第十章 局部麻醉药

第十章局部麻醉药

局部麻醉药(简称局麻药) 是一类可逆性地阻断传入神经末梢和神经干的冲动传导, 在意

识清醒的情况下, 使神经支配的部位暂时出现感觉缺失的药物。

局麻药分子由芳香基团、中间链和氨基基团三部分构成。根据中间链的不同,局麻药可以分为酯类和酰胺类两大类。常用酯类局麻药(中间链为酯键) 包括普鲁卡因，氯普鲁卡因和丁卡因等。常用酰胺类局麻药(中间链为酰胺键) 包括利多卡因、布比卡因等。不同的局麻药具有不同的理化特点和药理作用。脂溶性的大小决定了局麻作用的强度。蛋白结合率可影响药物作用的时效。总体来说酰胺类局麻药起效快、阻滞强、扩散广、时效较长，临床应用比酯类局麻药广泛。

ー、局麻药的药理作用

(一)局麻作用

局麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程度与局麻药的浓度或剂量的高低、药物与神经的接触时间、神经纤维的粗细以及刺激强度的强弱等因素密切相关。局麻药对神经的阻滞作用依药物浓度自低而高表现为：痛觉>温觉>触觉>深部感觉>运动功能。局麻作用原理：局麻药通过阻碍Na*内流，从而影响神经细胞膜的除极化，使之不能产生传导性动作电位,故产生局麻作用。

(二)吸收作用

局麻药反复应用或用量较大时，从给药部位进入血液循环达一定血药浓度时，可引起全身效应。吸收的程度与用药局部血流量有关, 局麻药的毒副作用往往与此有关。

1.中枢神经系统作用局麻药少量吸收可产生轻度抑制作用：镇静、镇痛、眩晕、定向障碍，反应迟钝、意识模糊等；较大量吸收中毒时可产生中枢兴奋症状如不安、震颤、惊厥等；过量因中枢兴奋过度而转入抑制(超限度抑制)，导致呼吸衰竭而死亡。局麻药吸收中毒后出现中枢神经系统先兴奋后抑制的这种现象，可能是由于中枢抑制性神经元对局麻药比较敏感, 首先被局麻药抑制，使中枢兴奋性神经元活动相对亢进所致。

2.心血管系统作用局麻药可稳定心肌细胞膜，对心肌有直接抑制作用，吸收后可降低心肌兴奋性，使传导速度变慢，心肌收缩力减弱等。常用利多卡因治疗室性心律失常(详见第抗心律大常药)。各种局麻药都能通过对交感神经节和节后神经纤维的阻滞, 使血管扩张, 酯类局麻约普鲁卡因等药还有直接扩张血管的作用。临床上注射局麻药时，除非另有原因外。(如指(趾) 端,耳垂阴茎等手术; 严重心脏病、高血压, 甲亢等患者), 都需加人少量肾上腺素(1:250000 或1:200000)，以使血管收缩，既可减慢局麻药的吸收和避免中毒反应的发生又延长局麻药的作用时间。

二局麻药的给药方法及注意事项

(一)局麻药的给药方法

局麻药主要用于各种手术的局部麻醉,根据具体情况,可采用不同的局麻方法.,

1.表面麻醉(粘膜麻醉) 将药物济液直接滴人，涂布或喷射于黏膜表面,使粘膜下的感觉神经末梢麻醉。这种麻醉比较表浅，范围小，适用于口腔、鼻、眼、喉、、耳、气管、食道、生殖泌尿道等粘膜部位的浅表手术。常用穿透力较强的丁卡因、利多卡因等。

2.浸润麻醉将药注人手术部位的皮内、皮下或肌层组织中，以阻断用药部位的感觉神经纤维末梢的传导，适用于浅表小手术。注射给药时, 应避免注人血管内。最常用的药物是普鲁卡因( 因其穿透力弱、毒性最低)，其次是利多卡因。

3. 传导麻醉(传导阻滞麻醉或神经干阻滞麻醉) 将药液注人神经干周围，阻断神经冲动传导，使该神经干(丛)支配的区域产生麻醉。适用于四肢手术，如指神经、臂神经、股神经、坐骨神经等部位的阻滞麻醉。牙科手术亦用此种麻醉(采用上颔神经的分支上齿槽神经及下

颌神经的分支下齿槽神经进行麻醉)。注意在阻断与血管邻近的神经干时, 应防止将药液注人血管内。常用普鲁卡因, 利多卡因等。

4. 蛛网膜下腔麻醉(腰麻、脊髓麻醉) 将药液自低位腰椎间(3~4或4~5 腰椎) 注人蛛网膜下腔,麻醉该部位的脊神经根。交感神经纤维首先被阻断，其次是感觉神经纤维，最后为运动神经纤维。适用于下腹部及下肢的手术。常用普鲁卡因和丁卡因等药，因利多卡因有容易扩散的特点，一般不用于腰麻。

5.硬脊膜外麻醉将药液注人硬脊膜外腔，使其沿着脊神经根扩散而进人椎间孔，以阻滞椎间孔内的神经干。因此，硬脊膜外麻醉所需局麻药的剂量比腰麻大5~10倍。麻醉开始的时间也较腰麻来得慢，一般需15~20min。适用于从颈部至下肢的多种手术,特别适用于上腹部手术。

(二)注意事项

1.硬脊膜外腔不与颅腔相通，高位用药也不致麻痹呼吸中枢。但技术操作要求特别严格，认真、谨慎。目前多采用连续给药法，系把合适的塑料管经穿刺针插人，并留置硬脊膜外腔，借导管分次注人局麻药，根据患者血压、手术范围和时间等具体情况，随时掌握用药剂量,进行连续麻醉。

硬脊膜外麻醉所需局麻药的剂量比腰麻大5~10倍，若误入蛛网膜下腔，可立即引起严重毒性反应。为确定针头穿刺在硬膜外还是在蛛网膜下腔，可先注人少量局麻药(如2%普鲁卡因5ml)，若在5min内患者无腰麻反应，证明没有误人蛛网膜下腔，此时即可将全部药量注人。

2.蛛网膜下腔与颅腔相通，麻醉药液易扩散到脑组织，故腰麻时易引起头痛或脑膜刺激反应，麻醉时要注意患者的体位及药液的比重。

3.腰麻及硬脊膜外麻醉时由于阻滞交感神经传导，可引起血管扩张、血压下降，肌内注射麻黄碱或间羟胺可预防和治疗。

三、常用局麻药

普鲁卡因(procaine,novocaine, 奴佛卡因)

普鲁卡因为短效酯类局麻药。常用其盐酸盐, 为白色结晶性粉末, 易溶于水。本品宜避光保存, 久贮药液变黄, 作用减弱。

本品注射给药后，1~3min产生局麻作用，可持续30~60min。加入少量肾上腺素(约100ml 加入0.1%督上腺素溶液0.2~0.5ml)，其作用可延长至1~2h，世门成少不良反应的发生。吸收入的普鲁卡因被血浆中的假性胆碱酯酶水解生成对氨苯甲酸和二乙氨基乙醇，对氨苯甲酸能竞争性地对抗磺胺类药物的抗菌作用，故应用磺胶类药物治疗感染性疾病时，如同时需麻醉手术，不宜用普鲁卡因，改用其他局麻药。二乙氨基乙醇能增强洋地黄的作用和毒性，因此如用洋地黄类物期间不宜用普鲁卡因局麻。抗胆碱酯酶药能抑制普鲁卡因的水解过程，普鲁卡因能延长境珀胆碱的肌松作用，应注意。

作用特点: 局麻作用较弱,对组织几无刺激性,对黏膜的穿透力弱(故不用于表面麻醉)。适用于浸润麻醉，故广泛适用于除表面麻醉以外的其他各种局部麻醉。还可用于局部封闭：用0.25%~0.5%溶液注射在局部发炎、损伤等病变部位，可减少病灶产生的恶性刺激，缓解炎症、组织损伤部位的疼痛症状，促进病变痊愈。不良反应与注意事项：

1.吸收中毒现象常用剂量一般不引起毒性反应。大量吸收或静脉滴注速度较快或进人体时可出现吸收中毒反应。中枢神经系统出现先兴奋(如烦躁不安甚至惊厥等)，后抑制(呼吸衰竭、昏迷等症状)的现象。原因已如前所述。如发生呼吸抑制等严重中毒症状时应进行人工吸氧，采取对症处理和支持疗法。

2.过敏反应极少数患者可发生皮疹、药热、哮喘、胸闷甚至休克等过敏反应。故用时询问患者有无过敏史,并做皮肤过敏试验。皮试方法:在前臂内侧外1/3处皮内注射0.25%普鲁卡因0.1ml，5~20min后观察局部, 若出现直径超过1cm的红晕者为阳性反应，禁用该药。阴性仍可发生过敏反应，故过敏试验仅供参考。使用时仍应时刻注意观察患者,注射室内应配备急救药物如肾上腺素等。

3. 腰麻反应蛛网膜下腔和硬膜外麻醉时, 因同时阻滞交感神，常伴有血压下降，蛛网膜下腔麻醉时，由于硬脊膜被穿破使脑脊液渗漏,易致麻醉后头痛现象。