PCI围手术期抗凝治疗

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PCI围手术期抗血小板聚集药物的使用

择期PCI

1．阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林 100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予阿司匹林300 mg口服。
择期PCI
2．氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负荷剂量，此后给予75 mg/d维持。冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可停用氯吡格雷。
NSTE-ACS的PCI

1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100~300 mg口服。

2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者术前可给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血。已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负荷剂量。
STEMI的直接PCI

1．阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿司匹林的患者给予100-300 mg口服。 2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者可给予 600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持。

3．GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：PCI术前使用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有争议。关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别为ⅡaC和ⅡaA。根据中国心血管医生临床应用的经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量 500~750 ug/次，每次间隔3～5 min，总量 1500~2250 ug。

PCI技术围手术期抗血小板治疗

冠心病介入治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，延长寿命，这已被20多年来相关临床试验和大量临床践所证实。

BUT…
接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。。
据报道，术后24小时急性血栓形成发生率16%，4周内亚急性血栓发生率15%～18%，术后1年因血栓性疾病导致AMI或死亡的发生率15%～18% 。
• 2、PCI术前给予负荷量氯吡咯雷，是否越早越好？
PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理给予负荷剂量的时间越早，受益越大
死亡/心梗/UTVR(%)
10
无波立维预处理
9
8.3%
8
提前3-6小时给予负荷剂量 7.9%
38.6 % RRR
7
p = 0.05
6
5.8%
5
提前6-24 小时给予负荷剂量
• ARMYDA-4研究是一项长期（至少10天以上）服用氯吡格雷患者PCI术前再次负荷量能否改善预后的多中心、前瞻性、双盲对照研究，共纳入464例患者
• 结果表明对于长期服用氯吡格雷患者，PCI术前再次服用负荷量不能进一步增加获益，但也不增加出血并发症。
• 如果在行PCI前已经应用75 mg qd.的氯吡格雷5～7天以上的患者，术前75 mg氯吡格雷的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷剂量的效果相似，不用再给负荷量。
术前75 mg氯吡格雷的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷剂量的效果相似，不用再给负荷量。 • PCI前3-24小时给予氯吡格雷300mg预处理，给予负荷剂量的时间越早，受益越大 • 150mg/d应用氯吡格雷，可减少氯吡格雷抵抗。

心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策

高危出血风险患者PCI术后的抗栓
01
02
现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。

2012年-PCI围手术期抗凝治疗资料

21
ATOLL 研究设计
直接PCI
STEMI → Primary PCI n＝910 依诺肝素0.5mg/Kg iv. 伴或不伴GP IIb/IIIa n＝450 Primary PCI 普通肝素 iv. 伴GP IIb/IIIa: 50-70IU 不伴GP IIb/IIIa: 70-100IU （根据ACT调节） n＝460
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 978) 依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,139) UFH (n = 1,134)
p < 0.001 p < 0.001
100 80
90.1
95.3 84.5
95.1 78.8
91.7
患者 (%)
60 40 20 0 开始时结束时开始 +结束
30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件最严谨的设计：充分考虑不同人群的实际情况，更接近真实世界的应用最严格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访
11
PCI-ExTRACT 亚组研究：
ExTRACT-TIMI 25研究中共有4676例患者接受了PCI治疗
累积风险 0.0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12
P=0.008 普通肝素或安慰剂
14%
磺达肝癸钠
0
3
6
9
12
15 18 天数
21
24
27
30
18
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
然而，由于导管内血栓及手术并发症的增加，磺达肝癸钠在PCI患者中的应用受到一定限制

PCI技术围手术期抗血小板治疗课件PPT

PCI技术围手术期抗血小板治疗的未来展望
随着科技的不断进步和医学研究的深入，PCI技术围手术期抗血小板治疗将不断取得新的突破和进展。
未来，PCI技术围手术期抗血小板治疗将更加注重个体化、精准化治疗，同时探索更多新型药物和方法，为心血管疾病患者带来更好的治疗效果和生活质量。
谢谢您的聆听
THANKS
详细描述：术后患者需要定期复查，以评估抗血小板治疗的疗效和安全性，及时发现和处理可能出现的问题。
04
PCI技术围手术期抗血小板治疗的临床研究与进展
临床研究结果
早期临床研究
早期临床研究主要关注PCI围手术期抗血小板治疗的基本原则和常用药物，如阿司匹林、氯吡格雷等。这些研究为后续的临床实践提供了基础。
对患者进行详细的出血风险评估，包括病史、体格检查和实验室检查，以确定是否存在高风险因素。
药物治疗
根据患者的具体情况，选择适当的抗血小板药物和剂量，以降低出血风险。
手术技巧
提高手术技巧，减少手术创伤和出血，例如采用微创手术和精确的导管操作技术。
血栓形成的风险
血栓形成预防
在PCI围手术期，应采取有效的抗血小板治疗措施，如使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，以预防血栓形成。
总结词
评估出血风险
详细描述
在术前评估时，医生会考虑患者的出血风险，以决定是否需要调整抗血小板药物的剂量或种类。
总结词
与患者沟通
详细描述
术前应与患者充分沟通，告知其抗血小板治疗的目的、必要性以及可能出现的风险和副作用，让患者有充分的知情权和选择权。
术中抗血小板治疗
总结词
减少血栓形成
01
总结词
监测血小板功能

PCI术后抗凝方案及时间

PCI术后抗凝方案及时间
房颤病人通常都伴有冠心病，而且放支架之后既要抗血小板抗凝聚集治疗又要联合用药的治疗，最大的风险就是出血风险。

所以对于房颤合并有冠心病治疗之后的，一定要做好血栓形成风险的评分和出血风险的评分，就是运用做出血风险的评分。

一般中低出血风险的，对于择期植入裸支架的这一种，那么我们三联抗栓治疗，就是口服双联抗血小板聚集药物，要控制到一个月以内，然后再终身服用药物或者是口服抗血小板治疗，终生服用。

如果植入的是药物洗脱支架择期做的，那么能需要三到六个月的三联治疗，其中三到六个月结束之后，再服用十二个月的口服抗凝药物加氯吡格雷和治疗，最后终生服用口服抗凝药物。

对于急性冠脉综合征的诊治，不管是药物支架、药物洗脱支架，还是裸支架，都需要三联抗栓治疗六个月，最后再口服抗凝药物加入氯吡格雷或是阿司匹林十二个月，终生服用口服抗凝药物。

对于高危出血风险的，择期裸支架治疗的，一般能要三联抗栓二到四周，再单独口服抗凝药物终生。

对于急性冠脉综合征做的裸支架的，三抗联治疗要四周，然后再进行十二个月的口服抗凝药物加入氯吡格雷，最后终生服用口服抗凝药物。

PCI围手术期抗凝治疗x

降低心血管事件发生率
02
通过抗凝治疗，降低PCI围手术期心血管事件的发生率，提高患
者的生存率。
减少出血并发症
03
在保证抗凝效果的同时，降低出血并发症的发生率，确保患者
的安全。
02
PCI围手术期抗凝治疗的方法
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于抑制血小板聚集，减少血栓形成的风险。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用于抑制凝血系统，防止血液凝固和血栓形成。
机械抗凝治疗
机械压迫
通过外部压迫的方式，暂时阻断血管血流，减少血栓形成的风险。
血管内支架植入
通过植入支架的方式，扩张狭窄的血管，保持血流通畅，降低血栓形成的风险。
联合治疗
药物治疗联合机械抗凝治疗
在药物治疗的基础上，结合机械抗凝治疗，提高抗凝效果，降低血栓形成的风险。
PCI围手术期抗凝治疗的研究方向
1 2
抗凝药物联合应用的研究
探索不同抗凝药物之间的协同作用及其在PCI围手术期的应用效果，以提高治疗效果并降低出血风险。
新型抗凝药物临床试验
开展新型抗凝药物的临床试验，评估其在PCI围手术期的安全性和有效性，为临床应用提供依据。
3
抗凝治疗对心血管保护的影响
深入研究PCI围手术期抗凝治疗对心血管保护的作用机制，为优化治疗方案提供理论支持。
发生率。
不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛患者在进行PCI 手术时，需要抗凝治疗以预防血
栓形成和心肌梗死。
心肌缺血
对于有心肌缺血症状的患者， PCI围手术期抗凝治疗可以改善心肌灌注，提高心肌的血液供应。
04
PCI围手术期抗凝治疗的未来展望

PCI围手术期辅助抗栓治疗

02 维持冠状动脉通畅
辅助抗栓治疗有助于保持冠状动脉的通畅，减少再次介入治疗的需求，降低患者的医疗负担。
03 提高患者预后
通过有效的抗栓治疗，改善患者的预后，降低长期心血管事件的风险，提高患者的生活质量和生存率。
PCI围手术期辅助抗栓治疗的历史与发展
历史回顾
PCI围手术期辅助抗栓治疗的历史可追溯至上世纪90年代初，随着PCI技术的不断发展，抗栓治疗也不断完善和进步。
临床试验
大量临床试验证实，PCI围手术期辅助抗栓治疗可以有效降低血栓形成的风险，减少心肌梗死和缺血事件的发生率。
指南推荐
权威心血管疾病指南均推荐在PCI 围手术期使用抗栓治疗，并根据患者的具体情况选择合适的抗栓药物和方案。
PCI围手术期辅助抗栓治疗的并发症与风险
01 出血风险
抗栓治疗会增加出血的风险，尤其是消化道出血、颅内出血等严重出血事件。
PCI围手术期辅助抗栓治疗
目录
• PCI围手术期辅助抗栓治疗概述 • PCI围手术期辅助抗栓治疗的方法与
策略 • PCI围手术期辅助抗栓治疗的临床应
用
目录
• PCI围手术期辅助抗栓治疗的未来展望
• PCI围手术期辅助抗栓治疗的实际案例分析
PCI围手术期辅助抗栓治疗
01
概述
定义与重要性
定义
PCI围手术期辅助抗栓治疗
02
的方法与策略
药物治疗
01
阿司匹林
作为经典的抗血小板药物，阿司匹林在PCI围手术期中起到关键作用，
可以有效抑制血小板聚集，预防血栓形成。
02 03
氯吡格雷、替格瑞洛
属于ADP受体拮抗剂，通过抑制血小板上的ADP受体，达到抑制血小板活化的目的，与阿司匹林联合使用可显著降低PCI术后血栓事件的发生率。

PCI患者术后抗凝治疗应重视的问题

由此可见，尽管DES支架内血栓发生率较低，但是其后果却是灾难性的。到目前为止，支架内血栓是PCI后主要的死因。
整理课件
支架内血栓形成的相关因素
1、病人个体情况：（1）内源性血小板活性增加（可能原因有氯吡格雷抵抗、ASA抵抗或者
全身炎症激活状态下导致的血小板功能亢进等）（2）各种因素导致的高凝状态（高脂血症、应激反应炎症激活、肾病综
如负荷剂量后ACT没有达标，可以追加2000-5000u,
整理课件
PCI术后应用肝素抗凝应重视的问题⑵
2、肝素维持剂量（遵循指南）: PCI术中应用肝素抗凝，术后注意开始给肝素维持剂量的时间和用量：
⑴术后开始给维持量的时间是：肝素体存量4000u或 ACT200s可以给维持剂量12-15u/Kg.h, ⑵可以根据体内的代谢速度，700-1000u/h ⑶静脉肝素维持24-48h,之后可以改为皮下注射1w.
⑶抗栓治疗，可选用LMWH和重组水蛭素。达那肝素钠是一种葡萄糖胺聚糖混合物(主要是硫酸肝素和硫酸皮肤素)，体外可抑制HIT-IgG对血小板的激活，并可通过抑制因子Xa减少凝血酶生成。重组水蛭素则与HIT-IgG 无交叉反应，且能直接抑制凝血酶活性，其抗凝效果可通过激活的部分凝血活酶时间进行监测。
氯吡格雷抗血小板作用依赖于细胞色素P450（CYP）系统对药物的激活。
荟萃分析显示: 携带功能降低的遗传变异基因（CYP2C19等位基因）患者者，服用氯吡格雷有较高的心血管事件风险、死亡风险和支架内血栓风险。
美国FDA在2010年3月提出了警示， “由于基因多态性，携带CYP2C19功能减低基因的患者是氯吡格雷弱代谢者，比CYP2C19功能正常的患者在PCI术后心血管事件、死亡及支架内血栓发生率高”。

PCI 围手术期和二级预防的药物

PCI 围手术期和二级预防的药物治疗可以提高PCI的安全性和疗效，主要包括抗血小板、抗凝、他汀类、β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂等药物。

一、围手术期用药1.抗血小板药物①阿司匹林：如无禁忌证，在PCI术前及术后均应服用阿司匹林。

术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用100~300 mg阿司匹林，而以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2 h前给予300 mg口服。

PCI术后应口服100~300 mg/d，置入金属裸支架（BMS）者至少服用1个月，置入药物洗脱支架（DES）者服用3~6个月，之后改为100 mg/d长期服用。

②氯吡格雷： PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷，通常给予300 ~600mg负荷剂量，其中急性心肌梗死患者接受溶栓治疗后的负荷量应为300mg。

置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75 mg/d至少12个月，对于血栓高危患者及病变，如急性冠脉综合征（ACS）、近期心肌梗死（MI）、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及造影可见的血栓病变，尤其是左主干病变和单支开放冠状动脉病变等，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上。

接受BMS的患者，氯吡格雷75 mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）。

③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：不稳定性心绞痛/非ST段抬高急性心肌梗死 (UA/NSTEMI)行PCI的患者，无论是否服用氯吡格雷，均可同时给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变，应充分权衡出血与获益风险后决定是否应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

2．抗凝药物①普通肝素：UA/NSTEMI拟行早期侵入检查或治疗的患者或STEMI行直接PCI 患者建议使用普通肝素。

对于PCI术前用过普通肝素的患者，PCI术中必要时追加普通肝素。

围手术期抗凝治疗指南

围手术期抗凝治疗的分类
机械性抗凝
使用物理装置来预防血栓形成，如压力袜、气压设备等。
药物性抗凝
通过应用抗凝药物来减少或阻止血栓的形成，如肝素、华法林等。
围手术期抗凝治疗的适应证
1 高血栓风险患者
适用于那些存在明显血栓形成风险的患者，如长时间卧床、创伤患者等。
2 特定手术类型
一些特定手术如髋关节置换术、腹部手术等需要进行抗凝治疗。
药物给药方法
注射和口服是常见的抗凝药物给药方法。
剂量调整
根据患者特点和手术类型，在治疗过程中需要根据具体情况调整药物剂量。
围手术期抗凝治疗的并发症与防治
出血血栓形成
药物过敏
避免过量应用抗凝药物，注意定期检查血常规。
根据患者情况，在围手术期使用抗血栓药物来预防血栓形成。
在治疗前进行过敏测试，避免应用过敏物质。
围手术期抗凝治疗指南
在本指南中, 我们将探讨围手术期抗凝治疗的重要性和应用，并提供详细的指导和建议，帮助患者和医生做出明智的决策。
围手术期抗凝治疗的定义与意义
围手术期抗凝治疗是指在手术前、手术过程中和手术后应用抗凝药物来预防和治疗血栓形成的方法。了解其定义和意义可以帮助我们更好地应用于临床实践。
Hale Waihona Puke 3 相关疾病一些疾病如癌症、心血管疾病等可以增加血栓形成风险。
围手术期抗凝治疗的禁忌证
1
活动性出血
存在活动性出血风险的患者禁止使用抗
过敏反应
2
凝药物。
对抗凝药物存在过敏反应的患者需要避
免使用。
3
血小板减少
血小板减少的患者不适合接受抗凝治疗。
围手术期抗凝治疗的药物选择与使用

PCI围手术期辅助抗栓治疗

二．噻吩吡啶类药物 –术前
1.稳定性冠心病：鉴于目前绝大多数进行的患者最终可能均植入了支架，因此，所有计划行的患者均应该尽早开始在阿司匹林基础上应用氯吡格雷75日,术前3-4天开始加用。
2患者：不论是否决定进行治疗，均应立即给予300氯吡格雷负荷剂量。、、和研究（300 负荷剂量＋75日）均证实及早应用氯吡格雷可降低术前和术后的缺血事件发生率，即使是对需要进行手术的患者，可能获益超过风险。
注意
氯吡格雷900与600作用类似。3002h起效， 6005小时起效。
如果由于特殊病变(不适合)或相关并发症而需要考虑急诊术的患者，在考虑预先给予氯吡格雷治疗获益的同时，还需要权衡其增加出血的风险。一般情况下，术前应该停用5-7 天，以减少出血并发症。
过敏者，().
噻吩吡啶类药物 –术后
噻吩吡啶类药物 –术前
4.给药时间：噻吩吡啶类药物（噻吩吡啶类药物）的抗血小板抑制作用滞后，但给予负荷量后抗血小板作用迅速出现，应于术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量300（）。术前给更高剂量的氯吡格雷（450~600）较常规负荷量300可以使其抗血小板作用更为迅速，从而使行紧急介入治疗术的患者获得更多的益处。6小时内行患者可加大负荷剂量致 600（），但是该剂量对于高危能否与ⅡⅢa拮抗剂合用还不清楚。氯吡格雷最佳的负荷剂量和治疗时间，还需要进一步的研究来证实。
1.对术后的患者，应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷（75）9-12个月（）。
2.对于出血风险不大的患者，应使用至12个月（）。如术前未用药，应给与负荷剂量（300-600）.【和】。
噻吩吡啶类药物 –术后
氯吡格雷：裸金属支架术后，75日，至少1个月；雷帕霉素涂层支架术后应用75日，至少3 个月，紫杉醇涂层支架术后75日，至少6个月，如无出血风险可至12个月（）。

85.)PCI围手术期抗凝药物的药学监护

PCI围手术期抗凝药物的药学监护陈碧翠，焦正，钟明康复旦大学附属华山医院药剂科，上海[摘要]目的：临床药师探索针对抗凝药物的使用可提供的药学监护点并总结开展药学监护的实践经验。

方法：以PCI围手术期抗凝药物的使用为切入点，对易导致抗凝药物不良反应的患者提供药学监护服务。

结果：心内科临床药师开展PCI围手术期抗凝药物的药学监护，提出合理干预措施，对提高患者用药安全性、预防不良反应的发生具有积极的意义。

结论：临床药师应发挥自身在药物疗效、药物不良反应方面的优势，为患者提供全程化药学服务。

以患者为中心的药学服务应成为医院药学的发展方向。

[关键词] 经皮冠状动脉介入治疗；抗凝药物；抗血小板药物；头孢菌素；低凝血酶原血症经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)是指所有采用经皮穿刺方法减轻冠状动脉狭窄的各种心导管技术的总称，具有创伤小、安全、成功率高、病人易接受等优点，已成为冠心病血运重建的重要手段。

围手术期积极地进行抗凝及抗血小板治疗对提高PCI的成功率，减少支架内血栓形成等并发症的发生起着重要作用。

而抗凝、抗血小板药物的过度使用、合并使用其他影响凝血功能的药物则导致出血的危险性大大增加。

因此心内科临床药师开展PCI围手术期抗凝药物的药学监护，提出合理的干预措施，对预防药物不良反应的发生具有积极的意义。

1 临床资料患者，女性，65岁，主因“反复胸闷胸痛半年”于2010年11月3日入院，诊断“1、冠心病，PCI术后，急性冠脉综合征，2、肺炎”。

患者2005年3月曾行冠脉造影提示LAD 近中段斑块，最重处狭窄约90 %，植入支架一枚。

2009年初患者再次出现活动后胸闷气促，休息2~3分钟可自行缓解，无明显胸痛。

遂于2009年2月在当地医院就诊，再次行PCI 术，植入支架2枚（具体不详）。

术后半年内症状缓解，2009年8月起症状再次反复。

05年3月查胃镜示“萎缩性胃炎”。

PCI围术期抗凝最终

及高危病变DES后的再狭窄风险而受到关注。
二. PCI围术期的抗凝治疗
PCI围手术期的抗凝药物主要包括肝素、直接凝血酶抑制剂、新型的抗凝剂--xa因子抑制剂以及华法林。肝素包
括普通肝素及低分子量肝素，直接凝血酶抑制剂用于PCI术
中的药物主要是比伐卢定 Xa抑制剂主要为磺达肝癸钠。
ACS患者抗凝治疗常规药物
※
总结：减少支架内血栓的策略

病变的选择
支架内血栓多见于病情复杂及复杂病变，特别是 ACS, 糖尿病, 慢性肾病;
※ ※ ※ ※
弥漫病变；
闭塞病变；小血管病变；
※
分叉病变需要植入多个支架。

※
※ ※ ※ ※
支架的选择和释放
选择那些支架血栓发生率较低的药物支架；
选用与血管大小匹配的支架；高压力释放及后扩张；确认支架边缘无夹层；确认支架内血流充分；
配的支架；高压力释放及后扩张；分叉病变尽量避免双支架技术等能有效避免支架内血栓。 PCI围手术期抗凝药物的选择，应当依据抗凝药物的疗效及安全性特点选择(Ⅰ级推荐，C类证据)。

磺达肝癸钠在不同年龄组均有较高的有效性和安全性，出血
高危患者可首选。
注意衡量患者可能的心血管获益、出血风险以及血栓变化
2.引起支架内血液流变学/血栓形成的病变因素

弥漫冠脉病变植入长支架
小血管病变分叉病变

支架近端或远端病变伴随明显的湍流
3.支架植入的因素

支架扩张不充分支架边缘夹层形成支架小梁内皮化延迟或缺失

对DES涂层的过敏/炎症/或（和）血栓性反应
支架断裂支架晚期贴壁不良/动脉瘤形成支架内新的斑块形成与新斑块的破裂

围手术期抗凝治疗指南

围手术期抗凝治疗指南在围手术期抗凝治疗指南中，针对术前抗凝治疗、术中抗凝治疗和术后抗凝治疗等不同阶段，会有相应的建议和措施。

术前抗凝治疗主要包括术前5到7天的抗凝准备工作。

对于患有静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）风险的患者，会建议在术前进行抗凝治疗。

抗凝治疗的方式可以是药物治疗、物理治疗或二者联合治疗。

药物治疗方面，可以采用华法林、低分子肝素等药物，并结合个体化评估的结果进行剂量的调整。

而物理治疗则主要是通过穿着弹力袜或使用机械方法（如带充气式外袖和应用梯形压力外套等）来增加下肢的血液流动。

术中抗凝治疗则是指手术过程中的抗凝措施。

在手术过程中，需要根据手术的性质以及患者的疾病情况来决定是否进行抗凝治疗，以及具体的抗凝方式。

一般情况下，术中会使用肝素类药物进行抗凝治疗，如低分子肝素或普通肝素。

具体的剂量和使用的时机会根据患者的年龄、疾病情况、手术时间和术中出血风险等因素进行调整。

此外，还需要注意术中的监测，包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血小板数量等指标的监测。

术后抗凝治疗是指手术结束后的抗凝措施。

在术后，可以继续使用肝素类药物进行抗凝治疗。

此时，剂量和使用时机的选择也需要根据患者的具体情况来确定。

在长时间卧床不动的情况下，可以考虑使用低分子肝素进行持续静脉滴注。

然而，对于低危患者或小手术后的低危患者，抗凝治疗的必要性仍存在争议。

在术后抗凝治疗中，还需要注意出血的风险，并在必要时进行出血治疗。

此外，在围手术期抗凝治疗指南中，还提到了一些特殊情况下的抗凝治疗。

比如，对于骨盆骨折、颈动脉内膜剥离术等高出血风险手术，需要根据患者的具体情况来决定是否进行抗凝治疗。

对于患有机械瓣膜的患者，需要进行口服抗凝治疗，并在手术前根据特定的方案进行馏出治疗。

对于一些特殊的心脏疾病，如非瓣膜性心脏病引起的心脏栓塞等，也需要根据具体情况来决定是否进行抗凝治疗。

总之，在围手术期抗凝治疗指南中，会根据手术前、术中和术后的不同阶段以及特定患者群体的情况，给出相应的抗凝治疗建议和措施。

急诊pci围手术期抗栓治疗

2006年：ALBION研究证实高负荷剂量600mg波立维起效更快
(%) 抑制率
50
40
最大血小板抑制 (5 µM ADP)
P < 0.05 vs. 300 mg LD
300 mg LD 600 mg LD 900 mg LD
30
20
10
300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间
0 123456
急诊PCI围术期抗血小板
三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗什么时候开始用：越早使用，获益越大。负荷量：常规300+300，6h内300+600。维持时间：DES>12m, BMS 1~12m。 2b/3a：
术前未用波立维者一定要用 STEMI尽早用其他患者最好用 12~36h
UFH （Class I,LOE:C)
依诺肝素（Class I,LOE:A)
磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)
有创性治疗：
接受PCI的患者：
初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ：
UFH或比伐卢定（Class I,LOE:C)
依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A)
STEMI治疗的再灌注策略--ACC2007
STEMI
尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI
就诊时间和医院条件决定治疗策略
3小时以上
3小时内
3小时以上
＋
＋
90分钟内不能P接CI 受介入治疗的STEMI患9者0分钟内能实施PCI
均需三立(联刻除溶非抗栓能，立血随刻后P小CPIC)板I 治疗
立刻溶栓？随后PCI
比伐卢定或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)

PCI围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识

STEMI 尽早开通梗死动脉，恢复心肌灌注
• 尽管目前尚缺乏评估UFH用于STEMI直接PCI围术期抗凝的安慰剂对照研究，但UFH是STEMI患者常用的抗凝药物，并在长期临床实践中积累了大量使用经验[19]； • ExTRACT-TIMI 25 PCI研究显示，依诺肝素较UFH显著降低STEMI患者主要终点和主要的次要终点事件（死亡、非致死MI和紧急血运重建）发生率，是唯一拥有联合溶栓抗凝循证证据的非口服抗凝药物[20]；ATOLL研究证实，依诺肝素较UFH显著降低30天次要疗效终点和死亡、MI并发症等风险，高缺血风险STEMI患者PCI术后继续预防性使用依诺肝素可显著改善生存结局[21]； • 我国BRIGHT研究发现，比伐卢定并不增加支架内血栓风险，PCI术后可维持使用以减少血栓风险[22]。
• 中国PCI围术期抗凝药物使用仍不规范：我国PCI手术在地区间分布不均衡，在抗凝药物使用方面存在超出适应征、交叉使用、启动时机不统一、种类和剂量不统一等问题，而国内外指南尚未对PCI围术期抗凝进行系统总结。
• 把握非口服抗凝药物特点，平衡缺血出血风险
• UFH：UFH是ST段抬高型心肌梗死（ STEMI）溶栓或PCI前最关键的基础性治疗，国内外指南（ACC/AHA/ESC/CSC）均给予 I类推荐。但UFH存在一定局限性，如个体间对凝血酶的抑制作用存在差异、需要频繁的实验室监测、存在发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）风险、对血栓内已和纤维蛋白结合的凝血酶无效等
PCI围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识
• 2018年6月9日正式发布。本共识旨在促进我国PCI围术期非口服抗凝药物的规范合理使用，对不同血栓风险的冠心病患者在PCI 围术期不同阶段的抗凝策略分别进行了详细推荐。