死胎

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补充
1.轮状胎盘： 它是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕 增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛 膜构成，其间有退化的蜕膜及纤维。 轮状胎盘的特征性声像图改变为胎盘边缘 呈环状或片状突向羊膜腔，内部回声与胎盘实 质回声相似，有出血或梗死者，内部可出现无 回声或低回声区。
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胎儿因素 如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、 胎儿宫内感染、严重遗传性疾病、母儿血型不 合等。 孕妇因素 严重的妊娠合并症、并发症，如妊 娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、过期妊 娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、各种原 因引起的休克等。子宫的因素有：子宫张力过 大或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫 破裂等导致局部局部缺血而影响胎盘、胎儿。
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病理变化

浸软胎 压扁胎 纸样胎 凝血功能障碍
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浸软胎
八周以上的胎儿，在子宫内死亡后，不能 完全被溶解吸收，浸泡于无菌的羊水中，发生 自溶改变，称为浸软胎（maceration），或称 浸软儿。
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4.抽不出羊水 常因针被羊水中的有形物 质阻塞，用有针芯的穿刺针可避免，有时穿刺 方向、深度稍加调整即可抽出羊水。 5.抽出血液 出血可来自腹壁、子宫壁、 胎盘或刺伤胎儿血管，应立即拔出穿刺针并压 迫穿刺点，加压包扎。若胎心无明细改变，一 周后再行穿刺。 6.受术者必须住院观察，医护人员应严密 观察受术者穿刺后有无副反应。
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脐带异常： 脐带先露、脐带脱垂、脐带缠绕及脐带打 结等是引起死胎最常见的原因。 脐带异常可使胎儿与母体的血流交换中断， 导致胎儿缺氧死亡，常于分娩后方能明确诊断。 脐带因素虽不能预防，但可通过孕期的自 我监护、胎心监护、胎儿脐血流图等预测和诊 断并及时处理，降低围生儿死亡率。
用缩宫素前应先口服己烯雌酚5mg，每日 3次，连用5日，或口服戊酸雌二醇3mg，每 日3次，连用5日以提高子宫平滑肌对缩宫素 的敏感性。
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死胎
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死胎
1
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概述
病因及病理变化
临床表现
4
实验室检查
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死胎
5
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诊断
处理
注意事项
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概述 孕妇在怀孕20周以后，胎死宫内称死 胎，大约每两百个怀孕案例之中有一例。 （胎儿在分娩过程中死亡者称为死产， 亦属死胎之一种。） 由于大约半数的死胎案例妊娠时期 根本没有任何征兆显示存在问题，所以 多数父母是在完全没意识到的情况下丧 失胎儿。
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临床表现
孕妇自觉胎动消失，腹部不在继续增大， 乳房松软变小。胎儿在宫内死亡时间愈 长，发生DIC的机会愈大。 腹部检查发现宫底高度小于停经月份， 无胎动及胎心音。
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实验室检查
1.B超检查是诊断胎儿死亡最常用、最方便、 最准确的方法。可显示胎动和胎心搏动消失。 若胎儿死亡过久，可显示颅骨重叠、颅板塌陷、 颅内结构不清，胎儿轮廓不清，胎盘肿胀。 2. 多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。
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引产方法
1.羊膜腔内注入药物引产：
常用药物为依沙吖啶：该药应用于中期妊 娠引产能刺激子宫肌肉收缩，使子宫肌紧张度 增加，若在妊娠晚期可引起子宫强烈收缩，导 致子宫破裂，故对于曾有剖宫产史者应慎用。 肝肾功能不全应禁用。
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2.膜状胎盘： 是指功能性的绒毛覆盖全部的胎膜，胎盘 发育如薄膜状结构，占据整个绒毛膜的周边， 直径可达35cm，而厚度仅0.5mm，类似薄膜故 称为膜状胎盘。
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药。将针芯插入穿刺针内，迅速拔针， 敷以无 菌干纱布，加压5min后胶布固定。
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注意 中期妊娠引产术前准备 测血压、脉搏、体 温，进行全身检查及妇科检查，注意有无盆腔 肿瘤、子宫畸形及宫颈发育情况，测血、尿常 规，出凝血时间，血小板计数和肝功能，会阴 部备皮。
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2.遗传基因突变和染色体畸变 如双亲患有 遗传病可引起胚胎的基因及染色体畸变， 导致胎儿畸形、流产或死亡。妊娠期使用 对胎儿有致畸作用的药物、接触放射线、 化学毒物等可使遗传基因突变，致染色体 畸变，最终导致胎儿死亡。
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2.米非司酮配伍前列腺素引产：
其过程是把一个含有前列腺素 （prostaglandin）的栓剂（supportsitory） 置入阴道，促使子宫颈张开、同时刺激子宫收 缩。如果孕妇选择等待自然娩出但两周过后仍 毫无动静，最好还是进行人工引产，因为时间 长了就有凝血的危险。
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帆状胎盘： 指脐带附着于胎膜,血管经胎膜作扇形分布 进入胎盘。帆状胎盘在双胎中的发生率比单胎 高9倍,此胎盘对母体本身无影响,主要是对胎儿 的影响比较大,容易造成胎儿的死亡率。如果脐 带附着点正好在胎盘下缘近宫颈处,可受胎儿先 露部的压迫,引起胎儿宫内窘迫乃至死亡。而当 其血管接近宫颈口,并位于先露部的前方时则会 造成血管前置,所致胎儿失血。
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病因
胎儿缺氧 母体因素 胎儿因素 胎盘因素 脐带异常 遗传基因突变和染色体畸变 胎儿因素及孕妇因素
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1.胎儿缺氧 胎儿缺氧是造成死胎最常见的 原因，约50%死胎是胎儿宫内缺氧所 致，引起缺氧的因素有：
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诊断 1. 自觉胎动停止，子宫停止增长， 检查胎心听不到，可考虑为死胎。 2. B超及胎心监测仪。
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处理
凡确诊死胎尚未排除者，无论胎儿死亡时 间长短均应积极处理。 1.胎儿死亡不久 可直接采用羊膜腔内注射药物引 产或前列素引产，术前详细询问病史，判断是 否合并易引起产后出血及产褥感染的疾病，如 肝炎、血液系统疾病等，及时给予治疗。
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压扁胎 胎儿死亡后，羊水被吸收，同时胎盘循环 消失而发生退化，身体构造互相压迫，形成枯 干现象。
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纸样胎 少见。指双胎妊娠时,尤其是单卵双胎两 胎儿胎盘血管相互吻合,发生所谓第三循环,可 使胎儿致死(发生胎儿转输综合症),胎儿之一 死于宫内,另一胎儿继续发育，已死亡的胎儿 枯干似纸质。如发生在早期,死胎可全部吸收; 妊娠3～4个月死亡的胎儿,由于躯干尚未完全 骨化,组织中水份和羊水渐被吸收,结果被活胎 压缩变平形成。
纸样胎是压扁胎的进一步变化。
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凝血功能障碍 胎儿死亡3周以上仍未排出，退行性 变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环， 激活血管内凝血因子，引起弥散性血管内 凝血（DIC），消耗血中纤维蛋白酶原及 血小板等凝血因子，导致难以控制的大量 出血。
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母体因素： ①微小动脉供血不足：妊娠期合并慢性肾炎、 妊娠期高血压疾病的孕妇，由于全省小动脉痉 挛，子宫胎盘血流量减少，绒毛缺血缺氧而致 胎儿死亡，其死胎发生率明显增高； ②红细胞携氧量不足：妊娠合并重度贫血、心 衰、肺心病者，可能由于红细胞携氧量不足， 死胎发生率高； ③出血性疾病：各种产前出血疾病如前置胎盘、 胎盘早剥、子宫破裂、创伤等常导致胎死宫内；
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浸软程度分级
Ⅰ度 皮肤黄色或黄褐色水泡形成，改变仅及 皮肤表层。 Ⅱ度 水泡破裂或表皮剥脱，露出红棕色真皮。 Ⅲ度 改变累及深部组织，皮肤真皮呈暗红褐色， 呈现血性胎儿外观，胸腹腔含血性浆液，内脏 膨胀、软化，颅骨骨缝、关节肌肉等弛缓，有 时游离，胎盘肿胀、质软。浸软胎儿一旦暴露 于空气中，极易发生腐败。
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胎儿因素： 严重的胎儿心血管系统功能障 碍、胎儿畸形易发生流产和死胎。
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胎盘因素：是引起胎儿宫内缺氧、死胎的重要 因素。表现为胎盘功能异常和胎盘结构异常。 ①胎盘功能异常。过期妊娠使胎盘老化，功能减 退，对胎儿氧及营养供应缺乏，特别是过度成 熟胎儿对缺氧的耐受能力差，易发生胎儿宫内 窘迫及死亡。 ②结构异常。如轮状胎盘、膜状胎盘使母体胎儿 营养交换面积减少。 ③其他。胎盘早剥时形成胎盘血肿，当剥离面积 达二分之一时可致胎儿死亡。胎盘感染时由于 炎性渗出增多、水肿，减少了母体胎儿间的营 养供应，造成宫内死亡。
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此法方便、安全，可用于妊娠24周前，其副 反应为胃肠道反应，可终止28周内死胎者。若 死胎已近足月，宫口开大后给予毁胎，以保护 母体免受损伤。在引产过程中若出现先兆子宫 破裂需行剖宫取胎术。
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3.缩宫素引产：
方法 孕妇排尿后取仰卧位，腹部皮肤常规消毒， 铺无菌孔巾。在选择好的穿刺点用0.5%利多卡 因行局部浸润麻醉。用22号或20号腰穿针垂直 刺入腹壁，穿刺阻力第一次消失表示进入腹腔。 继续进针又有阻力表示进入宫壁，阻力再次消 失表示已达羊膜腔。拔出针芯即有羊水溢出， 抽取所需羊水量（产前诊断）或直接注
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穿刺部位的选择 1.助手固定子宫，于宫底下2-3横指中线或 两侧选择囊性感明显部位作为穿刺点。 2.B超定位 穿刺前先行胎盘及羊水暗区定 位。可在B超引导下穿刺，亦可经B超定位标记 后操作。穿刺时尽量避开胎盘，在羊水量较多 的暗区进行。
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注意事项 1.严格无菌操作，以免腹腔感染。 2.穿刺针应细，进针不可过深过猛，尽可 能一次成功，避免多次操作，最多不得超过两 次。 3.穿刺前应查明胎盘位置，勿伤及胎盘。 经胎盘穿刺者羊水可能经穿刺孔进入母体血循 环而发生羊水栓塞。穿刺与拔针前后应注意孕 妇有无呼吸困难、发绀等异常，警惕发生羊水 栓塞可能。
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2.胎儿死亡超过3周 应常规检查凝血功能，包括纤维
蛋白原、血小板计数、凝血酶原时间等，若纤维蛋白原 ＜1.5g／L，血小板＜100×109 ／L时，应给予肝素治 疗，剂量为0.5mg ／kg，每6小时给药一次。一般用药 24-48小时后即可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止 血水平，然后再行引产术，术前应准备新鲜血，以预防 产后出血和感染。
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④子宫局部因素：子宫的张力过大或收缩过强， 子宫旋转过度、子宫肌瘤、子宫畸形等均可影 响胎盘血液供应； ⑤其他并发症：妊娠合并糖尿病时可有不明原 因的胎儿死亡。妊娠期肝内胆汁淤积症者由于 胎盘胆汁淤积、绒毛水肿、绒毛间隙狭窄、胎 盘循环血流量减少，胎儿缺氧死亡。孕妇的溶 血性疾病可使胎儿水肿、死亡。