半夏泻心汤证病机探讨

半夏泻心汤证病机探讨

提要：半夏泻心汤证之病机历代医家众说纷纭，其中以清代医家柯韵伯“寒热之气互结”之说影响最广。本文认为“寒热之气互结”在理论上让人难以理解，结合古今医家论迷及我们的教学与临床经验，半夏泻心汤证之病机当是湿热内蕴肠胃略兼中气不足。

关键词：半夏泻心汤寒热互结寒热并用湿热

半夏泻心汤是中医学著名方剂之一，它源于汉代张仲景《伤寒杂病论》，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”有关半夏泻心汤病证之病机，自清代医家柯韵伯《伤寒来苏集》提出“寒热之气互结”观点之后，医家凡言半夏泻心汤大多没有脱离柯氏之说，包括解放以后具有权威性的髙等中医院校《方剂学》、《伤寒论》及《金匮要略》教材。笔者经过多年的方剂教学及临床实践感到“寒热互结”之说颇多疑问，故不揣简陋，撰文略表己见。

“寒热互结”顾名思义是“寒邪”与“热邪”相互搏结在一起。寒邪与热邪侵袭人体

均会引起相应的病理变化和症状，人体内在功能失调也会产生寒或热的病理改变，进而表现出相应的寒热症状。在人体诸多的病理变化之中，可以有寒热并存、错杂相见的情况，如上热下寒、上寒下热、表寒内热、表热内寒等。但这种寒热并存是寒邪与热邪分别存在于人体的不同的脏腑、不同的位置以及不同的层次寒邪与热邪的性质是完全相反的，各有自己相应的病机及症状表现，因而在同一脏器、同一位置、同一层次上寒邪与热邪是不可能同时存在的。如风寒或风热病邪均可侵袭人体肌表，形成风寒表证或风热表证，但风寒和风热病邪却无法同时侵袭肌表，出现风寒热表证。因此，我们认为，“寒热互结”之说是不妥当的，再以“寒热互结”来表述半夏泻心汤证的病机更是让人难以理解。

有关半夏泻心汤证之病机，历代医家多有论述，归纳起来主要有以下几种观点：（1）

胃虚有热：金代医家成无己是第一位注解《伤寒论》的医家，他在其所著的《伤寒明理论》中云半夏泻心汤证为“胃气空虚，客气上逆”，认为半夏泻心汤具有使“痞消热已”之功能。从成氏的论述中不难看出，半夏泻心汤证的发生与“胃虚”及热邪有关。清代医家王旭高也认为张仲景诸泻心汤的功效“总不离乎开结、导热、益胃”。(2)热挟水饮：持这类观点的医家认为半夏泻心汤病证是由于热邪与水饮相互搏结于心下所致。如清代医家程应旄认为半夏泻心汤是“热邪挟水饮，尚未成实”。日本人奥田谦藏在《伤寒论阶梯》中也认为本方是“热邪挟水邪结于心下”。（3）痰涎为病：清代医家秦之

桢《伤寒大白》认为张仲景半夏泻心汤等诸街心汤病证“皆是痰饮作祸”。喻嘉言也认为“诸泻心汤原以涤饮”。(4)胃热肠寒：有些医家认为半夏街心汤证是由于“胃热肠寒”所致，如郭子光《伤寒论汤证新编》认为半夏泻心汤的基本病理是“胃热肠寒，

虚实挟杂”。当代名医刘渡舟也认为半夏泻心汤具有“清上温下”的作用。（5）寒热

互结：以清代医家柯琴为代表，认为半夏泻心汤是“寒热之气互结心下”所致。（6）

湿热为病：清代医家汪琥《伤寒论辨证广注》认为半夏泻心汤是治疗“湿热不调，虚实相伴之痞”的方剂。当代著名中医专家任应秋也认为本方病证是“湿热兼虚”。综观古人论述，结合我们的教学及临床经验，认为半夏泻心汤的病机以汪琥、任应秋二位先生的见解较为恰当。

半夏泻心汤由黄芩、黄连、干姜、半夏、人参、甘草、大枣组成。方中黄芩、黄连性味苦寒，清热燥湿厚肠胃，半夏、干姜性味辛温，行气消胀满，并可振奋胃肠，恢复脾胃功能，启迪阳气以消湿浊。当代江南名医邓星伯认为“若脾胃湿热郁结则需黄连配干姜”。我们认为，半夏泻心汤中黄芩、黄连性味苦寒，干姜、半夏性味温热，确是苦寒药与温热药并用，即所谓“寒热并用”，但寒热药物并用的目的是清热燥湿，振奋功能以运化湿浊，不能因其寒热药物并用，就推导其病机为“寒热之气互结”。其实，在张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中寒热药物并用的方剂甚多，如大黄附子汤等，但这些方证的病机绝非是寒热之邪互结。此外，半夏泻心汤中还有人参、甘草、大枣三味药物，用此三药的目的是补益中气。张仲景在治疗略兼中气不足病证的方剂中，均使用参、枣、草三药，如旋复代赭汤、桔皮竹茹汤、小柴胡汤、麦门冬汤等，其目的皆是以参、枣、草补益中气。总之，半夏泻心汤药物可以分为两部分，一是芩、连、姜、夏，清热燥湿，振奋阳气以化湿浊，一是参、枣、草，补益脾胃中气，即半夏泻心汤适用于湿热内蕴肠胃兼中气不足之证，而在湿热与中气不足二者之中，以湿热为主。在症状方面，除了心下痞满、呕吐、下利以外，还可见到气短、乏力、食欲差等中气不足之象。我们在临床治疗胃肠功能失调、慢性胃炎及溃疡病时，若见到患者胃肠湿热而体质略差，多用此方加减化裁，疗效甚好。

清代是温病学说发展成型的年代，温病学家将张仲景半夏泻心汤的使用范围进一步拓展，引入到湿热、湿温等湿热类温病的治疗之中，在临证应用时又多随病人具体情况加减化裁。如温病大师叶天士在《临证指南医案》中治疗一倪姓老妪“湿热……用泻心法”，将黄芩、黄连与半夏、姜汁同用。吴鞠通在《温病条辨•中焦篇》中治疗湿温也用半夏泻心汤，如治疗“阳明温病……呕而痞甚者”，用半夏泻心汤化裁，去掉原方中的人参、甘草、大枣，将干姜改为生姜，加人枳实，治疗“湿热上焦未清，里虚内陷，神识昏蒙”也用泻心汤化裁，药物有黄芩、黄连、干姜、人参、枳实、白芍。温病学家治疗湿热、湿温，用半夏泻心汤化裁，将黄芩、黄连与半夏、干姜并用，从用药角度而言，无疑也是“寒热并用”，但湿温、湿热的病机绝非“寒热互结”，此外使用辛温之半夏、干姜的目的并不是散寒邪，而是开启阳气以化湿浊，正如吴鞠通所言“湿陷于里，故用干姜之辛通，湿中兼热，故用黄岑，黄连之苦降”。温病学家对半夏泻心汤的应用也进一步说明本方是治疗湿热病证的方剂。

综上所述，半夏泻心汤源于汉代张仲景，是治疗湿热内蕴肠胃兼中气略虚病证的方剂，方中苦寒药与辛温药并用，清热燥湿，启阳气而化湿浊，并兼有补益中气之功。本方虽寒温药物并用，但其病机却非“寒热之气互结”。温病学家将此方引申应用于湿热、湿温病的治疗中，则是深得张仲景的组方精义。

天津中医学院方剂教研室：年莉车庆云