首次护理记录单书写规范及三测单绘制

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基础护理学三测单绘制

基础护理学三测单绘制

并与相邻呼吸相连。
三测单绘制
思考题
● 绘制三测单时要注意哪些方面的内容?
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
主要经营:网络软件设计、图文设计制作、发布广 告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客 户满意!
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操作流程
3. 相邻两次温度用蓝线相连。
4. 体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号,再用 红铅笔在其外划一圆圈。
5. 物理降温半小时后测得的体温,划在降温前温度的同
一纵格内,用红圈表示,再用红虚线和降温前的温度相连。
三测单绘制
脉搏曲线绘制
1. 用红铅笔以圆点表示。 2. 相邻脉搏以红线相连。
操作流程
7. 小便失禁以“*”表示。
8. 大、小便填在当日3pm处。 9. 出入液量、血压、体重只填写数字, 不写单位。
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三测单绘制
40℃线以上 操作流程
1. 用红钢笔在相应时间栏内纵行填写。 2. 入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等 时间。
三测单绘制
体温曲线绘制
1. 用蓝铅笔描制。 2. 腋温以叉表示,肛温用圈表示,口温用圆点表示。
3. 脉搏短绌时心率以红圈表示。
4. 相邻的心率用红线相连。 5. 脉率与心率之间用红斜线填满。
三测单绘制
注意事项
1. “住院日数”从入院第一天开始写,直至出院。 2. 呼吸曲线以下各栏,包括页码,用蓝笔记录,以阿 拉伯字计数。 3. 出入水量的记录方法是出量为分子,入量为分母。 4. 呼吸少于每分钟10次时,在呼吸线10处写实际次数,

三测单的绘制

三测单的绘制

三测单的绘制目的1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录,可反映出某种疾病的某一阶段,甚至反映出病情的好转及恶化。

2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据。

操作流程眉栏1. 用蓝钢笔填写。

2. 姓名、年龄、性别、科别、科室、床号、住院号、住院日期。

3. 每页第一日填写月日不能用分数表示,第一天后只填日。

4. 后六天中遇新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日。

底栏1. 用蓝钢笔填写。

2. 大便填写次数,未解以“0”表示。

3. 灌肠以“E”表示。

4. 灌肠后解大便以“次数/E”表示。

5. 大便失禁以“*”表示。

6. 解小便以“+”表示,未解以“-”表示。

7. 小便失禁以“*”表示。

8. 大、小便填在当日3pm处。

9. 出入液量、血压、体重只填写数字,不写单位。

体温曲线绘制1. 用蓝铅笔描制。

2. 腋温以叉表示,肛温用圈表示,口温用圆点表示。

3. 相邻两次温度用蓝线相连。

4. 体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号,再用红铅笔在其外划一圆圈。

5. 物理降温半小时后测得的体温,划在降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,再用红虚线和降温前的温度相连。

脉搏曲线绘制1. 用红铅笔以圆点表示。

2. 相邻脉搏以红线相连。

3. 脉搏短绌时心率以红圈表示。

4. 相邻的心率用红线相连。

5. 脉率与心率之间用红斜线填满。

注意事项1. “住院日数”从入院第一天开始写,直至出院。

2. 呼吸曲线以下各栏,包括页码,用蓝笔记录,以阿拉伯字计数。

3. 出入水量的记录方法是出量为分子,入量为分母。

4. 呼吸少于每分钟10次时,在呼吸线10处写实际次数,并与相邻呼吸相连。

5. 入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等时间,用蓝钢笔在42℃线上相应时间栏内纵行填写。

三测单绘制要求体温要求36.2℃—37.4℃每天一次37.5—38.8℃每天四次至正常3天后,每天一次38.9℃及以上每4h一次,至正常3天后,每天一次备注:(1)新入≤37.4℃每天4次,3天后每天一次,37.5℃及以上按上面要求。

三测单的绘制【范本模板】

三测单的绘制【范本模板】

三测单的绘制目的1。

体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录,可反映出某种疾病的某一阶段,甚至反映出病情的好转及恶化.2。

它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据. 操作流程眉栏1。

用蓝钢笔填写.2. 姓名、年龄、性别、科别、科室、床号、住院号、住院日期。

3。

每页第一日填写月日不能用分数表示,第一天后只填日。

4。

后六天中遇新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日。

底栏1。

用蓝钢笔填写。

2。

大便填写次数,未解以“0”表示。

3。

灌肠以“E"表示。

4。

灌肠后解大便以“次数/E”表示.5. 大便失禁以“*”表示。

6。

解小便以“+”表示,未解以“-"表示。

7。

小便失禁以“*”表示.8。

大、小便填在当日3pm处。

9。

出入液量、血压、体重只填写数字,不写单位。

体温曲线绘制1。

用蓝铅笔描制。

2。

腋温以叉表示,肛温用圈表示,口温用圆点表示.3. 相邻两次温度用蓝线相连。

4。

体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号,再用红铅笔在其外划一圆圈。

5。

物理降温半小时后测得的体温,划在降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,再用红虚线和降温前的温度相连。

脉搏曲线绘制1。

用红铅笔以圆点表示。

2。

相邻脉搏以红线相连.3. 脉搏短绌时心率以红圈表示。

4. 相邻的心率用红线相连。

5。

脉率与心率之间用红斜线填满。

注意事项1. “住院日数”从入院第一天开始写,直至出院。

2。

呼吸曲线以下各栏,包括页码,用蓝笔记录,以阿拉伯字计数。

3。

出入水量的记录方法是出量为分子,入量为分母。

4。

呼吸少于每分钟10次时,在呼吸线10处写实际次数,并与相邻呼吸相连. 5。

入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等时间,用蓝钢笔在42℃线上相应时间栏内纵行填写。

三测单绘制要求。

三测单的绘制

三测单的绘制

三测单的绘制目的1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录,可反映出某种疾病的某一阶段,甚至反映出病情的好转及恶化。

2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据。

操作流程眉栏1. 用蓝钢笔填写。

2. 姓名、年龄、性别、科别、科室、床号、住院号、住院日期。

3. 每页第一日填写月日不能用分数表示,第一天后只填日。

4. 后六天中遇新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日。

底栏1. 用蓝钢笔填写。

2. 大便填写次数,未解以“ 0 ”表示。

3. 灌肠以“E”表示。

4. 灌肠后解大便以“次数/E”表示。

5. 大便失禁以“*”表示。

6. 解小便以“ + ”表示,未解以“―”表示。

7. 小便失禁以“*”表示。

8. 大、小便填在当日3 pm处。

9. 出入液量、血压、体重只填写数字,不写单位。

体温曲线绘制1. 用蓝铅笔描制。

2. 腋温以叉表示,肛温用圈表示,口温用圆点表示。

3. 相邻两次温度用蓝线相连。

4. 体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号,再用红铅笔在其外划一圆圈。

5. 物理降温半小时后测得的体温,划在降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,再用红虚线和降温前的温度相连。

脉搏曲线绘制1. 用红铅笔以圆点表示。

2. 相邻脉搏以红线相连。

3. 脉搏短绌时心率以红圈表示。

4. 相邻的心率用红线相连。

5. 脉率与心率之间用红斜线填满。

注意事项1. “住院日数”从入院第一天开始写,直至出院。

2. 呼吸曲线以下各栏,包括页码,用蓝笔记录,以阿拉伯字计数。

3. 出入水量的记录方法是出量为分子,入量为分母。

4. 呼吸少于每分钟10次时,在呼吸线10处写实际次数,并与相邻呼吸相连。

5. 入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等时间,用蓝钢笔在42C线上相应时间栏内纵行填写。

三测单绘制要求。

三测单的绘制

三测单的绘制

三测单的绘制目的1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录,可反映出某种疾病的某一阶段,甚至反映出病情的好转及恶化。

2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据。

操作流程眉栏1. 用蓝钢笔填写。

2. 姓名、年龄、性别、科别、科室、床号、住院号、住院日期。

3. 每页第一日填写月日不能用分数表示,第一天后只填日。

4. 后六天中遇新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日。

底栏1. 用蓝钢笔填写。

2. 大便填写次数,未解以“0”表示。

3. 灌肠以“E”表示。

4. 灌肠后解大便以“次数/E”表示。

5. 大便失禁以“*”表示。

6. 解小便以“+”表示,未解以“-”表示。

7. 小便失禁以“*”表示。

8. 大、小便填在当日3pm处。

9. 出入液量、血压、体重只填写数字,不写单位。

体温曲线绘制1. 用蓝铅笔描制。

2. 腋温以叉表示,肛温用圈表示,口温用圆点表示。

3. 相邻两次温度用蓝线相连。

4. 体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号,再用红铅笔在其外划一圆圈。

5. 物理降温半小时后测得的体温,划在降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,再用红虚线和降温前的温度相连。

脉搏曲线绘制1. 用红铅笔以圆点表示。

2. 相邻脉搏以红线相连。

3. 脉搏短绌时心率以红圈表示。

4. 相邻的心率用红线相连。

5. 脉率与心率之间用红斜线填满。

注意事项1. “住院日数”从入院第一天开始写,直至出院。

2. 呼吸曲线以下各栏,包括页码,用蓝笔记录,以阿拉伯字计数。

3. 出入水量的记录方法是出量为分子,入量为分母。

4. 呼吸少于每分钟10次时,在呼吸线10处写实际次数,并与相邻呼吸相连。

5. 入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等时间,用蓝钢笔在42℃线上相应时间栏内纵行填写。

三测单绘制要求。

首次护理记录单书写规范及三测单绘制ppt课件

首次护理记录单书写规范及三测单绘制ppt课件
口温用“●”表示 腋温用“×”表示 肛温用“⊙”表示

物理降温的绘制方法

物理降温半小时后测得的体温,划在物理降温前温度的同一 纵格内,用红圈“ ○”表示,以红虚线“-----”和物理降温 前的温度相连

物理降温后体温下降则向下连线

物理降温后体温上升则向上连线
脉搏曲线的绘制要求

脉率用红点“ • ”表示,相邻2次脉搏之间用红线 “—”相连 患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时, 相邻的2点之间不连线,与下次脉搏符号相连 体温和脉搏如在体温单的同一点上,先用蓝笔划体 温符号,再用红笔在体温符号外划一圆圈“○”


日期栏、住院天数的填写方法

每页第1日应填写年、月、 日,其余6天不写年、月,
皮肤黏膜:□正常 □压疮
□烫伤 □外伤 □其他 行Braden评分为 14分 。

饮 食:□普食 □半流质 □流 质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食
排 便:□正常 □便秘(1次/ )□ 日;辅助排便:□无 □有


腹泻(
其他

次/日)□失禁 □造
瘘(能否自理:□能 □否 ) □


尿:□正常 □尿失禁 □
其他栏书写范例

其他: 管道滑脱危险因子评分为3分,
已落实1、保护性约束;2、床尾有警
示标示;3、健康宣教。(坠床危险因 子评分为3分,已落实1、使用床档; 2、床尾有警示标示;3、保护性约束; 4、健康宣教。) 护士签名: 李灵睿 2013年5月19日
其他:指在“住院病人首次护理 评估单”中未被列入,但与患 者身体情况及疾病相关的内容, 如:无名氏、急救“120”护 送入院等不能自己叙述病情者 应在此栏目内注明具体情况, 带入的胃管、引流管、PICC 导管等置管日期、时间及异常 情况,以及入院时患者的危险 因子评分等均此记录。

首次护理记录单书写规范及三测单绘制

首次护理记录单书写规范及三测单绘制

❖ 生活自理能力:□完全自理 □部分自理 □完全不能自理
❖ 跌倒风险评估: 无□跌 倒 史 □ 活动异常 □辅助用具 □睡 眠异常 □视力异常
❖ 慢 性 病: □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 其
他 2012年性阑尾炎手术。
❖ 慢性病:选项以外 的需在“其他”栏 内描写具体的疾病 名称。要根据医生 首次诊断病历上写。
如在手术后14天内分娩时,则要停写手术天数,以分娩的次日 为分娩后第1日,以阿拉伯数字“ 1、2、3…… ”表示,依次填 写至分娩后第14天为止
如在分娩后14天内手术者,记录要求同上
40~42℃之间的填写要求
新病人入院时体温>40℃者就会与入院时间重叠,此时体温单上相 应栏内以描记生命体征为主,入院时间则整体向前移动1格
体重、血压的记录要求
患者入院时,护士应为患者 测量体重并记录在体温单的 相应栏内,以阿拉伯数字记 录公斤体重。以后是否需要 测量体重应根据医嘱和病情 而定
因病情不能测量体重时,应 在体温单体重一栏内写“平 车”
患者入院时,护士应为患者 测量血压并以mmHg的数字 记录在体温单的相应栏内。 以后是否记录血压则根据医 嘱和病情而定
患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时, 相邻的2点之间不连线,与下次脉搏符号相连
体温和脉搏如在体温单的同一点上,先用蓝笔划体 温符号,再用红笔在体温符号外划一圆圈“○”
日期栏、住院天数的填写方法
每页第1日应填写年、月、 日,其余6天不写年、月, 只填日
如在6天中遇到新的月份和 年度开始时 则应填写月、 日或年、月、日
患者姓名 性别 年龄 科别 床号 入院日期 住院 号
日期 住院天数 手术后或产后天数 体温和脉搏曲 线 呼吸次数 血压 体重 大便次数 出入液量 小便量

基础护理学三测单绘制(课堂PPT)

基础护理学三测单绘制(课堂PPT)

.
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6
三测单绘制
眉栏
操作流程
5. 住院日数栏内填住院日数。
6. 手术后日数栏内填手术后或分娩后日期数, 以手术或分娩的次日为手术或分娩后第一日
依次填写到第十四日止。
7. 如是第二次手术,则用术2表示,术后天数 按新手术日期填写,以此类推。
.
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7
三测单绘制
底栏
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14
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4
三测单绘制
操作流程


底栏
40℃ 线以 上
体温曲 线绘制
脉搏 曲线 绘制
.
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三测单绘制
眉栏
1. 用蓝钢笔填写。
操作流程
2. 姓名、年龄、性别、科别、科室、床号、 住院号、住院日期。
3. 每页第一日填写月日不能用分数表示,第 一天后只填日。
4. 后六天中遇新的年度或月份开始则应填年、 月、日或月、日。
护理学基础操作指导
.
1
三测单绘制
目 的
教学要求
操作流程
注意事项
思考题
.
2
三测单绘制
目的
1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的 记录,可反映出某种疾病的某一阶段,甚 至反映出病情的好转及恶化。
2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、 治疗和护理工作提供依据。
.
3
三测单绘制
教学要求
1. 掌握生命体征的绘制方法。 2. 熟悉三测单眉栏等的填写。
操作流程
1. 用蓝钢笔填写。
2. 大便填写次数,未解以“0”表示。
3. 灌肠以“E”表示。
4. 灌肠后解大便以“次数/E”表示。

基础护理学 三测单绘制[优质ppt]

基础护理学 三测单绘制[优质ppt]

5. 物理降温半小时后测得的体温,划在降温前温度的同
一纵格内,用红圈表示,再用红虚线和降温前的温度相连。
脉搏曲线绘制
三测单绘制
操作流程
1. 用红铅笔以圆点表示。 2. 相邻脉搏以红线相连。 3. 脉搏短绌时心率以红圈表示。 4. 相邻的心率用红线相连。 5. 脉率与心率之间用红斜线填满。
三测单绘制
1. 用蓝钢笔填写。
2. 大便填写次数,未解以“0”表示。
3. 灌肠以“E”表示。
4. 灌肠后解大便以“次数/E”表示。
5. 大便失禁以“*”表示。
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三测单绘制
底栏
操作流程
6. 解小便以“+”表示,未解以“-” 表示。
7. 小便失禁以“*”表示。 8. 大、小便填在当日3pm处。 9. 出入液量、血压、体重只填写数字,
第1页 共2页 下一页
三测单绘制
眉栏
操作流程
5. 住院日数栏内填住院日数。
6. 手术后日数栏内填手术后或分娩后日期数, 以手术或分娩的次日为手术或分娩后第一日 依次填写到第十四日止。
7. 如是第二次手术,则用术2表示,术后天数 按新手术日期填写,以此类推。
第2页 共2页 上一页
三测单绘制
底栏
操作流程
注意事项
1. “住院日数”从入院第一天开始写,直至出院。 2. 呼吸曲线以下各栏,包括页码,用蓝笔记录,以阿 拉伯字计数。 3. 出入水量的记录方法是出量为分子,入量为分母。 4. 呼吸少于每分钟10次时,在呼吸线10处写实际次数, 并与相邻呼吸相连。
三测单绘制
思考题
● 绘制三测单时要注意哪些方面的内容?
不写单位。
第2页 共2页
1. 用红钢笔在相应时间栏内纵行填写。

三测单的绘制

三测单的绘制

三测单的绘制目的1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录,可反映出某种疾病的某一阶段,甚至反映出病情的好转及恶化。

2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据。

操作流程眉栏1. 用蓝钢笔填写。

2. 姓名、年龄、性别、科别、科室、床号、住院号、住院日期。

3. 每页第一日填写月日不能用分数表示,第一天后只填日。

4. 后六天中遇新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日。

底栏1. 用蓝钢笔填写。

2. 大便填写次数,未解以“ 0”表示。

3. 灌肠以“E”表示。

4. 灌肠后解大便以“次数/E”表示。

5. 大便失禁以“*”表示。

6. 解小便以“+”表示,未解以“-”表示。

7. 小便失禁以“*”表示。

8. 大、小便填在当日3 pm处。

9. 出入液量、血压、体重只填写数字,不写单位。

体温曲线绘制1. 用蓝铅笔描制。

2. 腋温以叉表示,肛温用圈表示,口温用圆点表示。

3. 相邻两次温度用蓝线相连。

4. 体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号,再用红铅笔在其外划一圆圈。

5. 物理降温半小时后测得的体温,划在降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,再用红虚线和降温前的温度相连。

脉搏曲线绘制1. 用红铅笔以圆点表示。

2. 相邻脉搏以红线相连。

3. 脉搏短绌时心率以红圈表示。

4. 相邻的心率用红线相连。

5. 脉率与心率之间用红斜线填满。

注意事项1. “住院日数”从入院第一天开始写,直至出院。

2. 呼吸曲线以下各栏,包括页码,用蓝笔记录,以阿拉伯字计数。

3. 出入水量的记录方法是出量为分子,入量为分母。

4. 呼吸少于每分钟10次时,在呼吸线10处写实际次数,并与相邻呼吸相连。

5. 入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等时间,用蓝钢笔在42C线上相应时间栏内纵行填写。

三测单绘制要求(2) 1级护理体温单上和护理记录单上一致每天6次(4h 一次),改为口级护理后体温正常,每天一次,发热按上面要求。

(3) 物理降温后半小时测体温,按护理文件书写要求绘制在三测单上。

三测单的绘制

三测单的绘制

三测单的绘制目的1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录,可反映出某种疾病的某一阶段,甚至反映出病情的好转及恶化。

2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据。

操作流程眉栏1. 用蓝钢笔填写。

2. 姓名、年龄、性别、科别、科室、床号、住院号、住院日期。

3. 每页第一日填写月日不能用分数表示,第一天后只填日。

4. 后六天中遇新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日。

底栏1. 用蓝钢笔填写。

2. 大便填写次数,未解以“0”表示。

3. 灌肠以“E”表示。

4. 灌肠后解大便以“次数/E”表示。

5. 大便失禁以“*”表示。

6. 解小便以“+”表示,未解以“-”表示。

7. 小便失禁以“*”表示。

8. 大、小便填在当日3pm处。

9. 出入液量、血压、体重只填写数字,不写单位。

体温曲线绘制1. 用蓝铅笔描制。

2. 腋温以叉表示,肛温用圈表示,口温用圆点表示。

3. 相邻两次温度用蓝线相连。

4. 体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号,再用红铅笔在其外划一圆圈。

5. 物理降温半小时后测得的体温,划在降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,再用红虚线和降温前的温度相连。

脉搏曲线绘制1. 用红铅笔以圆点表示。

2. 相邻脉搏以红线相连。

3. 脉搏短绌时心率以红圈表示。

4. 相邻的心率用红线相连。

5. 脉率与心率之间用红斜线填满。

注意事项1. “住院日数”从入院第一天开始写,直至出院。

2. 呼吸曲线以下各栏,包括页码,用蓝笔记录,以阿拉伯字计数。

3. 出入水量的记录方法是出量为分子,入量为分母。

4. 呼吸少于每分钟10次时,在呼吸线10处写实际次数,并与相邻呼吸相连。

5. 入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等时间,用蓝钢笔在42℃线上相应时间栏内纵行填写。

三测单绘制要求。

三测单的绘制

三测单的绘制

三测单的绘制目的1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录,可反映出某种疾病的某一阶段,甚至反映出病情的好转及恶化。

2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据。

操作流程眉栏1。

用蓝钢笔填写。

2。

姓名、年龄、性别、科别、科室、床号、住院号、住院日期。

3。

每页第一日填写月日不能用分数表示,第一天后只填日。

4. 后六天中遇新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日。

底栏1. 用蓝钢笔填写。

2. 大便填写次数,未解以“0”表示.3。

灌肠以“E”表示。

4. 灌肠后解大便以“次数/E"表示。

5。

大便失禁以“*”表示。

6. 解小便以“+”表示,未解以“-”表示。

7。

小便失禁以“*”表示。

8. 大、小便填在当日3pm处。

9. 出入液量、血压、体重只填写数字,不写单位。

体温曲线绘制1. 用蓝铅笔描制。

2. 腋温以叉表示,肛温用圈表示,口温用圆点表示。

3。

相邻两次温度用蓝线相连。

4。

体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号,再用红铅笔在其外划一圆圈。

5。

物理降温半小时后测得的体温,划在降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,再用红虚线和降温前的温度相连。

脉搏曲线绘制1. 用红铅笔以圆点表示。

2。

相邻脉搏以红线相连。

3. 脉搏短绌时心率以红圈表示。

4。

相邻的心率用红线相连。

5。

脉率与心率之间用红斜线填满。

注意事项1。

“住院日数”从入院第一天开始写,直至出院.2。

呼吸曲线以下各栏,包括页码,用蓝笔记录,以阿拉伯字计数。

3. 出入水量的记录方法是出量为分子,入量为分母。

4。

呼吸少于每分钟10次时,在呼吸线10处写实际次数,并与相邻呼吸相连。

5. 入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等时间,用蓝钢笔在42℃线上相应时间栏内纵行填写。

三测单绘制要求。

三测单的绘制

三测单的绘制

三测单的绘制目的1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录,可反映出某种疾病的某一阶段,甚至反映出病情的好转及恶化。

2。

它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据。

操作流程眉栏1。

用蓝钢笔填写。

2。

姓名、年龄、性别、科别、科室、床号、住院号、住院日期。

3. 每页第一日填写月日不能用分数表示,第一天后只填日.4. 后六天中遇新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日.底栏1。

用蓝钢笔填写。

2. 大便填写次数,未解以“0"表示.3。

灌肠以“E”表示.4. 灌肠后解大便以“次数/E”表示。

5. 大便失禁以“*”表示。

6. 解小便以“+"表示,未解以“-”表示。

7. 小便失禁以“*"表示。

8. 大、小便填在当日3pm处。

9. 出入液量、血压、体重只填写数字,不写单位.体温曲线绘制1. 用蓝铅笔描制.2. 腋温以叉表示,肛温用圈表示,口温用圆点表示。

3. 相邻两次温度用蓝线相连。

4。

体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号,再用红铅笔在其外划一圆圈。

5。

物理降温半小时后测得的体温,划在降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,再用红虚线和降温前的温度相连。

脉搏曲线绘制1. 用红铅笔以圆点表示。

2. 相邻脉搏以红线相连。

3. 脉搏短绌时心率以红圈表示。

4. 相邻的心率用红线相连。

5。

脉率与心率之间用红斜线填满.注意事项1. “住院日数”从入院第一天开始写,直至出院。

2. 呼吸曲线以下各栏,包括页码,用蓝笔记录,以阿拉伯字计数。

3。

出入水量的记录方法是出量为分子,入量为分母。

4. 呼吸少于每分钟10次时,在呼吸线10处写实际次数,并与相邻呼吸相连。

5. 入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等时间,用蓝钢笔在42℃线上相应时间栏内纵行填写。

三测单绘制要求。

三测单的绘制

三测单的绘制

三测单的绘制目的1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录,可反映出某种疾病的某一阶段,甚至反映出病情的好转及恶化。

2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据。

操作流程眉栏1. 用蓝钢笔填写。

2. 姓名、年龄、性别、科别、科室、床号、住院号、住院日期。

3. 每页第一日填写月日不能用分数表示,第一天后只填日。

4. 后六天中遇新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日。

底栏1. 用蓝钢笔填写。

2. 大便填写次数,未解以“0”表示。

3. 灌肠以“E”表示。

4. 灌肠后解大便以“次数/E”表示。

5. 大便失禁以“*”表示。

6. 解小便以“+”表示,未解以“-”表示。

7. 小便失禁以“*”表示。

8. 大、小便填在当日3pm处。

9. 出入液量、血压、体重只填写数字,不写单位。

体温曲线绘制1. 用蓝铅笔描制。

2. 腋温以叉表示,肛温用圈表示,口温用圆点表示。

3. 相邻两次温度用蓝线相连。

4. 体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号,再用红铅笔在其外划一圆圈。

5. 物理降温半小时后测得的体温,划在降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,再用红虚线和降温前的温度相连。

脉搏曲线绘制1. 用红铅笔以圆点表示。

2. 相邻脉搏以红线相连。

3. 脉搏短绌时心率以红圈表示。

4. 相邻的心率用红线相连。

5. 脉率与心率之间用红斜线填满。

注意事项1. “住院日数”从入院第一天开始写,直至出院。

2. 呼吸曲线以下各栏,包括页码,用蓝笔记录,以阿拉伯字计数。

3. 出入水量的记录方法是出量为分子,入量为分母。

4. 呼吸少于每分钟10次时,在呼吸线10处写实际次数,并与相邻呼吸相连。

5. 入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等时间,用蓝钢笔在42℃线上相应时间栏内纵行填写。

三测单绘制要求。

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口温用“●”表示
腋温用“×”表示
肛温用“⊙”表示
物理降温的绘制方法
物理降温半小时后测得的体温,划在物理降温前温度的同一 纵格内,用红圈“ ○”表示,以红虚线“-----”和物理降温 前的温度相连
物理降温后体温下降则向下连线 物理降温后体温上升则向上连线
脉搏曲线的绘制要求
脉率用红点“ • ”表示,相邻2次脉搏之间用红线 “—”相连
患者姓名 性别 年龄 科别 床号 入院日期 住院 号
日期 住院天数 手术后或产后天数 体温和脉搏曲 线 呼吸次数 血压 体重 大便次数 出入液量 小便量
体温曲线的绘制要求
体温用蓝色笔绘制,相邻2次体温之间用蓝线相连。患者因 某种原因未查体温而出现体温符号中断时相邻2点之间不连 线,与下次体温相连,不需在体温单上做任何描述
❖ 三、入院方式一般都是以平车入 院。
基本情况评估
❖ 意识状态: □清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
1.意识状态:“嗜睡”指持续睡眠状态,能被语言 或轻刺激唤醒,醒后能正确回答问题,但很快 又入睡;“模糊”程度较嗜睡深,表现为思维 和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向能 力完全或部分障碍,可有错觉、幻觉、躁动不 安、谵妄或精神错乱;“昏睡”指熟睡状态, 不易唤醒,对强刺激可被唤醒,醒后答非所问, 很快进入熟睡状态;“昏迷”严重意识障碍, 意识大部分或完全丧失。
(二)三测单的绘制规范
❖ 目的: 1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录,可反映出
某种疾病的某一阶段,甚至反映出病情的好转及恶化。 2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工
作提供依据。
体 温 单 表 格
除体温和脉 搏曲线外, 其他全部用 蓝黑墨水或 碳素墨水填 写


体温单填写的内容
❖ 体 位: □主动体位
□被动体位 □被迫体位 □半坐卧位 □侧卧位 □其他 皮肤黏膜:□正常 □压疮
2.体位:凡是评估为被迫体位的,需 描述具体的被迫体位,如:端坐位、 侧卧位等;列举项目以外的被迫体位 填写在其他栏内。 3.皮肤黏膜:评估皮肤黏膜异常,除 选择正确的类别外,还应在后面的横 线上描述具体部位、范围、程度等; “其他”栏目可填写手术切口、疤痕、 Braden评分等
❖ 生活自理能力:□完全自理 □部分自理 □完全不能自理
❖ 跌倒风险评估: 无□跌 倒 史 □ 活动异常 □辅助用具 □睡 眠异常 □视力异常
❖ 慢 性 病: □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 其
他 2012年性阑尾炎手术。
❖ 慢性病:选项以外 的需在“其他”栏 内描写具体的疾病 名称。要根据医生 首次诊断病历上写。
□烫伤
□外伤
□其他 行Braden评分为 14分 。
❖ 饮 食:□普食 □半流质 □流 质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食
❖ 排 便:□正常 □便秘(1次/ 日;辅助排便:□无 □有 ) □ 腹泻( 次/日)□失禁 □造 瘘(能否自理:□能 □否 ) □ 其他
❖ 排 尿:□正常 □尿失禁 □ 尿潴留 □排尿困难 □留置尿 管 □ 其他
❖ 过敏史:有过敏史者,应在 其后的括号内填写具体的药 物或食物名称,如:青霉素、 普鲁卡因、鱼、虾等;“其 他”栏目可填写花粉、油漆 等过敏。
❖ 过 敏 史:药物:□无 □不详 食物:□无 □不详 □有 □其他 ——
❖ 吸 烟:□无 □有 ❖ 饮 酒:□无 □偶尔 □经常

□有 □每
跌倒风险评估
护士签名: 李灵睿
2013年5月19日
其他:指在“住院病人首次护理 评估单”中未被列入,但与患 者身体情况及疾病相关的内容, 如:无名氏、急救“120”护 送入院等不能自己叙述病情者 应在此栏目内注明具体情况, 带入的胃管、引流管、PICC导 管等置管日期、时间及异常情 况,以及入院时患者的危险因 子评分等均此记录。
大家好
首次护理记录单书写规范
(—)护理文件填写的总体说明
❖ 住院患者首次护理评估单是指患者入院 后由责任护士或值班护士书写的第一次 护理过程的记录。应当在患者入院后4小 时内完成。
病人相关信息
❖ 科别 重症医学科 床号 ICU-9 ❖ 姓名文逢军 年龄 51 岁 ❖ 住院号 686687 ❖ 文化程度:□文盲□小学□初中院介绍: □ 住院须知
□ 环境设施
□ 经管医护人员
□饮食
□安全管理制度
□ 告知疾病相关知识
其他

其他栏书写范例
❖ 其他: 管道滑脱危险因子评分为3分, 已落实1、保护性约束;2、床尾有警 示标示;3、健康宣教。(坠床危险因 子评分为3分,已落实1、使用床档; 2、床尾有警示标示;3、保护性约束; 4、健康宣教。)
患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时, 相邻的2点之间不连线,与下次脉搏符号相连
体温和脉搏如在体温单的同一点上,先用蓝笔划体 温符号,再用红笔在体温符号外划一圆圈“○”
❖ 4.饮食:凡选择治疗饮食者,需 具体描述,如:高热能饮食、高 蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪 饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、 无盐低钠饮食、高纤维素饮食、 少渣饮食等。
❖ 5.“排便”其他栏填写黑便、暗 红色血便、白陶土样便等。“排 尿”其他栏填写膀胱造瘘、输尿 管造瘘、肾盂造瘘、尿道直肠瘘 等。
疼痛评估
❖ 疼 痛:□无 □有(部位: 腰 痛)
❖ 疼痛程度:□0分无 □1~3分轻微痛 □4~6分比较痛 □7~9分非常痛 □10分剧痛
❖ 0分:无痛;1-3分:可忍 受,能正常生活、睡眠; 4-6分:轻度影响睡眠, 需用止痛药;7-9分:影 响睡眠,需用麻醉止痛剂; 10分:影响睡眠较重,伴 有其他症状或被动体位。 如患者神志为昏迷就在记 录单最下方其他栏写患者 昏迷无法进行疼痛评估
中/中专□大专□本科及以上 ❖ 门(急)诊诊断:流行性出血热? ❖ 入院方式:□步行□扶行□轮椅
□平车□担架□其他
❖ 一、凡栏目前面有“□”,应当根 据评估结果,在相应“□”内打 “√”;有横线的地方,根据评估 结果填写具体的内容。
❖ 二、门(急)诊诊断:指患者在 住院前,由门(急)诊接诊医师 在住院证上填写的门(急)诊诊 断。
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