CKD患者钙磷代谢紊乱及其管理
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• 抑制近端小管对磷重吸收 • 抑制肾脏1α羟化酶→减少活性维生素D合成→抑制消 化道和肾脏对磷的吸收
降低血磷
FGF23
• 调控
• 高磷及高活性维生素D促进FGF23分泌 • 降低的血磷下调骨FGF23生成
血清磷↑ 活性维生素D↑
↑FGF23
FGFR:Klotho
↓磷重吸收 ↓活性维生素D合成
钙磷代谢紊乱是晚期CKD患者的重要特征
钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者骨折风险
终末期肾病患者髋骨骨折发生率
4.4倍
髋部骨折发生率（%）
4.4倍 4.4倍
肾病患者 其他人群
美国肾病系统（USRDS）中，326464例透析患者的髋骨骨折风险分析， 与其他人群的发生率进行比较。
ASTIER M. ALEM, et al. Kidney Int 2000, 58( 1) : 396~ 399
• → PTH↑
→ 低钙血症
→继发性甲状旁腺功能亢进
CKD-MBD时钙磷紊乱的机制
高磷血症
• 甲状旁腺维生素D受体↓→
活性维生素D↑
PTH↑
骨钙释放↑
• 甲状旁腺CSR↓→影响PTH分泌的反馈调节
促进甲状旁腺增生
三相性甲旁亢
PTH自主分泌
CKD-MBD的病程
• GFR<60ml/min，活性维生素D↓ • GFR<40ml/min，继发性甲状旁腺功能亢进 • GFR<3Байду номын сангаасml/min，血清磷↑
Bryan Kestenbaum, et al. J Am Soc Nephrol 16: 520-528, 2005.
CKD-MBD时钙磷紊乱的机制
• GFR↓→磷滤过↓
• 肾小管损伤→对激素反应异常
磷潴留
• 肾实质体积↓ →肾小管1α羟化酶活性↓
→ 活性维生素D产生↓
• →肠道和肾脏对钙吸收↓
↑↑，活性维生素D↓↓，血清磷进行性↑↑，→继
发性甲状旁腺功能亢进症
吸收
血钙升高，磷水平稳定
甲状旁腺素PTH
• 调控因素
• 低钙→甲状旁腺表达钙敏受体（calcium-sensing receptor, CSR）→促进PTH合成和分泌 • 高磷，低活性维生素D →促PTH分泌 • 高钙，高活性维生素D，高FGF23 →抑制PTH分泌
低钙促进PTH合成、分泌，作用于肾脏、骨
Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 215–237
活性维生素D
作用 促进胃肠道及肾脏 对钙磷吸收
抑制PTH分泌
促进FGF23合成
Nat Rev Nephrol 5 (2009) 691–700
FGF23
• 32-KDa肽类 • 骨细胞、成骨细胞及破骨细胞分泌 • 通过特异性受体FGFR，经由跨膜蛋白-Klotho复 合物发挥作用 • 作用
100
不同肾小球滤过率（GFR）水平下 血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）异常患者的比例
钙＜8.4 mg/dl 磷>4.6 mg/dl iPTH>65 pg/ml
患者比例（%）
GFR水平（ml/min） 美国153个中心、1814例慢性肾病（CKD）患者的统计数据
A Levin, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: Results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney International (2007) 71, 31–38.
CKD患者钙磷代谢紊乱及管理
主要内容
一
二 三
• CKD-MBD钙磷紊乱的发病机制
• 血钙、血磷的目标范围
• 血钙、血磷的临床管理
正常钙磷生理平衡的调控
• 三个脏器，三套反馈调节体系及其间的相互作用
• 甲状旁腺、肾脏、骨
• 三种内分泌分子
• 甲状旁腺素（parathyroid hormone, PTH）
CKD更早期
磷代谢情况？ 早期marker？
Kidney Int 2007;71:31-8
FGF23在CKD更早期升高，磷代谢异常
• • • • Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study 3879 pts, CKD stage2-4 FGF23, phosphorus, PTH Increased FGF23 is a common manifestation of CKD that develops earlier than increased phosphate or PTH • Expansion of phosphate load may be an earlier phenomenon in CKD stage 2 -- 4, even preceding the onset of calcitriol deficit, iPTH increase and hyperphosphatemia
钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者死亡风险
CKD患者血磷升高与死亡率的关系
n=3490
相对于肌酐清除率：
血磷处于低值的患者 血磷处于平均值的患者 血磷处于高值的患者
生存的患者比例
血磷每增加1mg/dL， 死亡风险增加23%
生存时间，年
西北太平洋地区8个退伍军人医学中心的回顾性人群研究，评价血磷与死亡风险之间的关系
• 活性维生素D
• 成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor23, FGF23）
甲状旁腺素PTH
• 84个氨基酸组成的蛋白，甲状旁腺合成 • 作用
• 增加骨矿物质分解-增加钙磷释放 • 增加肾脏对钙的重吸收，促进磷排泄
• 增加1,25二羟维生素D合成，间接促进胃肠道钙磷重
Kidney Int 2011;79(12):1370-813
FGF23在CKD更早期升高，磷代谢异常
Kidney Int 2011;79(12):1370-813
CKD-MBD的新病程分期
• GFR>59.1ml/min，FGF23↑，1,25-二羟维生素D↓， 血清磷正常或↓ • GFR<59.1ml/min，FGF23↑↑↑，磷排泄分数（FEPi）
降低血磷
FGF23
• 调控
• 高磷及高活性维生素D促进FGF23分泌 • 降低的血磷下调骨FGF23生成
血清磷↑ 活性维生素D↑
↑FGF23
FGFR:Klotho
↓磷重吸收 ↓活性维生素D合成
钙磷代谢紊乱是晚期CKD患者的重要特征
钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者骨折风险
终末期肾病患者髋骨骨折发生率
4.4倍
髋部骨折发生率（%）
4.4倍 4.4倍
肾病患者 其他人群
美国肾病系统（USRDS）中，326464例透析患者的髋骨骨折风险分析， 与其他人群的发生率进行比较。
ASTIER M. ALEM, et al. Kidney Int 2000, 58( 1) : 396~ 399
• → PTH↑
→ 低钙血症
→继发性甲状旁腺功能亢进
CKD-MBD时钙磷紊乱的机制
高磷血症
• 甲状旁腺维生素D受体↓→
活性维生素D↑
PTH↑
骨钙释放↑
• 甲状旁腺CSR↓→影响PTH分泌的反馈调节
促进甲状旁腺增生
三相性甲旁亢
PTH自主分泌
CKD-MBD的病程
• GFR<60ml/min，活性维生素D↓ • GFR<40ml/min，继发性甲状旁腺功能亢进 • GFR<3Байду номын сангаасml/min，血清磷↑
Bryan Kestenbaum, et al. J Am Soc Nephrol 16: 520-528, 2005.
CKD-MBD时钙磷紊乱的机制
• GFR↓→磷滤过↓
• 肾小管损伤→对激素反应异常
磷潴留
• 肾实质体积↓ →肾小管1α羟化酶活性↓
→ 活性维生素D产生↓
• →肠道和肾脏对钙吸收↓
↑↑，活性维生素D↓↓，血清磷进行性↑↑，→继
发性甲状旁腺功能亢进症
吸收
血钙升高，磷水平稳定
甲状旁腺素PTH
• 调控因素
• 低钙→甲状旁腺表达钙敏受体（calcium-sensing receptor, CSR）→促进PTH合成和分泌 • 高磷，低活性维生素D →促PTH分泌 • 高钙，高活性维生素D，高FGF23 →抑制PTH分泌
低钙促进PTH合成、分泌，作用于肾脏、骨
Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 215–237
活性维生素D
作用 促进胃肠道及肾脏 对钙磷吸收
抑制PTH分泌
促进FGF23合成
Nat Rev Nephrol 5 (2009) 691–700
FGF23
• 32-KDa肽类 • 骨细胞、成骨细胞及破骨细胞分泌 • 通过特异性受体FGFR，经由跨膜蛋白-Klotho复 合物发挥作用 • 作用
100
不同肾小球滤过率（GFR）水平下 血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）异常患者的比例
钙＜8.4 mg/dl 磷>4.6 mg/dl iPTH>65 pg/ml
患者比例（%）
GFR水平（ml/min） 美国153个中心、1814例慢性肾病（CKD）患者的统计数据
A Levin, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: Results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney International (2007) 71, 31–38.
CKD患者钙磷代谢紊乱及管理
主要内容
一
二 三
• CKD-MBD钙磷紊乱的发病机制
• 血钙、血磷的目标范围
• 血钙、血磷的临床管理
正常钙磷生理平衡的调控
• 三个脏器，三套反馈调节体系及其间的相互作用
• 甲状旁腺、肾脏、骨
• 三种内分泌分子
• 甲状旁腺素（parathyroid hormone, PTH）
CKD更早期
磷代谢情况？ 早期marker？
Kidney Int 2007;71:31-8
FGF23在CKD更早期升高，磷代谢异常
• • • • Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study 3879 pts, CKD stage2-4 FGF23, phosphorus, PTH Increased FGF23 is a common manifestation of CKD that develops earlier than increased phosphate or PTH • Expansion of phosphate load may be an earlier phenomenon in CKD stage 2 -- 4, even preceding the onset of calcitriol deficit, iPTH increase and hyperphosphatemia
钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者死亡风险
CKD患者血磷升高与死亡率的关系
n=3490
相对于肌酐清除率：
血磷处于低值的患者 血磷处于平均值的患者 血磷处于高值的患者
生存的患者比例
血磷每增加1mg/dL， 死亡风险增加23%
生存时间，年
西北太平洋地区8个退伍军人医学中心的回顾性人群研究，评价血磷与死亡风险之间的关系
• 活性维生素D
• 成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor23, FGF23）
甲状旁腺素PTH
• 84个氨基酸组成的蛋白，甲状旁腺合成 • 作用
• 增加骨矿物质分解-增加钙磷释放 • 增加肾脏对钙的重吸收，促进磷排泄
• 增加1,25二羟维生素D合成，间接促进胃肠道钙磷重
Kidney Int 2011;79(12):1370-813
FGF23在CKD更早期升高，磷代谢异常
Kidney Int 2011;79(12):1370-813
CKD-MBD的新病程分期
• GFR>59.1ml/min，FGF23↑，1,25-二羟维生素D↓， 血清磷正常或↓ • GFR<59.1ml/min，FGF23↑↑↑，磷排泄分数（FEPi）