心衰合并房颤
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既往心梗、外周动脉疾病、主动脉斑块
年龄65~75岁 女性
评分 1
1
2 1
2 1
1 1
房颤抗栓治疗-出血风险评估
HAS-BLED出血风险评分 高血压、肾/肝功能异常，各1分，卒中、出血史或出血倾向、INR不 稳定、＞65岁、合用药物/酒精，各1分 1次高出血风险评分通常不需要OAC（口服抗凝药）撤药。
症状性心力衰竭亚组分析
European Journal of Heart Failure (2013) 15, 10531061
症状性心力衰竭亚组分析:原理
心衰和房颤常共存
伴房颤的心衰患者预后差 心衰是房颤患者的卒中危险因素
RE-LY®研究中, 4904例患者在基线时患有症状性心力衰竭
对亚组分析进行分析:
OAC禁忌 可考虑LAA 封堵器
NOAC
VKA
心衰合并房颤患者的治疗
目的 1. 预防心衰的血栓栓塞事件 2. 减少心衰相关的死亡或住 院等相关事件
抗凝
房颤的心衰患者应该抗凝
窦性心律的心衰患者是 否需要抗凝？
RE-LY研究:
长期抗凝治疗的随机评估
2年内18 113 例患者被随机分组1,2 50% 入组患者既往未接受过口服抗凝剂治疗 中位疗程: 2 年 44 个国家的951个研究中心共同参与 时间跨度2005 .12起，2009.3止
研究结果首先在2009年的欧洲心脏病学会年会上公布，并于2009年 8月30日新英格兰医学杂志上在线发表
ESC = 欧洲心脏学会
1.
Ezekowitz
MD
et
al.
Am
Heart
J
2009;157:805–10;
2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51
出血危险因素
高 血 压 （ 尤 其 SBP ＞ 160mmHg ） ， INR 波 动 大 或 治 疗 范 围 时 间 （ TTR ） ＜ 60%，诱发出血药物（如抗血小板或NSAIDs），酒精过量，肾功能不全，肝 功能不全，血小板减少或功能下降，年龄＞65、75岁，大出血病史，肾移植 或透析，肝硬化，恶性肿瘤，遗传，生物标记物为基础的出血风险因子（高 敏肌钙蛋白，生长分化因子，血清肌酐/估测的CrCl）
心衰合并房颤的管理
心衰合并AF患者的管理
总体策略
1. 心室率控制－基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主
2. 节律控制－选择性措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致 （诱因已去除如缺血或甲功异常）
3. 抗栓治疗－必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓
症状性心力衰竭亚组分析:结论
✓ 症状性心力衰竭增加以下事件的风险: 住院 血管性死亡 总体出血
✓ 亚组分析获得与总体RE-LY® 研究一致的结果
✓ 与华法林相比： 达比加群 150 mg BID 显示:
疗效更好, 且未增加大出血
达比加群 110 mg BID 显示:
相似的疗效, 减少大出血
Rutherford, et al. "Comparison of dabigatran, rivaroxaban and apixaban for effectiveness and safety in atrial fibrillation; a nationwide cohort study." European Heart Journal-Cardiovascular Pharmacotherapy (2020).
Rutherford, et al. "Comparison of dabigatran, rivaroxaban and apixaban for effectiveness and safety in atrial fibrillation; a nationwide cohort study." European Heart Journal-Cardiovascular Pharmacotherapy (2020).
全面评估出血风险，积极纠正危险因素
当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗 凝措施
积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定 或停用抗血小板药物
关注患者肾功能对抗凝药物浓度的影响 考虑合并用药有可能导致出血的因素
不应将出血评分增高视为抗凝治疗禁忌证
是
机械瓣或中度/重度MS
1.41 1.00 1.64
D110 vs. 华法林
P (交互)
0.51
0.5
1.0
1.5
达比加群更好 华法林更好
D150 vs. 华法林
P (交互)
0.39
0.5
1.0 1.5
达比加群更好 华法林更好
D110 = 达 比 加 群 110 mg 一 日 两 次 ; D150 = 达 比 加 群 150 mg 一 日 两 次 ; SE = 体 循 环 栓 塞 ; sHF = 症状性心力衰竭; W = 华法林
两种剂量的达比加群均大幅度降低了 ICH的发生率
European Journal of Heart Failure (2013) 15, 1053-1061
2020最新研究 ——挪威注册观察研究——不同NOAC之间有效性和安全性的对比
❖ 一项来自挪威的全国注册性，观察队列研究
➢ 本研究旨在直接对比在房颤患者临床抗凝药物使用中，达比加群，利伐沙班，阿哌沙班三种 不同口服抗凝药之间有效性和安全性的对比
否
根据CHA2DS2-VASC评分评估卒中风险
0
1
≥2
不需抗血小 板或抗凝
CHA2DS2-VASC评分≥2分的男性和≥3 分的女性，应抗凝OAC CHA2DS2-VASC评分1分的男性和2分 的女性，抗凝似乎能够获益。可在权 衡了预期卒中风险降低、出血风险和 患者意愿后，应考虑OAC
应考虑OAC
口服抗凝适应证 评估禁忌证 纠正出血危险因素
4. 基础疾病的控制 纠正缺血，控制血压心率，治疗原发病
抗凝治疗
房颤抗栓治疗-栓塞风险评估
CHA2DS2-VASC评分
危险因素
充血性心衰
心衰的症状/体征或LVF下降
高血压
至少两次静息血压＞140/90mmHg或正在降压治疗
年龄≥75岁 糖尿病
空腹血糖＞7mmol/L，或药物降糖
既往卒中、TIA、或血栓栓塞 血管疾病
左房容量/压力负荷增加 RAAS系统激活 心房间质纤维化 心房肌不应期改变 各向差异性传导
心房收缩功能丧失 房室失同步 心室率快 心率不规则 药物毒性
不同国家心衰人群特点比较
参数
国家 年龄 性别(男,%) 高血压,% 糖尿病,% 冠心病 房颤/房扑 肌酐, mg/dL 新发心衰 NYHAI NYHAII NYHAIII NYHAIV 心率,次/分 收缩压,mmHg LVEF≤40% 住院时间,(范围),天
挪威注册观察研究——研究设计
➢ 从2013年1月至2017年12月，收集挪威的全 国注册中心数据，建立了52 476房颤患者的 队列。
➢ 入选患者都为确诊房颤并且首次服用OAC， 排除了其他偏爱因素。
➢ 主要疗效标准是首次卒中的时间（出血性或 缺血性）或SE。
➢ 主要安全性标准是首次大出血时间:包含临床 相关的非大出血（CRNM出血），大出血或 CRNM出血，胃肠道出血（胃肠道出血）和 颅内出血。
缺血性卒中
心血管死亡
20% 70%
相当 69%
相当 相当
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014.
RER-ELY-L研Y研究究: 结: 结果果总总结结
110 mg 剂量 vs. 华法林
住院死亡率,%
China-HF (n = 8516)
中国
66±15 54.5 54.6 21.7 49.4 29.1
1.1±0.7 47.2 -15.3 46.5 38.3
84±26 125±25
37.5
11 5.3
ATTEND (n = 1110)
日本
72 ± 14 59 71 34 33 40
1.4 ± 1.5 63 0.7 12.1 39.1 47.2
RE-LY研究(总结与结论)
RE-LY总体人群中两种剂量的达比加群与华法林相比，均有安全与疗效的获益
150 mg BID
ICH
大出血
（颅内出血）
卒中 /体循环栓塞
出血性卒中
缺血性卒中
心血管死亡
相当 59%
110 mg BID
ICH
大出血
（颅内出血）
35% 74% 24% 15%
卒中 /体循环栓塞
出血性卒中
RE-LY研究: 总结与结论
达比加群已被证明可同时减少血栓和出血事件的发生
达比加群两种剂量提供不同的且互补的获益，优于控制良好的华法林
150 mg BID在相似的出血发生率下，疗效更优 110 mg BID在相似的疗效下，显著减少出血发生率 达比加群两个剂量具有相似的临床净获益
BID =一日两次; INR = 国际标准化比值 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83
sHF状态对达比加群与华法林相比的获益无显著影响
D110 = 达 比 加 群 110 mg 一 日 两 次 ; D150 = 达 比 加 群 150 mg 一 日 两 次 ; SE = 体 循 环 栓 塞 ; sHF = 症状性心力衰竭; W = 华法林 European Journal of Heart Failure (2013) 15, 1053-1061
99 ± 30 147 ± 38
57
21` 7.7
ADHERE (n = 187565)
美国
73 ± 14 49 74 44 57 31
1.8 ± 1.6 24 -20 44 32 N/A
144 ± 33 47
4.3 3.8
KorAHF (n = 2066)
韩国
69±14 55 59 36 38 27
在这些患者中比较达比加群和华法林的疗效和安全性 症状性心力衰竭对结果的影响
European Journal of Heart Failure (2013) 15, 1053-1061
症状性心力衰竭亚组分析:卒中和体循环 栓塞
卒中/SE 和 sHF状态间没有显著的相互作用
伴sHF 无sHF
发生率(%/年) D110 D150 W 1.90 1.44 1.92
1.5±1.6 50 --41 41
91±26 136±31
56
8 6.1
EHFS II (n = 3Байду номын сангаас80)
欧洲
70±13 61 63 33 54 39 -37 -----
95 （中位数） 135（中位数） 66 (EF <45%)
9 6.7
不同类型房颤的心衰发生率
Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:632
European Journal of Heart Failure (2013) 15, 1053-1061
症状性心力衰竭亚组分析:安全性结果
大出血
伴sHF 无sHF
发生率(% /年) D110 D150 W 3.26 3.10 3.90
2.73 3.39 3.45
颅内出血
D110 vs. 华法林
P (相互作用)
D150 vs. 华法林
P (相互作用)
0.74
0.16
0.5 1.0 1.5
0.5 1.0 1.5
伴sHF 无sHF
0.22 0.26 0.65 0.23 0.34 0.80
0.72
0.91
0 0.5 1.0 1.5 2.0 达比加群更好 华法林更好
0 0.5 1.0 1.5 2.0 达比加群更好 华法林更好
卒中/体循环栓塞的发生率相似 显著减少出血性卒中 显著减少大出血的发生率 显著减少总体出血，威胁生命出血和颅内出血
150 mg 剂量 vs. 华法林
显著减少卒中/体循环栓塞 显著减少出血性卒中 显著减少血管性死亡 大出血发生率相似 显著减少总体出血，威胁生命的出血和颅内出血
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
心力衰竭合并房颤
心衰和房颤 ——相同的人口学特征，共同的危险因素
高血压 冠心病 肥胖 糖尿病 肾功能受损 睡眠呼吸暂停 ……
房颤与心衰：互为因果，恶性循环
心衰和房颤具有相似的危险因素和共同的病理生理特征。通过心室重构、神经内分泌激 活以及心律失常导致的左室功能受损等机制，心衰和房颤可互为因果，并互相加重。
年龄65~75岁 女性
评分 1
1
2 1
2 1
1 1
房颤抗栓治疗-出血风险评估
HAS-BLED出血风险评分 高血压、肾/肝功能异常，各1分，卒中、出血史或出血倾向、INR不 稳定、＞65岁、合用药物/酒精，各1分 1次高出血风险评分通常不需要OAC（口服抗凝药）撤药。
症状性心力衰竭亚组分析
European Journal of Heart Failure (2013) 15, 10531061
症状性心力衰竭亚组分析:原理
心衰和房颤常共存
伴房颤的心衰患者预后差 心衰是房颤患者的卒中危险因素
RE-LY®研究中, 4904例患者在基线时患有症状性心力衰竭
对亚组分析进行分析:
OAC禁忌 可考虑LAA 封堵器
NOAC
VKA
心衰合并房颤患者的治疗
目的 1. 预防心衰的血栓栓塞事件 2. 减少心衰相关的死亡或住 院等相关事件
抗凝
房颤的心衰患者应该抗凝
窦性心律的心衰患者是 否需要抗凝？
RE-LY研究:
长期抗凝治疗的随机评估
2年内18 113 例患者被随机分组1,2 50% 入组患者既往未接受过口服抗凝剂治疗 中位疗程: 2 年 44 个国家的951个研究中心共同参与 时间跨度2005 .12起，2009.3止
研究结果首先在2009年的欧洲心脏病学会年会上公布，并于2009年 8月30日新英格兰医学杂志上在线发表
ESC = 欧洲心脏学会
1.
Ezekowitz
MD
et
al.
Am
Heart
J
2009;157:805–10;
2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51
出血危险因素
高 血 压 （ 尤 其 SBP ＞ 160mmHg ） ， INR 波 动 大 或 治 疗 范 围 时 间 （ TTR ） ＜ 60%，诱发出血药物（如抗血小板或NSAIDs），酒精过量，肾功能不全，肝 功能不全，血小板减少或功能下降，年龄＞65、75岁，大出血病史，肾移植 或透析，肝硬化，恶性肿瘤，遗传，生物标记物为基础的出血风险因子（高 敏肌钙蛋白，生长分化因子，血清肌酐/估测的CrCl）
心衰合并房颤的管理
心衰合并AF患者的管理
总体策略
1. 心室率控制－基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主
2. 节律控制－选择性措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致 （诱因已去除如缺血或甲功异常）
3. 抗栓治疗－必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓
症状性心力衰竭亚组分析:结论
✓ 症状性心力衰竭增加以下事件的风险: 住院 血管性死亡 总体出血
✓ 亚组分析获得与总体RE-LY® 研究一致的结果
✓ 与华法林相比： 达比加群 150 mg BID 显示:
疗效更好, 且未增加大出血
达比加群 110 mg BID 显示:
相似的疗效, 减少大出血
Rutherford, et al. "Comparison of dabigatran, rivaroxaban and apixaban for effectiveness and safety in atrial fibrillation; a nationwide cohort study." European Heart Journal-Cardiovascular Pharmacotherapy (2020).
Rutherford, et al. "Comparison of dabigatran, rivaroxaban and apixaban for effectiveness and safety in atrial fibrillation; a nationwide cohort study." European Heart Journal-Cardiovascular Pharmacotherapy (2020).
全面评估出血风险，积极纠正危险因素
当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗 凝措施
积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定 或停用抗血小板药物
关注患者肾功能对抗凝药物浓度的影响 考虑合并用药有可能导致出血的因素
不应将出血评分增高视为抗凝治疗禁忌证
是
机械瓣或中度/重度MS
1.41 1.00 1.64
D110 vs. 华法林
P (交互)
0.51
0.5
1.0
1.5
达比加群更好 华法林更好
D150 vs. 华法林
P (交互)
0.39
0.5
1.0 1.5
达比加群更好 华法林更好
D110 = 达 比 加 群 110 mg 一 日 两 次 ; D150 = 达 比 加 群 150 mg 一 日 两 次 ; SE = 体 循 环 栓 塞 ; sHF = 症状性心力衰竭; W = 华法林
两种剂量的达比加群均大幅度降低了 ICH的发生率
European Journal of Heart Failure (2013) 15, 1053-1061
2020最新研究 ——挪威注册观察研究——不同NOAC之间有效性和安全性的对比
❖ 一项来自挪威的全国注册性，观察队列研究
➢ 本研究旨在直接对比在房颤患者临床抗凝药物使用中，达比加群，利伐沙班，阿哌沙班三种 不同口服抗凝药之间有效性和安全性的对比
否
根据CHA2DS2-VASC评分评估卒中风险
0
1
≥2
不需抗血小 板或抗凝
CHA2DS2-VASC评分≥2分的男性和≥3 分的女性，应抗凝OAC CHA2DS2-VASC评分1分的男性和2分 的女性，抗凝似乎能够获益。可在权 衡了预期卒中风险降低、出血风险和 患者意愿后，应考虑OAC
应考虑OAC
口服抗凝适应证 评估禁忌证 纠正出血危险因素
4. 基础疾病的控制 纠正缺血，控制血压心率，治疗原发病
抗凝治疗
房颤抗栓治疗-栓塞风险评估
CHA2DS2-VASC评分
危险因素
充血性心衰
心衰的症状/体征或LVF下降
高血压
至少两次静息血压＞140/90mmHg或正在降压治疗
年龄≥75岁 糖尿病
空腹血糖＞7mmol/L，或药物降糖
既往卒中、TIA、或血栓栓塞 血管疾病
左房容量/压力负荷增加 RAAS系统激活 心房间质纤维化 心房肌不应期改变 各向差异性传导
心房收缩功能丧失 房室失同步 心室率快 心率不规则 药物毒性
不同国家心衰人群特点比较
参数
国家 年龄 性别(男,%) 高血压,% 糖尿病,% 冠心病 房颤/房扑 肌酐, mg/dL 新发心衰 NYHAI NYHAII NYHAIII NYHAIV 心率,次/分 收缩压,mmHg LVEF≤40% 住院时间,(范围),天
挪威注册观察研究——研究设计
➢ 从2013年1月至2017年12月，收集挪威的全 国注册中心数据，建立了52 476房颤患者的 队列。
➢ 入选患者都为确诊房颤并且首次服用OAC， 排除了其他偏爱因素。
➢ 主要疗效标准是首次卒中的时间（出血性或 缺血性）或SE。
➢ 主要安全性标准是首次大出血时间:包含临床 相关的非大出血（CRNM出血），大出血或 CRNM出血，胃肠道出血（胃肠道出血）和 颅内出血。
缺血性卒中
心血管死亡
20% 70%
相当 69%
相当 相当
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014.
RER-ELY-L研Y研究究: 结: 结果果总总结结
110 mg 剂量 vs. 华法林
住院死亡率,%
China-HF (n = 8516)
中国
66±15 54.5 54.6 21.7 49.4 29.1
1.1±0.7 47.2 -15.3 46.5 38.3
84±26 125±25
37.5
11 5.3
ATTEND (n = 1110)
日本
72 ± 14 59 71 34 33 40
1.4 ± 1.5 63 0.7 12.1 39.1 47.2
RE-LY研究(总结与结论)
RE-LY总体人群中两种剂量的达比加群与华法林相比，均有安全与疗效的获益
150 mg BID
ICH
大出血
（颅内出血）
卒中 /体循环栓塞
出血性卒中
缺血性卒中
心血管死亡
相当 59%
110 mg BID
ICH
大出血
（颅内出血）
35% 74% 24% 15%
卒中 /体循环栓塞
出血性卒中
RE-LY研究: 总结与结论
达比加群已被证明可同时减少血栓和出血事件的发生
达比加群两种剂量提供不同的且互补的获益，优于控制良好的华法林
150 mg BID在相似的出血发生率下，疗效更优 110 mg BID在相似的疗效下，显著减少出血发生率 达比加群两个剂量具有相似的临床净获益
BID =一日两次; INR = 国际标准化比值 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83
sHF状态对达比加群与华法林相比的获益无显著影响
D110 = 达 比 加 群 110 mg 一 日 两 次 ; D150 = 达 比 加 群 150 mg 一 日 两 次 ; SE = 体 循 环 栓 塞 ; sHF = 症状性心力衰竭; W = 华法林 European Journal of Heart Failure (2013) 15, 1053-1061
99 ± 30 147 ± 38
57
21` 7.7
ADHERE (n = 187565)
美国
73 ± 14 49 74 44 57 31
1.8 ± 1.6 24 -20 44 32 N/A
144 ± 33 47
4.3 3.8
KorAHF (n = 2066)
韩国
69±14 55 59 36 38 27
在这些患者中比较达比加群和华法林的疗效和安全性 症状性心力衰竭对结果的影响
European Journal of Heart Failure (2013) 15, 1053-1061
症状性心力衰竭亚组分析:卒中和体循环 栓塞
卒中/SE 和 sHF状态间没有显著的相互作用
伴sHF 无sHF
发生率(%/年) D110 D150 W 1.90 1.44 1.92
1.5±1.6 50 --41 41
91±26 136±31
56
8 6.1
EHFS II (n = 3Байду номын сангаас80)
欧洲
70±13 61 63 33 54 39 -37 -----
95 （中位数） 135（中位数） 66 (EF <45%)
9 6.7
不同类型房颤的心衰发生率
Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:632
European Journal of Heart Failure (2013) 15, 1053-1061
症状性心力衰竭亚组分析:安全性结果
大出血
伴sHF 无sHF
发生率(% /年) D110 D150 W 3.26 3.10 3.90
2.73 3.39 3.45
颅内出血
D110 vs. 华法林
P (相互作用)
D150 vs. 华法林
P (相互作用)
0.74
0.16
0.5 1.0 1.5
0.5 1.0 1.5
伴sHF 无sHF
0.22 0.26 0.65 0.23 0.34 0.80
0.72
0.91
0 0.5 1.0 1.5 2.0 达比加群更好 华法林更好
0 0.5 1.0 1.5 2.0 达比加群更好 华法林更好
卒中/体循环栓塞的发生率相似 显著减少出血性卒中 显著减少大出血的发生率 显著减少总体出血，威胁生命出血和颅内出血
150 mg 剂量 vs. 华法林
显著减少卒中/体循环栓塞 显著减少出血性卒中 显著减少血管性死亡 大出血发生率相似 显著减少总体出血，威胁生命的出血和颅内出血
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
心力衰竭合并房颤
心衰和房颤 ——相同的人口学特征，共同的危险因素
高血压 冠心病 肥胖 糖尿病 肾功能受损 睡眠呼吸暂停 ……
房颤与心衰：互为因果，恶性循环
心衰和房颤具有相似的危险因素和共同的病理生理特征。通过心室重构、神经内分泌激 活以及心律失常导致的左室功能受损等机制，心衰和房颤可互为因果，并互相加重。