首次护理记录单书写规范及三测单绘制

口温用“●”表示
腋温用“×”表示
肛温用“⊙”表示
物理降温的绘制方法
物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一 纵格内，用红圈“ ○”表示，以红虚线“-----”和物理降温 前的温度相连
物理降温后体温下降则向下连线 物理降温后体温上升则向上连线
脉搏曲线的绘制要求
脉率用红点“ • ”表示，相邻2次脉搏之间用红线 “—”相连
患者姓名 性别 年龄 科别 床号 入院日期 住院 号
日期 住院天数 手术后或产后天数 体温和脉搏曲 线 呼吸次数 血压 体重 大便次数 出入液量 小便量
体温曲线的绘制要求
体温用蓝色笔绘制，相邻2次体温之间用蓝线相连。患者因 某种原因未查体温而出现体温符号中断时相邻2点之间不连 线，与下次体温相连，不需在体温单上做任何描述
❖ 三、入院方式一般都是以平车入 院。
基本情况评估
❖ 意识状态： □清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
1.意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言 或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快 又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维 和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能 力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不 安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态， 不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问， 很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍， 意识大部分或完全丧失。
（二）三测单的绘制规范
❖ 目的： 1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映出
某种疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。 2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工
作提供依据。
体 温 单 表 格
除体温和脉 搏曲线外， 其他全部用 蓝黑墨水或 碳素墨水填 写
样
式
体温单填写的内容
❖ 体 位： □主动体位
□被动体位 □被迫体位 □半坐卧位 □侧卧位 □其他 皮肤黏膜：□正常 □压疮
2.体位：凡是评估为被迫体位的，需 描述具体的被迫体位，如：端坐位、 侧卧位等；列举项目以外的被迫体位 填写在其他栏内。 3.皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除 选择正确的类别外，还应在后面的横 线上描述具体部位、范围、程度等； “其他”栏目可填写手术切口、疤痕、 Braden评分等
❖ 生活自理能力：□完全自理 □部分自理 □完全不能自理
❖ 跌倒风险评估: 无□跌 倒 史 □ 活动异常 □辅助用具 □睡 眠异常 □视力异常
❖ 慢 性 病: □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 其
他 2012年性阑尾炎手术。
❖ 慢性病：选项以外 的需在“其他”栏 内描写具体的疾病 名称。要根据医生 首次诊断病历上写。
□烫伤
□外伤
□其他 行Braden评分为 14分 。
❖ 饮 食：□普食 □半流质 □流 质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食
❖ 排 便：□正常 □便秘（1次/ 日；辅助排便:□无 □有 ） □ 腹泻（ 次/日）□失禁 □造 瘘（能否自理：□能 □否 ） □ 其他
❖ 排 尿：□正常 □尿失禁 □ 尿潴留 □排尿困难 □留置尿 管 □ 其他
❖ 过敏史：有过敏史者，应在 其后的括号内填写具体的药 物或食物名称，如：青霉素、 普鲁卡因、鱼、虾等；“其 他”栏目可填写花粉、油漆 等过敏。
❖ 过 敏 史：药物：□无 □不详 食物：□无 □不详 □有 □其他 ——
❖ 吸 烟：□无 □有 ❖ 饮 酒：□无 □偶尔 □经常
天
□有 □每
跌倒风险评估
护士签名: 李灵睿
2013年5月19日
其他：指在“住院病人首次护理 评估单”中未被列入，但与患 者身体情况及疾病相关的内容， 如：无名氏、急救“120”护 送入院等不能自己叙述病情者 应在此栏目内注明具体情况， 带入的胃管、引流管、PICC导 管等置管日期、时间及异常情 况，以及入院时患者的危险因 子评分等均此记录。
大家好
首次护理记录单书写规范
（—）护理文件填写的总体说明
❖ 住院患者首次护理评估单是指患者入院 后由责任护士或值班护士书写的第一次 护理过程的记录。应当在患者入院后4小 时内完成。
病人相关信息
❖ 科别 重症医学科 床号 ICU-9 ❖ 姓名文逢军 年龄 51 岁 ❖ 住院号 686687 ❖ 文化程度：□文盲□小学□初中院介绍: □ 住院须知
□ 环境设施
□ 经管医护人员
□饮食
□安全管理制度
□ 告知疾病相关知识
其他
。
其他栏书写范例
❖ 其他: 管道滑脱危险因子评分为3分， 已落实1、保护性约束；2、床尾有警 示标示；3、健康宣教。（坠床危险因 子评分为3分，已落实1、使用床档； 2、床尾有警示标示；3、保护性约束； 4、健康宣教。）
患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时， 相邻的2点之间不连线，与下次脉搏符号相连
体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体 温符号，再用红笔在体温符号外划一圆圈“○”
❖ 4.饮食：凡选择治疗饮食者，需 具体描述，如：高热能饮食、高 蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪 饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、 无盐低钠饮食、高纤维素饮食、 少渣饮食等。
❖ 5.“排便”其他栏填写黑便、暗 红色血便、白陶土样便等。“排 尿”其他栏填写膀胱造瘘、输尿 管造瘘、肾盂造瘘、尿道直肠瘘 等。
疼痛评估
❖ 疼 痛：□无 □有（部位： 腰 痛）
❖ 疼痛程度：□0分无 □1～3分轻微痛 □4～6分比较痛 □7～9分非常痛 □10分剧痛
❖ 0分：无痛；1-3分：可忍 受，能正常生活、睡眠； 4-6分：轻度影响睡眠， 需用止痛药；7-9分：影 响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分：影响睡眠较重，伴 有其他症状或被动体位。 如患者神志为昏迷就在记 录单最下方其他栏写患者 昏迷无法进行疼痛评估
中/中专□大专□本科及以上 ❖ 门（急）诊诊断：流行性出血热？ ❖ 入院方式：□步行□扶行□轮椅
□平车□担架□其他
❖ 一、凡栏目前面有“□”，应当根 据评估结果，在相应“□”内打 “√”；有横线的地方，根据评估 结果填写具体的内容。
❖ 二、门（急）诊诊断：指患者在 住院前，由门（急）诊接诊医师 在住院证上填写的门（急）诊诊 断。