性脑缺血发作(transient ischemic at—tack，TIA)：症状、体征持续时间<24h。
(2)可逆性缺血性神经功能损害(reversible ischemicneurologicaldeficit，RIND)：症状、体征持续>24h，<3周。
(3)小卒中(minor stroke)：症状、体征持续<1周。
(4)大卒中(major stroke)：症状、体征持续>1周。
根据缺血时间分型的方法始于CT问世之前，曾广泛应用于临床，由于此方法需在患者发病后数周方能完成分型，对发病几小时内的早期患者无诊断价值，故有其局限性；同时小卒中与大卒中分型的临床意义也不十分明确。
二、根据影像学改变分型(1)梗死灶面积<1．5 cm 为腔隙性梗死(1acunarinfarcts，LACI)。
(2)梗死灶面积1．5～3 cm 为小梗死。
(3)梗死灶面积>3 cm 为大梗死。
(4)CT检查未见相应的低密度改变者为阴性。
在多数情况下，患者发病数天后其CT检查才能清楚地显示出病灶范围，故对超早期患者进行准确的影像学分型较为困难。
三、根椐病因分型TOAST分型。
(一)大动脉粥样硬化型(1arge．artery atheroscle．rosis) 具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄(>50％)，或有血管堵塞的临床表现或影像学表现。
(1)临床表现：包括如失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害体征；间歇性跛行、同一血管支配区域的TIA、颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型的诊断。
(2)头部影像学(CT或MRI)表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径>1．5 cm。
(3)辅助检查：颈部血管彩色超声或数字减影血管造影(DSA)显示，颅内或颅外大动脉狭窄>50％，但应排除心源性栓塞的可能。
脑梗严重程度的分级的标准
脑梗严重程度的分级的标准
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
临床上常用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对脑梗死的严重程度进行评估，具体如下：
1. 轻型：NIHSS 评分 1～4 分，患者表现为意识清楚或轻度嗜睡，无昏迷，肌力基本正常或轻度减退。
2. 中型：NIHSS 评分 5～15 分，患者意识清醒，有嗜睡、反应迟钝，肌力减弱。
3. 重型：NIHSS 评分 16～30 分，患者意识昏睡或昏迷，肌力明显减退。
4. 极重型：NIHSS 评分 31～45 分，患者意识昏迷，伴有脑疝形成，双侧瞳孔不等大，肌力严重减退。
NIHSS 评分是评估脑梗死严重程度的重要指标，但不是唯一指标，医生还会结合影像学检查、临床症状等进行综合评估。
脑梗死的分型诊断和分层治疗
脑梗死的分型诊断和分层治疗脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。
约占全部脑血管病的70%。
必须牢牢树立一个概念：脑梗死不是一种独立的疾病，而是多种病因和发病机制构成的综合征。
脑梗死处理的时间策略：1、0-3h：依据病史、临床表现识别是否为卒中→CT→判断是否溶栓→静脉rt-PA（剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg，先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完，溶栓后24h一般不用抗凝、抗血小板药，24h后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10d，以后改为维持量75～100mg/d）2、3-9h：多模式影像学→判定有无可挽救组织→适合的病例溶栓治疗3、9h以上：全面检查、充分评估→病因、发病机制判定→分层处理，康复，二级预防一、脑梗死的病因和发病机制分型1、粥样硬化血栓形成：是在血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。
必须同时符合以下3项基本条件：a、与梗死病灶相对应的颅或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或<50%但有易损斑块证据)；b、在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶；c、有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据。
注：卒中危险因素定义：男性>45岁或女性>55岁、高血压、脂代紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。
系统性动脉粥样硬化包括：a、与本次责任病灶不相关的其他颅或颅外动脉粥样硬化病变；b、动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；c、动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。
（1）粥样硬化血栓性穿支闭塞同时符合以下两条：急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区；该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据。
包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。
绳经病学--缺血性脑卒中(脑梗死)
临床表现
1. 多见于有高血压的老年人; 2. 安静时急性或逐渐起病; 3. 无头痛、意识障碍等全脑症状; 4. 症状较轻，常见的腔隙综合征：
常见腔隙综合征
临床表现
1. 纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH) 2. 纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS) 3. 共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis, AH) 4. 构音障碍-手笨拙综合征
缺血性脑卒中(脑梗死)
Cerebral ischemic stroke /cerebral infarction
概述
概述
• 概念
缺血性脑卒中，又称脑梗死，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍， 使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死而出 现相应的神经功能缺损。 • 在脑血管疾病中最常见，占60～90%。 • 临床最常见的类型：脑血栓形成、脑栓塞
出血倾向和血小板减少
急性期治疗
4. 降纤治疗 降解血中纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血 栓形成 常用药物包括巴曲酶、降纤酶
5. 抗血小板聚集治疗 发病早期给予抗血小板聚集药物阿司匹林 可降低卒中的复发率，改善患者的预后
急性期治疗
6. 脑保护治疗 （1）神经保护剂 • 许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效
（二） 危险因素 病前有：高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等
（三） 既往病史 1/3患者前驱症状表现为反复出现TIA，
（四） 起病情况 常在安静状态下或睡眠中起病
临床表现
（五） 症状体征 • 患者一般意识清楚，无头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状
脑梗死的OCSP分型
脑梗死的OCSP分型
• 完全前循环梗死（TACI）
1、完全大脑中动脉综合征（三偏征）：偏瘫、 同向偏盲、偏身感觉障碍
2、高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失 算、定向力障碍等）
3、多数为MCA主干近端阻塞，少数为颈内动 脉虹吸段阻塞，导致大面积脑梗死
• 部分前循环梗死（PACI）
1、有三偏征的两个，或只有高级神经活动障 碍或感觉缺损，较TACI局限
2、受累血管：MCA主干近端，但侧枝良好循 环
MCA主干远端，各级分支Leabharlann • 后循环梗死（POCI）
1、交叉性瘫及对侧感觉障碍 2、双侧运动感觉障碍 3、双眼协同活动障碍及小脑功能障碍，长束
征或视野缺损
4、受累血管：椎基底动脉及分支
• 腔隙性脑梗死（LACI）
表现为腔隙综合征
1、纯运动性轻偏瘫 2、纯感觉性卒中 3、感觉运动性卒中 4、共济失调性轻偏瘫 5、构音障碍－手笨拙综合征 6、腔隙状态 7、穿通支闭塞
脑梗死分期、分型
急性脑梗死分型及分期治疗全网发布：2011-06-23 19:46 发表者：郭再玉(访问人次：6117)近年来，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技术的发明和临床应用，急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。
虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有重大突破，尤其重症脑梗死，经过多年的探索还未能证明至今所有的治疗方法有显著的疗效。
大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。
决定病情轻重和预后的决定因素是闭塞血管及其引起的脑梗死灶的大小、位置。
轻者（如腔隙性脑梗死）可在数小时、l～2天内不治而愈；重者（如大脑中动脉主干闭塞引起的大片梗死）一发病即昏迷，用尽各种治疗办法也难以挽救。
因此，急性脑梗死治疗不能一概而论。
国际上有按病程把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型或分为改善型、稳定型和恶化型三型，但这类分型缺乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为不同型。
也有人采用Adama分型法，即按梗死灶大小分为：大梗死（>3cm，累及2个以上脑解剖部位）、小梗死（l.5～3cm）和腔隙性梗死（≤l.5cm）等类型。
但现在看来这种分型不能适应发病急性期内，CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小的情况下，迅速分型以确定需紧急治疗病例的临床要求。
国内有学者提出按急性脑梗死发病时间划分为不同阶段，采用不同的治疗方法。
这实际是分期治疗。
没有分型只提分期，会造成所有急性脑梗塞病人都要按此治疗的错觉。
开始治疗前必须分型，目的是区分病人的轻重缓急，以便实施针对性治疗。
这对我国以轻型病人占多数尤其重要。
因为重型轻治固然不能救治病人，而轻型重治不仅劳民伤财，浪费人力物力，也可能产生医源性损害。
临床分型对药物的疗效评价也十分重要，如治疗与对照组都选轻型病例（如腔隙性梗死），即使疗效不错，并不能说明该药物对急性脑梗死真正有疗效。
那么急性脑梗死应如何分型？建议采用英国Bamford等提出的分型。
新toast分型标准
新toast分型标准
TOAST分型是脑梗死的病因分型。
TOAST分型标准包括五大类：1.大动脉粥样硬化型，也就是患者急性脑梗死的病因为颅内大血管的中度狭窄所致，或者颅脑CT和磁共振显示急性脑梗死的病灶直径大于 1.5cm。
2.心源性，急性脑梗死病灶为双侧性，不能用一根血管解释病变，需要排查有没有心房颤动、心房粘液瘤等心脏病变。
3.小动脉闭塞型，要求头部CT 或磁共振检查正常或梗死灶直径小于 1.5cm。
4.其他病因型，是指除了上述三种病因以外病因导致的急性脑梗死。
5.不明原因型，包括两种或多种病因或到目前为止未找到病因等。
脑梗死TOAST分型及分型标准
脑梗死TOAST分型及分型标准
脑梗死是指脑血管病的一种，是由于脑血管内血栓或栓子导致脑部血液循环中断而引起的脑组织缺血性坏死。
脑梗死TOAST分型及分型标准是指根据不同的病因因素将脑梗死分为不同的类型，并制定相应的诊断标准。
根据TOAST分型，脑梗死可以分为5种类型：大动脉粥样硬化型（LAA）、心源性栓子型（CE）、小动脉病变型（SVO）、其他原因型（OTH）和未能确定原因型（UND）。
其中，大动脉粥样硬化型是最常见的类型。
大动脉粥样硬化型是指由于大脑血管内粥样硬化斑块形成或破裂导致血栓形成而引起的脑梗死。
其诊断标准包括：①有明确的大动脉粥样硬化病史；②脑血管影像学检查显示大动脉粥样硬化斑块；③临床表现符合脑梗死的特点。
心源性栓子型是指由于心脏疾病导致血栓形成而引起的脑梗死。
其诊断标准包括：①有明确的心脏病史；②脑血管影像学检查显示有源性心脏疾病；③临床表现符合脑梗死的特点。
小动脉病变型是指由于小脑血管病变导致的脑梗死。
其诊断标准包括：①脑血管影像学检查显示病变在小脑血管；②临床表现符合脑梗死的特点。
其他原因型是指由于其他病因因素导致的脑梗死。
其诊断标准包括：①有明确的其他病因因素；②脑血管影像学检查显示相应的病变；③临床表现符合脑梗死的特点。
未能确定原因型是指无法确定脑梗死具体病因的类型。
其诊断标准包括：①无法确定脑梗死具体病因；②脑血管影像学检查显示相应的病变；③临床表现符合脑梗死的特点。
培训学习资料-脑梗死分型_2022年学习资料
三、CT分型-47593-+80.0-2.08121-+0.05-R-E-福：制-24928:9-Kpre s/SX P-FC2-ORG/-FIRST HOSPITAL OF SUMS-大梗塞-中梗塞
三、CT分型-小梗塞-腔隙性梗塞
三、CT分型-TI20明0m1A9O-2A-2Y2 b99q2iH-3UY-I0-OMAW-388:x3X0阳M-3:92-02.c2o-S00S 2s mt-∂：d-8I2-I.I:0-o0.287010-+ 2-OSI V-00S Ax-besH-00.01-0.er 2-多发性梗塞
病因不明-·未发现能解释本次缺血性卒中的病因。分以下三-种情况：-一多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪 种与该-次卒中有关-一无确定病因：未发现确定的病因，或有回疑病因但证-据不够强，除非再做更深入的检查。-一 查欠缺：常规血营影像或心脏检查都未能完成，难-以确定病因。-22
大动脉粥样更化所致脑梗死的发病机制-LMCA-77-RTICA-1、斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉-颅内有发 穿支的大动脉-RECA-2、斑块或血栓脱落（动脉-动脉栓塞）-阳CA-3、血流灌注下降+斑块或血栓脱落-R CA-栓子清除下降-23
心源性卒中-·1、急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前-后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗灶；2、无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；3、-不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管-炎、凝血系统疾 、肿瘤性栓塞等；4、有心源性-卒中证据；5、如果排除了主动脉弓粥样硬化，为-肯定的心源性，如果不能排除，则 虑为可能的心-18
穿支动脉疾病-由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的-急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病 -·1、与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗-死灶，不考虑梗死灶大小：-·2、载体动脉无粥样硬化 块HR-MRI或任何程度狭窄-的证据，或期近端相应颅内大动脉无易损斑块或粥样硬化-性狭窄》50%。载体动脉 行HR-MRI检查，即未能排除狭-窄〈50%的粥样硬化斑块，也归到此类；-·3、排除了其他原因。-19
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分类分型一、根据缺血时间分型(1) 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(transient ischemiｃ atｔack，ＴIA）:症状、体征持续时间<24h。
(2) 可逆性缺血性神经功能损害可逆性缺血性神经功能损害(rｅveｒsiblｅ ischemic ｎeｕｒolｏgical defｉcit，ＲＩND)：症状、体征持续>24ｈ，<3周。
（3) 小卒中（mｉnｏｒ stroke):症状、体征持续<１周。
(4）大卒中（maｊor stroｋe):症状、体征持续＞1周。
根据缺血时间分型的方法始于CT问世之前，曾广泛应用于临床，由于此方法需在患者发病后数周方能完成分型,对发病几小时内的早期患者无诊断价值，故有其局限性；同时小卒中与大卒中分型的临床意义也不十分明确。
二、根据影像学改变分型(１）梗死灶面积<1.5 cｍ为腔隙性梗死(１ａcunaｒinfarcｔs，LAＣI)。
（2）梗死灶面积1．5～３ｃｍ为小梗死。
(3)梗死灶面积>３ cm 为大梗死。
（4)CT检查未见相应的低密度改变者为阴性。
在多数情况下,患者发病数天后其CＴ检查才能清楚地显示出病灶范围,故对超早期患者进行准确的影像学分型较为困难。
三、根椐病因分型目前,在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是 TOＡST分型[1]，该分型中沿用的概念主要来源于哈佛卒中登记分型[2]和美国国家神经疾病与卒中研究所卒中数据库[3]的分型标准。
后期的SSS-ＴＯAST[4］[5]和韩国改良TOAST分型[6]在原来TOAST分型基础上对动脉粥样硬化和小动脉闭塞的诊断标准进行了改良和优化。
但上述所有分型均忽视了穿支动脉粥样硬化疾病,也没有哪个分型再将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类,故我国的高山教授、王拥军教授也提出了CＩＳＳ分型[７]对其进行了进一步完善。
在此我们只介绍TＯＡST分型和CIＳS分型。
TOAST分型将缺血性卒中分为分为以下五种亚型：(一) 大动脉粥样硬化型(1aｒge artery aｔｈerｏsclerosis):具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄(>5０％),或有血管堵塞的临床表现或影像学表现。
(1)临床表现：包括如失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害,或脑干、小脑损害体征；间歇性跛行、同一血管支配区域的TＩA、颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型的诊断。
（２)头部影像学（CT或MRＩ)表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径>1.５ cm。
（3）辅助检查：颈部血管彩色超声或数字减影血管造影(ＤSA)显示,颅内或颅外大动脉狭窄>50%,但应排除心源性栓塞的可能。
若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微,则该型诊断不能确立。
(二) 心源性栓塞型(ｃａrｄioembolism): 由来源于心脏的栓子致病。
临床表现和影像学表现同大动脉粥样硬化型。
若患者于发病前有１根以上血管所支配区域的TＩＡ或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断,应可以确定至少有一种栓子是来源于心脏。
应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成。
对于存在心源性栓塞中度危险因素且无其他病因的患者，应定为“可能”心源性栓塞。
(三) 小动脉闭塞型（smaｌl-aｒtery occlｕsioｎ）: 此亚型在其他分型方法中被称为腔隙性梗死。
临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构音障碍一手笨拙综合征等，无大脑皮质受累的表现。
有高血压、糖尿病病史者支持该型诊断。
ＣT 或MRI检查无异常发现，或脑干、皮质下梗死灶直径＜1．５ｃm。
若患者有潜在的心源性栓子或同侧颈内动脉颅外段狭窄>5０%,可排除该亚型诊断。
（四）有其他明确病因型(strｏｋｅof oｔher detｅrminｅd ｃａuse): 除外以上3种明确的病因，由其他少见病因所致的脑卒中。
如凝血障碍性疾病，血液成分改变(红细胞增多症),各种原因引起的血管炎(结核、钩体病、梅毒等),血管畸形(动－静脉畸形、烟雾病等)。
临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中,辅助检查可提示有关病因。
但应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型。
(五）不明原因型(ｓtroｋe of undｅｔeｒmｉｎeｄcaｕse）：(1)经全面检查未发现病因者。
(2)辅助检查不完全者。
(3)存在两种或多种病因，不能确诊者。
ＣIＳS分型[7]：(图1 、图2 和图3 ）(一) 大动脉粥样硬化（ＬAA ）:包括主动脉弓和颅内/ 颅外大动脉粥样硬化。
1．主动脉弓粥样硬化:1 )急性多发梗死病灶,特别是累及双侧前循环和/ 或前后循环同时受累;2 ）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥５0% ）的证据;3 )没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据;4 )没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；5 )存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据(经高分辨MRＩ/MRA和/ 或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mｍ和/ 或表面有血栓)。
2 .颅内外大动脉粥样硬化：1 )无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶)，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥5０% ）。
２）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型,以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块(HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄(TCＤ、MRＡ、CＴA 或DSA）；３)需排除心源性卒中;4 ）排除其他可能的病因。
(二）心源性卒中（CS):诊断标准:1 .急性多发梗死灶,特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；２．无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；3 .不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因,如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等;4.有心源性卒中证据;５.如果排除了主动脉弓粥样硬化,为肯定的心源性,如果不能排除,则考虑为可能的心源性。
心源性卒中的潜在病因包括:二尖瓣狭窄,心脏瓣膜置换，既往４周内的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤,任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子,病窦综合症,扩张性心肌病,射血分数＜35%,心内膜炎,心内肿物,伴有原位血栓的卵圆孔未闭（PFO ）,在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成的卵圆孔未闭（PFO )。
（三）穿支动脉疾病(PＡD）:由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病。
诊断标准：1.与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶,不考虑梗死灶大小;2 .载体动脉无粥样硬化斑块（HＲ-MRI)或任何程度狭窄(TCＤ、MＲA、ＣTA 或DＳＡ）。
3．同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或>50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）；4 .有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因(多病因）；５ .排除了其他病因。
(四)其他病因(OE）：存在其他特殊疾病（如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、血管炎等)的证据,这些疾病与本次卒中相关,且可通过血液学检查、脑脊液（ＣSF ）检查以及血管影像学检查证实，同时排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性。
（五)病因不确定(UE）：1. 未发现能解释本次缺血性卒中的病因。
2. 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关３．无确定病因：未发现确定的病因,或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。
4. 检查欠缺:常规血管影像或心脏检查都未能完成,难以确定病因。
图一、心源性、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病图二、穿支动脉疾病示意图图三、ＣＩSS全貌四、根据临床表现分型:牛津郡社区卒中计划（oxｆorｄsｈirｅ cｏｍmunity stroke pｒｏject, OCSP）分型:以原发性脑卒中所致的最显著神经功能缺损时的临床表现为依据,将急性缺血性脑卒中分为4个亚型。
（一)完全前循环梗死(total ａnｔerｉoｒ cｉｒｃulａtioninｆａrcts，TACI) ：该型患者的临床表现类似于完全性大脑中动脉综合征。
临床表现为三联征:(１)对侧肢体偏瘫。
下列3个部位中至少有２个部位出现运动和(或)感觉障碍,诸如面部、一侧上肢及一侧下肢。
(2)有对侧同向偏盲。
（3)高级大脑功能障碍。
如失语、视空间障碍、计算力障碍、朗读困难、书写困难及意识障碍等。
如果患者存在意识障碍而不能进行脑的高级功能检查及视野检查时,则假定其存在上述这些缺陷。
(二）部分前循环梗死(pａrtiaｌ anterｉor ciｒｃula—tｉon iｎfａrcts, PＡCＩ) :此类型患者的脑损害不如TACI广泛，一般仅有TACI三联征中的两项,或仅有高级大脑功能障碍或感觉运动缺损较TＡCI 局限。
临床可有以下任何一种表现:（1)运动和(或)感觉缺损+ 偏盲。
(2)运动和（或）感觉缺损+高级大脑功能障碍。
（3)高级大脑功能障碍+偏盲。
(4)纯运动或感觉障碍,但较腔隙性梗死局限（如单瘫)。
(5)单纯性高级大脑功能障碍。
若多种神经功能缺损同时存在,则必须为来自于同侧半球损害。
(三)后循环梗死(posｔeｒiｏｒ ciｒcuｌaｔion ｉｎfaｒcts．POCI) :临床表现为各种程度的椎一基底动脉综合征：(1)同侧脑神经瘫痪及对侧运动和(或）感觉障碍(交叉性损害）。
(2)双侧运动和(或)感觉障碍。
（３）眼球协同运动障碍(水平或垂直)。
(４）小脑功能障碍但不伴同侧长束体征(如共济失调轻偏瘫)。
(５)孤立性偏盲或皮质盲。
(四) 腔隙性梗死：(1）无视野缺损、无高级大脑功能障碍。
(2)临床表现为纯运动性卒中纯运动性卒中(ｐuｒｅmotｏr stroｋｅ，ＰMS）,纯感觉性卒中纯感觉性卒中纯运动性卒中纯感觉(pure ｓｅnsoｒｙstrokｅ，PSS)，感觉运动性卒中感觉运动性卒中(ｓenｓo ｒimotor 感觉运动性卒中 strokeＳMS)和共济失调轻偏瘫共济失调轻偏瘫(ataxie—he ｍｉｐaresｉs，AH),后共济失调轻偏瘫者包括构音障碍一手笨拙综合征(dysaｒthric—ｃluｍ—sy haｎd ｓyndｒｏme,DCＨS）、同侧共济失调和足轻瘫同侧共济失调和足轻瘫。
纯运动性、纯感觉同侧共济失调和足轻瘫性和感觉运动性卒中的受累部位应包括面部、一侧上肢和一侧下肢三个部位中的至少两个，特别是上肢，应累及整个上肢而并非仅限于手部。