结核性脑膜炎诊断与治疗

酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的脑脊液
改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。(2)很可能的结核性脑膜炎：符合临
床标准，同时具备以下各项条件，即临床评分≥10分(无神经影像学表
现)，或临床评分≥12分(伴神经影像学表现);脑脊液或神经影像学评分
≥2分;排除其他类型脑膜炎。(3)可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，
• 2.3 用法、用量：推荐①强的松:30-40mg/d×6-8周:②强的松龙:1.5-
2mg/kg. d×6-8周；③地塞米松:轻型5-l0mg/d×3-4周，重型l0mg/d静滴×34周，危重型2-2.5mg鞘内注射每周2-3次；④氢化可的松:成人150-200mg/d 静滴×1-2周，儿童7 mg/kg.d×1-2周。
最强，易透过血脑屏障。成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型， 为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-
30mg/(kg.d)，静脉滴注，3个月后减量口服。主要不良反应为周围神经炎及
肝脏损害。②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，
只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最 低抑菌浓度。成人450-600mg/d，儿童10-20m g/(kg.d)，空腹顿服。主要不
良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样综合征及白细胞、血小板减
少。③链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，
不易透过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液是血中浓度的20%。成人0.75-1.0g/d，
儿童15mg/(kg.d), 1次肌内注射。主要不良反应为听神经及肾脏损害。④吡
嗪酰胺(Z)，半杀菌药，对急性炎症区、干酪病灶区内生长缓慢的结核菌
• 近10余年来，很多学者重新肯定了鞘内注药对TBM患者的治疗效果。 认为可以充分稀释脑脊液，减轻炎症反应，减少渗出，促进血液与脑
脊液循环，促进蛋白等物质的吸收，缩短疗程，改善预后。王仲琴 [13]等对60例TBM患者采用脑脊液置换及鞘内给药法，治愈率为 100%。推荐的药物包括：利福霉素钠、阿米卡星、氧氟沙星、尿激 酶、山莨菪碱等。但对脑疝患者，脑脊液置换法应列为禁忌。
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结核性脑膜炎诊断评分
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TBM诊断
• TBM诊断分为4个类型
• 1.确诊的TBM • 2.很可能的TBM • 3.可能的TBM • 4.无TBM
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诊断标准
• 结核性脑膜炎早期诊断是获得良好预后之关键，需结合病史、
临床症状与体征、影像学表现和脑脊液结果。然而，由于结核性脑膜
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临床上常用TBM诊断依据
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临床上常用TBM诊断依据
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•● 临床标准 •● 脑脊液标准 •● 脑影像学标准 •● 其他部位结核的证据
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结核性脑膜炎诊断评分
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结核性脑膜炎诊断评分
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TBM诊断依据
• 临床上常用TBM诊断依据
• 1. 临床依据 2. 脑脊液依据 3. 脑影像学依据 4. 其他部位结核依据
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临床上常用TBM诊断依据
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临床上常用TBM诊断依据
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• (2)病毒性脑膜炎：以柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、单
纯疱疹病毒、腺病毒常见，发病前多有腹泻或上呼吸道感染病史;急骤 发病且高热时伴肌肉疼痛;呈自限性病程，一般2-3周。头部CT或MRI 检查多无异常;脑脊液白细胞计数增加(<1×10^9/L)，以淋巴细胞比例 增加为主，葡萄糖和氯化物于正常值范围或略降低。
• 4.2 经侧脑室引流法
• 适应证为：①脑积水者，颅内压剧升，药物降颅压不理想，有脑疝先兆者；
②急性梗阻性脑积水，进行性加重者；③慢性脑积水，急性加重，脑脊液指 标严重异常者。
• 方法:颅骨钻孔脑室置管引流术，选用非优势半球侧脑室额角为引流处。引流 量为每日120-380ml，平均190ml，时间为18-36d，高颅压缓解后夹闭48h， 无高颅压再决定是否拔管，有时必须行分流术。
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结核性脑膜炎诊断评分
• 脑脊液评分 •
最大=4分
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结核性脑膜炎诊断评分
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结核性脑膜炎诊断评分
• 影像学评分 •
最大=6分
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结核性脑膜炎诊断评分
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结核性脑膜炎诊断评分
• 其他部位结核证据
（最大分=4分）
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• (3)新型隐球菌性脑膜炎和(或)脑炎：呈慢性病程，
其临床表现和脑脊液改变酷似结核性脑膜炎，但可自行缓解;有鸽粪密 切接触史、长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂者应提高警惕。脑脊液 墨汁染色、迈-格-姬(MGG)染色或阿利新蓝染色呈阳性。此外，结核 性脑膜炎还需与脑脓肿、脑寄生虫病、脑膜癌病、淋巴瘤等中枢神经 系统感染或肿瘤性疾病相鉴别。
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5 脑脊液置换及鞘内注药
• 适应证:①顽固性高颅压者; ② 脑脊液蛋白定量明显增高者;③脑脊髓
膜炎、有早期椎管梗塞者;④较重病例伴昏迷者;⑤肝功能异常，致使 部分结核药停用者;⑥慢性、复发或有耐药者。
• 方法:①术前操作间紫外线灯照射1h，空气消毒;②高颅压术前甘露醇
250ml，快速静脉滴注;③缓慢放脑脊液5ml，然后注人生理盐水5ml， 静止2min，再重复操作，每次置换50ml，对于高颅压每次注人生理 盐水3.5-4.5ml; ④最后注人异烟肼0.1g，地塞米松5mg，玻璃酸酶 1500U。每周2-3次，直至脑脊液蛋白降至正常或基本正常。
• 1.2 多耐药结脑的药物治疗
• 由于结核病患者治疗不规律，导致耐药增多，Patel等统计了19992002年南非350例TBM中有8.6%的患者对异烟肼和利福平耐药，其中 17例患者死亡，这也提示了多耐药TBM的死亡率较高。Mukherjee等 指出针对耐药现象应早期治疗、治疗方案个体化、使用二线药物剂量 最大化、多种药物同时使用。Nakajima主张：如果确诊为感染耐药结 核，4-5种抗结核药加用氟喹喏酮类药物、β-内酰胺抗菌素和干扰素。 Walwaiker等认为，氟喹喏酮类药物可以在多耐药的患者中长期使用。 主张：如出现耐药，可选用阿米卡星(AMK)、氧氟沙星(OFLX)、左氧 氟沙星(LVFX)、卷曲霉索（CPM)、环丝氨酸(CS)、利福布汀(RFB)、 异烟肼对氨基水杨酸盐。选用原则应以药敏试验结果为依据。
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3 推荐方案及疗程
• ①WHO推荐方案有初始期2HRZE或者加 S(A)，巩固期成人l0HRZE、儿童l0HR。② 我国结核病诊治指南推荐：初治者强化期 用3HREZS及泼尼松(30-40mg/日×3个月)， 巩固期用9HREZ；复治者视既往用药及药 敏试验而定，可选用下列药物：异烟肼、 丙酰异烟胺、左氧氟沙星，PAS/PZA、丁 胺卡那(静滴×3个月)、鞘内注射，依病情 而定，总疗程1.5年。
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• 结脑最适合疗程仍未取得一致意见，美国 胸科（ATS）和疾病控制中心（CDC）推 荐结脑疗程最少12个月，如果脑脊液结核
杆菌培养阳性，或症状缓解较慢，疗程应 延长至18个月；香港主张I期和II期9-12个 月,Ⅲ期至少12个月,一般18个月；国内大陆 主张总疗程为12-18个月，强化期多主张不 少于3个月，个别提出可延长至9月。
• 肾上腺皮质激素作为结脑治疗的辅助用药早在1950年就开始使用。大多
数学者认为使用激素可以降低致死率和致残率，特别是在病情严重的患者中 适量使用可以取得很好的效果，但是使用激素也会加重潜在的结核病或中枢 神经系统以外的机会菌感染，要尽量避免减量过早过快，防止临床症状的复 出和颅压增高的反弹现象。
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同时具备以下各项条件，即临床评分6-9分(无神经影像学表现)，或临
床评分9-11分(伴神经影像学表现);未行腰椎穿刺脑脊液检查或神经影
像学检查者不得确定诊断。
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•无结核性脑膜炎
• 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服 的二元疾病征象。 • 根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、 培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、 墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测。
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TBM的治疗
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1 抗结核药物的使用
• 目前对结脑治疗肯定的药物有：异烟肼、 利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、 丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、左氧氟沙 星等。
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1 抗结核药物的使用
源自文库
• 1.1常用药物、用法及不良反应 ①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用
炎临床症状和脑脊液改变不典型，给诊断带来极大困难，且病情进展
迅速，病残率和病死率极高，需多次、多方式进行相关检查以免误诊
或漏诊。(1)确诊的结核性脑膜炎：①符合临床标准，同时具备以下一
项或多项条件，即脑脊液检出抗酸杆菌;脑脊液结核杆菌培养阳性;脑
脊液结核杆菌核酸扩增试验(NAAT)阳性。②脑组织或脊髓组织发现抗
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结核性脑膜炎诊断分类图
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鉴别诊断
• (1)化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈急性发病，伴高
热、寒战;有结核病密切接触史、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验和 胸部X线发现结核病征象可资鉴别。脑脊液白细胞计数明显增加 (1×10^9/L)，以中性粒细胞比例增加为主，葡萄糖降低较结核性脑膜 炎明显;脑脊液细胞涂片或细菌培养可见致病菌生长。外周血白细胞计 数明显增加，神经系统外可见化脓性感染灶。经不规则抗生素治疗后 易造成临床表现不典型，需注意鉴别诊断。
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4 脑脊液引流减压法的应用
• 4.1 经腰穿引流法
• 适应证为：①病程>1个月；②抗结核治疗超过半个月，症状未改善或加重； ③头颅CT、MRI显示无明显占位效应，无脑疝，无脑积水或轻度交通性脑积 水；④脑脊液压力<400mmH2O（腰池），蛋白>1.5g/L。
• 方法:①常规腰穿引流脑脊液法; ②硬膜外F3导管留置法。引流脑脊液时应注 意缓慢、适量的原则，一般以末压降100-150mmH2O为宜，每次放脑脊液845ml，引流脑脊液次数急性者每周1-2次，慢性者2-3次，置管时间不宜超过3 周。
有特殊杀菌作用。能自由通过血脑屏障，在脑脊液中浓度高，可以作为治疗
主药。成人1.5g/d，儿童10-20mg/(kg.d)，顿服。主要不良反应为肝脏损害及
尿酸增高致关节痛。⑤乙胺丁醇(E)，抑菌药，结脑时脑脊液中浓度是血
液浓度10%-50%，主要不良反应为球后视神经的损害。
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1 抗结核药物的使用
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1 抗结核药物的使用
• 1.3 抗结核治疗的辅助用药 • Tomioka研究发现，使用白介素-2和粒-巨噬
细胞集落刺激因子等免疫调节剂在辅助抗 结核治疗中是有效的。Tsenova [10]等通过 实验发现免疫调节剂沙利度胺或其同类衍 生物在治疗结脑患者中可能有潜在的作用， 但不同药物的具体副作用还需进一步考证。
结核性脑膜炎诊断与治疗
概念
•结核性脑膜炎 是由结核分枝杆菌（Mtb） 感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。
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TBM的诊断
• ◆ TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像 学不典型 ◆ 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌， 很多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易 误诊漏诊。 ◆ 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊 断的问题
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2 激素应用
• 2.1 适应证：日前常规应用已成共识：①有中重度毒血症症状者；②伴有
意识障碍者；③有脑水肿、颅内高压、脑积水患者；④有脑膜粘连、椎管内 阻塞者。
• 2.2 作用机制：①可以减少脑膜的渗出和脑水肿、促进炎症的消散和吸收、
防止纤维组织增生，同时能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障;②减轻继发 性脑血管炎、脑软化和视神经根炎，降低颅神经受损及脑脊液循环通路梗阻 的发生率;③减轻IV型变态反应，抑制结缔组织增生，减少粘连及瘫痕形成。