小儿疼痛的评估_王建光
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实用儿科临床杂志 第 21 卷第 11 期 2006 年 6 月 J Appl Clin Pediatr , Vol . 21 No . 11, Jun. 2006
# 711 #
小儿疼痛的评估
王建光, 连庆泉, 张 冰
( 温州医学院附属第二医院 育英儿童医院 麻醉科, 浙江 温州 325027)
ห้องสมุดไป่ตู้
[ 摘要] 正确评估疼痛是有效镇痛的关键, 主要有三方面评估: 自我描述、生物学评估和行为学评估。根据不同年龄段分别阐
2002, 96( 3) : 528- 535. [ 10] 张瑞冬, 陈锡明. 新生儿镇痛的进展[ J] . 国外医学: 麻醉学与 复苏
分册, 2005, 26( 2) : 71- 74. [11] 袁大华, 林希平, 杨 彤, 等. 新生儿疼痛的 综合评估 及临床对 策
研究[ J] . 广西医学, 2004, 26( 5) : 646- 647. [ 12] Voepel- Lewis T, Merkel S, Tait AR, et al . The Reliability and validity of
[ 收稿日期] 2006- 04- 08 [ 基金项目] 浙江省医药卫生科研计划项目资助( 2004A071) [ 作者简介] 王建光, 男, 主治医师, 硕士学位, 研究方向为疼痛治疗。
最近研究将注意力转向疼 痛引起 副交 感神经 反应 ( 心 律变 异 性、迷走神经张力和 下丘脑- 垂 体- 肾上腺 皮质系 统等 ) 。手 术 或创伤 可引起应激激素( 皮 质醇、儿茶 酚胺、生 长激素 和胰 高 血糖素) 释放入血, 其可促进愈合, 却可能在新 生患儿引起 灾 难性后果。健康婴儿中例 行免 疫接 种也会 引起 皮质醇 反应, 但该反应与年龄、行为和基线值间有复杂关 系。这种复杂 性
2. 生物 学评估 在 尚不能 说话儿童, 通 过测定 生理参 数 ( 心率、呼吸 频率、血压及其变化) 来评估疼 痛[ 7] 。心率是评 价 短期锐 痛 的 简 便而 合 理 指 标。在 麻醉 、重 症监 护 和 新 生 儿 ICU 中, 动脉氧饱和度监测已 广泛应 用。在腰穿、插 管和包 皮 环切等疼痛过程中氧饱和 度下降, 但 这一 下降也 可由 其他 原 因引起, 因此在生物学评估时应与疼痛以 外的其他原 因区分。
儿童就有疼痛分级的印象, 以后的评估 就更准确。( 2) 视觉 模 拟评分 ( VAS) : 可 被 5 岁 左右 儿 童 所 掌 握, 但 对 年 幼 儿 童, 100 mm 刻度评分线水平位可能不是 很好理解, 刻度 评分线 垂
直和温度计一样, 能 更好地 理解。更 大儿 童通常 能用 视觉 或 颜色模拟评分法, 且能自己诉说疼痛的 程度、位置和性质。 学 龄儿童能理解数字和颜色, 也可像成人一样, 使用 VAS 和数字 评分( NRS) 。当然儿童解释疼痛评分也有一定困难, 因 为其评
分基于以往疼痛经历, 不同年 龄小儿 对同 一程度 疼痛 会有 不 同理解。
总之, 任何 一种方 法都 有优 点和局 限性[ 14] , 无论 采用 何 种评分系统, 评估应有规律重复进行, 定时记 录镇痛效果。 而
且只有综合性多参数评估才能更好地反映患儿疼 痛感受的 多
方面特征。
[ 参考文献] [ 1] 王建光, 李雪梅, 连庆泉. 小儿术后 镇痛进展 [ J] . 实用 儿科临床 杂
# 712 #
实用儿科临床杂志 第 21 卷第 11 期 2006 年 6 月 J Appl Clin Pedi atr , Vol . 21 No . 11, Jun. 2006
痛。同样的组织损伤, 在 无先 前疼痛 经历 的年幼 儿童 可能 为
剧痛, 以前有明显疼 痛经历 的而 年长儿 童可 能为中 等痛。 经 常体验疼痛 的儿童会对 疼痛 敏感, 疼痛 阈值 降低。用 摄影 观 察更详细的脸部表情变化可用于这个年龄组。一 些年幼儿 童
决定了皮质醇 不适 用于 疼 痛评 估, 即 便是 短 时锐 痛也 不 适 合。
3. 行为学评估 是 新生儿、4 岁以下 婴幼儿、智力 残疾 儿 童主要的疼痛评估方法[8] 。声音、面部表 情、身 体活动等都 与 疼痛有关, 可对面部表 情、肢体 运动反 应、语言 反应和 自主 反 应程度进行综合评 分[ 9] 。客观 上, 行为学 评估 仅仅是 自我 描 述的重要补充, 行为学上对长时程持续疼 痛评估并 不成熟, 东 安大略儿童医院疼 痛评 分( CHEOPS) 广 泛用 于婴 幼儿 术后 痛 评估, 其 包含 6 项 行为学指 标( 哭泣、面部 表情、语言 表达、体 位断续、触摸、腿部位置) 。CRIES 则包括 5 项评分: 哭泣、氧 耗 量、增加生命体征、表 情和失 眠。以上 方法 都称有 效, 但并 未 完全验 证。特别 是对离开 复苏 室几小 时后 发生疼 痛, 此时 行 为学和生物学征象已趋于 正常, 此 时各种 评估 手段的 结果 相 差无几。总之, 行为学评估可出色评估短 时锐痛, 但对于长 期 疼痛效果略差。训 练 医护 人员 发 现不 同年 龄 组小 儿疼 痛 表 现, 并全面观察小儿以 决定所 观察 到行为 是由 疼痛还 是其 他 因素引起非常重要。
一、由于疼痛是一 种主观 感受, 小 儿受 各种因 素影 响, 很 难进行准确测量, 常需多方面评估
主要有 3 方面的评估: 自我描述、生物学评估 和行为学 评 估[4] 。因为疼痛是一 种主 观感受, 自 我描 述是其 最佳 评估 方 式, 但婴儿、幼儿或有先天或生理缺陷的儿童常常 无法提供 对 疼痛的自我描述, 而不得不进行行为学和生物 学评估。
二、不同年龄分别有具体的评估方法 1. 新生儿、婴儿和幼儿 对新生儿和 婴儿, 行为和生理 变 化可判断其是否正处于痛苦 之中, 并需要 镇痛治 疗[10] 。经 常 疏忽的是, 行为和生理反应方式不断变化 , 镇痛 效果需要重 新 评估。有各种评估方法, 观察脸部表 情、体位 和活动、啼哭、血 压、心率、皮肤颜色、氧饱和度、通气频率和睡眠 都可作为评 估 指标[ 11] 。更有用的评估 是 对动 态 变化 观察。 有时 有些 反 应 更准确( 如在手术部位抓挠表明手术部 位有痛) 。而在病重 或 机械通气、瘫痪 或 镇静 婴儿 中 表现 出来 的 行为 可能 不 明显。 FLACC 评分对于 在认知方面有欠缺儿童进行疼 痛评估时非 常 有效。( 1) 观察疼痛分级评分法: 目前应用 较广的有 CRIES 术 后疼痛评分法[ 12] 见表 1 和 FLACC 评 分法[ 13] 见表 2; ( 2) 面部表情评分( faces pain rating scale) 见图 1。 2. 学龄前儿童( 3~ 7 岁) 大部分 3 岁儿童 能区分有无 疼 痛, 其能描述疼痛严重程度的 4 个阶段, 即无痛 、轻痛 、中等 痛 和严重痛( 剧痛) 。许多小儿能很好地说出其是 否感觉疼痛 及 其程度, 稍大一点儿童 能联系 以前 的疼痛 活动 说明现 在的 疼
述具体的评估方法: 1. 新生儿、婴儿和幼儿: 观察疼痛分级评分法、FLACC 评分法和面部表情评分; 2. 学龄前 儿童: 视觉模拟评 分。
评估应有规律重复进行, 定时记录镇痛效果。
实用儿科临床杂志, 2006, 21( 11) : 711- 712
[ 关键词] 疼痛; 评估; 儿童
[ 中图分类号] R729
[ 文献标识码] A
[ 文章编号] 1003- 515X( 2006) 11- 0711- 02
小儿不会感受像成人 一样的 疼痛, 这 种错误 观念 现已 改 变, 由于发生更剧烈的免疫反应和缺乏中 枢抑制因素, 婴幼 儿 更有可能经 历较成人 更痛 苦的疼 痛[ 1] 。事 实上, 早期 的疼 痛 经历会产生 长期影响[ 2] 。 疼痛评 估需 持续 规律进 行, 且自 始 至终使用同一方法和尺度, 一 方面可 避免 导致患 儿及 家长 的 困惑, 另一方面还可尽可能获得客观信息, 并与护 士评估进 行 比较。家长 和患 儿 都应 参与 到 疼痛 评估 、治疗 及 决策 中[ 3] 。 缺乏常规疼痛评估是对小儿疼痛治疗不足主 要原因之一。 评 估必须与下列几个方面相适应: 小儿年龄 段; 疾病 的严重性 和 急慢性; 手术过程; 医疗环境。
志, 2005, 20( 5) : 478- 480. [ 2] Eichenf ield LF, Funk A, Fallon- Friedlander S, et al . A clinical study to
evaluate the efficacy of ela- max as compared with eutect ic mixture of local anesthetics cream for pain reduction of venipuneture in children [ J ] . Pediatrics, 2002, 109( 6) : 1093- 1099. [ 3] 庄心良, 陈伯銮. 现代麻醉学[ M ] . 第 3 版. 北 京: 人民卫生出版 社, 2004: 2591. [ 4] 谭冠先. 疼痛诊疗学[ M] . 第 2 版. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 196 - 199. [ 5] 杨自建, 陆铸今, 孙 波. 危重患儿的镇静及镇痛[ J] . 国外医学: 儿 科学分册, 2003, 30( 4) : 193- 196. [ 6] 崔健君, 张丽红. 小儿疼痛与镇 痛[ J] . 中国临床 康复, 2002, 6( 12) : 1720- 1723. [ 7] 王新华, 傅 强. 疼痛治疗手册 [M ] . 第 2 版. 北京: 人民卫生出 版 社, 2005: 325- 332. [ 8] 宋文阁, 傅志俭. 临床疼痛学[ M ] . 第 3 版. 济 南: 山东科技出版 社, 2004: 723- 726. [ 9] Breau LM, Finley GA , McGrath PJ, et al . Validation of t he non- commun-i cat ing childrencs pain checklist - postoperat ive version[ J] . Anesthesiol ogy ,
1. 自我描述 公认测量疼痛的金 标准是儿童 自己对所 经 历痛苦的表达( 即自 我描述) [ 5] 。1. 5 岁儿童 就可用 语言描 述 疼痛, 3、4 岁儿童能对疼痛程度进行较为细致描述。如是陌 生 人提问, 或怕别人给打止痛针, 任何年龄儿童都可 能说自己 不 痛。有其父母协助会有帮助, 可利用其家 庭用语来询 问孩子。 5 岁儿童就可用标准化方法来评估, 如 Hester 扑克牌工具。 这 个年龄组也经常用脸谱评分。孩子要指出其中的 一张脸来 代 表其疼痛, 通常还要孩子指出有更轻或更 重的疼痛时 的反应。 7 岁儿童可用图文尺来 评分。要 求其在 1 条 有 5 个刻 度的 线 上显示疼痛程度。这个年龄组儿童可应用 0~ 10 或 0~ 100 评 分法, 0 代表无疼 痛, 10 或 100 代表可能的最疼痛, 同样也可用 一个长 10 cm, 标有/ 无痛0和/ 极痛0线( 视觉模拟尺) 。自我 描 述存在的主要问题有: ( 1) 要求儿童有 一定的认知 和语言发 展 水平。( 2) 由于特定情况下不同的需要, 所有自我 测量报告 都 带有倾向性[6] 。
可能认为摄影时他们应当 选择 最快乐 表情 而不是 痛苦 表情。
( 1) 可用 标 准化 的 方法 如 Hester 的 扑克 牌 评分 法 ( poker chip scale) : 四张牌摆在孩子面前, 第 一到 第四张 牌( 1~ 4 分) 分 别 代表/ 痛一点点0 ,/ 痛多一点0 ,/ 更痛0 和/ 最 痛0, 问孩子/ 你 现 在第几张牌的痛?0 , 然后确 认孩 子反应。 在首次 应用 后有 些
# 711 #
小儿疼痛的评估
王建光, 连庆泉, 张 冰
( 温州医学院附属第二医院 育英儿童医院 麻醉科, 浙江 温州 325027)
ห้องสมุดไป่ตู้
[ 摘要] 正确评估疼痛是有效镇痛的关键, 主要有三方面评估: 自我描述、生物学评估和行为学评估。根据不同年龄段分别阐
2002, 96( 3) : 528- 535. [ 10] 张瑞冬, 陈锡明. 新生儿镇痛的进展[ J] . 国外医学: 麻醉学与 复苏
分册, 2005, 26( 2) : 71- 74. [11] 袁大华, 林希平, 杨 彤, 等. 新生儿疼痛的 综合评估 及临床对 策
研究[ J] . 广西医学, 2004, 26( 5) : 646- 647. [ 12] Voepel- Lewis T, Merkel S, Tait AR, et al . The Reliability and validity of
[ 收稿日期] 2006- 04- 08 [ 基金项目] 浙江省医药卫生科研计划项目资助( 2004A071) [ 作者简介] 王建光, 男, 主治医师, 硕士学位, 研究方向为疼痛治疗。
最近研究将注意力转向疼 痛引起 副交 感神经 反应 ( 心 律变 异 性、迷走神经张力和 下丘脑- 垂 体- 肾上腺 皮质系 统等 ) 。手 术 或创伤 可引起应激激素( 皮 质醇、儿茶 酚胺、生 长激素 和胰 高 血糖素) 释放入血, 其可促进愈合, 却可能在新 生患儿引起 灾 难性后果。健康婴儿中例 行免 疫接 种也会 引起 皮质醇 反应, 但该反应与年龄、行为和基线值间有复杂关 系。这种复杂 性
2. 生物 学评估 在 尚不能 说话儿童, 通 过测定 生理参 数 ( 心率、呼吸 频率、血压及其变化) 来评估疼 痛[ 7] 。心率是评 价 短期锐 痛 的 简 便而 合 理 指 标。在 麻醉 、重 症监 护 和 新 生 儿 ICU 中, 动脉氧饱和度监测已 广泛应 用。在腰穿、插 管和包 皮 环切等疼痛过程中氧饱和 度下降, 但 这一 下降也 可由 其他 原 因引起, 因此在生物学评估时应与疼痛以 外的其他原 因区分。
儿童就有疼痛分级的印象, 以后的评估 就更准确。( 2) 视觉 模 拟评分 ( VAS) : 可 被 5 岁 左右 儿 童 所 掌 握, 但 对 年 幼 儿 童, 100 mm 刻度评分线水平位可能不是 很好理解, 刻度 评分线 垂
直和温度计一样, 能 更好地 理解。更 大儿 童通常 能用 视觉 或 颜色模拟评分法, 且能自己诉说疼痛的 程度、位置和性质。 学 龄儿童能理解数字和颜色, 也可像成人一样, 使用 VAS 和数字 评分( NRS) 。当然儿童解释疼痛评分也有一定困难, 因 为其评
分基于以往疼痛经历, 不同年 龄小儿 对同 一程度 疼痛 会有 不 同理解。
总之, 任何 一种方 法都 有优 点和局 限性[ 14] , 无论 采用 何 种评分系统, 评估应有规律重复进行, 定时记 录镇痛效果。 而
且只有综合性多参数评估才能更好地反映患儿疼 痛感受的 多
方面特征。
[ 参考文献] [ 1] 王建光, 李雪梅, 连庆泉. 小儿术后 镇痛进展 [ J] . 实用 儿科临床 杂
# 712 #
实用儿科临床杂志 第 21 卷第 11 期 2006 年 6 月 J Appl Clin Pedi atr , Vol . 21 No . 11, Jun. 2006
痛。同样的组织损伤, 在 无先 前疼痛 经历 的年幼 儿童 可能 为
剧痛, 以前有明显疼 痛经历 的而 年长儿 童可 能为中 等痛。 经 常体验疼痛 的儿童会对 疼痛 敏感, 疼痛 阈值 降低。用 摄影 观 察更详细的脸部表情变化可用于这个年龄组。一 些年幼儿 童
决定了皮质醇 不适 用于 疼 痛评 估, 即 便是 短 时锐 痛也 不 适 合。
3. 行为学评估 是 新生儿、4 岁以下 婴幼儿、智力 残疾 儿 童主要的疼痛评估方法[8] 。声音、面部表 情、身 体活动等都 与 疼痛有关, 可对面部表 情、肢体 运动反 应、语言 反应和 自主 反 应程度进行综合评 分[ 9] 。客观 上, 行为学 评估 仅仅是 自我 描 述的重要补充, 行为学上对长时程持续疼 痛评估并 不成熟, 东 安大略儿童医院疼 痛评 分( CHEOPS) 广 泛用 于婴 幼儿 术后 痛 评估, 其 包含 6 项 行为学指 标( 哭泣、面部 表情、语言 表达、体 位断续、触摸、腿部位置) 。CRIES 则包括 5 项评分: 哭泣、氧 耗 量、增加生命体征、表 情和失 眠。以上 方法 都称有 效, 但并 未 完全验 证。特别 是对离开 复苏 室几小 时后 发生疼 痛, 此时 行 为学和生物学征象已趋于 正常, 此 时各种 评估 手段的 结果 相 差无几。总之, 行为学评估可出色评估短 时锐痛, 但对于长 期 疼痛效果略差。训 练 医护 人员 发 现不 同年 龄 组小 儿疼 痛 表 现, 并全面观察小儿以 决定所 观察 到行为 是由 疼痛还 是其 他 因素引起非常重要。
一、由于疼痛是一 种主观 感受, 小 儿受 各种因 素影 响, 很 难进行准确测量, 常需多方面评估
主要有 3 方面的评估: 自我描述、生物学评估 和行为学 评 估[4] 。因为疼痛是一 种主 观感受, 自 我描 述是其 最佳 评估 方 式, 但婴儿、幼儿或有先天或生理缺陷的儿童常常 无法提供 对 疼痛的自我描述, 而不得不进行行为学和生物 学评估。
二、不同年龄分别有具体的评估方法 1. 新生儿、婴儿和幼儿 对新生儿和 婴儿, 行为和生理 变 化可判断其是否正处于痛苦 之中, 并需要 镇痛治 疗[10] 。经 常 疏忽的是, 行为和生理反应方式不断变化 , 镇痛 效果需要重 新 评估。有各种评估方法, 观察脸部表 情、体位 和活动、啼哭、血 压、心率、皮肤颜色、氧饱和度、通气频率和睡眠 都可作为评 估 指标[ 11] 。更有用的评估 是 对动 态 变化 观察。 有时 有些 反 应 更准确( 如在手术部位抓挠表明手术部 位有痛) 。而在病重 或 机械通气、瘫痪 或 镇静 婴儿 中 表现 出来 的 行为 可能 不 明显。 FLACC 评分对于 在认知方面有欠缺儿童进行疼 痛评估时非 常 有效。( 1) 观察疼痛分级评分法: 目前应用 较广的有 CRIES 术 后疼痛评分法[ 12] 见表 1 和 FLACC 评 分法[ 13] 见表 2; ( 2) 面部表情评分( faces pain rating scale) 见图 1。 2. 学龄前儿童( 3~ 7 岁) 大部分 3 岁儿童 能区分有无 疼 痛, 其能描述疼痛严重程度的 4 个阶段, 即无痛 、轻痛 、中等 痛 和严重痛( 剧痛) 。许多小儿能很好地说出其是 否感觉疼痛 及 其程度, 稍大一点儿童 能联系 以前 的疼痛 活动 说明现 在的 疼
述具体的评估方法: 1. 新生儿、婴儿和幼儿: 观察疼痛分级评分法、FLACC 评分法和面部表情评分; 2. 学龄前 儿童: 视觉模拟评 分。
评估应有规律重复进行, 定时记录镇痛效果。
实用儿科临床杂志, 2006, 21( 11) : 711- 712
[ 关键词] 疼痛; 评估; 儿童
[ 中图分类号] R729
[ 文献标识码] A
[ 文章编号] 1003- 515X( 2006) 11- 0711- 02
小儿不会感受像成人 一样的 疼痛, 这 种错误 观念 现已 改 变, 由于发生更剧烈的免疫反应和缺乏中 枢抑制因素, 婴幼 儿 更有可能经 历较成人 更痛 苦的疼 痛[ 1] 。事 实上, 早期 的疼 痛 经历会产生 长期影响[ 2] 。 疼痛评 估需 持续 规律进 行, 且自 始 至终使用同一方法和尺度, 一 方面可 避免 导致患 儿及 家长 的 困惑, 另一方面还可尽可能获得客观信息, 并与护 士评估进 行 比较。家长 和患 儿 都应 参与 到 疼痛 评估 、治疗 及 决策 中[ 3] 。 缺乏常规疼痛评估是对小儿疼痛治疗不足主 要原因之一。 评 估必须与下列几个方面相适应: 小儿年龄 段; 疾病 的严重性 和 急慢性; 手术过程; 医疗环境。
志, 2005, 20( 5) : 478- 480. [ 2] Eichenf ield LF, Funk A, Fallon- Friedlander S, et al . A clinical study to
evaluate the efficacy of ela- max as compared with eutect ic mixture of local anesthetics cream for pain reduction of venipuneture in children [ J ] . Pediatrics, 2002, 109( 6) : 1093- 1099. [ 3] 庄心良, 陈伯銮. 现代麻醉学[ M ] . 第 3 版. 北 京: 人民卫生出版 社, 2004: 2591. [ 4] 谭冠先. 疼痛诊疗学[ M] . 第 2 版. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 196 - 199. [ 5] 杨自建, 陆铸今, 孙 波. 危重患儿的镇静及镇痛[ J] . 国外医学: 儿 科学分册, 2003, 30( 4) : 193- 196. [ 6] 崔健君, 张丽红. 小儿疼痛与镇 痛[ J] . 中国临床 康复, 2002, 6( 12) : 1720- 1723. [ 7] 王新华, 傅 强. 疼痛治疗手册 [M ] . 第 2 版. 北京: 人民卫生出 版 社, 2005: 325- 332. [ 8] 宋文阁, 傅志俭. 临床疼痛学[ M ] . 第 3 版. 济 南: 山东科技出版 社, 2004: 723- 726. [ 9] Breau LM, Finley GA , McGrath PJ, et al . Validation of t he non- commun-i cat ing childrencs pain checklist - postoperat ive version[ J] . Anesthesiol ogy ,
1. 自我描述 公认测量疼痛的金 标准是儿童 自己对所 经 历痛苦的表达( 即自 我描述) [ 5] 。1. 5 岁儿童 就可用 语言描 述 疼痛, 3、4 岁儿童能对疼痛程度进行较为细致描述。如是陌 生 人提问, 或怕别人给打止痛针, 任何年龄儿童都可 能说自己 不 痛。有其父母协助会有帮助, 可利用其家 庭用语来询 问孩子。 5 岁儿童就可用标准化方法来评估, 如 Hester 扑克牌工具。 这 个年龄组也经常用脸谱评分。孩子要指出其中的 一张脸来 代 表其疼痛, 通常还要孩子指出有更轻或更 重的疼痛时 的反应。 7 岁儿童可用图文尺来 评分。要 求其在 1 条 有 5 个刻 度的 线 上显示疼痛程度。这个年龄组儿童可应用 0~ 10 或 0~ 100 评 分法, 0 代表无疼 痛, 10 或 100 代表可能的最疼痛, 同样也可用 一个长 10 cm, 标有/ 无痛0和/ 极痛0线( 视觉模拟尺) 。自我 描 述存在的主要问题有: ( 1) 要求儿童有 一定的认知 和语言发 展 水平。( 2) 由于特定情况下不同的需要, 所有自我 测量报告 都 带有倾向性[6] 。
可能认为摄影时他们应当 选择 最快乐 表情 而不是 痛苦 表情。
( 1) 可用 标 准化 的 方法 如 Hester 的 扑克 牌 评分 法 ( poker chip scale) : 四张牌摆在孩子面前, 第 一到 第四张 牌( 1~ 4 分) 分 别 代表/ 痛一点点0 ,/ 痛多一点0 ,/ 更痛0 和/ 最 痛0, 问孩子/ 你 现 在第几张牌的痛?0 , 然后确 认孩 子反应。 在首次 应用 后有 些