血小板减少性紫癜

4月3日定制
舒适度的改变 与左侧鼻腔填塞纱条有关 护理目标：家属能够理解鼻腔填塞的重要性，
并配合。 护理措施： 1、向家属讲解鼻腔填塞的重要性，指导家属
勿自行拿出鼻腔填塞条，以防出血。 2、指导家属勿让患儿挖鼻 护理评价：04-07，患儿鼻腔填塞条已取出。
4月3日定制
护理诊断：焦虑（父母） 与患儿病情危重，有出 血的危险有关。
临床表现
3、其他：长期月经过多的患者可出现失血 性贫血。病程半年以上者，部分可出现 轻度脾肿大。
实验室及其他检查
血小板 血小板数量减少，急性型发作期血小板常 <20*109/L，慢性型多为（30~80）*109/L；血小板平 均体积偏大；出血时间延长；血块收缩不良。血小 板的功能正常。
（*109/L）
血红蛋白 148
128
121
104
120-140
(g/L）
血小板
59
46
86
109
125-350
（*109/L）
3、辅助检查：
尿常规显示蛋白++，潜血+，凝血全套 示凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶 时间基本正常；血常规显示血小板:59
*109/L
明显低于正常，外院骨穿显示骨髓增生 活跃，巨核细胞有成熟障碍，血小板散 在分布。
护理查房
特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜（简称ITP）： 又称免疫性血小板减少性紫癜，是小 儿最常见的出血性疾病。临床上以皮 肤、粘膜自发性出血，血小板减少， 骨髓巨核细胞数正常增多，出血时间 延长，血块收缩不良，束臂试验阳性 为特征。
病因和发病机制
ITP病因尚未完全清楚，主要认为是一种 自身免疫性疾病，约80%患儿发病前1~3周 有病毒感染史。与ITP发病有关的病毒已知 的有十几种，以疱疹病毒科病毒、人细小 病毒B19和人类免疫缺陷病毒尤为重要，还 有腺病毒、 EB病毒、巨细胞病毒、麻疹病 毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、甲型和丙型 肝炎病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒 等。此外幽门杆菌和肺炎支原体感染也可 能引发ITP.
骨髓象 急性型ITP患者骨髓巨核细胞数量轻度增 加或正常，慢性型骨髓象中性粒巨核细胞明显增加； 巨核细胞出现发育成熟障碍，急性型者尤为显著， 可表现为巨核细胞体积变小，细胞浆内粒细胞减少， 幼稚巨核细胞比例增加；有血小板形成的巨核细胞 显著减少（<30%）。
血小板生存时间 约90%以上的患者血小板生存时间 明显缩短。
1、一般情况的评估 2 床 住院号：415979 姓名：黄梓晨；性
别：男：年龄：22个月，民族：汉，住址 ：住址：江西省萍乡市上栗赤山镇。医疗 费负担形式：农村医保，文化程度：无职 业：无。 患儿于4月2日入院，4月2日采集病史，患 儿父亲陈述病史可靠。
2、健康史
①既往健康史：患儿无其他特殊病史，无疫区 居住史，否认外伤史，手术史，否认肝炎、结核 等传染病史，无输血史，无放射及化学毒物接触 史，无药物过敏史，按时预防接种。 ②家族史：无家族遗传及传染病史。 ③成长发展史：生长发育正常。 ④日常生活形态：饮食每日三餐正常，大小便 正常，休息与睡眠正常。 ⑤心理评估：家长了解ITP的疾病相关知识， 患儿对住院环境不适应，较胆怯，有恐惧心理， 患儿家庭成员间关系和睦。
4月2日定制
（2）预防消化道出血 饮食以高蛋白 、高维生素及易消化软食为主。避免进食 粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免诱 发消化道出血。多食含维生素C的食物。 （3）预防脑出血 血小板计数小于（20～ 30)*109／L 时，则有脑出血危险，应卧床 休息，注意观察有无头痛、恶心、呕吐等 脑出血先兆。预防便秘、剧烈咳嗽引起颅 内压升高，诱发脑出血，所以多食高纤维 高的食物，便秘时可用开塞露通便，可用 抗生素及镇咳药积极治疗咳嗽。
4月2日定制
3.用药的护理：①避免使用引起血小板减少或抑制 其功能的药物，如阿司匹林等。 ② 使用丙种球蛋白：观察药物副反应
04-03护理评价： 患儿于4月3日11:50出现出鼻血 04-07护理评价：患儿血小板未正常，未出现出血现
象
4月2日定制
护理诊断：潜在并发症：颅内出血 护理目标：住院期间不发生脑出血，若发生可得到及时有效
4、入院医疗诊断
特发性血小板减少性紫癜 急性上呼吸道感染
4月2日定制
护理诊断 ： 组织完整性受损：出血。 与 血小板减少有关。
护理目标 ： 患儿住院期间不发生出血或减 少出血。
护理措施：1.监测出血情况。一级护理，每 小时巡视一次，重点观察病人的血压，心率 ，面色，意识，瞳孔情况。观察患儿皮肤出 血点情况，是否有新增出血点。
04-7 护理评价 患者体温正常平稳，未发生感染。
健康教育
04-02:疾病相关知识。 04-03：指导预防损伤 如：不玩尖利的玩具，加强护栏
防止坠床，不做剧烈运动，尽量满足其合理要求，避免 哭闹而增加颅内压。清淡软食，禁食辛辣粗硬食物。穿 棉质柔软的衣服，剪短指甲，避免搔抓皮肤， 沐浴或清 洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤。 04-04 ：用药指导:用药的必要性；用药后的可能不良反 应；按医嘱、按时、按量、按疗程用药，不可自行减药 停药，以免加重病情。 04-07：自我保护方法。:住院期间不与感染患儿接触， 出院后去公共场所尽量戴口罩，注意穿衣，避免受凉， 预防感冒。指导家长识别出血征象，如瘀点、黑便，一 旦发现出血立即回院复查及治疗。
： ⑥身体评估
入院查体：T36.7℃，心率：118次/分，呼 吸28次/分，体重11KG.全身皮肤可见散在 的出血点及瘀斑，以双下肢为甚，不高出 皮面，压之不褪色。
病史简介
2 床 住院号：415979 姓名：黄梓晨；性别：男： 年龄：22个月。因反复出现皮肤出血点18个月，发 热2次于2014年4月2日20：30入院。全身皮肤可见 散在的出血点及瘀斑，以双下肢为甚，不高出皮面 ，压之不褪色，浅表淋巴结未触及肿大。鼻腔未见 异常分泌物，牙龈无出血，口腔黏膜及咽后壁可见 出血点，咽部稍充血，腹部平软，肝脾未触及肿大 。入院时的血小板是59 *109/L. 4月3日11:50患儿 出现了出鼻血。4月7日家属要求出院，出院时的血 小板是104 *109/L
束臂试验的方法
★在前臂屈侧面肘弯下4cm处，划一直径5cm的圆圈，用血压 计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收 缩压和舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力，待皮肤 颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。
★正常新出血点在10个以下。新出血点超过10个以上，称束 臂试验阳性
入院护理评估：
其他 可有程度不等的正常细胞性或小细胞低色素性 贫血。少数患者可发现自身免疫性溶血的证据。
治疗方法
出血严重者应注意卧床休息。血小板低 于20*109/L者，应严格卧床，避免碰撞伤
急性型以糖皮质激素和大剂量丙种球蛋 白为主。
慢性型以脾切除，雌激素，化疗药物等 。
束臂试验的概念
又称毛细血管抵抗力试验。当毛细血管壁 的结构和功能、血小板数量和质量存在缺 陷，或体内维生素C及P缺乏，或血管受到 理化、微生物因素损害时，毛细血管壁的 完整性将受到破坏，其脆性和通透性增加 ，新出血点增加，因而出现束臂试验阳性 。
4月3日定制
护理诊断：有感染的危险 与应用皮质激素、免疫功能 下降且病房病菌较多易发生交叉感染有关。
护理目标：患儿在住院期间不发生感染。
护理措施：1.保持病室内空气清新，减少家
属探视和楼道走动，避免交叉感染。
肤清洁干燥
2.做好口腔、皮肤护理，保持皮
3.密切观察体温情况。
4.严格执行无菌操作。
5.遵医嘱使用抗生素，观察用药 后的疗效和不良反应
临床表现
（2）内脏出血：当血小板低于20*109/L时， 可发生内脏出血，如呕血、便血、咯血、 血尿、阴道出血等，颅内出血（含蛛网 膜下腔出血）可致突发剧烈头痛、意识 障碍、瘫痪及抽搐，双侧瞳孔不等大， 是本病致死的组要原因。
（3）其他：若出血量过大或范围过广，可 出现程度不等的贫血、血压降低甚至失 血性休克。
临床表现
慢性型 多见于成年女性 1、起病方式：起病隐匿，多在查血常规时偶然发
现。 2、出血倾向：多数出血症状较轻而局限，但反复
发生。可表现为皮肤、粘膜出血，如四肢皮肤散 在瘀点、瘀斑、紫癜及伤后不易止血等，鼻出血、 牙龈出血也很常见。严重内脏出血较少见，但女 性月经过多较常见，在部分患者甚至是唯一的临 床症状。部分患者可因感染等因素致病情骤然加 重，出现广泛、严重的皮肤黏膜及内脏出血，也 可因情绪激动而诱发致命的颅内出血。
护理评价：04-7：家属大致可以说出疾病 原因，较好地掌握疾病临床表现，平时护理注意事项 和预后结果
4月3日定制
有损伤的危险：鼻出血。 与血小板减少 有关
护理目标：尽快止血
护理措施：立即予以压迫止血，并予以肾 上腺素棉球压迫止血，遵医嘱予以酚璜 乙胺止血因患儿哭吵遵医嘱予以苯巴比 妥镇静
04-7护理评价：患儿未再出现出鼻血
护理目标：患儿父母焦虑减轻或消失。
护理措施：①告知家长此病为自限性疾病，大 多预后良好，增加患儿父母的信心。
②介绍主治医及介绍现在的治疗方 案及治疗用药情况
③指导家属平时生活中的注意事项 及活动饮食的方面的注意事项。
④及时告知相关检查结果，让家长 了解到患儿的康复情况。
04-7 护理评价：家属焦虑减轻，对预后充满信心
4月2日定制
2.预防或避免加重出血。 （1）皮肤出血的预防和护理 1、在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。 尽量避免 肌内注射、皮下注射，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选 小号的，减小穿刺次数。动作轻柔。 2、勤剪指甲，不抓挠皮肤 3、 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤 4、休息：多休息，注意防护，避免创伤引起出血 5 、衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。 6、禁止让患儿玩剪刀或其他尖锐物品，以防外伤引 起出血
04-7 护理评价：患儿仍非常惧怕护 理人员接近。
4月2日定制
护理诊断：知识的缺乏（父母） 缺乏与疾病相关的知 识。
护理目标：家属了解疾病原因，表现，日 常护理的注意事项，预后与相关治疗手段。
护理措施：①提供一个安静没有干扰的学 习环境（床边）。主要以解释讲解，讨论等方式进行 。
②讲解有关ITP的相关知识，让其了解疾病 的病因，表现方式，治疗方法，并发症，预后结果及 注意事项等方面的知识。
临床表现
急性型 半数以上发生于儿童 1、起病方式：80%以上的患者发病前1~3周有
上呼吸道感染史，尤其是病毒感染史。起 病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热 等症状。 2、出血 （1）皮肤、粘膜出血：全身皮肤瘀点、大片 瘀斑、紫癜，常见于四肢，尤以下肢为多， 严重者可有血疱及血肿形成。鼻腔出血、 牙龈出血、口腔粘膜及舌出血较常见，创 伤及注射部位可渗血不止或形成大小不等 的瘀斑。
的治疗。 护理措施：
1.预防：保持大便通畅，防止用力大便时腹压增高 而诱发颅内出血，剧烈咳嗽会引起颅内压增高，可能导致 颅内出血，避免受凉，避免剧烈咳嗽
2.密切观察神志、瞳孔变化及肢体活动、呕吐、头 痛等情况，如患儿由安静转为烦躁、意识恍惚、头痛加重 、血压增高、脉搏缓慢，呼吸不规律、瞳孔大小不等，光 反射迟钝或消失、肢体活动异常、频繁呕吐，应立即报告 医生，及时处理。
3、辅助检查：
血常规
2014-04-02 2012-04-03 2012-04-04 2012-04-06 参考范围
红细胞
5.5
（*1012/L）
4.87
4.45
4.44
4.3—5.8
白细胞 9.4
5.7
8.8
17.5
ຫໍສະໝຸດ Baidu
3.5—9.5
（*109/L）
中性粒细胞 6.2
3.1
6.2
7.3
1.8-6.3
3.建立静脉通道，遵医嘱给予利尿脱水剂，止血敏 ，维生素k1等治疗。
护理评价：04-7 患者未发生颅内出血，但血小板计数 没有恢复正常。
4月2日定制
护理诊断:恐惧 与多次穿刺侵入治疗有关
护理目标：减轻患儿恐惧
护理措施：①提高穿刺技术，减少痛苦
信任。
②态度亲切，建立
③操作时尽量用玩 具等转移其注意力