高危妊娠及管理

• 预产期年龄≥35周岁或＜18周岁 • 妊娠前体重过轻（＜40kg）或超重
（＞80kg） • 身高低于140cm • 孕妇受教育时间少于6年 • 家族中有明确的遗传性疾病
妊娠期危险因素的分类
疾病因素:产科病史
• 早产史 • 难产史（剖宫产及中位产钳） • 低体重儿史 • 新生儿产伤或窒息史 • 胎儿畸形史 • 死胎史 • 异位妊娠或自然流产史 • 葡萄胎或绒癌史
高危妊娠管理程序
• 初筛 • 复评 • 首诊负责 • 分级管理 • 危急重症高危孕产妇急救、转诊制度 • 产后访视 • 孕产妇死亡报告及评审
高危妊娠的管理指导原则
• 对高危妊娠的筛查应进行全面仔细的动态监测，按危险程度给 予不同的监测和管理
• 孕早期：不宜妊娠的应终止妊娠(瘢痕妊娠) • 孕28周以后：全面评估，注意高危因素的发展及胎儿发育 • 孕足月：鉴定、制定分娩时间和方式
长变异：是指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波，此波由振幅及周期构成
否
未见 异常
未见 异常
绿色
常 规 管 理
医 疗 机 构
黄色
二级 以上 医疗 机构
二级 以上 医疗 机构
孕产 妇妊娠 风险 筛查
是否 见异常
是
阳性
转诊
风险 评估分 级
异常
转 会 诊
不能 确诊
橙色
县级 以上 危重 孕产 妇救 治中
心
有条 件的 原则 上应 在三 级医
疗机 构
红色
县级 以上 危重 孕产 妇救 治中
“橙色”的孕产妇：应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治 中心接受孕产期保健服务，有条件的原则上应当在三级医疗机 构住院分娩。 “红色”的孕产妇：应当建议其尽快到三级医疗机构接受评估 以明确是否适宜继续妊娠。如适宜继续妊娠，应当建议其在县 级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，原则上应 当在三级医疗机构住院分娩。 “紫色”的孕产妇：应当按照传染病防治相关要求进行管理， 并落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措施。
妊娠风险筛查及管理
高危妊娠的定义
• 高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某 种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新 生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿 的发病率、死亡率。
• 高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几 乎包括所有的病理妊娠和异常分娩的一组 综合疾病。
高危妊娠管理的必要性
• 孕产妇和围生儿死亡率是衡量一个国家经济、文 化和卫生发展状况的重要指标
胎心率基线
• 指10min内除外胎心周期性或者一过性变化及显著胎心变异的胎心率平均水平，至少观察 2min。在任何一个10min内，必须存在至少2min的可辨认基线段，否则，对该段的FHR 基线不确定。在此种情况下，就需要参考先前10min监护结果来决定其FH基线率线。
基线变异
• 在胎心率基线上重复而快速的变化小波，称为胎心率基线细变异。分为LTV（长变异）及 STV（短变异）
初筛
动态评估
信息报告
管理
风险人群分类
➢确定机构进行产前检查和住院分娩 ➢ 有效诊治孕产期合并症和并发症
筛查流程 、基层医疗机构，如乡镇卫生院
妊娠风险 筛查阳性
妊娠风险筛查阴性
绿色
二级助产 技术服务 医疗机构
评估要求
每次产检复诊时都应进行高危复评，根据病情变化及时调 整妊娠风险分级和管理措施。
妊娠28周、34周、37周、住院临产各 期应常规复评一次
（摘录于高危妊娠第三版）
高危妊娠增多的原因
• 高龄孕妇的增多：单独二胎到全面二胎政策的放开 • 剖宫产率的增高：1-2% （五十年代）到 22% （80年代） 到 40—
80%（近年） • 营养过剩，不良饮食结构，生活不规律，体重超标 • 不孕不育夫妇增多，生殖医学的发展助孕技术的提高，使得珍贵儿数
智障、精神病缓解期、疤痕子宫史
《孕产妇妊娠风险评估表》
•红色（高风险） l妊娠合并症（心肺严重疾病等我们不多见详见评 估表） l孕产期并发症（三胞胎及以上妊娠并发心肺功能 减退、凶险性前胎盘、胎盘早剥、红色预警范畴 疾病产后尚未稳定） l紫色（孕妇患有传染性疾病
风险筛查与评估流程
所有首诊医疗机构：对首次就诊建档的孕产妇进行妊娠风 险筛查
什么是电子胎心监护
• 用一种仪器（电子胎心监护仪）连续观察并记录胎心率（fetal heart rate，FHR）的 动态变化所组成的曲线图。用来了解胎心与胎动、宫缩之间的关系，以评估胎儿宫内 安危情况，指导临床处理。
外置式胎儿监护
NST(无应激试验)
• 在没有宫缩,也没有其它外界负荷刺激的情况下，对胎儿进行的胎心 率宫缩图观察、记录，就是无应激试验。这是测定胎儿胎盘机能状 态较为理想的方法。也有称之为胎儿加速测定试验（FADT），或 胎儿加速试验（FAT）。
《孕产妇妊娠风险评估表》
五种颜色、动态评估 •绿色（低风险）：孕妇基本情况良好，未发现妊 娠合并、并发症。 •黄色（一般风险）： l基本情况（5项） l孕产期合并症（11项） l孕产期并发症（12项）
《孕产妇妊娠风险评估表》
•橙色（较高风险） l基本情况：年龄、BMI 2项 l孕产期合并症：11大项23小项 l孕产期并发症：9项
血流 • 5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮血 • 6、羊膜镜 • 7、其他
监测指标
• 血压 • 妊高症的孕妇需要定期监测血压变化，以指导病情的控制。 • 正确的血压测量：测量血压前被测者至少安静休息5分钟，
测量取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适，通常 测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平，妊娠期高 血压定义为同一手臂至少2次两次的收缩压≥140mmHg 和（或舒张压≥90mmHg） • 避免影响血压测量的影响因素
监测指标
• 血糖监测方法 • 自我血糖监测 ：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖
水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊 娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜间血糖 • 血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖 监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的 GDM 孕 妇，在随诊时建议每周至少监测 1 次全天血糖，包括末梢空腹 血糖 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次
五色管理
评估工具 l《孕产妇风险筛查表》 l《孕产妇妊娠风险评估表》 Ø按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄 （一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、 紫（传染病）”5种颜色进行分级标识 。
《孕产妇妊娠风险筛查表》
基本情况（4项） 异常妊娠及分娩史（5项） 妇产科疾病及手术史（6项） 家族史（4项） 既往疾病及手术史（3项） 辅助检查（7项） 需要关注的表现特征及病史（8大项25小项
• 一个正常的监护是指平稳的胎心率基线 110-160 bpm，没有显著 的减速，胎心变异在 5-25 bpm 的摆动。
• 正常的胎心监护标志着胎儿的健康，胎儿的神经系统和心血管系统 是完整的。可以防御产后的损害。
读图几个要素
• 胎心率基线 • 基线变异 • 加速情况 • 周期性减速或间断性减速 • 宫缩（在CST—应激试验图像中需要解读）
妊娠期危险因素的分类
疾病因素:孕妇内科疾病
• 心脏病
恶性肿瘤
• 慢性高血压
妊娠时曾行外科手术
• 肝脏疾病（包括病毒性肝炎） 贫血
• 糖尿病
明显的生殖器发育异常
• 甲状腺疾病 常
智力低下，明显的精神异
• 胃肠道疾病
其他内科疾病
• 性病及其他感染性疾病
妊娠期危险因素的分类
疾病因素:目前产科情况
• 胎儿发育过大
评估结果运用
落实五色分级管理 对于妊娠风险分级为“黄色、橙色、红色 和紫色”的孕产妇，应建议其在二级以上 医疗机构接受孕产期保健服务和住院分娩。 将评估分级为”橙色、红色和紫色”的孕 产妇信息报送至辖区妇幼保健机构。
五色管理原则：
黄色”的孕产妇：应当建议其在二级医疗机构接受孕产期保健 和住院分娩。如有异常，应当尽快转诊到三级医疗机构。
过期妊娠
来自百度文库
• 胎儿宫内生长迟缓
胎膜早破
• 早产
产前出血
• 妊高症
胎盘早剥
• 妊娠期肝内胆汁淤积症 前置胎盘
• 多胎
母儿血型不合
• 羊水过多
胎位异常
• 羊水过少
骨盆狭窄
妊娠期危险因素的分类
不良生活习惯 吸烟：孕妇吸烟可以增加几乎所有的胎盘并发症的发生。包括胎盘早剥、
胎盘功能不 足、前置胎盘和低出生体重。新生儿死亡率和婴儿猝死 综合征的发生率较高。 饮酒：妊娠期间，只要完全戒酒才是安全的。妊娠任何一个阶段饮酒都 和异常相关。酒精的最低安全剂量还不清楚。不过，明显的异常面部 特征只在大剂量的接触时才发生。
量增多 • 生活节奏快，工作压力大，心理疾病增多，多表现为焦虑、抑郁 • 环境污染：空气、水源、饮食
可控？不可控？
从发生时间看分为
固定的：孕前已有的高危因素 动态的：妊娠期间逐渐出现的高危因素
可控？不可控？
从危险程度上划分
• 绝对高危（不可控） 基本情况：年龄（＜18岁或≥35 岁） 身高（＜145cm） 体重（＜40kg或＞85kg） 步态、胎产次、家族史等 既往病史 异常妊娠分娩史
影响胎动的因素
• 胎动多：外界刺激、声响、室温高 平卧、改变体位时
• 胎动减少： 体位：站立时 腹壁肥厚、羊水多、胎盘前壁 血糖高或低 孕妇吸烟 使用镇静剂、硫酸镁
胎动与宫内缺氧的关系
• 计数方法：每天早中晚各计数三次，每次一小时，三次之和×4，即为 12小时胎动次数
• 正常：＞30次/12h • 可疑：20—30次/12h • 宫内缺氧：＜20次/12h • 如胎动继续减少，表示缺氧在加重。 • 12小时无胎动，即使胎心可闻及，也应高度警惕 • 胎动消失12—24小时，胎心也会消失。
监测指标
• 电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）作为一种 评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧， 以便及时采取进一步措施。正确解读胎心监护图形对减少新生 儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新 生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预 措施非常重要
胎动
• 胎动：是胎儿在宫内的健康状况的一种标志。不同孕周的胎 动数值不一
• 胎动规律：正常情况下，胎动次数每天约30-40次。个体差 异及计数差异较大有报道最高胎动700多次/日
• 每个孕妇都有自己的胎动规律。有醒睡周期，大约为20— 40分钟。
• 妊娠末期胎儿生理睡眠周期比较明显，胎动的周期性也较前 明显，一般在上午8-12时比较均匀，下午2-3时减至最少， 晚上8-11时又增至最多。
• 相对高危（可控） 本次妊娠有异常情况 产程中异常情况
国家对高危妊娠管理的政策
控制的目标
• 高危孕产妇的管理率100%， • 高危孕产妇的住院分娩率100%， • 孕产妇死亡率控制在15/10万以下 • 围产儿死亡率控制在8‰以下。
几个大家都需要知道的概率
• 孕产妇死亡率： 21.7/10万(2014年 ) • 婴儿死亡率：8.9/1000(2014年 ) • 围产儿死亡率:5.53/1000 • 早产的概率：5-8% • 妊娠期糖尿病：新标准实施以后 从原来的5%升高到15—18% • 子宫破裂的概率：1% • 出生缺陷率：3-5% • 死胎的概率：4-6/1000
2、按职现要求，辖区及医疗机构落实高危专案管理。 做到“发现一例、登记一例、报告一 例、管理一例、救治一例”
高危妊娠的监测指标
• 1、一般情况的监测：体重、血压、腹围、宫底高度等 • 2、胎动计数：＞30次/12小时 • 3、胎心电子监护 • 4、B超指标：胎儿大小、羊水量、S/D值、胎儿脐动脉和大脑中动脉
• 孕产妇系统管理是降低孕产妇和围生儿死亡率的 重要措施，其核心是高危妊娠的管理
• 高危孕产妇的筛选、孕期管理的质量如何，直接 关系到围生儿死亡率、孕产妇并发症及孕产妇死 亡率的高低
妊娠期危险因素的分类
社会经济因素及个人条件
• 孕妇及其丈夫职业及稳定 状况
• 收入低下 • 居住条件差 • 未婚或独居 • 营养低下
心
原则 上应 在三 级医
疗机 构
紫色
按传 染病 防治 相关 要求 管理
孕期 保健
二级 以上 医疗 机构
住院 分娩
五色妊娠风险分级辖区管理要求-1
市
乡
级
级
省
级
县
三级网络：逐级建立高危孕产妇专门
级
台账，全面掌握底数。
五色妊娠风险分级辖区管理要求-2
1、医护人员强化高危管理职责责任意识，落实筛查与评估。