肌松药

骨骼肌松弛药
（Skeletal muscular relaxants） relaxants）
麻醉药理学教研室
概念与分类
1、骨骼肌松弛药，简称为“肌松药”，是选择性 、骨骼肌松弛药，简称为“肌松药”
作用于骨骼肌神经肌接头， 作用于骨骼肌神经肌接头，与N2（NM）受体相结 暂时阻断了神经肌肉之间的兴奋传递， 合，暂时阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，从而 产生肌肉松弛作用。 产生肌肉松弛作用。 2、根据作用机制可分为： 根据作用机制可分为： 去极化肌松药(depolarizing 去极化肌松药(depolarizing muscular relaxants),如琥珀胆碱 relaxants),如琥珀胆碱 非去极化型(nondepolarizing 非去极化型(nondepolarizing muscular relaxants),如泮库溴铵 维库溴铵、 如泮库溴铵、 relaxants),如泮库溴铵、维库溴铵、阿屈库 铵等
不 良 反 应
相阻滞：剂量过大，假性chE异常， chE异常 1、Ⅱ相阻滞：剂量过大，假性chE异常，重症肌无 力，电解质紊乱，合用普鲁卡因、利多卡因、安 电解质紊乱，合用普鲁卡因、利多卡因、 氟醚、 氟醚、已芴溴铵等 2、心血管：激动M-R、多种心律失常：窦性心动过 心血管：激动M 多种心律失常： 心室逸搏、心搏骤停，阿托品可预防） 缓、心室逸搏、心搏骤停，阿托品可预防） 3、高血钾：去极化结果,产生心律紊乱、心脏停搏 高血钾：去极化结果,产生心律紊乱、 4、肌颤：肌纤维成束收缩 肌颤： 5、眼内压升高：眼外肌收缩，脉络膜血管扩张 眼内压升高：眼外肌收缩，
♠
长时效： 长时效：
泮库溴铵（pancuronium、本可松） 泮库溴铵（pancuronium、本可松）
甾体类，长效、强效，是筒箭毒的5 甾体类，长效、强效，是筒箭毒的5倍， 无组胺释放作用 心血管兴奋：抗迷走和CA释放作用 心血管兴奋：抗迷走和CA释放作用 CA 静脉注射90s即可插管，恢复指数为25min 静脉注射90s即可插管，恢复指数为25min 90s即可插管 主要经肾、 主要经肾、肝、胆消除，代谢产物3-OH化合物作 胆消除，代谢产物3 OH化合物作 用较强 禁忌证：高血压、心动过速、 禁忌证：高血压、心动过速、心肌缺血
不 良 反 应
6、
颅内压升高：时间短暂、 颅内压升高：时间短暂、已升高时应注意
7、胃内压升高：反流误吸 胃内压升高： 8、术后肌痛： 术后肌痛： 9、恶性高热：与遗传有关，多见与氟烷合用者。下 恶性高热：与遗传有关，多见与氟烷合用者。 颌不松、高热、肌僵硬、心律失常、酸中毒、 颌不松、高热、肌僵硬、心律失常、酸中毒、肾 衰等(丹曲林) 衰等(丹曲林) 10、类过敏反应：组胺释放，Bp↓， 10、类过敏反应：组胺释放，Bp↓，支气管痉挛等
第三节 非去极化肌松药 特点】 【特点】
1.肌松前无肌颤
2.有强直性衰减,T4:T1<0.7 2.有强直性衰减,T 有强直性衰减 3.有强直后易化 3.有强直后易化 4.AchE抑制药可拮抗 4.AchE抑制药可拮抗
分类】 【分类】
♠
作用时间： 作用时间： 短时效： 短时效：米库氯胺 中时效：维库溴铵、罗库溴铵、 中时效：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库胺 长时效：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯胺 长时效：泮库溴铵、哌库溴铵、 化 构： 甾体类：维库、罗库、 甾体类：维库、罗库、哌库溴铵 苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、多库、 苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、多库、米库氯铵
二、作用机制
竞争性阻滞 非竞争性阻滞 作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体
1、竞争性阻滞 、
（1）非去极化阻滞： 非去极化阻滞：
受体阻断 阻断药 N2受体阻断药。 受体构型不 受体构型不变，离子通道不开放
（2）去极化阻滞： 去极化阻滞：
受体激动 激动药 N2受体激动药。 受体构型改变， 受体构型改变，离子通道开放 改变 结合后产生持续性去极化，肌肉由兴奋转入抑制， 结合后产生持续性去极化，肌肉由兴奋转入抑制，且 持续性去极化 妨碍递质（Ach）的作用。 妨碍递质（Ach）的作用。
五、肌松药的理想条件
肌松作用快、 肌松作用快、强、短 消除应不依赖于机体器官，如肝， 消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等 反复应用无蓄积性和耐受性 其代谢产物无肌松作用和不良反应 无组胺释放作用， 无组胺释放作用，对心血管系统无不良作用 作用机制为非去极化型 有特异性拮抗药
六、临床应用
用于气管插管 麻醉中肌松的维持 用于复合麻醉 用于控制严重惊厥， 用于控制严重惊厥，强直
琥Biblioteka Baidu胆碱
司可林） （succinycholine 、司可林）
1、两分子Ach组成，去极化肌松药，对NM-R亲和力 、两分子Ach组成，去极化肌松药， NMAch组成 ＞Ach，持续去极化 Ach， 2、作用快、短、强，喉肌松弛完全 作用快、 4min， 3、被血浆假性chE水解，t½ β＝2～4min，代谢产 被血浆假性chE水解， chE水解 物琥珀单胆碱肌松作用弱，但作用时间长 物琥珀单胆碱肌松作用弱， 4、快速耐受 5、儿童、婴幼儿相对不敏感，用量要大 儿童、婴幼儿相对不敏感，
按时效分为：短效；中效； 按时效分为：短效；中效；长效 按化学结构：甾类； 按化学结构：甾类；苄异喹啉类
第一节 概 述
一、神经肌接头的兴奋传递 二、作用机制 三、药效动力学 四、药代动力学 五、理想条件
一、神经肌接头的兴奋传递
1.突触前膜（接头前膜） 突触前膜（接头前膜） 突触前膜 2.突触后膜 接头后膜） 突触后膜（ 2.突触后膜（接头后膜） 3.突触间隙 接头间隙） 突触间隙（ 3.突触间隙（接头间隙）
长时效：哌库氯铵（ 长时效：哌库氯铵（pipecuronium)
甾体类， 甾体类，ED95= 0.05~0.06mg/kg 无组胺释放，无心血管不良反应， 无组胺释放，无心血管不良反应，适用于 冠脉搭桥手术和其他心血管手术 主要经肾排泄(几乎不被代谢),受肾功能影 主要经肾排泄(几乎不被代谢),受肾功能影 ), 响
中时效：维库溴铵（ 中时效：维库溴铵（vecuronium ） 又名“万可松、去甲本可松” 又名“万可松、去甲本可松” 化构似泮库溴铵， 环上季铵去甲基， 化构似泮库溴铵，A环上季铵去甲基，作用 快而强， 快而强，肝摄取增加 对循环影响效小，无抗迷走和组胺释放， 对循环影响效小，无抗迷走和组胺释放，适 于心肌缺血病人 主要在肝消除， 主要在肝消除，梗塞性黄疸及肝硬化病人作 用延长，肾功能衰竭病人可以使用（ 用延长，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代 偿） 肝代谢产物3 OH化合物肌松作用强 肝代谢产物3-OH化合物肌松作用强
第二节 去极化肌松药
【特点】 特点】 有肌颤： 1、有肌颤：首次注射肌松前一般有肌纤维成束收缩 TOF(四个成串刺激 2、无强直性衰减：对强直刺激或TOF(四个成串刺激)肌颤 无强直性衰减：对强直刺激或TOF(四个成串刺激) 搐不出现衰减， 搐不出现衰减，T4:T1＞0.9 3、无强直后易化 ( post-tetanic potentiation , PTP )： post)： 无强直后 对强直刺激后单刺激肌颤搐不出现易化 4、为非去极化肌松药可拮抗，但为抗AchE药增强 为非去极化肌松药可拮抗，但为抗AchE药增强 AchE 5、大量、长时间用药可出现脱敏感阻滞（Ⅱ相 大量、长时间用药可出现脱敏感阻滞（ 阻滞） ≤0.7或 阻滞）, T4:T1≤0.7或 ≤0.5 6、有快速耐受性
2.非竞争性阻滞 2.非竞争性阻滞
（1）离子通道阻滞： 离子通道阻滞：
关闭型阻滞： 关闭型阻滞：阻塞通道外口 开放型阻滞：阻塞通道内口 开放型阻滞：
（2）脱敏感阻滞： 脱敏感阻滞：
受体敏感性下降或D 复合物解离减慢； 受体敏感性下降或D-R复合物解离减慢； 受体构型不变，离子通道不开放； 受体构型不变，离子通道不开放； 产生原因：去极化肌松药用量过大，给药时间过长， 产生原因：去极化肌松药用量过大，给药时间过长， 伍用药物等。 伍用药物等。
（一）基本概念： 基本概念：
（1）起效时间：给药→最大效应 起效时间：给药→ （2）临床时效：给药→恢复25% 临床时效：给药→恢复25% （3）总 时 效：给药→恢复95% 给药→恢复95% →75%） （4）恢复指数：恢复时间（25% →75%） 恢复指数：恢复时间（ 肌松药等效强度指标）：指在N ）：指在 （5）ED95（肌松药等效强度指标）：指在N2O、巴比妥类和 阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95% 95%的 阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的 药量。 药量。
罗库溴胺（ 罗库溴胺（rocurorium)
甾类中时效肌松药， 甾类中时效肌松药，新近用于临床 作用快 作用快，弱，短（强度相当于万可松 1/7，时效为其2/3 的1/7，时效为其2/3 不释放组胺， 不释放组胺，对心血管无明显作用 肝消除为主， 肝消除为主，其次为肾消除 适用于禁用琥珀胆碱作气管插管者
阻断N1-R、M-R（分子结构与Ach相似） 阻断N 分子结构与Ach相似） Ach相似
自主神经系统反应；（神经节阻滞） 自主神经系统反应；（神经节阻滞） ；（神经节阻滞 心血管系统反应；（抗迷走作用） 心血管系统反应；（抗迷走作用） ；（抗迷走作用
组胺释放作用 无中枢作用
四、肌松药的药代动力学
季铵盐:口服难吸收，皮下、肌注吸收少， 季铵盐:口服难吸收，皮下、肌注吸收少，静注 不易通过血不易通过血-脑屏障 分布：细胞外液，Vd小 分布：细胞外液，Vd小，呈二室模型 消除： 消除： 主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、 主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库 ）：泮库溴铵 溴铵、多库氯铵（ 溴铵、多库氯铵（长） 主要经肝、胆消除:罗库溴铵、维库溴铵（ 主要经肝、胆消除:罗库溴铵、维库溴铵（中） 霍夫曼消除：阿曲库铵， 霍夫曼消除：阿曲库铵， 顺式阿曲库铵 主要经假性AChE：米库氯胺、 主要经假性AChE：米库氯胺、 琥珀胆碱 AChE
中效： 中效：顺式阿曲库铵（cis-atracurium，） ，）
自主神经系统作用弱 不释放组胺 无心血管兴奋 主要经hofmann消除 主要经hofmann消除 hofmann
3.作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体 3.作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体
突触外受体 正常人少见 在失去神经支配等病理情况下大量合成 突触前受体 正反馈调节使肌纤维适应高频刺激（TOF） 正反馈调节使肌纤维适应高频刺激（TOF）
三、肌松药的药效动力学
受体被阻断达75%以上时，肌颤搐才开始减弱； 受体被阻断达75%以上时，肌颤搐才开始减弱； 75%以上时 开始减弱 受体被阻断达95%左右时，肌颤搐才完全抑制； 受体被阻断达95%左右时，肌颤搐才完全抑制； 95%左右时 完全抑制
中时效： 中时效： atracurium，卡肌宁，阿曲可林） 阿曲库铵（atracurium，卡肌宁，阿曲可林）
苄异喹啉类 组胺释放(大剂量时可致Bp↓ HR↑，支气管痉挛) 组胺释放(大剂量时可致Bp↓ HR↑，支气管痉挛) 2/3为酯酶代谢，1/3为霍夫曼（Hofmann）消除， 2/3为酯酶代谢，1/3为霍夫曼（Hofmann）消除， 反复用药无蓄积 酶代谢产物N 甲四氢罂粟碱有CNS兴奋作用， 酶代谢产物N-甲四氢罂粟碱有CNS兴奋作用，使 CNS兴奋作用 氟烷麻醉变浅 适用于肝肾功能不全、嗜铬细胞瘤、 适用于肝肾功能不全、嗜铬细胞瘤、体外循环和 肝肾功能不全 门诊手术
图
肌 颤 搐 抑 制 百 分 率 %
100 75 50 25 0 起效时间 临床时效 总 时 效
解
恢复指数
时间(h) 时间
（二）药理作用及不良反应
不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同
颜面肌（眼睑、眼球外肌），喉颈肌， 颜面肌（眼睑、眼球外肌），喉颈肌，上、下肢 ），喉颈肌 呼吸肌（肋间、膈肌），最后松弛最早恢复 呼吸肌（肋间、膈肌），最后松弛最早恢复 ）， 监测： 监测：刺激尺神经引起的拇内收肌的收缩