儿童情况调查表
儿童基本情况调查表【模板】
儿童基本情况调查表
家长您好！为了能够了解幼儿入园前在家的基本情况，以便我们能够根据每位幼儿特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，特作此项调查。
请家长如实填写，谢谢您的合作！
班级：幼儿姓名：乳名：家长姓名：
生产方式：（1）顺产（2）刨腹产
喂养方式：（1）母乳喂养（2）奶粉（3）混合喂养
•食欲：（1）旺盛（2）比较旺盛（3）一般（4）不太好（5）差
•爱吃的食物：不爱吃的食物：
•过敏的食物：过敏的药物：
•是否要在成人的陪护下才能入睡：（1）是（2）否
•孩子是否会自己穿、脱衣服：（1）会（2）不会
•是否能向家长主动表达如厕需求：（1）能（2）不能
•如厕是否能自理：（1）能（2）不能
•入园前的主要看护人：
•是否愿意与小朋友一块玩：（1）愿意（2）不愿意
•孩子喜欢玩什么：
•您的孩子需要哪些特殊照顾：
•您对老师的期望：
•您最希望幼儿园培养孩子在哪方面的能力：
•孩子在幼儿园您最担心什么：
•您希望的交流方式（可多选）：（1）电话（2）博客（3）微信（4）QQ （5）手机短信（6）家园联系册
谢谢您的支持与配合！。
儿童开学现状调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解儿童开学后的学习、生活状况，以及学校和家庭在教育过程中存在的问题和需求，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将对我们改进教育方法和提升服务质量具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子姓名：（）2. 性别：（）- 男- 女3. 年龄：（）4. 年级：（）5. 学校名称：（）二、家庭情况6. 家庭住址：（）7. 家庭成员构成：（）- 父母- 父母+孩子- 父母+其他亲属- 独自居住8. 家庭经济状况：（）- 很好- 良好- 一般- 很差三、学习状况9. 孩子开学后，学习状态如何？（）- 很好- 良好- 一般- 较差- 很差10. 孩子对新学期的课程内容适应情况如何？（）- 很快适应- 较快适应- 一般- 较难适应- 很难适应11. 孩子在学习过程中遇到的主要困难有哪些？（可多选） - 学习内容难度- 学习方法- 学习时间管理- 家长/监护人辅导- 其他：（）12. 孩子是否愿意参加课外辅导班？（）- 非常愿意- 一般- 不愿意- 强烈不愿意四、生活状况13. 孩子开学后，生活作息规律如何？（）- 非常规律- 较规律- 一般- 较不规律- 很不规律14. 孩子开学后，饮食习惯如何？（）- 非常良好- 良好- 一般- 较差- 很差15. 孩子开学后，与同学、朋友相处情况如何？（） - 非常融洽- 融洽- 一般- 不融洽- 很不融洽五、家校合作16. 您认为学校在开学后对学生关注程度如何？（）- 非常关注- 关注- 一般- 不关注- 很不关注17. 您认为学校在开学后对学生家长沟通情况如何？（）- 非常及时- 及时- 一般- 不及时- 很不及时18. 您认为学校在开学后对学生心理健康教育重视程度如何？（） - 非常重视- 重视- 一般- 不重视- 很不重视19. 您对学校在开学后的教育教学工作有哪些意见和建议？（）六、其他20. 您认为孩子在开学后有哪些方面需要家长/监护人关注？（）21. 您对学校在开学后的教育管理工作有哪些期望和建议？（）感谢您在百忙之中填写此问卷，期待您的宝贵意见！祝您的孩子在新学期里学习进步、健康成长！。
儿童情况调查表
儿童情况调查表编号：儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：城( )郊( )乡( )调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人调查者：填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
(一)家庭成员：同住人数( )1．父亲情况姓名：年龄工作单位(1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )（2）职业（专业或工种）①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )○11待业( ) ○12退休( )○13其他( )说明：(3)身体情况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明：(4)精神状态：①健全( ) ②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：(5)居住情况：①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：嗜酒：①是( ) ②否( )说明：(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )2．母亲情况姓名：年龄：工作单位：(1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上((2)职业(专业或工种)：①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )12退休( )11待业( ) ○○13其他( ) 说明：○(3)身体情况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明：(4)精神状态：①健全( )②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明：④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：(5)居住情况：①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：嗜酒：①是( ) ②否( )说明：(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( 3．父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄：①父亲( )岁②母亲（）岁(2)初产年龄：①父亲( )岁②母亲（）岁(3)血缘关系：①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近亲( )(4)婚姻是：①自由恋爱( ) ②父母包办( )③环境所迫( )④其他( )说明：(5)夫妻关系：①很融洽( ) ②一般( ) ③感情冷淡( )④常闹矛盾( ) ⑤分居( ) ⑥离婚( )(6)母亲生育史①( ) 胎②( )产③( )次流产(7)子女数目：①独生子女( ) ②多生子女( )(二)家族史指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况：1．先天性发育畸形( )说明：谁2．痴呆( )说明：谁3．癫痫( )说明：谁4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁5．精神分裂症( )谁6．其他( )说明： ( )谁(三)家庭经济和居住情况1．平均每人每月收入( )元①富裕( ) ②中等( ) ③差（）2．儿童：①自己独住一间( ) ②与别人合住一间( ) ③独睡一床( )④与别人合睡一床( )谁3．与邻居儿童同玩人数：①很少(5个以下)( ) ②不多(5—10个)( ) ③很多(10个以上)( )二、儿童发育情况（一）生长发育1．母亲分娩：第（）胎，第（ )产，双胎( )，分娩年龄( )2．母孕妊娠反应：①重( ) ②一般( ) ③无( )3．母孕期情绪：①好( ) ②一般( ) ③坏( )4．母孕期营养：①好( ) ②一般( ) ③差( )5．母孕期曾患有：①感染发烧( ) ②甲状腺功能亢进( ) ③甲状腺功能低下( )④肝炎( ) ⑤糖尿病( ) ⑥心脏病( )⑦妊娠高血压综合征( ) ⑧癫痫( )⑨腹部外伤( ) ⑩腹部x线照射( ) ○11先兆流产( )13使用催产素( ) ○14常服药( )○12使用保胎药( ) ○○15强烈的精神刺激( ) ○16接触有毒物质( ) ○17吸烟( ) ○18喝酒( )○19其他( )说明6．生产是：①足月( ) ②早产( ) ③吸产（ ） ④钳产( )⑤臀位助产( ) ⑥其它（ ）说明：7．出生时情况：①正常( ) ②黄疽( ) ③产伤( ) ④颅内出血( )⑤缺氧窒息( ) ⑥脐带绕颈( ) ⑦产程及延长( )⑧畸形( ) 说明8．出生时体重( )克①正常体重( ) ②小样儿（ ） ③巨大儿( )9．喂养方法：①母乳( ) 持续（ ）月，说明②人工( ) ③混合（ ）10．发育情况：①( )月能抬头 ②( )月能认人 ③( )月能坐 ④( )月能走⑤( )月能出牙 ⑥( )月会喊爸妈 ⑦( )月会说完整的一句话11．曾患疾病[前( )填写出生至3岁内，后( )填写3岁后]①高烧( )( ) ②惊厥( )( )③慢性腹泻( )( ) ④反复感染( )( )⑤严重营养不良( )( ) ⑥肺炎( )( )⑦肺结核( )( ) ⑧哮喘( )( )⑨痢疾( )( ) ⑩佝偻病( )( )○11克汀病( )( ) ○12肝炎( )( ) ○13肾炎( )( ) ○14内分泌病( )( ) ○15代谢疾病( )( ) ○16心血管疾病( )( ) ○17中枢神经系统感染( )（ ） ○18头颅外伤( )( ) ○19 癫痫（ ）（ ） ○20 精神障碍( )( ) ○21中毒( )( )性质 ○22过敏史( )( )说明 ○23其他( )( )说明 12．体格检查：(1)体重：( )公斤；身高：( )厘米； 头围：( )厘米(2)营养： ①良好( ) ②中等( ) ③差( )头发色泽：①正常( ) ②异常( )(3)头部形状：①正常( ) ②轻度异常（ ） ③畸形( )(4)眼： 两眼内眦距( )厘米；外眦( )厘米； 瞳距( )厘米斜视：内( )外( )白内障：①有( ) ②无( )眼球震颤：①有( ) ②无( )视力：①一般正常( ) ②失明( )内眦赘皮：①有( ) ②无( )(5)听力：①轻度减退( ) ②重度减退( ) ③全聋( )(6)唇：①正常( ) ②畸形( )说明舌：①正常( ) ②“阴囊”舌( )③其他( ) 说明(7)不自主运动：①舞蹈( ) ②手足徐动( ) ③震颤( )(8)自主运动：①正常( ) ②单瘫( )③双肢瘫( ) ④四肢瘫( )共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：①有（）②无( )三、教养及生活情况(一)教养形式1．目前：①散居( ) ②托儿所( )③幼儿园( ) ④小学( )2．入学前是否上过幼儿园(托儿所)：其中( )岁至( )岁入托，说咀( )岁至( )岁人幼儿园，说明3．寄养( )至( )岁，说明4．休学( )原因( )5．退学( )原因( )6．留级( )原因( )7．不能上学( )原因( )(二)自理能力1．自己能控制大小便( ) 2．知道温暖饥饱( )3．自己吃饭( ) 4．自己会洗脸刷牙( )5．自己穿脱衣服( ) 6．自己料理床铺( )7．帮助大人做家务( ) 8．常打扫房间或院子( )(三)家长对儿童的养育1．家长对儿童的重视程度：①重视( ) ②一般( ) ③不重视( )2．家长对孩子的养育态度：①合理教养( ) ②过分保护( ) ③溺爱( )④歧视( ) ⑤放任( )3．家长对儿童作业辅导情况：①经常辅导( ) ②偶尔辅导( ) ③不辅导( )4．家长带儿童外出情况(1)次数①每月一次以内( ) ②每月2-5次（）③每月5次以上( )(2)主要由谁带外出①父亲( ) ②母亲( ) ③父母亲( )④其他( )谁(3)下列地方是否常去①公园( ) ②动物园( ) ③亲友家(④影剧院( ) ⑤商场( ) ⑥其他( )说明四、在学校学习情况(一)执行学校班级常规要求1．按时到校上课，一般不迟到。
儿童身体健康状况调研表
儿童身体健康状况调研表背景为了解儿童的身体健康状况，我们进行了一项调研。
本调研旨在收集儿童的健康信息，以便评估他们的健康状况并提供适当的建议。
调研内容个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 出生日期：- 家庭住址：- 监护人姓名：- 联系电话：身体状况1. 是否有任何慢性疾病或长期疾病？（是/否）- 如果是，请注明患病类型：2. 过去一年内是否住过医院？（是/否）- 如果是，请注明住院原因：3. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）- 如果是，请注明手术类型：4. 过去一年内是否有过严重的疾病或感染？（是/否）- 如果是，请注明疾病或感染类型：5. 目前是否有任何药物过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏药物类型：饮食情况1. 请简要描述您孩子的饮食习惯：2. 您孩子每天的饮水量是否充足？（是/否）- 如果否，请注明原因：运动情况1. 您孩子每天进行体育锻炼的时间是多久？2. 您孩子喜欢参加哪些体育活动或运动项目？睡眠情况1. 您孩子每天晚上的睡眠时间是多久？2. 您孩子是否容易入睡？（是/否）- 如果否，请注明原因：心理健康1. 您孩子是否经常感到焦虑或压力？（是/否）- 如果是，请简要描述原因：2. 您孩子是否容易情绪波动？（是/否）- 如果是，请简要描述原因：家庭环境1. 您孩子居住的环境是否安全？（是/否）- 如果否，请描述具体存在的安全隐患：2. 您孩子是否有充足的家庭支持和关爱？（是/否）- 如果否，请简要描述原因：结语感谢您参与本次调研。
您的回答将有助于我们评估儿童的身体健康状况并提供相应的建议。
您提供的信息将被保密，并仅用于研究目的。
如果您有任何其他补充信息或疑问，请在下方提供。
体弱儿童摸底调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我园体弱儿童的健康状况和生活环境，以便提供更加个性化的关爱与支持，我们特开展本次摸底调查。
请您认真填写以下问卷，感谢您的配合与支持。
一、基本信息1. 您孩子的姓名：（）2. 您孩子的性别：（）3. 您孩子的出生日期：（）4. 您孩子的班级：（）二、健康状况1. 您的孩子是否患有以下疾病？（可多选）- 早产儿- 呼吸道感染- 哮喘- 先天性心脏病- 缺铁性贫血- 其他：（）2. 您孩子的病情严重程度如何？（）- 轻度- 中度- 重度3. 您孩子的疾病是否反复发作？（）- 是- 否4. 您孩子的疾病是否影响日常生活和学习？（）- 是- 否三、饮食与营养1. 您的孩子是否挑食或偏食？（）- 是- 否2. 您的孩子每天摄入的蛋白质、维生素和矿物质是否充足？（） - 是- 否3. 您的孩子是否有营养不良或肥胖问题？（）- 是- 否4. 您是否了解以下营养知识？（）- 是- 否（）均衡饮食（）食物多样化（）适量运动四、生活习惯1. 您的孩子是否每天按时作息？（）- 是- 否2. 您的孩子是否每天进行户外活动？（） - 是- 否3. 您的孩子是否有良好的卫生习惯？（） - 是- 否4. 您的孩子是否有充足的睡眠？（）- 是- 否五、家庭环境1. 您的家庭居住环境是否整洁、舒适？（） - 是- 否2. 您的孩子是否接触二手烟？（）- 是- 否3. 您的家庭是否关注孩子的健康状况？（） - 是- 否4. 您是否了解以下儿童保健知识？（）- 是- 否（）疫苗接种（）定期体检（）疾病预防六、其他1. 您对孩子在幼儿园的生活和学习有什么期望和建议？（）2. 您希望幼儿园在哪些方面给予孩子更多的关注和帮助？（）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷。
我们将严格保密您的个人信息，并确保调查结果仅用于幼儿园的儿童保健工作。
再次感谢您的支持与配合！填写说明：请您在相应选项前打“√”，并在需要的地方填写具体信息。
儿童身体健康状况调研表
儿童身体健康状况调研表为了更好地了解我国儿童的身体健康状况，以便制定更有效的健康政策和干预措施，我们特此开展此次调研。
请您根据实际情况填写以下内容，我们将对您的信息保密。
感谢您的参与！基本信息1. 儿童姓名：_______2. 性别：__男__/__女__3. 年龄：_______岁4. 出生日期：_______年__月__日5. 家庭住址：_______省_______市_______县（区）_______街道（镇）_______号6. 联系方式：_______电话/_______手机健康状况7. 儿童是否患有慢性病（如高血压、糖尿病等）？__是__/__否__若选“是”，请详细说明：____________________________8. 儿童是否曾患有过传染病（如肺结核、水痘等）？__是__/__否__若选“是”，请详细说明：____________________________9. 儿童是否有过敏史？__是__/__否__若选“是”，请详细说明：____________________________10. 儿童最近一次生病是什么时候？_______年__月__日11. 儿童最近一次接种疫苗是什么时候？_______年__月__日生活惯12. 儿童是否每天保持充足的睡眠（≥8小时）？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________13. 儿童是否每天保持合理的饮食（均衡摄取各类营养素）？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________14. 儿童是否每天进行适量的体育锻炼（如跑步、游泳等）？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________15. 儿童是否定期进行身体检查（如每年一次）？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________家庭教育与支持16. 家长是否关注儿童的身体健康？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________17. 家长是否了解儿童的营养需求？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________18. 家长是否支持儿童参加体育锻炼？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________19. 家长是否定期带儿童去医院进行身体检查？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________感谢您花时间填写此调研表！您的意见对我们非常重要，我们将综合分析数据，为改善我国儿童的身体健康状况提供参考。
新生幼儿情况调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解您孩子的基本情况，帮助我们为孩子们提供更加适合的教育环境和教学服务，特制定此调查问卷。
您的宝贵意见将对我们工作的改进起到重要作用。
请您认真填写，谢谢您的配合！一、幼儿基本信息1. 幼儿姓名：____________________2. 幼儿性别：□ 男□ 女3. 幼儿出生日期：____________________4. 幼儿家庭住址：____________________5. 幼儿户籍所在地：____________________二、幼儿成长环境1. 幼儿父母职业：- 父亲：____________________- 母亲：____________________2. 幼儿家庭结构：□ 核心家庭□ 单亲家庭□ 其他3. 幼儿家庭成员：□ 爷爷/奶奶□ 外公/外婆□ 其他4. 幼儿家庭居住环境：□ 住宅小区□ 乡村□ 其他三、幼儿生活习惯1. 幼儿作息时间：- 睡眠时间：____________________- 起床时间：____________________- 早餐时间：____________________- 午餐时间：____________________- 晚餐时间：____________________2. 幼儿饮食习惯：- 是否挑食：□ 是□ 否- 偏食情况：____________________ - 饮食偏好：____________________ 3. 幼儿个人卫生习惯：- 是否会自己洗手：□ 是□ 否 - 是否会自己刷牙：□ 是□ 否 - 是否会自己上厕所：□ 是□ 否四、幼儿性格特点1. 幼儿情绪表现：- 活泼开朗：□ 是□ 否- 内向安静：□ 是□ 否- 易怒易哭：□ 是□ 否- 其他：____________________2. 幼儿社交能力：- 善于与人交流：□ 是□ 否- 难以融入集体：□ 是□ 否- 其他：____________________3. 幼儿兴趣爱好：- 爱好运动：□ 是□ 否- 爱好艺术：□ 是□ 否- 爱好阅读：□ 是□ 否- 其他：____________________五、幼儿入园适应情况1. 幼儿对新环境适应情况：- 能较快适应：□ 是□ 否- 需要一段时间适应：□ 是□ 否- 完全不能适应：□ 是□ 否2. 幼儿入园后的情绪变化：- 情绪稳定：□ 是□ 否- 易哭闹：□ 是□ 否- 其他：____________________3. 幼儿入园后与同伴的互动情况：- 能主动与同伴交流：□ 是□ 否- 难以融入同伴：□ 是□ 否- 其他：____________________六、家长期望与建议1. 您希望孩子在幼儿园获得哪些方面的发展？ - 知识技能：□ 是□ 否- 人际交往：□ 是□ 否- 运动技能：□ 是□ 否- 空间方位技能：□ 是□ 否- 音乐技能：□ 是□ 否-。
儿童身体健康状况调研表
儿童身体健康状况调研表
调查目的
本调研表旨在了解儿童的身体健康状况，以便为改善儿童的健
康提供有效的参考。
调查内容
请回答以下问题：
1. 儿童的年龄范围是多少？
2. 儿童的身高和体重是多少？
3. 儿童是否有任何长期疾病或慢性病？如果有，请提供详细信息。
4. 儿童是否有过任何手术？如果有，请提供详细信息。
5. 儿童是否有过任何传染性疾病？如果有，请提供详细信息。
6. 儿童是否有任何过敏史？如果有，请提供详细信息。
7. 儿童的饮食惯如何？是否有任何饮食限制或特殊要求？
8. 儿童是否有参加任何体育运动或锻炼活动？请提供详细信息。
9. 儿童是否有过任何意外事故或受伤？如果有，请提供详细信息。
10. 儿童的睡眠质量如何？是否有任何睡眠障碍？
11. 儿童是否有过任何心理健康问题或情绪困扰？如果有，请提供详细信息。
12. 儿童是否有定期进行身体健康检查？如果有，请提供详细信息。
调查结果分析
根据调查结果，我们将能够全面了解儿童的身体健康状况，进而制定相应的健康改善计划。
调查结果将被保密，并仅用于统计和分析目的。
谢谢您的参与！。
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表1. 背景介绍农村留守儿童是指双亲或双亲一方外出务工，留守在农村的未成年子女。
随着我国经济的快速发展，大量的农村劳动力涌向城市就业，留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
2. 农村留守儿童的生活现状1) 学习状况：由于父母不在身边，农村留守儿童的学习辅导和监督不足，导致学业进步缓慢。
2) 生活条件：缺乏家庭关爱和照料，生活缺乏温馨氛围，饮食、生活起居和个人卫生能力有限。
3) 社会交往：由于长期与父母分离，缺乏正常的亲子互动，容易产生社交问题和孤独感。
3. 农村留守儿童心理健康问题调查表1) 请问您的父母是否常年在外务工？（是/否）2) 您在家中的主要生活方式是独立生活还是由其他亲戚照看？（独立/亲戚照看）3) 对于父母长期不在身边，您是否感到孤独？（是/否）4) 您的学习成绩和兴趣爱好是否受到父母缺席的影响？（受到影响/未受影响）5) 您在面对挫折和困难时，是否能够得到及时的情感支持？（是/否）4. 心理问题与建议1) 孤独感：农村留守儿童容易产生孤独感，建议学校和社区加强心理关爱和沟通服务。
2) 自我学习：鼓励农村留守儿童自觉学习和自我管理，培养良好的学习习惯。
3) 家庭关爱：鼓励父母亲回乡务农、家政服务，陪伴家庭成员，减少农村留守儿童的孤独感。
总结：农村留守儿童问题关乎家庭、学校和社会的多方关注与关怀。
通过深入了解他们的生活现状及心理健康问题，采取相应的措施和建议，可以有效改善他们的生活质量和心理健康状况。
也需要加强对留守儿童家庭的帮扶和支持，让他们能够感受到更多来自社会的关爱与温暖。
农村留守儿童问题在我国乃至全世界都是一个长期存在的社会问题，尤其在我国农村地区，这个问题尤为突出。
随着我国经济的快速发展和城市化进程的加快，大量的农村劳动力涌向城市就业，导致农村留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
幼儿园新入园儿童情况调查问卷模板
幼儿园新入园儿童情况调查问卷尊敬的家长：您好！以便我们有针对性地进行引导、教育，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项调查。
请选择您认为正确的选项，谢谢您的配合！1.您与宝宝的关系？□父亲□母亲□爷爷奶奶□外公外婆2.您的宝宝性别是？□男□女3.您家有几个孩子？□一个□二个□三个4.您的宝宝曾经就读过小小班或者早教班吗？□是□否5.新生入园，你会如何向宝宝介绍幼儿园的情况？□在幼儿园里可以学到本领，可以交到许多好朋友□到幼儿园里一定要听话，否则老师会批评你……□其他： _______________6.您的宝宝面对新环境时的表现如何？□能较快适应□需要一段时间适应□完全不能适应7.您的宝宝是否会自己吃饭？□是□否8.您的宝宝会正确使用勺子吃饭吗？□会正确使用□还不太熟练□不会使用9.您的宝宝是否有挑食现象？□是□否10.您宝宝的食欲？□旺盛□一般□厌食□其他： _______________I1您的宝宝会自己穿脱衣服，鞋袜吗?□会穿□不会穿□其他： _______________12.您的宝宝会自己上厕所吗（蹲便）？□会□不会13.您的宝贝是否喜欢与同伴一起游戏？□喜欢与同伴友好游戏□在成人引导下愿意与同伴玩游戏□愿意与同伴游戏，但经常发生冲突□没有伙伴只喜欢独自玩14.您是否每天陪伴宝贝进行家庭（户外）锻炼？时长为？□每天坚持和宝贝一起锻炼，总计2小时□每天坚持和宝贝一起锻炼，不足2小时□偶尔有时间陪孩子一起锻炼□没有时间陪孩子进行体育锻炼15.您的宝贝是否愿意自己的事情自己做？□愿意自己的事情自己做，并能努力做好□愿意自己的事情自己做，但遇到困难会退缩□在成人激励下愿意尝试自己事情自己做□不愿自己做事，依赖成人包办代替16.您的宝贝见到熟悉的人，能主动使用礼貌用语打招呼吗?□能自然大方地使用礼貌用语打招呼□在成人提醒下，能使用礼貌用语打招呼□偶尔能主动使用礼貌用语打招呼□从不与人打招呼17.您的宝贝在倾听他人讲话时，是否具有良好的倾听习惯？□能认真倾听，并可以听懂他人讲话的内容，并作出积极回应。
小学生基本情况调查表
小学生基本情况调查表姓名：班级：家长姓名：注:此表将作为老师了解孩子和家庭教育的重要资源.也是老师为教育好你的孩子的有效信息,因此请各位家长朋友们认真如实的填写.1、您了解自己的孩子吗? ( )Ａ、完全不了解.Ｂ、不太了解,心里没底.Ｃ、比较了解,心中有数.2、您觉得您的爱人了解自己的孩子吗? ( )Ａ、完全不了解Ｂ、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子.C、比较了解,能做出正确的教育行为,孩子服气.3、对孩子的评价上,你和孩子的班主任之间差异大吗?( )A、没有差异,评价一致.B、有差异,我们认同班主任的评价C、有差异,能一定程度的接受.D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任.4、孩子经常有朋友到家里来玩吗? ( )A、他几乎没有朋友B、他有一些朋友,但是不常到我家里.C、他有自己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里.D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉.5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?( )A、总是想着玩电脑B、学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间C、莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做D、其它_____________6、你对孩子的交往能力是否存在烦恼?( )A、没有烦恼B、孩子不善于交往,为此他/她自己也很不开心.C、我们一家都不善长交往,因此孩子在这方面很弱.D、爸妈挺能交往,但孩子不善于.E、其它_____________7、您觉得孩子的学习习惯如何?( )A、比较好,在我的帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间.B、不太好,太爱玩.C、不太好,学习时注意力很不集中.E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力.8、当孩子的要求未得到满足时,表现如何?( )A、能自我调节B、持续纠缠,不得到满足不罢休.C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮.D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔.9、孩子对课外阅读的兴趣如何?( )A、很喜欢看书,涉猎广泛B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在__________方面.C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容.D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了或看电视.10、在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是:( )A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手.B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排.C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就看电视.D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感.11、您是家庭状况是：( )A、双亲B、单亲多长时间_____________C、重新组合多长时间_____________D、其它：_____________12、您常用什么方式,让孩子觉得你爱他/她?（）A、抽时间陪孩子玩.B、没时间陪孩子,只能金钱或物质满足.C、高度关注孩子的学习,严格要求.D、给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班.E、其它_____________13、您有让孩子每天帮家人做家务吗?( )A、经常有B、偶尔有C、从来没有14、您的孩子乱花钱,您的态度是:( )A、有计划的控制孩子的零花钱.B、训斥一下但仍然给C、只能用给钱的方式和孩子交流D、花吧,花不完的.15、你对教育孩子的总的看法是:( )A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把孩子教好.B、我有自己的一套,老师的话不重要.C、教育很重要,但我没时间管孩子,交给老师就行了.D、教育不是很重要吧,孩子长大了,自然就懂事了.18、对于教育孩子,您觉得最重要的是什么?19、您能为孩子和孩子的班级做些什么?20、目前针对您的孩子最需要解决的问题是。
困境儿童基本情况调查表
困境儿童基本情况调查表1.姓名：2.身份证号：3.家庭住址：4.联系电话：5.所属社区：6.性别：☐男☐女7.户籍类型：☐城市户籍☐农村户籍8.困境类别：☐无困境☐事实无人抚养☐孤儿☐流浪儿童☐重残、重病☐贫困家庭儿童☐遭受侵害和虐待的儿童☐失足未成年人☐父/母服刑期间9.困境原因：☐家庭贫困☐重病☐重残☐父母遗弃☐家庭监护缺失☐亲情关爱缺失☐其他____________10.年龄段：☐0~3岁☐4-6岁☐6-12岁☐12-15岁☐15-18岁入学情况：☐未入学☐幼儿园☐小学☐初中☐高中☐中专/技校☐辍学（原因____________）11.身体健康状况：☐正常☐营养不良☐发育迟缓☐语言障碍☐重病☐精神障碍☐心理健康障碍☐残疾☐半失能☐完全失能☐失智12.残疾类型：☐无☐（类型和等级）_________13.心理健康状况：☐正常☐常情绪低落☐沉默少语，不合群☐性情暴躁，有暴力倾向☐喃喃自语，怕接触陌生人☐多动症☐自卑☐叛逆☐其他——————————14.行为习惯：☐良好☐网瘾☐吸烟☐喝酒☐打架行为☐逃学☐偷窃行为☐其他_________15.是否遭遇过侵害：☐无☐无人照护☐家暴☐经常遭遇家长或老师的打骂、怒吼☐校园霸凌☐被同龄人孤立☐性侵害☐拐卖☐遗弃☐虐待☐其他___________16.已享受的生活保障或福利：☐国家普惠型保障津贴☐医保☐住房保障☐教育保障☐残疾救助17.居住状态：☐与监护人共同居住☐学校寄宿☐独立生活☐其他__________18.社交能力：☐喜欢交朋友，朋友较多☐仅有几个较好的朋友☐不喜欢交朋友，朋友较少☐不善交往，没有朋友19.关系最亲近的人（倾诉人）：☐父亲☐母亲☐监护人☐好朋友☐同学☐老师☐其他_____________20.监护人：☐父母☐父亲☐母亲☐祖父/祖母☐其他__________21.父母婚姻状况：☐已婚☐离异☐丧偶☐分居☐再婚22.家庭同住成员几人：☐1 ☐2 ☐ 3 ☐4 ☐5 ☐623.与监护人的关系：☐良好☐一般☐较差☐不沟通24.监护人健康状况：☐健康☐半失能☐残疾☐重病☐精神障碍☐心理健康异常☐其他__________25.监护人行为：☐生活照料良好☐生活照料不佳☐无力照护儿童☐打骂儿童行为☐不关心儿童☐酗酒☐赌博☐吸毒26.监护人工作情况：☐无业☐从商☐务农☐就近打工☐外出打工☐企业职工☐行政编制☐其他_______________ 27.监护人文化程度：☐文盲☐小学☐初中☐中专/技校☐高中☐大学☐大专☐研究生及以上28.家庭经济条件：☐月收入5千及以上☐月收入3-5千及☐月收入1-2千元☐低保户☐特困户29.居住环境：☐良好☐一般☐差30.监护人是否具备学业辅导能力：☐是☐否31.诉求需要：☐无☐生活帮扶☐心理咨询☐学业辅导☐法律咨询☐其他支持___________________________。
小儿调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童的健康状况，提高儿童保健水平，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集儿童的健康信息，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷采取匿名方式，所有数据将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 性别：（）- 男- 女3. 出生日期：（）4. 家庭住址：（）5. 家庭成员总数：（）二、儿童健康状况6. 您的孩子是否患有以下疾病？（可多选）- 呼吸系统疾病- 消化系统疾病- 传染病- 心血管疾病- 其他：（）7. 您的孩子是否有以下过敏症状？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 其他：（）8. 您的孩子是否有以下不良生活习惯？（可多选） - 晚睡晚起- 不爱运动- 偏食挑食- 爱吃零食- 其他：（）9. 您的孩子每年体检次数是多少次？- 1次- 2次- 3次及以上10. 您的孩子是否有定期进行视力检查？- 是- 否三、家庭环境与育儿观念11. 您家是否饲养宠物？- 是- 否12. 您家居住环境是否通风良好？- 是- 否13. 您是否注重孩子的心理健康？- 是- 否14. 您认为以下哪种育儿方式对孩子最有益？（单选） - 传统育儿- 科学育儿- 其他：（）15. 您是否了解以下儿童保健知识？（可多选）- 儿童营养- 儿童疾病预防- 儿童心理发展- 其他：（）四、儿童成长与教育16. 您的孩子是否参加以下兴趣班？- 艺术类- 体育类- 科学类- 其他：（）17. 您的孩子每天课外活动时间大约是多少？- 1小时以内- 1-2小时- 2小时以上18. 您认为以下哪种教育方式对孩子最有益？（单选） - 传统教育- 情境教育- 其他：（）五、其他19. 您认为以下哪些因素对孩子的健康成长影响较大？（可多选） - 家庭环境- 学校教育- 社会环境- 其他：（）20. 您对本调查问卷有何建议或意见？（）再次感谢您的参与！祝您的孩子健康成长！[问卷结束]注：- 本问卷填写时，请根据实际情况勾选或填写相应选项。
儿童健康情况调查表
儿童健康情况调查表简介本文档是一份儿童健康情况调查表，用于了解儿童的身体健康和生活惯。
基本信息- 姓名：____________________- 年龄：____________________- 性别：____________________- 出生日期：____________________- 父母/监护人姓名：____________________身体健康状况1. 身高和体重- 身高：____________________- 体重：____________________2. 常见疾病和过敏情况- 是否有过敏史？(是/否)：____________________- 如果是，请列出过敏源：____________________- 是否有慢性疾病？(是/否)：____________________- 如果是，请列出慢性疾病：____________________3. 接受过的疫苗请在下面的方框内打勾，表示该儿童是否接受过相应的疫苗- [ ] 百白破- [ ] 麻疹腮腺炎风疹（MMR）- [ ] 水痘- [ ] 流感疫苗4. 饮食情况请简要描述儿童的饮食惯，包括偏好食物、饮食限制等。
5. 运动情况请简要描述儿童的运动惯，包括每天的运动时间、喜欢的运动项目等。
6. 睡眠情况请简要描述儿童的睡眠情况，包括每天的睡眠时间、睡眠质量等。
建议和注意事项根据儿童的健康情况，提供适当的建议和注意事项，以促进儿童的身体健康和成长。
注意：本文档的目的是收集儿童的健康信息，仅用于参考和分析，提交信息的儿童和其父母/监护人有责任提供准确和完整的信息。
幼儿园里朋友多调查表
幼儿园里朋友多调查表有一天，我们带着这份问卷，走进了幼儿园。
我们不知道我们的家长是否也和我们一样，只希望能在工作之余，多和孩子们聊聊天，了解他们在幼儿园里的情况。
可事实证明，这是不可能的。
于是我们就根据这份问卷里的内容进行了一个简单的问卷。
一、关于幼儿园的孩子被调查的孩子年龄:(从大到小)10岁:1.(很）活泼好动，不喜欢哭闹,(会很乐意和老师一起玩)2.(不）喜欢玩一些刺激的游戏3.(不）喜欢自己吃饭也会自己独立去做。
被调查儿童性格:(以10岁为界）性格活泼开朗一些;(以7岁为界）性格温和;(以8岁为界）性格开朗多愁善感;(以9岁为界）有自己独立面对事情的能力;(以10岁为界）有自己的思想和观点;(以11岁为界）有较强动手能力;(以12岁为界）有一定探索欲望;(以13岁为界）喜欢与人交往，喜欢参加各种集体活动;(以14岁为界）有一定运动能力;(以15岁为界）有较强手眼协调能力;(以16岁为界）有一定思考能力;(以17岁为界）具有一定交往能力（注：年龄不是判断行为品质的标准）。
被调查者个性：自我为中心;(只重视结果而忽略过程）有独立思考问题和解决问题能力。
被调查儿童心理特征：爱与人交往;(能主动与人交谈而不是别人交谈）有较强的责任心;(能主动与他人交往而不用别人说）有较强自尊心;(比较外向）开朗、大方等。
被调查儿童性格：外向、内向、不喜欢与人交往、情绪不稳定、害羞、紧张等。
二、关于朋友的类型1、问：您最喜欢哪种类型的朋友？三、对于孩子的问题我们会做个记录。
对幼儿的优点和缺点的评价要及时，不要因为孩子说什么而忽略他们所存在的问题。
对于孩子的不足和优点要认真分析和思考，不能一概而论。
例如孩子说：“他今天玩得特别开心，一点也不像之前一个很淘气很调皮的小朋友。
”如果我们只是简单地评价孩子在幼儿园里很活泼有礼貌，没有做错事、没有闹小脾气等缺点的话，那可能就是孩子自身有一些问题没有得到及时地改正了。
四、填写注意事项①、为了防止被他人所篡改，必须由小朋友本人在下面写上自己的名字和电话号码；②、如果是家长填写的话，一定要让孩子自己填写，不要交给别人去填写；③、如果是在幼儿园和小朋友一起玩的话就不需要填写了；④、我们只会对孩子负责，不会损害家长和幼儿园的利益。
孩子情况调查表
各位尊敬的家长：为了尽快地了解每一个学生在入学之前性格及家庭情况，我特地为孩子们设计了这份详细的调查表，希望通过您悉心的配合填写，能使我们深入地真实地了解孩子们，从而更有针对性的因材施教，促使每一个学生在今后的学习中得到全面地均衡地发展！在此谢谢您的真诚合作！问卷调查表孩子的姓名填表人姓一、基本情况 [请选择符合真实情况的选项，如果是其他项，请写出具体内容。
]1、父亲的文化程度（）母亲的文化程度（）A小学 B初中 C高中 D 大专 E本科 F无 G其他2、孩子现阶段与（）住在一起共同生活。
A父母 B爷爷奶奶 C父母以及爷爷奶奶 D亲戚家 E其他3、在家中主要由（）照顾孩子的学习、（）照顾孩子的日常生活。
A妈妈 B爸爸 C父母双方 D爷爷或奶奶 E其他4、孩子上过幼儿园（）。
A上过 B没上过 C上了几天 D其他5、孩子在幼儿园期间已经掌握了（）学得最好的是（）A拼音 B认字 C数数 D画画 E唱歌 F手工制作 G其他6、孩子在幼儿园最喜欢学习的是（）A讲故事 B数数 C画画 D手工 E做操 F唱歌 G其他7、孩子在家中喜欢和（）在一起，最听（）的话。
A妈妈 B爸爸 C爷爷 D奶奶E哥哥 F姐姐 G弟弟 F妹妹 G其他8、孩子在家中喜欢（），最喜欢的是（）A看动画片 B玩玩具 C画画 D唱歌 E看书 F做游戏 G打闹 H其他9、父母和孩子一起玩。
（） A经常 B有时 C偶尔 D从不10、父母和孩子一起学习[例如读书报]（）A经常B有时C偶尔D从不11、父母和孩子谈话、交流。
（）A经常 B有时 C偶尔D从不12、孩子的特长（）爱好（）；或正在培养的特长（）。
A文艺方面（如唱歌跳舞乐器）B体育方面C书画方面D口语表达方面E其他13、父母对孩子的教育方式，是（）A严格管理 B公平民主 C自由放纵 D 溺爱 E其他15、简单描述孩子的性格（）A内向腼腆 B活泼开朗 C调皮好动 D倔强好胜 E自觉内敛 F文静懂事 G其他 2．音节拼读能力五、口语交际情况(请在符合情况的选项后打钩)1．人际交际情况（1）平时不太爱说话，不愿与陌生人交流。
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儿童情况调查表编号：儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：城( )郊( )乡( )调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人调查者：填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
(一)家庭成员：同住人数( )1．父亲情况姓名：年龄工作单位(1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )（2）职业（专业或工种）①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )○11待业( ) ○12退休( )○13其他( )说明：(3)身体情况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明：(4)精神状态：①健全( ) ②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：(5)居住情况：①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：嗜酒：①是( ) ②否( )说明：(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )2．母亲情况姓名：年龄：工作单位：(1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上((2)职业(专业或工种)：①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )12退休( )11待业( ) ○○13其他( ) 说明：○(3)身体情况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明：(4)精神状态：①健全( )②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明：④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：(5)居住情况：①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：嗜酒：①是( ) ②否( )说明：(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( 3．父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄：①父亲( )岁②母亲（）岁(2)初产年龄：①父亲( )岁②母亲（）岁(3)血缘关系：①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近亲( )(4)婚姻是：①自由恋爱( ) ②父母包办( )③环境所迫( )④其他( )说明：(5)夫妻关系：○15强烈的精神刺激( ) ○16接触有毒物质( ) ○17吸烟( ) ○18喝酒( )○19其他( )说明6．生产是：①足月( ) ②早产( ) ③吸产（ ） ④钳产( )⑤臀位助产( ) ⑥其它（ ）说明：7．出生时情况：①正常( ) ②黄疽( ) ③产伤( ) ④颅内出血( )⑤缺氧窒息( ) ⑥脐带绕颈( ) ⑦产程及延长( )⑧畸形( ) 说明8．出生时体重( )克①正常体重( ) ②小样儿（ ） ③巨大儿( )9．喂养方法：①母乳( ) 持续（ ）月，说明②人工( ) ③混合（ ）10．发育情况：①( )月能抬头 ②( )月能认人 ③( )月能坐 ④( )月能走⑤( )月能出牙 ⑥( )月会喊爸妈 ⑦( )月会说完整的一句话11．曾患疾病[前( )填写出生至3岁内，后( )填写3岁后]①高烧( )( ) ②惊厥( )( )③慢性腹泻( )( ) ④反复感染( )( )⑤严重营养不良( )( ) ⑥肺炎( )( )⑦肺结核( )( ) ⑧哮喘( )( )⑨痢疾( )( ) ⑩佝偻病( )( )○11克汀病( )( ) ○12肝炎( )( ) ○13肾炎( )( ) ○14内分泌病( )( ) ○15代谢疾病( )( ) ○16心血管疾病( )( ) ○17中枢神经系统感染( )（ ） ○18头颅外伤( )( ) ○19 癫痫（ ）（ ） ○20 精神障碍( )( ) ○21中毒( )( )性质 ○22过敏史( )( )说明 ○23其他( )( )说明 12．体格检查：(1)体重：( )公斤；身高：( )厘米； 头围：( )厘米(2)营养： ①良好( ) ②中等( ) ③差( )头发色泽：①正常( ) ②异常( )(3)头部形状：①正常( ) ②轻度异常（ ） ③畸形( )(4)眼： 两眼内眦距( )厘米；外眦( )厘米； 瞳距( )厘米斜视：内( )外( )白内障：①有( ) ②无( )眼球震颤：①有( ) ②无( )视力：①一般正常( ) ②失明( )内眦赘皮：①有( ) ②无( )(5)听力：①轻度减退( ) ②重度减退( ) ③全聋( )(6)唇：①正常( ) ②畸形( )说明舌：①正常( ) ②“阴囊”舌( )③其他( ) 说明(7)不自主运动：①舞蹈( ) ②手足徐动( ) ③震颤( )(8)自主运动：①正常( ) ②单瘫( )③双肢瘫( ) ④四肢瘫( )共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：①有（）②无( )三、教养及生活情况(一)教养形式1．目前：①散居( ) ②托儿所( )③幼儿园( ) ④小学( )2．入学前是否上过幼儿园(托儿所)：其中( )岁至( )岁入托，说咀( )岁至( )岁人幼儿园，说明3．寄养( )至( )岁，说明4．休学( )原因( )5．退学( )原因( )6．留级( )原因( )7．不能上学( )原因( )(二)自理能力1．自己能控制大小便( ) 2．知道温暖饥饱( )3．自己吃饭( ) 4．自己会洗脸刷牙( )5．自己穿脱衣服( ) 6．自己料理床铺( )7．帮助大人做家务( ) 8．常打扫房间或院子( )(三)家长对儿童的养育1．家长对儿童的重视程度：①重视( ) ②一般( ) ③不重视( )2．家长对孩子的养育态度：①合理教养( ) ②过分保护( ) ③溺爱( )④歧视( ) ⑤放任( )3．家长对儿童作业辅导情况：①经常辅导( ) ②偶尔辅导( ) ③不辅导( )4．家长带儿童外出情况(1)次数①每月一次以内( ) ②每月2-5次（）③每月5次以上( )(2)主要由谁带外出①父亲( ) ②母亲( ) ③父母亲( )④其他( )谁(3)下列地方是否常去①公园( ) ②动物园( ) ③亲友家(④影剧院( ) ⑤商场( ) ⑥其他( )说明四、在学校学习情况(一)执行学校班级常规要求1．按时到校上课，一般不迟到。
是( ) 否( )2．无时间概念，须大人提醒才能按时上学。
是( ) 否( )3．经常因贪玩而迟到。
是( ) 否( )4．在课堂上能自觉遵守纪律，不随便讲话。
是( ) 否( )5．在课堂上不能控制自己，多动、随便讲话。
是( ) 否( )6. 能做到喊报告并得到老师允许后再进入教室或办公室。
是( ) 否( )7. 未经允许随意出入教室或办公室。
是( ) 否( )8. 认真做好两操。
是( ) 否( )9. 爱护教室的洁净卫生，不乱吐、乱丢、乱画。
是( ) 否( )10．做好值日，如擦黑板、做清洁、收发作业本等。
是( ) 否( )11．熟悉和理解《小学生守则》的具体要求。
是( ) 否( )(二)是非判断能力1．不能分清同学中的正确与错误言行。
是( ) 否( )2．对班级里发生的事从来不管不问。
是( ) 否( )3．常常跟着别人瞎起哄。
是( ) 否( )4．大胆制止不正当的言行。
是( ) 否( )5．常有告状行为。
是( ) 否( )6．会模仿好人好事。
是( ) 否( )7．常搞恶作剧。
是( ) 否( )8．常做傻事。
是( ) 否( )9．在他人胁迫下去做明知不对的事情。
是( ) 否( )10．分不清电影、电视及儿童读物里的好人和坏人，好事和坏事。
是( ) 否( ) 11．同情、帮助弱小者。
是( ) 否( )(三)与老师同学相处1．非常愿意亲近老师。
是( ) 否( )2．常常帮助老师做些事情(如擦黑板、端水)。
是( ) 否( )3．和老师疏远，不愿接近。
是( ) 否( )4．惧怕老师，和老师有对立情绪。
是( ) 否( )5．在班里显得很不合群。
是( ) 否( )6．只喜欢和小同学在一起。
是( ) 否( )7．受同学欺负，受人支配。
是( ) 否( )8．没有好朋友。
是( ) 否( )9．常有侵犯行为。
是( ) 否( )（四)在集体活动中的表现1．参加集体活动(如班会、队会、联欢会、课外活动、郊游等)。
愿意( ) 不愿意( ) 2．在活动中有较高热情，很快活。
是( ) 否( )3．在活动中经常表现冷漠，缺乏主动性。
是( ) 否( )4．在活动中异常兴奋，不能克制。
是( ) 否( )(五)情绪及日常行为1．常有破涕为笑、转怒为喜的现象。
有( ) 无( )2．除一般喜怒情绪外，有焦虑、难为情、自满、耻辱等细微情绪表现。
有( ) 无( ) 3．莫名其妙地哭，莫名其妙地笑。
有( ) 无( )4；为一点小事就激怒、冲动。
是( ) 否( )5．根据环境、场合恰当控制自己的情感。
是( ) 否( )6．受到期侮也不生气。
是( ) 否( )7．爱生气。
是( ) 否( )8．很固执。
是( ) 否( )9．很孤僻。
是( ) 否( )10．一反常态地情绪低落和高涨。
有( ) 没有（）11．上下动作协调。
是( ) 否( )12．动作速度较一般同学。
快( ) —样( ) 慢( )13．动作准确性较一般同学。
好( ) 一样( ) 差( )14．小动作。
多( ) 不多( )15．整天手脚不停，难于安静。
是( ) 否( )。