肝门部胆管癌 叶春华

联合肝大部分切除术
以往观点：Bismuth—CodetteⅡ型以上则行联合 肝切除 近年观点：主张将联合肝切除术作为治疗本病的基 本策略 1、选择性的联合肝叶切除； 2、手术效果与损伤兼顾。
联合肝切除策略
彭淑牖教授推源自文库切除策略
癌肿累计范围
左外叶和左内叶肝段胆管
切除范围
左半肝、尾状叶、胆管切除
左外左内叶、右前叶肝段胆管
联合肝切除策略
当发生肝门部胆管癌时尾状叶首当其冲，因 此我们将联合尾状叶切除作为手术的基本策略， 收到良好效果。
Bismuth—Codette 分型 Ⅰ、Ⅱ型 Ⅲa 型由肝门部向右后叶胆管 分支进展，未累及左胆管根部 Ⅲa 型浸润左肝管根部； 或Ⅳ型 Ⅲb型向右前叶侵润广泛时 左三叶加尾状叶切除 肝右三叶加尾状叶切除 手术策略 肝门部胆管切除加尾状叶切除 肝右叶加尾状叶切除
临床特征
肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：
高度侵袭性
特殊的解剖部位
难以获得根 治性切除
诊 断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
肝门部胆 管癌
影像学检查：MRCP、ERCP、B 超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等 病理检查：胆汁脱落细胞、刷取 细胞检查 、或组织检查等
Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803– 808.
手术切除成果与争议
术前胆道引流
肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议
术前减黄的好处在于降 低胆红素水平，减少胆管 炎风险，改善营养状态， 改善肝肾功能，促进术后 肝再生等
VS
术前胆道引流会延长住 院时间、增加胆管炎、术后 感染发生率，还可导致肿瘤 播散、胆汁性腹膜炎及胆道 出血等并发症
门静脉栓塞术（PVE）
手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望
手术
―手术禁区”；
术前胆道引流； 肝切除范围； 联合血管切除； 淋巴清扫范围； 肝移植
R0切除率增加；
并发症和死亡 率下降； 长期生存率增加
手术并发症
感染（50%~80%）
围手术期 出血 胆瘘
主要并发症
肝衰竭
术后复发
复发率：高达50%~75% 常见复发部位：括肝门，肝实质及腹膜 复发的中位时间：12~43个月
肝移植
优势：达到R0切除 缺点：长期生存率低（五年生存率约30%） 复发率高（约53%） 供肝缺乏、价格昂贵
近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新 辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进 一步验证。
结 论
1、手术切除仍是唯一希望。 2、联合肝切除术，提高了R0切除率，改 善了肝门胆管癌的预后。 3、选择性的术前胆道引流，门静脉栓塞 和腹腔镜检查可以提高手术安全性和改善预后。 4、原位肝移植联合新辅助疗法的作用还 有待进一步研究。 5、有效的辅助治疗是改善长期疗效，必 不可少的。
肝门部胆管癌 外科治疗
湘潭市中心医院 普外一科 叶春华 博士
定 义
肝门部胆管癌，是指原发于胆 囊管开口以上肝总管与左、右二级 肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、 肝总管分叉部和左、右肝管的胆管 癌。占胆管癌的 58%-75% ，是各类胆 管癌中最常见、处理最困难和预后 最差的肿瘤。
文献复习
• 胆管癌占人类癌症2% • 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%~67%） • 男女比例为1.5-3.0：1，好发于50-60岁以上的中老 年，具有一定的地理和种族分布差异，美国1.0/10万， 以色列7.3/l0万，美洲印第安人6.5/l0万，日本为 5.5/10万，亚洲发病率较局。 • 术前1/3患者评估不可切除 • 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切 除，20%病理报告为阳性切缘 • 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死亡率为 3%~18%
有效，并发症相对 较多，适用于晚期 患者，无法接受胆 道支架患者
肝门胆管癌支架引流
金属支架长 期通畅率和相对 成本效益比塑料 支架高，金属支 架能保持通畅长 达9个月，尤其 于不可切除性肿 瘤患者。
姑息性治疗
光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT） 已经作为肝门胆管癌的主要姑息性治疗手段 作用： 利于胆道减压 改善生存期优于单纯应用胆道支架
该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积 和功能 术前PVE标准：
对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时
考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。 黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的 60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。
17%
门静脉切除和重建
门静脉切除和重建治疗效果存在争议。 三种观点：
1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建； 2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和 重建； 3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不 主张行门静脉切除。
手术治疗结果
1、R0切除率增加 2、五年生存率增加 3、手术死亡率和并发 症下降
肿瘤可切除性
无法手术切除的判定标准
患者因素 体检不合格 肝硬化 局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移
内 容
1.临床特征 2.术前评估 3.术前处理 4.手术 5.结论
临床特征
肝门部胆管癌的病理学分型
形态学分型：
乳头状癌与浸润型癌
<5%t
结节型癌
20%
硬化型癌
70%
组织学类型：绝大多数为腺癌(>90%)，包括高分化腺 癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌， 未分化癌等。
肝门部胆管癌的扩散模式特点
右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管 左内叶肝段胆管 右前叶肝段胆管 左内叶、右前叶肝段胆管 汇合部胆管或尾状叶胆管 肝总管未累及汇合部 肝左叶、肝右叶二级以上肝段胆管
左三叶、尾状叶、胆管
右三叶、尾状叶、胆管切除；考虑术前 门静脉栓塞 左内叶、尾状叶、胆管切除 右前叶、尾状叶、胆管切除 左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除 尾状叶、胆管切除 肝外胆管切除 全肝切除加肝移植
摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。
肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型
a
b
I型
II 型
IIIa型 IIIb型
IV型
肝门部胆管癌的改良临床分型
a
b
I型 a b
II型
Ⅴ型
III型
IV型
术前评估
术前评估包括疾病的诊断、肿瘤 分期以及可切除性的评估等，客观准 确的术前评估是制定治疗方案、判断 预后的基础。先进的影像学技术，是 我们的“眼睛”。
我们的思考
如何尽早期发现？ 如何提高R0切除率？ 如何提高长期生存率？ 如何给予有效的辅助治疗？
思考
外科医师的共同目的：提高肝门部胆管癌外 科治疗水平。 1、外科手术规范化 2、外科干预多元化 3、外科策略个体化
谢 谢
HCC分期
0期 ⅠA期 Tis T1 N0 N0 M0 M0
ⅠB期
ⅡA期 ⅡB期 Ⅲ期
T2
T3 T1、T2或T3 T4
N0
N0 N1 任何N
M0
M0 M0 M0
Ⅳ期
任何T
任何N
M1
原发肿瘤（T） T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵 犯超出胆管壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支 （右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干 或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁； 区域淋巴结（N） N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移； 远处转移（M） M0 无远处转移；M1 发生远处转移
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。 ②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术 切除患者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%）
4、胰头十二指肠后（14.5%）
总体围手术期外 科治疗水平提高
姑息性治疗
大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治 疗的机会，解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主 要包括胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引流和经皮 肝穿刺胆道引流。
内镜胆道 引流 经皮肝穿刺 胆道引流 胆肠吻合旁路 手术
安全，有效廉 价，应用广泛
有效，相对安全， 适用于无法内镜 胆道引流时
或该区域胆管切除不能重建
淋巴结清扫
肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生 存率的重要预后因素。 Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切 除患者进行了评估。
五年生存率30%
47%
无淋巴结转移
区域淋巴结转移 腹主动脉旁淋巴 结转移
五年生存率15%
35%
五年生存率12%