安徽省三级医院院感标准
安徽省实施《医院感染管理办法》细则
安徽省实施《医院感染管理办法》细则第一章总则第一条为贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高我省医疗机构医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全,制定本细则.第二条本细则依据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》和卫生部有关预防和控制医院感染的行政法规、技术规范等规定，并结合本省实际而制定。
第三条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动。
第四条我省境内各级各类医疗机构包括向地方开放的军队医疗机构、采供血机构、疾病预防控制机构应当严格按照《医院感染管理办法》和本细则的规定实施医院感染管理工作.明确医院及其他医疗机构在医院感染管理方面应承担的责任和必须遵循的工作原则、技术标准、规范等，是本细则的重点.第五条医务人员的职业卫生防护按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第六条各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章组织管理第七条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范,严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播.医院感染管理核心制度包括：医院感染管理组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度,医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度,消毒隔离制度,消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度,手卫生管理,无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度等。
第八条医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人,应切实履行职责,严防医院感染暴发。
三甲医院院感质控标准
检查标准
1.患者出院、转科或死亡后对床单元需进行终末消毒。
终末消毒
2. 床单元物品：用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分 钟后再用清水湿式擦拭。床垫遇污染时首选清洗、消毒； 不能清洗的，及时更换。
3.仪器、设备表面：先清洁后用500mg/L含内通风换气，时间不得少于30分钟。
职业防护
职业防护
1、发现被锐器刺伤时，应立即挤出刺伤处的血液，用流动水清 水冲洗伤口，用安尔碘局部消毒，按锐器损伤的应急流程处理， 并报院感科。
2、当医疗废物中的液体喷溅到皮肤上时，应立即用125mg/L的 健之素适量局部消毒，作用2分钟；污染工作服时应立即更换， 消毒处理，对全身情况进行观察。
终末消毒
容量3/4时及时封口。
6. 如实交接医疗废物，并登记齐全。
7.用后输血袋放入冰箱内，并套医疗废物袋。标注输血者床号、姓 名及弃去时间。
8.处置室随手关门，无异味，地面整洁。
2.酒精开口后注明开启期，有效时间1周。酒精用后及时加盖， 以免挥发，降低有效浓度。
3.无菌包开启后注明日期、时间，开启后有效时间24小时。
效期管理
4.无菌纱布、棉球开封后，有效时间24小时。小包装的安尔碘 开封后有效期一周。
5. 无菌盘内的治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过 2小时。
6.一次性无菌物品确保在有效期之内，包装完好，无破损。
医院感染管理质控
。
。
xxx
医院感染管理质控标准
制度落实 环境管理 物品管理 无菌操作 效期管理
治疗室、换药室要求 含氯消毒剂 职业防护 终末消毒 污物处理
制度落实
1.消毒隔离制度 2.手卫生制度 3.多重耐药菌管理制度 4.医务人员防护工作制度 5.一次性使用无菌医疗用品管理制度 6.医疗废物管理制度 7、皮肤软组织感染预防与控制制度 8、医院感染暴发处置应急预案 9、医务人员职业暴露应急处置预案 10、手术室、供应室、新生儿、血透室、产房、胃肠镜室、导管室等重点部门相 应制度
安徽省三级医院院感标准
1、根据国家有关的法律、法规、规章和规、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
2 3 3 2 ①医院感染管理委员会组织开展全院医院感染控制工作，负责制定工作规划、工作计划、管理制度，并组织实施。
三级监控网络健全，每季度召开会议 1 次。
②院、科两级有配套的医院感染管理规章制度并落实。
(核心制度包括：重点部门和重点环节医院感染管理制度、医院感染病例监测、报告与控制制度，消毒灭菌与隔离制度，消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度，一次性使用医疗用品管理制度，消毒药械管理制度，抗菌药物临床应用管理制度，医疗废物管理制度，培训制度等)③独立设置医院感染管理科，为一级科室。
专职人员的配备按每200-250 床位配备1 名专职人员。
1000 床位以上的大型医院不得少于 5 人， 500 床位以上的医院不得少于 3 人。
专业类别应有临床医疗、护理、检验等专业人员，职责明确。
④按时完成省医院感染管理监控网布置的有关医院感染病例监测、细菌耐药性监测等任务，资料上报及时、准确。
查相关资料，选择人员参加考试。
①无工作规划扣 2 分，无工作计划、管理制度各扣 2 分，三级网络未按职能履行职责，一处不落实扣 0.5 分。
②缺一项制度扣 0.5 分，一处不落实扣0.2分。
③未独立设置医院感染管理科扣 2 分，非一级科室扣 0.5 分。
专职人员缺 1 人扣 0.5 分，专业配备不合适扣 0.5 分，④未按时完成相关工作任务，缺 1 项扣 2 分。
2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
1 22 2 1 ①医院感染管理专职人员应参预医院建造的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。
②感染性疾病科、供应中心(室)、手术室、 ICU、口腔科、镜中心(室)、新生儿病房、产房、临床检验部门、血透室、医疗废物处置等部门的布局、工作流程合理，符合《综合医院建造标准》、《医院感染管理规》等有关卫生学标准及预防医院感染的要求，功能分区合理，标志明确；洁、污路线清晰，人流、物流设置符合要求。
等级医院评审院感标准解读
三级综合医院评审实施细则名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计 章 1 1 1 1 1 1 6 节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条目 重点★ （重点★） 4 5 4 27 2 6 48卫医管评审结果表达方式 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ--优秀 Ｂ--良好 Ｃ--合格 Ｄ--不合格 Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
a 优秀 达标率≥ 达标率≥90% 有持续改进 措施落实 PDCAb 良好 达标率≥ 达标率≥80%c 合格d 不合格达标率≥ 达标率≤ 达标率≥60% 达标率≤60% 有制度、规 章、流程有监管有结果 能有效执行PDCPD仅P或全无4医院评审标准其中： 项目 第一至第六章基本标准 其中：核心标准 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 乙等 ≥90% ≥80% ≥60% ≥50% ≥20% ≥10% 100% 100% ≥70% ≥60% ≥20% ≥10%卫医管医院感染十项内容（ 医院感染十项内容（2012版）建立医院感染管理组织体系 建立健全医院感染管理各项制度 全员感控知识培训与教育 医院感染监测与管理 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌（MDR MDR）的感染控制 MDR 工作人员的手卫生与评估 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 医院感染暴发与处置 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行4.20.1.1建立组织负责院感工作C设有院感部门，负责人副高以上； 设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼职小组； 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级 部门与院感的有关要求，制定计划并落实。
院感考核标准(省标准)
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
安徽省手术部(室)医院感染管理质量控制标准(试行)
安徽省手术部（室）医院感染管理质量控制标准（试行）（100分）
1
2
3
4
5
测（10分）测，对监测不合格项及时查找原因直至监测合格并有记录。
当
怀疑医院感染暴发与环境或医务人员手卫生污染有关时，应及
时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
料
2.普通手术室每季度进行空气消毒效果微生物监测；洁净
手术间按照GB50333-2013要求开展监测。
3查看资
料一项不符合要求扣1分。
3.洁净手术部投入运行前，按照《洁净手术部建筑技术规
范GB50333-2013》的标准，须经有资质的工程质检部门进行综合性能评定。
4
查看资
料一项不符合要求扣1分。
6。
2020版三级医院等级评审标准涉及医院感染的相关内容(全文)
2020版三级医院等级评审标准涉及医院感染的相关内容（全文）昨天（12月28日）国家卫健委正式在官网发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，时隔9年之后对内容进行大范围调整，关于整体的内容变化，参考卫健委的解读，我将其中可能涉及医院感染的相关内容摘录出来，方便大家查看，当然不同医院可能因为分工不同，职责有所有差别，大家根据自身情况参看，内容仅做参考，不作为实际评审依据。
首先取消综合医院和专科医院差别，标准名称叫《三级医院评审标准（2020年版）》废止了综合医院、心血管病医院、儿童医院、肿瘤医院、妇产医院、眼科医院、传染病医院、精神病医院、口腔医院的专科评审标准，实际感控内容，并没有太多不同。
甚至此次标准写了二级医院可参照使用。
突出标准的普遍适用特点。
第一部分前置要求一、依法设置与执业（八）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；三、安全管理与重大事件（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。
共设74 节240 条监测指标。
第一章资源配置与运行数据指标二、卫生技术人员配备（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比第二章医疗服务能力与医院质量安全指标三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）（三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率ICD-10 编码：A40.0 至A40.9，A41.0 至A41.9，T81.411的手术出院患者（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T81.4 的手术出院患者（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率ICD-10 编码：J95.1 至J95.9，J98.4 的手术出院患者（二十八）住院ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率ICD-10 编码：J95.802 的ICU 出院患者（二十九）住院ICU 患者血管导管相关性感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T82.700x001 的使用血管导管ICU 出院患者（三十）住院ICU 患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T83.500x003 的使用导尿管ICU 出院患者第三章重点专业质量控制指标二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版）（十三）ICU 呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（十四）ICU 血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率（十五）ICU 导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）发病率六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015 年版）（一）医院感染发病（例次）率（二）医院感染现患（例次）率（三）医院感染病例漏报率（四）多重耐药菌感染发现率（五）多重耐药菌感染检出率（六）医务人员手卫生依从率（七）住院患者抗菌药物使用率（八）抗菌药物治疗前病原学送检率（九）I 类切口手术部位感染率（十）I 类切口手术抗菌药物预防使用率（十一）血管内导管相关血流感染发病率（十二）呼吸机相关肺炎发病率（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率十一、肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）（二）血液净化技术1.治疗室消毒合格率2.透析用水生物污染检验合格率十二、护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）（十）导管相关感染发生率（十一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标（五）同种异体皮肤移植技术临床应用质量控制指标（2017 年版）4.异体移植皮肤感染率（六）性别重置技术临床应用质量控制指标（2017 年版）6.术后2 周内感染率（十五）口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术临床应用质量控制指标（2017 年版）2.术后手术部位感染率7.术后颅内感染发生率三、人体器官捐献、获取与移植技术（四）肝脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）2.肝脏移植手术指标（6）术后耐药菌感染发生率（1 周内、1 月内、6 月内、1 年内）（五）肾脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）7.术后感染发生率（六）心脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）7.术后并发症发病率中间涉及的术后感染（细菌真菌病毒感染）见（国卫办医函〔2020〕443号）（七）肺脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）6.术后3 个月内感染发生率第三部分现场检查第一章医院功能与任务二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。
安徽省三级医院评审院感组检查
（四）检查方法
4、现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法， 计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触 不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手 卫生依从性。
（四）检查方法
5、现场提问：随机询问医院感染工作小组人 员岗位职责；医院感染核心制度、医院感 染诊断标准、本科室重点环节与高危因素， 临床分离前五位病原微生物名称及其耐药 率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、 耐药菌防控、职业暴露防护等院感相关知 识掌握情况。
（四）检查方法
8、重点科室 手术室：外来手术器械管理、一次性无菌医
疗用品管理 消毒供应中心：职业防护，质量追溯、器械
管理（包括外来器械）。
（四）检查方法
8、重点科室 ICU：本科室重点环节与高危因素，临床分离
前五位病原微生物名称及其耐药率、VAP、 CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预 防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔 离措施。
安徽省三级医院评审院感组检查
蚌埠医学院第一附属医院 医院感染管理科
一、评审方法 二、评审感受 三、我院目前存在问题 四、近期工作重点
一、评审方法
• 安徽省三级医院评审 评审员手册
（一）院感组检查人员及分工安排
1、院感组共两人检查，检查时间为 二天半。
（一）院感组检查人员及分工安排
2、检查范围：内科病房（血液科、消化内 科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植 病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、 重症医学科、新生儿科、血液净化中心、 消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔 科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、 医疗废物处置中心、病案室或信息科、医 院感染管理科、人事处、医务部、护理部、 质管办、科教科。
评分，撰写检查总结。
（三）检查内容
重症医学科(ICU)医院感染管理质量控制标准
一项不符合要求扣 1 分。
4．多重耐药菌感染或定植患者宜单间隔离， 2 或床边隔离，并设醒目标识；使用的医疗器械、 设备、洁具等应专人专用。 5．床单、被套、隔帘等织物保持清洁，定期 2 更换，如有血迹、体液或排泄物等污染应及时 更换。 6．无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等存 2 放、使用均符合要求，应在有效期内使用，储 存及使用后处置应符合规范。 7．呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒 2 或灭菌。
8.感染病人与非感染病人分区安置，对感染患 2 者应当依据其传染途径实施有效的隔离措施 并落实。 9．医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求 2 进行分类、收集、处置。
10．工作人员在医疗活动中应遵循标准预防原 2 则，严格执行职业防护制度。
现场查看 现场查看 现场查看。 现场查看 现场查看 现场查看 1.现场查看 2.现场考核
件报告与处置、抗菌药物合理应用管理、无
菌技术操作、医疗废物管理，医务人员职业
评分细则 不符合要求扣 2 分。
存在问题及扣分
一项不符合要求扣 1 分。
一项不符合要求扣 1 分。
未培训或无资料不得分；考核 相关知识不知晓，一人次扣 1 分。 1.未成立质控小组不得分；人 员配备不符合要求扣 1 分； 2.一人职责分工不明晰扣 1 分； 3.未开展培训及督查扣 3 分。 1．无制度及 SOP 不得分，缺 1 项制度扣 1 分； 2．制度或 SOP 无针对性或更 新不及时扣 1 分； 3.对制度、流程不知晓，每人 扣 1 分； 4．制度未落实，1 项制度扣 1
安徽省重症医学科(ICU)医院感染管理质量控制标准（试行）（100 分）
项目
一、基本要求 (10 分）
评价标准
分值
评审标准-安徽省三级医院评审标准
安徽省三级综合医院评审标准2011版1检查人签名：检查人签名：2检查人签名：3检查人签名：4检查人签名：5检查人签名：6检查人签名：7检查人签名：8检查人签名：9检查人签名： 10检查人签名：11检查人签名：12检查人签名：13检查人签名：14检查人签名：15检查人签名：16检查人签名：17检查人签名：18检查人签名：19检查人签名：20检查人签名：21检查人签名：22检查人签名：23检查人签名：24检查人签名：25检查人签名：26检查人签名：27检查人签名：28检查人签名：29检查人签名：30检查人签名：31检查人签名：32检查人签名：33检查人签名：34检查人签名：35检查人签名：36检查人签名：37检查人签名：38（检查人签名：39检查人签名：40检查人签名：41检查人签名：42检查人签名：43检查人签名：44检查人签名：45检查人签名：46检查人签名：47检查人签名：48检查人签名：49检查人签名：50。
医院感染标准
医院感染标准医院感染是指在医疗保健环境中获得的感染，它是医院内的一种重要问题，不仅影响患者的治疗效果，还可能导致医护人员感染，甚至造成传染病的扩散。
因此，制定和执行医院感染标准是非常重要的，可以有效地预防和控制医院感染的发生。
首先，医院感染标准应包括医疗设施、设备的清洁消毒标准。
医疗设施和设备是医院感染的重要来源，如果清洁消毒不到位，就容易造成交叉感染。
因此，医院感染标准应规定清洁消毒的具体步骤和频率，确保医疗设施和设备的清洁消毒符合卫生标准。
其次，医院感染标准还应包括医护人员的手卫生标准。
医护人员是医院感染的重要传播者，他们的手可能携带各种病原体，如果不进行正确的手卫生，就容易造成医院感染的传播。
因此，医院感染标准应规定医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等不同情况下的手卫生要求，包括正确的洗手方法、使用消毒剂等。
另外，医院感染标准还应包括患者隔离标准。
某些传染病患者可能具有较强的传染性，如果不进行隔离，就容易造成医院感染的传播。
因此，医院感染标准应规定哪些病种需要进行隔离，隔离的具体要求和程序，以及隔离病房的管理和监测等。
最后，医院感染标准还应包括医院环境清洁标准。
医院环境的清洁程度直接影响医院感染的发生率，如果环境清洁不到位，就容易造成医院感染的传播。
因此，医院感染标准应规定医院环境的清洁要求和频率，确保医院环境的清洁符合卫生标准。
综上所述，医院感染标准是预防和控制医院感染的重要手段，它涉及医疗设施、设备的清洁消毒、医护人员的手卫生、患者隔离和医院环境清洁等方面。
只有严格执行医院感染标准，才能有效预防和控制医院感染的发生，保障患者和医护人员的健康安全。
因此，医院感染标准的制定和执行是非常重要的，需要得到医院管理者和全体医护人员的高度重视和支持。
三级医院评审院感部分细则
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）。
院感检查标准
院感检查标准标题：院感检查标准引言概述：院感检查标准是指医疗机构进行院内感染检查时所遵循的一系列规范和标准。
遵循院感检查标准可以有效预防和控制院内感染的发生，保障患者和医护人员的健康安全。
本文将详细介绍院感检查标准的内容和要求。
一、院感检查标准的制定1.1 制定背景：院感检查标准的制定是为了规范医疗机构的院内感染防控工作，提高医疗质量和安全水平。
1.2 参与人员：制定院感检查标准的参与人员包括医院管理者、感染控制科医生、护士和质控人员等。
1.3 内容要求：院感检查标准的内容要求包括院内感染的定义、分类、预防和控制措施等。
二、院感检查标准的执行2.1 定期检查：医疗机构应定期进行院感检查，发现问题及时整改，确保院内感染的控制。
2.2 检查范围：院感检查范围包括医疗器械、手术室、病房、洗手间等各个环节。
2.3 检查方法：院感检查可以通过问卷调查、现场检查、数据分析等多种方法进行。
三、院感检查标准的评估3.1 评估指标：院感检查标准的评估指标包括院内感染率、感染控制措施的执行情况、医疗废物处理情况等。
3.2 评估周期：医疗机构应定期对院感检查标准进行评估，及时发现问题并改进。
3.3 评估结果：评估结果应当及时反馈给相关部门，制定改进措施并跟踪执行情况。
四、院感检查标准的改进4.1 改进机制：医疗机构应建立健全的院感检查改进机制，持续改进院内感染防控工作。
4.2 培训措施：医疗机构应加强院感检查标准相关人员的培训，提高他们的意识和能力。
4.3 经验分享：医疗机构可以通过与其他机构的经验分享和学习，不断提升院感检查标准的水平。
五、院感检查标准的效果5.1 降低院内感染率：遵循院感检查标准可以有效降低医疗机构的院内感染率。
5.2 提高医疗质量：院感检查标准的执行可以提高医疗机构的服务质量和安全水平。
5.3 保障医护人员和患者的健康安全：院感检查标准的执行可以有效保障医护人员和患者的健康安全。
结语：院感检查标准是医疗机构进行院内感染防控工作的重要依据，对于提高医疗质量和保障患者安全至关重要。
院感考核标准
院感考核标准标题：院感考核标准引言概述：医院感染（院感）是医疗机构面临的重要问题之一，严重影响患者的康复和医疗质量。
为了提高医院感染控制水平，各国纷纷制定了院感考核标准，对医疗机构的院感控制工作进行评估和监督。
本文将介绍院感考核标准的相关内容，帮助医疗机构提升院感控制水平。
一、院感控制政策1.1 制定院感控制政策医疗机构应当建立院感控制政策，并将其纳入医院管理体系中。
院感控制政策应明确院感控制的目标、原则和责任分工，为院感控制工作提供组织保障。
1.2 定期评估和更新政策医疗机构应定期评估院感控制政策的执行情况，及时发现问题并进行改进。
同时，根据院感控制的最新要求和科学研究成果，更新院感控制政策，确保其符合最新标准。
1.3 加强院感控制宣传医疗机构应加强院感控制政策的宣传，提高医护人员和患者的院感意识。
通过培训和宣传活动，增强全体员工对院感控制的重视程度，促进院感控制政策的贯彻执行。
二、院感监测与报告2.1 建立院感监测系统医疗机构应建立完善的院感监测系统，对院内感染事件进行监测和记录。
监测系统应包括感染事件的定义、监测指标、监测方法和报告程序等内容，确保监测数据的准确性和及时性。
2.2 定期报告监测结果医疗机构应定期报告院感监测结果，向医院管理层和相关部门通报院内感染事件的发生情况和趋势。
通过监测结果的分析，及时发现院感控制的薄弱环节，采取有效措施加以改进。
2.3 分析监测数据医疗机构应对监测数据进行深入分析，找出院感发生的原因和规律。
通过数据分析，指导医院制定针对性的院感控制措施，提高院感控制效果。
三、院感感染控制措施3.1 有效的手卫生措施医疗机构应加强医护人员的手卫生培训，推行规范的手卫生操作流程。
定期检查医护人员的手卫生操作，确保手卫生措施的有效实施。
3.2 感染预防措施医疗机构应加强感染预防措施的宣传和培训，提高医护人员对感染预防的重视。
定期检查医疗设施和器械的消毒灭菌情况，确保医疗环境的清洁卫生。
院感组考核标准
4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
4.19.5.1
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
【C】
1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
【A】符合“B”，并
有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。
4.19.6.3
围术期抗菌药物的预防性使用规范。
【C】
1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。
2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。
3.相关手术人员均知晓并执行。
4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
【B】符合“C”，并
1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
【A】符合“B”，并
1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。
4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。
安徽省感染性疾病科医院感染管理质量控制标准(试行)
3
现场查看
一项不符合要求扣 2 分.
4.墙面和门窗表面清洁、无尘、无霉斑,病区环境无卫生死角。
4
现场查看
1.环境不洁扣2分；
2.有浮尘霉斑等，一处扣1分.
四．消毒隔离
(30 分）
1.所有诊疗器具、物品必须一人一用一消毒或灭菌；重复使用的器械或物品必须送至消毒供应中心集中
2.现场考核1人回答不全扣1分。
3.工作人员在医疗活动中应遵循标准预防原则，发生职业暴露，及时处理,并填写《职业暴露登记表》立即报告，对暴露危害进行评价及追踪。
4
1.查看资料
2.现场考核
无处置及随访登记扣1分;现场
考核，回答不全 1 人扣 1 分。
4。高致病性传染病、呼吸道传染病及不明原因发热病人,应严格限制陪护及探视，如需陪护探视应采
2.区域未按要求设置不得分.
2。医院感染性疾病科门诊应独立设置:挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、
防护设备和设施。
2
现场查看
一项不符合要求扣 1 分。
3。呼吸道发热门诊、呼吸道隔离病房的空调及通风系统做到独立设置；根据用房需求确定换气次数, 设
2.有监测，无分析、反馈及改进措施扣2分。
4．空气、物体表面、工作人员手等每季度进行卫生学监测。
2
查看资料
1.缺一项扣1分；
2.有监测，无分析、反馈及改进措施扣1分。
防控措施并落实。
5
1.查看资料
2.现场考核
1.无风险管理计划扣5分;
2.医务人员不知晓一人扣2分，
医院院感四个优先指标诊断标准
医院院感四个优先指标诊断标准1.目的明确医院感染诊断标准，及时确诊医院感染病例。
2.标准2.1 医院感染诊断原则。
2.1.1 下列情况属于医院感染：2.1.1.1 无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为院内感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期的感染为医院感染。
2.1.1.2 本次感染直接与上次感染有关。
2.1.1.3 在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染或原来的混合感染）的感染。
2.1.1.4 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
2.1.1.5 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如庖疹病毒、结核杆菌的感染。
2.1.1.6 医务人员在医院工作期间获得感染。
2.1.2 下列情况不属于医院感染：2.1.2.1 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2.1.2.2 由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现。
2.1.2.3 新生儿经胎盘获得（出生48小时内发病），如单纯疱疹、弓形体病、水病等。
2.1.2.4 就诊者原有的慢性感染在医院内急性发作。
2.2 诊断标准。
2.2.1 呼吸道相关性感染（包括气管、支气管炎、肺脓肿）是指开始机械通气48小时后出现的肺部感染（含气管插管、气管切开、呼吸机引起的感染）。
2.2.1.1 临床诊断;使用呼吸治疗装置（含气管插管、气管切开、呼吸机等）后出现，符合下述两条之一即可诊断。
2.2.1.1.1 患者出现咳嗽、咳痰，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：（1）发热。
（2）白细胞总数和/或中性细胞比例增高。
（3）胸部X线显示肺部有炎症浸润性病变（原胸片肺部正常）。
2.2.1.1.2 慢性气道疾病就诊者定期（慢性支气管炎症伴有或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线显示与入院时比较有明显改变或新病灶）。
2.2.1.2 病原学诊断：临床诊断基础上，符合下列6条之一即可诊断。
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④手卫生设施：医院感染管理的重点部门除流动水外，应配备非手动式水龙头、干手设施、洗手液和快速手消毒剂。
⑤重点易感区域应按照环境类别配备相应的空气净化设施。
评审项目
分值
容要求
操作方法
2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
8分
1
2
2
2
1
①医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。
②感染性疾病科、供应中心（室）、手术室、ICU、口腔科、镜中心（室）、新生儿病房、产房、临床检验部门、血透室、医疗废物处置等部门的布局、工作流程合理，符合《综合医院建筑标准》、《医院感染管理规》等有关卫生学标准及预防医院感染的要求，功能分区合理，标志明确；洁、污路线清楚，人流、物流设置符合要求。
③独立设置医院感染管理科，为一级科室。专职人员的配备按每200-250床位配备1名专职人员。1000床位以上的大型医院不得少于5人，500床位以上的医院不得少于3人。专业类别应有临床医疗、护理、检验等专业人员，职责明确。
④按时完成省医院感染管理监控网布置的有关医院感染病例监测、细菌耐药性监测等任务，资料上报及时、准确。
①现场考核5人，一人不合格扣0.5分。
②抽查2例隔离病人，1例无标记扣0.5分。
③一处不落实扣0.5分，
6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。
5分
镜、口腔、血液透析室、导管室、手术室等部门重复使用的医疗器械清洗及消毒/灭菌方确，确保效果。
现场抽查10份可重复使用的医疗器械，一份清洗不彻底或消毒/灭菌方法不正确扣0.5分。
③抽查2个临床科室住院病人前瞻性监测工作落实情况，1例监测不到位、填报不全、不及时、漏报各扣0.2分；未开展目标性监测扣2分，缺1项扣1分，1项未按期完成扣0.5分。
④一项指标未达标扣0.5分。
4、加强对医院感染管理重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产房、镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
查相关资料，选择人员参加考试。
①无工作规划扣2分，无工作计划、管理制度各扣2分，三级网络未按职能履行职责，一处不落实扣0.5分。
②缺一项制度扣0.5分，一处不落实扣0.2分。
③未独立设置医院感染管理科扣2分，非一级科室扣0.5分。专职人员缺1人扣0.5分，专业配备不合适扣0.5分，
④未按时完成相关工作任务，缺1项扣2分。
分值
容要求
操作方法
５、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规。
5分
1
1
2
1
①随机抽查医务人员无菌技术操作执行情况，符合无菌技术操作原则。
②随机抽查医务人员手卫生执行情况，手卫生监测达标。
③随机抽查２个医院感染管理重点部门的消毒隔离工作制度执行落实情况。消毒灭菌合格率达100%。
④隔离病人的病历牌、床头卡上有隔离标记，措施落实。
查资料或记录，现场查看近3年医院新、改建建筑设施情况。
①未参与扣1分。
②④⑤一处不符合要求扣0.5分。
③位置不合适或附近有垃圾站、锅炉间、洗衣房、食堂、交通要道口等污染源，1处不合要求扣2分。
评审项目
分值
容要求
操作方法
3、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。
8分
3
3
2
①有年度医院感染管理计划和工作总结，监测资料全，感染病例上报及时、准确，有关医院感染局部流行及控制措施、效果评价有据可查。
② 实行前瞻性监测和目标性监测，每年开展2项目标性监测。
③住院病人医院感染监测覆盖率应达到100%，医院感染发生率≤10%，无菌切口感染率≤0.5%，医院感染漏报率≤10%。
查资料。
①无计划、总结各扣2分，缺1项监测资料扣0.5分，1项资料不完整扣0.2分。
②局部流行暴发控制不及时或措施不得
力酌情扣分，造成严重后果者不得参与医院等级评审、复审。
省三级医院院感标准
评审项目
分值
容要求
操作方法
1、根据国家有关的法律、法规、规章和规、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
10分
2
3
3
2
①医院感染管理委员会组织开展全院医院感染控制工作，负责制定工作规划、工作计划、管理制度，并组织实施。三级监控网络健全，每季度召开会议1次。
②院、科两级有配套的医院感染管理规章制度并落实。（核心制度包括：重点部门和重点环节医院感染管理制度、医院感染病例监测、报告与控制制度，消毒灭菌与隔离制度，消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度，一次性使用医疗用品管理制度，消毒药械管理制度，抗菌药物临床应用管理制度，医疗废物管理制度，培训制度等）
②专职人员每年至少参加一次省级以上专业知识培训，每年不少于15学时。
③医务人员接受医院感染管理相关知识培训，每年不少于6学时。新上岗人员、进修生、实习生必须接受岗前培训。
④编辑下发医院感染管理信息资料，每季度一期。
①无培训计划扣2分。
②查培训资料、登记本和医务人员继教学分证书，一人不合要求扣0.2分。
10分
4
2
4
①各重点部门的管理符合《医院感染管理规》要求。
②各部门定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测
并达标。
③ 消毒供应室、镜室和口腔科工作人员应持有岗位培训证书，消毒供应室、镜有验收合格证书。
现场查看、查资料。
①一处不符合要求扣0.5分。
②一人无证扣0.2分，一室或一镜未取得验收合格证扣3分。
评审项目
①查4、科两级抗菌药物临床应用管理规定，医院无管理规定扣2分，1科无规定扣1分。
②查记录，未参与扣1分，监管工作不落实酌情扣分。
③无细菌耐药信息发布扣1分，资料不全，少一次扣0.5分。
④未培训扣1分。
8、制定并落实医院感染知识培训制度
5分
1
2
1
1
①有医院感染知识培训计划。院、科两级医院感染管理组织成员需接受知识培训，每年不少于9学时。
评审项目
分值
容要求
操作方法
7、合理使用抗菌药物的监督管理
5分
2
1
1
1
①贯彻执行省实施《抗菌药物临床菌药物临床应用情况调查，督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用的管理制度和应用原则。
③常规开展细菌耐药性监测，指导临床合理用药。信息发布每季度1次。
④定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训。