常见动物咬伤

三、临床表现
（一）神经毒损害 被眼镜蛇咬伤后，局部伤口反应较轻，仅有微痒和轻微麻 木、疼痛后感觉消失。约1~6小时后出现全身症状。首先 感到全身不适、四肢无力、头晕、眼花，继则胸闷、呼吸 困难、恶心和晕厥。接着出现神经症状并迅速加剧，主要 为眼睑下垂、视力模糊、斜视、语言障碍、咽下困难、流 涎、固定眼球和瞳孔散大。重症患者呼吸由浅而快且不规 则，最终出现中枢性或周围性呼吸衰竭。
三、临床表现
3、临床分级 一级：仅有局部疼痛和局部感觉异常。 二级：存在肌肉疼痛和（或）远离蛰伤部位感觉异常。 三级：伴有神经系统或骨骼肌的神经、肌肉功能障碍。神 经系统功能障碍表现为视野模糊、眼球游动、流涎、吞咽 困难、舌肌束震颤；肌肉功能障碍可表现为肢体肌肉抽动 ，严重者肢体不自主抖动并有类似癫痫发作。 四级：既有脑神经症状，又有神经、肌肉功能障碍。
蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀
（一）局部处理 2、伤口清创 为减少毒液吸收，将肢体放在低位。在伤口 近心端有效绷扎后，局部伤口消毒，将留在组织中的残牙用 尖刀或针细心挑出。不要因绷扎和清创而延迟使用血清。
（一）局部处理 3、局部封闭 早期局部清创有利于清除残留的蛇毒，使蛇 毒分解而失去毒性。用法为：糜、胰蛋白酶4000U以2％利多 卡因5ml溶解，不足时可适当以生理盐水稀释至10ml，在伤 口及周围皮下进行浸润注射及伤处近心端作环形注射封闭。 注射后严密观察病情，以防止过敏发生。
四、治疗
1、局部处理 首先拔除毒刺，必要时切开创口，取出毒 刺。如四肢被蛰伤可于其伤口近心端扎止血带，每15分 钟放松一次，每次放松1-2分钟。冷敷患处，吸出毒液， 并用碱性溶液冲洗伤口。如疼痛剧烈可对症止痛。
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四、治疗
2、全身治疗 （1）静脉输液，利尿，加速毒液排出。 （2）严重者可注射抗蝎毒血清。注射破伤风抗毒素及抗生素，
常见动物咬伤
急诊科--王颉
第一部分：蜂蛰伤
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内容介绍
一.概述 二.发病机制 三.临床表现 四.治疗
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考核要求
1、了解毒蜂的种类及中毒原理 2、了解中毒的发病机制 3、掌握蜂蛰伤的治疗
一 、概述
蜂蛰伤是因蜂尾部毒针刺入人体皮肤并将毒腺中的毒液注 入而引起的局部或全身反应，它是一种生物性损伤，是临 床的常见急症之一。我国导致蛰伤的常见蜇人蜂有蜜蜂、 黄蜂、马蜂。蜜蜂刺入人体后将毒刺留于刺伤处，其他蜂 类大多将毒刺缩回，可继续刺入，偶尔也留下毒刺。
（三）肌肉毒损害 被海蛇咬伤后局部仅有轻微疼痛，甚至无症状。约30分 钟至数小时后，患者感觉肌肉疼痛、僵硬和进行性肌无 力；腱反射消失、眼睑下垂和牙关紧闭。横纹肌大量坏 死，释放钾离子引起严重心律失常；产生肌红蛋白可堵 塞肾小管，引起少尿、无尿、导致急性肾功能衰竭。海 蛇神经毒害的临床表现与眼镜蛇相似。
三、临床表现
1、局部反应 单个蜂蛰伤时，局部有剧烈刺痛、灼热红肿，严重者出现 水疱或瘀血，皮肤变色，甚至坏死。群峰多次蛰伤时，全 身暴露部位皮肤肿胀，疼痛明显。
三、临床表现
2、全身症状 群峰多次蛰伤可很快出现全身症状：发热、全身疼痛、头痛 、恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、躁动不安、昏迷等。蜂蛰 伤者对蜂毒过敏时可出现皮肤荨麻疹、鼻塞，口唇及眼睑水 肿、喉头水肿、呼吸困难、心率增快等，严重者血压下降， 发生过敏性休克、窒息。黄蜂蛰伤还可以发生溶血，出现血 红蛋白尿，严重者可出现肾衰竭。伴有肝脏损害者可有黄疸 和肝功能异常。中枢及周围神经发生脱髓鞘病变者则可出现 肌肉无力或周围神经炎表现。危重患者尚可发生多脏器功能 不全或衰竭而死亡。
糜、胰蛋白酶可将蛇毒神经毒含碱性氨基酸分解为无毒蛋白质
（二）抗蛇毒血清 1、尽早足量使用抗蛇毒血清 抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效 解毒药，应尽早足量使用。目前国内批准生产的抗蛇毒血清有 四种，均为单价血清，分别是抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血 清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。采用静脉滴注，眼镜蛇 或泰国眼镜蛇咬伤后病情危重，也可稀释后静脉推注。
（二）心脏毒和凝血障碍毒损害
被蝰蛇和竹叶青蛇咬伤后，症状大都在0.5~0.3小时出现。 局部有红肿、疼痛，常伴有水泡出血和坏死。肿胀迅速向 肢体上端扩展，并引起局部淋巴结肿痛。全身中毒症状有 恶心、呕吐、口干、出汗，少数患者有发热。部分循环毒 为主的蛇类如蝰蛇科的尖吻蝮蛇、竹叶青蛇咬伤后引起全 身广泛出血，包括颅内和消化道出血。大量溶血引起血红 蛋白尿，出现血压下降。心律失常、循环衰竭和急性肾衰 竭。
毒蛇口内有毒腺，又排毒管与牙相连。当蛇咬人时，毒腺 收缩，蛇毒经过排毒管，经过有管道或沟的牙，注入人体组 织。眼镜蛇科的一些蛇种甚至可以短距离喷射毒液至目标， 通过黏膜吸收导致目标中毒。毒腺内贮有蛇毒液约0.1~0.5ml ，与蛇种、蛇体大小、近期捕食情况等有关，大蛇可有5ml， 咬时约射出毒腺内贮量的一半。毒蛇液呈淡黄色、琥珀色或 无色。蛇毒成分复杂，干蛇毒约90%为蛋白质，主要为酶或非 酶多肽毒素以及非毒蛋白质。
α银环蛇毒、眼镜蛇毒、眼镜王蛇毒、海蛇毒均为突触后神经毒 ，可与运动终板乙酰胆碱受体结合，使乙酰胆碱失去作用， 骨骼肌不能兴奋收缩；
眼镜蛇咬伤患处溃疡
银环蛇毒或蝮蛇毒是突触前神经毒，能抑制运动神经末梢释放 神经递质乙酰胆碱。银环蛇毒含两种神经毒素，对神经肌肉的传导 有双重阻断作用，故被伤后呼吸肌迅速出现麻痹。
四、治疗
（一）全身治疗 （1）抗过敏及休克治疗：发生过敏者立即予抗组胺药物，如异丙
嗪25mg 或苯海拉明 20mg 肌内注射，并给与糖皮质激素，氢化 可的松或甲泼尼龙。发生过敏性休克时，要迅速建立静脉通路 ，即刻皮下或静脉注射0.1％肾上腺素0.3-1ml，补液改善全身 循环，促进毒素排泄，应用血管活性药物维持血压。 （2）对于喉头有水肿等呼吸道梗阻患者及时行气管切开或环甲膜 穿刺，以保持气道通畅，必要时机械通气。有气道痉挛者可给 与支气管扩张剂，如静脉应用氨茶碱，或雾化吸入沙丁胺醇或 异丙托溴铵。 （3）保护脏器功能：肝功能损伤者可加用保肝药物，肾功能或多 脏器功能不全者要及时行血液净化治疗。
预防及控制感染。 （3）如有肌肉痉挛，可用10％葡萄糖酸钙10-20ml，缓慢静脉注
射。如有抽搐，可静脉注射地西泮10-20mg。 （4）全身反应强烈者，酌情使用糖皮质激素如地塞米松5-10mg
静脉注射和抗组胺类药物。血压升高者，可用哌唑嗪、硝苯 地平或硝普钠等控制，血压下降者可用多巴胺联合糖皮质激 素治疗。 （5）发生急性心力衰竭及急性肺水肿时，予以强心、利尿剂吸 氧；呼吸停止者，应立即进行人工辅助呼吸。
第三部分：毒蛇咬伤
内容介绍
一.概述 二.蛇毒分类 三.临床表现 四.治疗
考核要求
1、了解我国毒蛇种类及毒液释放 2、熟悉蛇毒的分类及其作用 3、掌握毒蛇咬伤的治疗
一 、总论
我国常见且危害较大的毒蛇主要有金环蛇、银环蛇、眼镜 蛇和眼镜王蛇，主要分布在长江以南；青环海蛇和长吻海 蛇分布在我国东南沿海；蝰蛇、五步蛇、烙铁头蛇、竹叶 青及蝮蛇（各类蝮蛇数量多且分布广），主要分布在长江 流域和东南、西南各省。国内报道每年毒蛇咬伤患者达十 万余人次，被毒蛇咬伤机会较高的人群为农民、渔民、野 外工作者和从事毒蛇研究和蛇产业人员。咬伤部位以手、 臂、足和下肢常见。
四、治疗
（一）局部治疗 1、毒刺处理 首先检查有无滞留皮肤内的毒刺，发现后立即用 镊子、针头小心拔除，过程中不可挤压伤口以免毒液扩散。 2、中和毒素 蜜蜂毒液为酸性，可选用肥皂水、5％-10％碳酸 氢钠溶液或3％氨水洗敷伤口。黄蜂毒液为碱性，可局部涂敷醋 酸或食醋。 3、局部处理 四肢被蛰伤应减少活动，局部放置冰袋冷敷，以 减少毒素吸收。局部红肿可外用炉甘石洗剂以消散炎症，亦可 用皮质类固醇制剂。局部剧烈疼痛者，可用普鲁卡因或利多卡 因做局部封闭。肌肉痉挛疼痛者可用葡萄糖酸钙静脉注射。
眼镜王蛇
竹叶青
五步蛇
银环蛇
金环蛇
烙铁头蛇
二、蛇毒分类
1.神经毒 具有神经肌肉传导阻滞作用，引起横纹肌迟缓性瘫痪，可导致呼 吸肌麻痹，最终导致周围性呼吸衰竭，为临床上主要致死原因。根 据作用部位的不同，神经毒包括突触前神经毒和突触后神经毒。
五步蛇咬伤局部肿胀、水泡、血泡
蝰蛇咬伤肢体瘀斑，全身DIC
（2）溶血毒素：蛇毒的直接溶血因素可以引起溶血，磷脂酶A2能使磷脂酰 胆碱、脑磷脂转变转变为溶血磷脂酰胆碱物质，可损伤红细胞膜，引起溶 血。
（3）出血毒素：蛇毒能损伤毛细血管壁细胞间粘合物质，破坏基底膜使毛 细血管通透性增加，血液外渗导致广泛内、外出血。
3.肌肉毒 主要包括肌肉毒素、响尾蛇胺及其类似物、蛋白水解酶和磷 脂酶A2.它们通过使肌细胞溶解、蛋白水解，引起组织坏死 。中华眼镜蛇的肌肉毒主要引起局部组织坏死；海蛇的肌肉 毒则能破坏全身骨骼肌细胞，引起肌肉疼痛、无力、肌红蛋 白尿和高钾血症。
二、发病机制
蝎子是肉食动物，白天很少活动，常于阴雨炎热时进入室 内，藏匿于衣服、鞋袜中，受惊动后蜇人。毒液无色透明 ，呈酸性，蝎毒内含有毒性蛋白，其主要有毒成分为神经 毒素，具有胆碱能和肾上腺素能作用，并能干扰神经轴突 去极化，此外尚有溶血毒素，出血毒素，凝血素等成分， 还可以引起胰腺炎和血糖升高。蝎子毒性大小不一，东北 毒蝎的毒力相当于眼镜蛇，常可致命。
四、急救处理（无毒蛇）
• 普通的蛇咬伤只在人体伤处皮肤留下细小的齿 痕，轻度刺痛，有的可起小水疤，无全身性反 应。可用70％酒精消毒，外加于纱布包扎，一 般无不良后果。
五、有毒蛇治疗
（一）局部处理 1、绷扎 被毒蛇咬伤的肢体应限制活动。早伤口上方近心 端肢体，伤口肿胀部位上方用绷带压迫，阻断淋巴回流，可 延迟毒素扩散。避免用止血带，以免影响结扎远端肢体的血 液供应，引起组织缺血性坏死。压力绷带发推荐用于神经毒 毒蛇咬伤急救，但其普遍适用性仍有争议，眼镜蛇咬伤时因 容易引起局部组织坏死，一般不主张绷扎。
此外，神经毒可作用于自主神经系统，抑制颈动脉窦化学感受 器，加重呼吸衰竭。兴奋肾上腺髓质中的神经受体，释放肾上腺素 ，使血压升高；肠胃道平滑肌兴奋性先增高，而后转向抑制，发生 肠麻痹；毒素还可以影响延髓血管运动中枢和呼吸中枢，导致休克 和中枢性呼吸衰竭。