护理查房——高位截瘫

•病 •因 •病
•机
传统医学认为脊髓损伤是因为外力 损伤督脉，致使气乱血逆，瘀阻经络， 气血不能温煦濡养肢体所致。督脉贯脊、 络肾，入络于脑而督诸阳，故督脉受损 必致伤肾，肾伤则不能司二阴而见二便 功能障碍，不能总督诸阳而致血瘀络阻， 经脉不通出现肢体麻木，感觉、运动功 能障碍。其病因为瘀血，病机为督脉枢 机不利。内治必须以祛瘀通督为要点。 血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接， 瘀血内停是急性脊髓损伤的病机。
僵化而影响进一步的功能锻炼。
康复锻炼指导
• 抵膝抱臀站立法此法适用于脊髓损伤三个月后的截瘫
患者，具体顺序如下： • （1）让患者双手扶床边，双脚着地，坐于床边； • （2）配合者坐于患者对面，以自己的膝盖部位抵住患 者的膝盖部位，双手抱紧患者臀部，并让患者双手抱 住自己的肩膀。 • （3）配合者双手用力抱紧患者臀部并往自己的方向牵 拉，同时患者双手用力即可站起。
为外踝、腓骨头亦可发生。组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、肌肉直达骨骼。
• • 2、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉患者。 3、保持床铺整洁干燥
高位截瘫
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护理措施
七 . 泌尿系感染 膀胱的排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调，脊髓损伤后，
患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制，使排尿损伤紊乱或消失，
• 三、 气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致
分泌物无法排出有关。 • 四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 • 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。 • 六、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。
• 七、泌尿系统感染 ：与小便失禁有关
高位截瘫
补充护理措施
-------------褥疮的预防 截瘫病人由于皮肤感觉障碍，体位不能随意变动，骨突起部位 皮肤、皮下组织受压很易发生皮肤坏死形成褥疮，截瘫病人一旦 褥疮发生后由于支配皮肤的神经营养差，再加上发热，低蛋白血 症等因素，褥疮不易愈合，所以对于褥疮应以预防为主。 1、受伤后骨突部即要用软垫（海绵垫、气圈）保护，也可使用气 垫床、电动床或水垫等，早期需定时翻身，通常每2小时翻身1次， 翻身时要保护受伤局部，保持脊柱中立位翻转，防止脊柱扭曲， 而造成新损伤，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均应用软枕或 海棉块衬垫，保持关节功能位。 2、病人的床单要清洁、平整、干燥、无渣屑，任何褶皱均将增加 局部压力。晨晚间护理时可用温水擦洗病人肢体，用酒精、滑石 粉对骨突部位皮肤进行按摸，对痉挛性截瘫病人，为了避免肢体 相互摩擦，可用棉枕或海绵枕隔开。
治疗方法
4、临床康复：用护理和药物等手段，预防各种并发症的发生， 亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。 5、中医康复：利用传统医学，进行针灸、按摩、电针、中苭 离子导入等手段促进康复;另外针对合并症治疗，亦可广泛使 用中药内服、外用。 6、康复工程：可以定做一些必要的支具来练习站立和步行， 另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能 的不足。 7、营养治疗：制定合理食谱，加强营养以适应康复训练的要 求。
表现为尿储留，残余尿液多，当膀胱内尿液积聚，压力增高超过括约肌张 力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原
因。
责任护士汇报病 病情分析阐述
主要治疗及护理 护理诊断、措施及评 价
相关知识链接提问、 讨论 查房小结
高位截瘫定义
由于脊髓是支配人体感觉、 运动等的低级中枢，脊髓损 伤后病人大多合并有不同程 度的四肢或双下肢、马尾的 功能障碍，临床上称“截 瘫”。颈椎骨折、脱位合并 颈髓第１－４节段损伤，脊 髓断裂造成损伤平面以下一 切感觉、运动及自主神经功 能消失，称高位截瘫。
由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。
高位截瘫
护理措施
四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、
内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成。
因此，每天均应最大幅度的活动四肢关节，注意充分伸直和外展，防止关节 僵硬，后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施
康复锻炼 • 以上动作完成后，每次可让患者站立15—30分钟，依
次递增，如有头晕、恶心等不适，可坐下休息片刻重
新进行，以便患者逐步适应，如站立后患者双脚肿胀 青紫，可在晚上睡觉时将患者双脚垫高，肿胀即可消
退。
• 扶物行走法 • 站立一段时间后，可让患者锻炼扶物行走。膝关节固 定器固定患者膝盖部位，然后扶双杠配合者进行迈步 、抬腿等功能重建性锻炼。
预防并发症
1.防止泌尿系统感染：因尿潴留需长期留置导尿管，易发 生泌尿道感染和结石。 防止方法：①插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换 一次。②冲洗膀胱每日1～2次，可用生理盐水，3%硼酸 液或0.1%～0.05%呋喃西林液冲洗。③导尿管每4小时开 放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩 使膀胱容量减小。④鼓励病人多饮水，每日3000毫升以 上。⑤膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。⑥ 有感染时使用抗菌素治疗。目前认为预防泌尿系感染处理 尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用4小时一次的 间歇性导尿。 2.关节僵硬和畸形的防治：因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发 生足下垂，髋内收畸形，关节也常发生僵硬。另外在髋关 节周围可发生异位骨化。防治办法是每日被动活动和按摩 肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压 迫足趾形成足下垂。
加被动活动：膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：踝关节和
足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障 碍，甚至需手术矫正。
高位截瘫
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护理措施
五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。 1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须
治疗方法
1、日常治疗：主要是日常生活动作(如衣、食、住、行的 基本技巧)，职业性劳动动作，工艺劳动(如编织等)，使高 位截瘫患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活 和劳动的需要。
2、心理治疗：针对心理不同阶段(如否认、愤怒、抑郁等 各个阶段)的改变制定出心理治疗计划，可以进行个别和 集体、家庭、行为等多种方法。 3、物理治疗：主要是改善全身各个关节活动和残存肌力 增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作(如 卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到马桶等移动动 作)，以及理疗。
康复锻炼指导
• 恢复锻炼对于在家进行恢复功能锻
炼的截瘫患者，首先一定要树立战 胜病魔的勇气和自信，其次，要在
保证安全的同时，劳逸结合地进行
最大限度的功能锻炼。 • 肌肉关节运动法 • 每日3—4次做瘫痪平面以下的肌肉 被运活动，包括揉、搓等按摩手法
，促进血液循环，保持肌肉丰满，
同时进行瘫痪平面以下的各关节被 动运动，保持关节灵活，以防关节
高位截瘫
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护理措施
二、防跌倒护理 护理措施：
1、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理
2、24小时有陪人陪护，照顾生活起居 。 3、护士熟知《预防住院患者跌倒指南》，并根据患者的具体情况，
采取预防措施。
• 护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。
高位截瘫
护理措施
三、 气体交换受损 患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至
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护理措施
一、心理护理 突来的交通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫。病人毫无心理准备他们往往无
法接受现实，情绪低落，对生活产生绝望，不利于病情治疗，护理及病情
恢复。因此心理护理特别重要，要用恰当的语言关心安慰病人，通过和蔼 可亲，热情耐心，细致周到的服务态度赢得患者的信任，帮助病人树立战 胜疾病的信心。另外要鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者，使患者觉 得自己没有被遗弃，从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和进行 功能锻炼以使康复。
高位截瘫
查房目的
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熟悉高位截瘫的概念、发病原因、临床表现、中 医治疗方案。 掌握高位截瘫的临床施理及辩证施护。 熟悉高位截瘫的并发症、饮食指导及预防知识。
了解高：
• 一、心理障碍：与担心疾病的预后有关。 • 二、摔伤的危险：与活动障碍有关
间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴
皮肤按摩骨突隆处。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱，拉。保持床单 位平整干结。大小便失禁时，应及时擦洗，并保持肛周 皮肤清洁。由于自主神经
紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力，常出现高热或低温，高热时
一般采用物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低温时应做保暖工作，但避免使用热水袋 以防烫伤皮肤。截瘫患者容易发生压疮。压疮的好发部位：常见于骶尾部和足跟，其
呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助排痰。
颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包，随时做好气管切 开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。对气管切开的 病人应进行吸痰，湿化气道，清洁口腔等护理。吸痰是保持呼吸道通畅及 预防呼吸系统并发症的关键措施。因此要学会掌握正确的吸痰方法。每次 吸痰时间不超过十五秒，减少对呼吸道黏膜的损害，吸痰后吸纯氧一到两 分钟，保持足够的氧饱和度。我们护理人员要有高度的责任心，特别是气 管切开后最初十二小时内气道分泌物多，必须要及时吸痰，保持气道通畅 湿润，防止痰液结痂，每天可做雾化吸入两次，做好口腔护理。鼓励患者 咳嗽咳痰，协助翻身拍背以助排痰，指导患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度
补充护理措施
• -------------呼吸道感染的预防 • 高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物
不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、
咳嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日作 蒸气吸入2～3次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要