事故事件原因分析讲义
事故讲义
事故调查组级别
• 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部 门组织事故调查组进行调查。 重大事故、较大事故、一般事故分别由事 故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、 县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区 的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织 事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有 关部门组织事故调查组进行调查。 未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政 府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进 行调查。
按伤害程度分类
(1)轻伤，指损失工作日为一个工作日以 上(含1个工作日)，105个工作日以下的 失能伤害； (2)重伤，指损失工作日为105个工作日 以上(含105个工作日)的失能伤害，重伤 的损失工作日最多不超过6000日； (3)死亡，其损失工作日定为6000日，这 是根据我国职工的平均退休年龄和平均 死亡年龄计算出来的。
国家标准
• GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分 析规则》 • GB6721-86《企业职工伤亡事故经济损 失统计标准》 • GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》 • GB/T15236-94《职业安全卫生术语》 • 国发〔２００５〕１１号《国家突发 公共事件总体应急预案》“关于特别重 大、重大突发公共事件分级标准（试 行）”
江苏省的规定
• 《江苏省安全生产条例》 • 《江苏省劳动保护条例》 • 《江苏省安全生产监督管理规定》 • 《江苏省企业职工伤亡事故报告和处 理办法》（江苏省劳动局、公安厅、 检察院、总工会苏劳护[1993]1号） • 《特别重大、重大突发公共事件分级 标准（试行）》
四、伤亡事故处理的原则
及时性和准确性原则
• 事故直接原因，即直接导致事故 发生的原因。属于下列情况者为 直接原因： • ①机械、物质或环境的不安全状 态； ②人的不安全行为。
桥梁垮塌事故案例分析讲义
9、辽宁盘锦田庄台大桥 事故原因：汽车超载
• 2004年6月10日早晨7时许，辽宁省盘锦市境内田庄台大桥突然发生垮塌。大桥从中间 断裂27米，大约有三辆汽车落水，两名落水司乘人员逃生，无人员死亡。
• 专家组认定，该桥在超限车辆长期作用下，结构严重受损。事故发生前，大连顺达运 输公司一辆自重30吨的大货挂车，载着80吨的水泥，在严重超载情况下通过该桥(该桥 在2000年7月被确定通行车辆限重15吨、限速20公里／小时)，重载冲击力使大桥第9孔 中间挂梁断裂，致使桥面坍塌，通过该桥的一辆农用车落水，车上2人逃生。
12、凤凰堤溪沱江大桥 事故原因：设计建造不规范
• 2007年8月13日下午，湖南省凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故， 造成64人死亡，4人重伤，18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。
• 堤溪沱江大桥是湖南凤凰县至贵州铜仁地区大兴机场二级公路的公路桥梁，桥身设计 长328米，跨度为4孔，每孔65米，高度42米，原计划于2007年8月底竣工通车。
• 1917年，在经历了两次惨痛的悲剧后，魁北克大桥终于竣工通车，这座桥至今仍然是
魁北克大桥终于竣工通车
• 1917年，在经历了两次惨痛的悲剧后，魁北克大桥终于竣工通车，这座桥至今仍然是 世界上最长的悬臂跨度大桥。
2、Tacoma Narrows Bridge 事故原因：理论认知有限，风毁祸首冯·卡尔曼涡脱
新的大桥于2008年9月18日通车。
4、圣水大桥 事故原因：材料及施工缺陷
• 圣水大桥位于韩国首都首尔的汉江上，全长1160米，最初于1979年建成。 • 1994年10月21日早上，在车流量高峰时刻，圣水大桥位于第五与第六根桥柱
电工作业培训讲义 第二十讲典型事故案例分析及防范措施
典型事故案例分析及防范措施
•一、高压触电 •案例1、在电力线路附近作业触电死亡事故 •死者情况：×××（甲）男子 42岁 水暖工 •×××（乙）男子 28岁 水暖工 •×××（丙）男子 50岁 工程师 •时间：1991年月9月17日14时 •地点：某工厂宿舍楼五楼花台上 •经过： •某区新建热电厂开始实施集中供热。区房管处为某厂的宿舍楼安装暖气。9月17日下午开始给某某丙家 安装，某某丙家五楼窗外有一花台，安装用的一些材料从外面用绳索直接吊上去。工人甲，工人乙和协 助安装的丙站在花台上，下面的几位工人捆好一根6.13m长的铁管，上面的三个合力向上拽拉，当拉到 花台边缘时，需将竖直方向上的铁管改为水平方向进入窗户，于是三人用力将铁管上端向下压。铁管的 另一端碰触到10KV高压线路上，顿时一声响，一团火光，三个同时被击倒，身子压住铁管，弧光放电 将三个多处烧焦，长达20分钟，工人甲、工人乙从花台上坠落，工程师丙倒在花台上，三人同时惨死。 •原因分析： •由于6.13m长的铁管很难从楼梯搬上去，于是决定用绳索吊上去，施工时施工负责人没有注意到离某某 丙家花台外面2.4m处有一10KV的电力线路，也没有向参加施工的人员交待，更谈不上采取措施保证安 全。虽然有的工人看到电力线路，但认为不会碰到它，所以没有加以注意。 •事故教训及防范措施： •这起事故的原因一目了然，施工中违反有关规定，从窗户向楼内吊运安装材料，事故引起的教训很深 刻。在事故发生前，电力线路就架设在眼前，谁也没有注意到它是一只会吃人的“电老虎”，待到事故 发生后追悔莫及。 •根据计划单列市统计，仅从1986年到1991年的6年中，在电力线路附近建筑施工、起重吊地质钻探、 架设安装、搬运长在物体等作业时触及电力线路死亡36人。 •预防这类事故，既不需要尖端技术，也不需要耗费太多财物，更不需要贵重设备，只需要加强管理， 采取适当措施。 •1、经常在电力线路附近作业的单位应制订相应的规章制度，根据情况提出在电力线路附近的作业方法。 •2、在电力线路附近作业时有确保安全的组织措施和技术措施。 •3、组织措施是指领导亲临现场，制订施工方案，安排有经验的人现场指挥，设立专人、专职进行现场 临护；作业前现场对全体参加作业人员进行安全教育，做好安全技术措施交底和落实工作。 •4、技术措施是指作业时设备和人员与电力线路应保持的安全距离。如果达不到安全距离要求，应采取 可靠的安全技术措施，如停电措施或设置绝缘屏护墙、篱笆墙、尼龙安全网等。 •5、在易触及地区的配电线路应尽量采用绝缘导线或电缆供电。
煤矿顶板事故防治讲义
煤矿顶板事故防治讲义一、煤矿顶板的危害1.1 顶板垮塌可能导致工人伤亡1.2 顶板垮塌可能导致设备损坏1.3 顶板垮塌可能造成煤矿生产中断二、煤矿顶板事故的原因2.1 煤层厚度不均匀导致顶板压力不均2.2 煤矿开采工艺不当导致顶板失稳2.3 顶板支护不到位或者质量不过关三、煤矿顶板事故的防治策略3.1 严格按照矿山设计规范进行矿井开采3.2 加强顶板支护设施的建设和维护3.3 定期对矿井顶板进行巡视和检修3.4 增加技术投入，提高煤矿顶板支护设备的智能化和自动化水平四、煤矿顶板事故的应急预案4.1 发生顶板事故时，立即通知相关人员停止工作，撤离现场4.2 立即启动应急救援预案，对伤者进行救治4.3 在事故处理和安全评估后，及时通报煤矿管理部门和相关监管部门五、结语煤矿顶板事故是煤矿安全生产中的重大安全隐患，对于煤矿企业和从业人员来说，必须高度重视和加以防范。
只有通过严格遵守安全规定，加强技术投入和设备维护，才能够有效地预防和控制煤矿顶板事故的发生，确保煤矿安全生产。
六、煤矿顶板事故防治的重要性矿工们在采煤的过程中，顶板事故常常是一个非常严重的问题。
由于煤矿的工作环境相对恶劣，加之矿石的特殊物质和独特物理性质，使得煤炭开采和生产环境更加复杂。
因此，顶板事故的防治至关重要。
首先，煤矿顶板事故的发生容易导致人员伤亡和生产中断。
一旦发生顶板事故，不仅会严重威胁到矿工们的生命安全，也会导致生产中断，造成巨大的经济损失。
对于煤矿企业和整个产业链来说，煤矿顶板事故的发生将对矿井的稳定性和生产效率产生严重影响。
其次，煤矿顶板事故的防治是煤炭安全生产重要的一环。
在当前国家对煤矿安全生产的高度重视下，预防和控制煤矿顶板事故是非常必要的。
只有在煤炭企业加强对顶板事故的防治工作，才能够确保煤矿的安全生产，促进行业的可持续发展。
七、煤矿顶板事故防治的现状及挑战煤矿顶板事故的防治工作在我国煤矿安全生产中一直是一个重点和难点。
2020年安全知识复习讲义：事故致因理论
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。
一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
（二）现代因果连锁理论1．博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
车辆事故案例讲义
案例6. × 矿“3.21”运输追尾事故
预防措施： 1、 加大井下检查、处罚力度，提高司机的觉悟。
2、 所有驾驶员应吸取教训，提高司机的安全意识，
杜绝此类事故再次发生。。 3、 外施工队自购车辆必须按照车辆下发规定，定期 到车队进行检查验收（每车每月4次定期检查）。
案例7. × 矿“4.17”运输事故
2011年3月21日下午15:30分左右，车队司机**驾驶防爆5B
车升井，***驾驶防爆太科院单排人车尾随后面行驶过来，当
两车行驶至辅运大巷1200米时防爆太科院单排人车开始加速 超越防爆5B车，由于防爆太科院单排人车超车时方向盘没有 把握好，致使马槽的右前面挂在防爆5B车的左后面挂钩处， 导致防爆太科院单排人车右马槽和后马槽车棚等被挂掉，造
案例2. × 矿“12.23”车辆着火事故
预防措施： 1．这次事故，暴露出了矿上在车队管理方面存在的问题 ，要求矿上要加强对司机的监督和管理，必须要求司机做到 手拉手交接班，在长时间无人监管的状态下停车发动机必须 熄火。出车前与收车后，司机要认真检查车辆的油、水、电 、气等系统方面是否存在问题；行车中，要注意观察车辆运 行状况,发现问题及时处理，严禁车辆带病运行。 2．要求太科院专业化服务负责人，要对各单位车辆的电 路系统定期进行全面的检修维护，避免同类事故再次发生。 3．要求专业化服务人员，必须对车辆做到定期全面维护 保养，改变 “头疼医头脚疼医脚”的服务方式。
事故原因： 1、司机超速驾驶，在井下路况不好的条件下造成两前轮 突然爆胎是造成此次事故的直接原因； 2、驾驶操作技能不熟练，发生突发事故时未能采取有效 应急措施，是造成事故扩大化的直接原因； 3、巷道泥水较多行驶环境复杂，在超速行驶时发生车辆 侧滑，是造成事故的间接原因； 4、机电队安全培训教育不到位，员工违章行为多，是造 成事故频发的又一间接原因； 5、车辆入井前安全检查及平时维护不到位，前轮胎完好 状况存在安全隐患，未及时查处，是造成事故的间接原因。
生产安全事故及其预防培训讲义
生产安全事故及其预防培训讲义一、生产安全事故的类型及原因1. 人为因素：包括操作不当、违章操作、违反作业规程、违反安全操作规程等；2. 机械设备故障：包括设备老化、维护保养不到位等；3. 环境因素：包括天气条件、作业场所环境不良等；4. 管理失误：包括安全管理不到位、监管不到位等。
二、生产安全事故的危害1. 人身伤害：包括轻伤、重伤、死亡等；2. 财产损失：包括设备损坏、财产丧失等；3. 生产影响：包括生产中断、生产效率下降等；三、生产安全事故的预防1. 安全意识教育：加强员工的安全意识，让员工意识到安全第一的重要性；2. 安全操作规程：对员工进行安全操作规程的培训，确保员工能够正确、规范地操作设备；3. 设备维护保养：定期对设备进行维护保养，确保设备的正常运行；4. 安全监管：加强对作业场所的安全监管，确保作业场所环境良好；5. 紧急预案：建立紧急预案，一旦发生安全事故，能够迅速有效地处理。
四、生产安全事故预防培训1. 培训内容：包括安全意识培训、安全操作规程培训、设备维护保养培训、安全监管培训、紧急预案培训等；2. 培训方法：可以采取讲座、案例分析、演习等多种形式；3. 培训周期：定期开展安全培训，确保员工的安全意识始终保持；4. 培训效果评估：定期对员工的安全操作、设备维护保养等方面进行评估，发现问题及时进行整改。
通过以上生产安全事故及其预防培训讲义，希望能够加强员工的安全意识，提高安全操作技能，预防生产安全事故的发生，确保企业的生产安全。
生产安全事故是企业发展过程中最不容忽视的问题之一，一旦发生将给企业带来巨大的经济损失、生产停滞，甚至危及员工的生命安全。
因此，针对生产安全事故，预防工作显得尤为重要。
下面我们将继续介绍生产安全事故的预防措施以及培训的重要性。
五、生产安全事故预防措施1. 安全生产标准化建设：企业应根据国家和行业相关标准，建立和完善安全生产标准化管理体系，包括设备设施、管理制度、人员素质等内容，确保安全生产工作的全面落实和有效运转。
安全工程师《安全生产事故案例分析》讲义
安全工程师《安全生产事故案例分析》讲义咱先来说说啥是安全生产事故。
就拿我之前遇到的一件事儿来说吧。
有一回我去一家工厂参观，那工厂看着挺大挺气派的。
可就在我溜达的时候，突然听到“砰”的一声巨响！好家伙，原来是一台机器出故障了，零件飞得到处都是。
这可把周围的工人吓得够呛，好在没伤到人。
但这事儿就给咱们提了个醒，安全生产事故这玩意儿，随时随地都可能冒出来，一不小心就会造成大麻烦。
在这本《安全生产事故案例分析》里，咱们得好好琢磨琢磨这些事故到底是咋发生的。
比如说，有的是因为工人操作不当，没按照规定的流程来干活；有的呢，则是设备老化了，也没及时检修更换；还有的是安全管理混乱，规章制度就跟摆设似的。
就像有个案例，一家化工厂因为存储化学品的方式不对，结果发生了泄漏。
那场面，简直是一片狼藉。
化学品流得到处都是，气味刺鼻得不行。
这就是典型的安全措施没做到位导致的事故。
再说说建筑行业，有些工地为了赶进度，让工人在大风天气还高空作业，一个不小心，工人就从高处掉了下来。
这能怨谁？还不是因为安全意识淡薄，不把规定当回事儿。
咱们学习这些案例分析，可不是为了看热闹，而是要从中吸取教训。
比如说，企业得加强对员工的安全培训，不能光嘴上说说，得让他们真正明白怎么操作才是安全的。
还有啊，设备得定期检查和维护，别等到出了问题才后悔莫及。
像有个煤矿企业，之前总是对安全问题不太上心。
结果有一次发生了瓦斯爆炸，损失惨重。
后来他们痛定思痛，加强了安全管理，增加了通风设备，严格规范操作流程，这才慢慢把安全事故的发生率给降了下来。
咱们作为安全工程师，责任可重大了。
得有一双火眼金睛，能发现那些潜在的安全隐患。
比如说，去工厂检查的时候，不能走马观花，得仔细看看电线有没有老化，消防设备是不是齐全好用。
我还碰到过一家小作坊，老板为了省钱，买的都是些劣质的防护用品给工人用。
这能顶啥用？一旦出了事，后悔都来不及。
总之啊，这本《安全生产事故案例分析》里满满的都是干货。
安全工程师《安全生产事故案例分析》讲义p
安全工程师《安全生产事故案例分析》讲义p在当今社会，安全生产已经成为企业发展和社会稳定的重要基石。
作为安全工程师，深入研究和分析安全生产事故案例，从中汲取经验教训，对于预防事故的再次发生、保障人员生命财产安全具有至关重要的意义。
让我们先来看一起典型的高处坠落事故案例。
在某建筑施工现场，一名工人在没有佩戴安全带的情况下，违规爬上了脚手架进行作业。
由于脚手架搭建不牢固，工人不慎从高处坠落，造成重伤。
这起事故的原因是多方面的。
首先，施工单位对脚手架的搭建和验收工作存在疏忽，没有确保其稳定性和安全性。
其次，工人自身安全意识淡薄，未遵守安全操作规程，冒险作业。
再者，现场管理人员监督不力，未能及时发现和制止工人的违规行为。
从这起案例中，我们可以得到以下启示。
对于施工单位来说，必须严格按照相关标准和规范搭建脚手架，并进行认真的验收工作。
同时，要加强对工人的安全教育培训，提高他们的安全意识和操作技能。
对于工人个人，要时刻牢记安全第一，严格遵守安全规定，不冒险、不违规作业。
而现场管理人员则应切实履行监督职责，加强巡查，及时发现并纠正安全隐患和违规行为。
再来看一起火灾事故案例。
某工厂的仓库内堆放了大量易燃物品，但仓库的消防设施却不完善，且没有制定有效的火灾应急预案。
一天，由于电气短路引发火灾，火势迅速蔓延。
由于缺乏有效的灭火手段和疏散通道，造成了严重的财产损失和人员伤亡。
这起事故反映出企业在消防安全管理方面存在严重的漏洞。
首先，对易燃物品的存储和管理不规范，没有采取必要的防火措施。
其次，消防设施配备不足，无法在火灾初期进行有效的扑救。
此外，没有制定切实可行的火灾应急预案，导致在事故发生时，人员疏散和救援工作混乱无序。
为了避免类似事故的发生，企业应当加强对易燃物品的管理，按照规定分类存放，并采取防火、防爆等措施。
同时，要配备充足、有效的消防设施，并定期进行维护和检测。
此外，制定详细、实用的火灾应急预案，定期组织演练，确保员工在遇到火灾时能够迅速、有序地疏散和逃生。
2020年安全知识复习讲义：事故致因理论
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。
一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich ）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌一一防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
（二）现代因果连锁理论1.博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德（Frank Brind ）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
建筑施工安全事故讲义(吴军)上
5.坍塌
• 坍塌。施工中发 生的坍塌事故主 要是：现浇混凝 土梁、板的模板 支撑失稳倒塌、 基坑边坡失稳引 起土石方坍塌、 拆除工程中的坍 塌、施工现场的 围墙及在建工程 屋面板质量低劣 坍落。
（1）高支模脚手架架坍塌事故造成，16 死5伤
• 2003年10月7日上午10时17分，江 门市新会区会城中心南路正在施工的 新会益华商业广场突然发生工地模板 支撑倒塌事故，该倒塌棚架面积约 200平方米，造成16死5伤。坍塌当 时正在浇筑混凝土。
（2）广州市天河区一工地发生高支模脚手 架坍塌事故造成4死4伤
• 2010年5月8日广州天河区 “花花世界”购物中心 —中心商场二期工程高支模脚手架坍塌事故，施 工单位违反了《模板安全技术规范》关于“支撑 体系模板应具备足够的承载能力、刚度和稳定性 要求，擅自在高大模板的支架底（±0.00），纵 向长度的中间，搭设了一道贯通东西方向的宽 4m和高4.5m的行车通道，严重影响支撑立柱及 节点受力的强度、刚度，致使支撑体系的杆件与 支撑点的受力超过其承载力。 1、张郁权（项目副经理），其作为工程项目副 经理，项目实际负责人，不具备项目负责人的资 质，应当知道高大模板工程未经专家论证而不予 以制止违章搭建行为；也未能及时检查发现高大 模板工程未办理验收手续即进入了浇筑混凝土工 序施工；对建设工程安全监督机构提出的高支模 隐患整改问题，未引起足够的重视，也未采取有 效措施制止分包单位野蛮施工，对本起事故的发 生负有重要责任。其行为涉嫌构成重大责任事故 罪，由司法机关依法追究刑事责任。
• 事故原因是因动 臂式塔吊断裂导 致坠落,管理不 到位，未能及时 检测到问题。
（3）工人操作失误致 塔吊断裂倒塌 路上行 人1死8伤
• 2009年12月1日下午4时 50分左右，西安铁塔寺街 省建五公司施工工地塔吊 因工人操作失误发生断裂 倒塌，造成1死8伤，其中 6人伤情较重。
事故事件调查与分析技巧讲义
06
事故事件调查的挑战与展 望
事故事件调查的难点与挑战
1 2 3
确定事故原因
事故原因可能涉及多个因素，包括人为、机械 、环境等，需要细致地收集和分析数据，以确 定事故的具体原因。
获取完整证据
事故现场可能混乱且证据可能被破坏，需要快 速、准确地收集所有相关证据，以确保调查的 准确性。
评估责任
在确定事故原因后，需要评估相关责任方，包 括个人、组织、设备等，以确保公正、公平地 分配责任。
1. 信息不完整：有时候事故相关的信 息可能不完整或者缺失，这给原因分 析带来很大的困难。在这种情况下， 需要尽可能多地收集信息，包括目击
者证言、现场照片和视频等。
原因分析的难点与挑战
2. 时间压力
事故发生后，人们通常希望尽快查明原因，但是有时候 调查需要花费一定的时间。在这种情况下，需要在保证 调查质量的前提下尽快完成调查工作。
案例二：生产事故调查
• 总结词：生产事故调查的目的是找出事故的根本原因，制定 相应的预防措施，以降低生产过程中的安全风险。
案例二：生产事故调查
详细描述
事故通报与现场勘查：及时通报事故并组织专业人员对事故现场进行勘查，了解事故发生 的经过和原因。
人员访谈：与事故相关人员进行访谈，包括目击者、受害者、涉事人员等，了解事故发生 的细节和背景。
针对深层次原因的预防措施
针对组织内部的管理问题，采取措施改善管 理，如完善组织架构、优化工作流程等。
加强与员工的沟通与交流，了解员工的工作 压力、情绪状态等，及时采取相应措施。
预防措施的落实与监督
制定具体的实施计划和方案，将预防措施落实到具体 的工作中。
建立监督机制，定期对预防措施的落实情况进行检查 和评估，及时发现问题并采取相应措施进行改进。
桥梁垮塌事故案例分析讲义
桥梁垮塌事故案例分析讲义桥梁垮塌事故在城市建设和交通发展中，是一种严重的灾难事件，不仅会对人们的生命财产安全造成巨大威胁，还会对社会和经济产生重大影响。
因此，及时对桥梁垮塌事故进行案例分析，提取事故原因以及教训，对于预防类似事故的再次发生具有重要意义。
下面是一份桥梁垮塌事故案例分析的讲义，供参考。
一、案例简介在市的县，一座高速公路桥梁在通行期间突然垮塌，造成多人伤亡和交通瘫痪，严重影响了当地的交通运输和经济发展。
二、事故原因分析1.设计问题：经初步调查，该桥梁存在设计异常的问题。
设计上的失误导致桥梁在通行过程中承受了超过其设计荷载的重量，从而引发了桥梁的垮塌。
教训：合理的桥梁设计是确保其承重能力和结构稳定性的基础，设计应当符合国家相关标准和规范，严格按照实际情况进行计算和验证，确保桥梁的安全性。
2.施工质量问题：进一步调查发现，桥梁的施工质量也存在一定问题。
部分焊接点和连接点的质量不达标，导致桥梁结构强度不足。
教训：在桥梁施工过程中，要严格按照工艺要求进行施工，确保焊接和连接工作的质量，加强工艺监督和质量检验，杜绝施工质量问题。
3.维护管理不到位：对于这座已经通行多年的桥梁，维护和保养工作存在缺失。
定期检查和维护不到位，导致一些问题长期得不到及时修复，最终导致垮塌事故的发生。
教训：桥梁是公共交通设施，需要定期进行检查和维护，及时修复存在的问题，确保桥梁的安全和可靠运行。
同时，要加强桥梁管理工作，制定更为完善的管理措施和制度。
4.监管不到位：对于桥梁的建设、维护和管理，市政府相关部门的监管存在漏洞。
没有进行足够的监督和检查，导致桥梁问题得不到及时发现和解决。
教训：相关部门要加强对桥梁建设和维护的监管，确保工作的规范和标准执行，定期进行检查和评估，提高监督和管理水平。
三、预防措施1.完善设计审查制度：加强对桥梁设计的审查和验证工作，确保设计符合相关标准和规范，设计方案科学合理。
3.健全维护管理机制：建立完善的桥梁维护管理制度，包括定期检查、维护和修复工作。
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内
容
⑴体力 [ ]不适用 [ ]视力低下C [ ]听力低下C [ ]其他感官缺陷C [ ]其他永久性身体缺陷C [ ]由于药物治疗造成能 力下降C
[ [ [ [ [
]阶段性身体缺陷C ]身体活动范围受限C ]物质过敏症C ]身高不够或体力不足C ]其他原因
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事故事件原因分析方法
二、事故原因
[一]可能的直接原因 1、人的不安全行为 ⑴遵守工作程序 [ ]未经许可进行操作或 作业 [ ]擅自减少工作程序或 步骤 [ ]违反程序进行操作 [ ]监督违规
[ ]工作位置或操作姿势违 反规程 [ ]提升欠妥 [ ]加载欠妥 [ ]其他原因
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事故事件原因分析方法
二、事故原因
[二]可能的间接原因 1、人为原因
⑵身体状况 [ ]不适用 [ ]曾经受伤或得病影响C [ ]疲劳C 工作量大 缺乏休息 [ ]操作能力降低C 由于温度变化
由于缺氧 其他 [ ]血糖降低C [ ]由于使用药物或酒精使能 力削弱C [ ]其他原因
二、事故原因
[二]可能的间接原因 1、人为原因
⑷精神压力 [ ]不适用 [ ]全神贯注于其他问题C [ ]受到挫折C [ ]工作目标及要求不明 确C [ ]目标或要求相冲突C [ ]无意义的活动C
[ ]情绪不稳定C [ ]过激的评价、决定或要求 C [ ]精力过度集中C [ ]其他原因
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事故分析树
属地管理
可靠设备
人的不安全行为
物的不安全状态
完善工艺
可执行制度体系
设备因素
安全是我的责任
认真负责的工作态度
事故分析树
事故间接原因 深层面的导 致直接原因 的潜在因素
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工艺因素 程序制度因素 责任意识因素
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事故事件原因分析方法
一、基本情况 1、事故类别： [ ]包扎事件 [ ]医疗事件 [ ]限工事件 [ ]损工事件 [ ]死亡 [ ]火灾或爆炸 [ [ [ [ [ [ ]生产事故事件 ]设备事故事件 ]交通事故事件 ]职业病 ]化学品泄漏或释放 ]其它
显示器不妥 标签标识不妥 位置超出可及或视力范 围 信息相互矛盾 [ ]其他原因
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事故事件原因分析方法
二、事故原因
代 号 内 容
[二]可能的间接原因 1、人为原因
可能的间接原因应当从设备管理因素、 F L 作业许可 社区和公共关系 G M 运行控制 危急准备和响应 工艺管理因素、制度程序因素及人的责任 H N 变更管理 事故、事件报告调 J 协商和沟通 O 意识因素等多方面进行分析， 查及处理 K 顾客和产品 绩效测量和监视
不安全行为
肇事人
受害人
自己 他人
事故
加害物
物体 物质 能量
事故现象 12
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事故事件原因分析方法
事故分析
直接原因分析的意义—查找行为和状态缺陷
引发事故的 触发原因
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事故事件原因分析方法
事故分析
安全 事故
间接原因分析的意义—查找孕育事故的内在因素
工作中管理缺陷是客观存在的 间接原因分析的目的在于查找 管理漏洞
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事故事件原因分析方法
一、基本情况
6、岗位/任务 事故发生时： 员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动? []否 员工在本岗位工作时间: [ ] 1-6月 [ ]3年-10年 员工正在使用的设备： 员工正在使用的个人劳动防护用品：
[]是 [ ] 7月-2年 [ ] >10年
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事故事件原因分析方法
二、事故原因
[二]可能的间接原因 2、管理因素
⑸行为管理
[
[ ]不适用 ]不合适的行为受到奖赏C
抢工期 减少工作环节或步骤 哗众取宠
[ [ [
]没有监督或监督不足A ]对关键的安全行为没有充分认 识或不重视C ]没有充分强调关键安全行为C
正确的行为被指责
[ [ [ [ [
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事故事件原因分析方法
二、事故原因
[一]可能的直接原因 2、物的不安全状
⑸保护系统 [ ]没有护罩或保护性装 置/设施 [ ]护罩或保护性装置/设 施缺陷 [ ]个人保护设备不合适 [ ]个人保护设备有缺陷 [ ]警示系统不合适
[ ]警示系统有缺陷 [ ]工艺或设备未隔离或隔离 不合适 [ ]安全装置不合适 [ ]安全装置有缺陷 [ ]其他原因
一 般 事 故 分 享 事 件
生产 机动 技术处 设备处
安全 工程处 或主管部门 环保处
基层单位
基层单位
承包商
基层单位
生 产 类
设 备 类
工程与承包商类
火灾、人身、交通 7
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事故分类分级及调查主体考核Fra bibliotek
考核内容 上报 调查分析 处理 考核范围 所有事故事件 所有专业 全公司 硬兑现
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事故事件原因分析方法
二、事故原因
[一]可能的直接原因 1、人的不安全行为
⑵工具或设备使用 [ ]不正确的方法使用设备 [ ]不正确的方法使用工具 [ ]使用有缺陷设备（明知） [ ]使用有缺陷工具（明知）
[ ]工具、设备或材料放置位 置不合适或缺乏稳定性 [ ]对正在运行的设备进行维 修或维护保 [ ]其他原因
结果管理向过程管理转化 过程管理向前期预防转化
不 可 控
未遂事件 不安全行为 不安全状态 事故事件原因分析培训
可 控
4 4
规范事故管理的现实意义
意义 客观需要 发展的必经之路
结果管理向过程管理转化 过程管理向前期预防转化
类别\年份 2006
严重事故 一般事故
2007 0
27 14
2008 0
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二、事故原因
[二]可能的间接原因 1、人为原因
⑶精神状态 [ ]不适用 [ ]判断力差C [ ]记忆力丧失C [ ]协调不好或反应迟钝C [ ]情绪干扰C
[ [ [ [
]恐惧C ]理解能力差C ]受药物影响C ]其他原因
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事故事件原因分析方法
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事故事件原因分析方法
事故分析
直接原因—是导致事故的触发原因 间接原因—是孕育事故的系统原因
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事故事件原因分析方法
综合论事故模型
社会因素 社会因素 经济 文化 教育 民族习惯 社会历史 法律 基础原因 间接原因 直接原因 事故经过 管理缺陷 设备管理 工艺管理 程序制度 责任意识 不安全状态 起因物 管理因素 危害因素 偶然事件 事故损失 （事故隐患） 触发 事故类型
[ ]缺乏技术指导C [ ]没有充分复习训练以巩 固技术C [ ]其他原因
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事故事件原因分析方法
二、事故原因
[二]可能的间接原因 2、管理因素
⑺培训及知识转换
[
[ ]不适用 ]没有进行充分的知识转换C
不能领会内容 老师资历不够 培训设备不足 不能理解使用作业指导书/计划 书/操作规程/方案 培训没有巩固 再培训频率不够
⑺工作暴露 [ ]明火或爆炸性物品 [ ]噪音 [ ]带电的电力系统 [ ]辐射 [ ]高温 [ ]化学危险品
[ [ [ [ [
]机械危险物 ]杂乱环境 ]风暴或自然现象 ]地面或过道太滑 ]其他原因
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事故事件原因分析方法
二、事故原因
[一]可能的直接原因 2、物的不安全状
⑻工作环境危险 [ ]拥挤或活动受限 [ ]照明不适或过度 [ ]通风不合适 [ ]无保护高度或防护有 缺陷 [ ]工作场所布局不妥 控制不妥
事故事件原因分析方法
二、事故原因
[二]可能的间接原因 2、管理因素
⑻管理、监视和对员工的领导关系
[ ]角色和职责冲突C
[ ]不适用
汇报关系不明确 汇报关系相矛盾 职责分配不清 职责分配矛盾 授权不清或不妥
业绩考核标准没有强制性 责任义务不明确 执行情况反馈不充分或错误
对工作或环境不了解 对安全工作开展推广不足
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事故事件原因分析方法
一、基本情况
2、受伤员工基本信息： 文化程度
姓
名
性
别
年
职
龄
务
单位或部门 入厂日期： 本岗位工作时间：
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事故事件原因分析方法
一、基本情况
3、事故基本信息： 发生日期： 发生地点： 发生时间：
事故简要说明：
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事故事件原因分析方法
事故事件原因分析
安全环保处 2010年2月3日
事故事件分析培训班
安全经验分享—下车观看倒车镜
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交流提纲
规范事故管理的现实意义 事故分类分级及调查主体 事故事件原因分析方法
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3
规范事故管理的现实意义
意义 客观需要 发展的必经之路
死亡 重伤 轻伤害
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