血液透析急性并发症及其处理

不常见原因
1. 心包填塞 2. 心肌梗死 3. 心律失常 4. 败血症 5. 透析器反应
6. 空气栓塞
7. 溶血
1.透析低血压及其处理
应急处理
如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位； 快速静脉注入生理盐水100ml，并且暂停超滤； 吸氧，改善心肌功能； 降低透析机温度，提高透析钠浓度； 如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量； 高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是
避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析。 调整透析液钠浓度，采用低钠透析液。 应用地西泮。 调整EPO的用量
2.透析高血压及其处理
预防
控制基础血压，联合应用多种降压药物 提高患者依从性，加强患者自我监护。 避免体重过快增长，保持合适的干体重。 避免过多过快超滤。 采用低钠透析。 避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值。
生于此阶段。
4.心律失常及其处理
应急处理


应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用β受体阻断剂、利多
卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等。 高血钾引起者应紧急透析，并给予5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄 糖+胰岛素。 室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用 胺碘酮。 药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器。 必要时终止透析。
河北省肾脏病研究中心 河北医科大学第三医院
李 英
血液透析（hemodialysis，简称血透）作为常规治疗急 性和慢性肾功能衰竭，仅有半个世纪的历史。这种临床技术的 出现，在医疗卫生事业上可以说具有划时代的的意义，它拯救 了千百万人的生命。血透是各种肾脏替代性治疗中发展最早、 应用最普遍的方法。其相关领域的发展也极其迅速，从新型血 液透析机、新材料透析器、水处理设备的问世和完善，到各类 型血管通路的创建、透析液的改进以及由血透技术衍生出来的 各种血液净化技术，如血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫 吸附、连续性动静脉血液滤过等，均在这短短的近30年内发展 起来。血透是目前治疗急、慢性肾功能衰竭可靠的方法之一， 使成千上万的病人得以存活或延长生命。
2.透析高血压及其处理
发生原因
透析液Na浓度过高 失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后 透析对降压药物的清除
2.透析高血压及其处理
超滤过度 有效血容 量下降 肾脏灌注 减少 肾素分泌 增加
透析原理
透析（dialysis）是一种溶液通过半透膜与另一种溶液 进行溶质交换的过程。 半透膜是指一张布满许多小孔的薄膜，因膜的孔隙直 径大小在一定范围内，使得膜两侧溶液中的水分子和
小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质
（如蛋白质分子）则不能通过。
透析原理
血液透析就是根据此原理，将病人血液和 透析液同时以相反方向引入透析器内，分别 流经透析膜两侧，两侧的溶质和水在浓度和 压力梯度的作用下做跨膜运动，进行物质交 换，使血液中代谢积累的尿素、肌酐、胍类、 酸根和过多的电解质被交换至透析液当中， 而透析液中的碳酸氢根、葡萄糖、电解质等 机体所需物质被补充到血液中，从而达到清 除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱平 衡紊乱的目的。 血液透析的基本原理是弥散和对流。
3.肌肉痛性痉挛及其处理
原因及表现
肌肉痛性痉挛发生率为10~15%，一般发生在透析中、后
期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛， 典型者可持续10分钟。 肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无 低血压倾向。 超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗 透压降低是其主要原因。超滤量分别占体重2%、4%、6%， 痛性肌肉痉挛的发生率分别为2%、26%、49%。 低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉 挛。
1. 血容量不足：超滤负压过大，超滤速 度过快，超滤量过多，目标干体重设 置过低，透析液钠离子过低，失血等。 2.血管收缩功能障碍：醋酸盐透析液， 透析液温度过高，透析膜生物相容性、 自主神经病变，降压药物的使用，组 织缺血，血流重新分布（透析中进餐） 等。 3.心脏因素：心功能不全，心包炎，其 他引起心排出量功能障碍的因素（动 脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）。
预防
体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率。 采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L，结束时为
135-140mmol/L。
补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）、
维生素E（400IU，睡前服用）。
透析前2小时口服奎宁180~300mg。 去甲羟安定(Oxazepam) 5-10mg，透析前2小时服用。
并不比生理盐水更加有益；
若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药； 严密观察病情变化，必要时终止透析治疗。
1.透析低血压及其处理
预防
防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析器和动
静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液。 防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周3次，每次不少于3小 时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的4-5%；准 确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间 促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、HF、HDF、 CAVHF；提高透析液钠浓度配合超滤曲线。 维持或增加周围血管阻力：低温透析（35C°）；调整降压药物 的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君5mg，透析前 30min口服。
2.透析高血压及其处理
血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)是
指一部分血液透析患者在透析过程中MAP较透析前不但没有下
降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得 到有效改善。 目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义， 最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程 中MAP较透析前升高超过15mmHg。
致脑组织缺氧。
5.失衡综合征及其处理
应急处理
吸氧。 50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%盐水静注。 20%甘露醇快速静注。 终止透析。 抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理。
5.失衡综合征及其处理
预防
首次诱导透析时间<2小时，血流量不超过 200ml/min，
BUN下降不超过30%~40% 或血浆渗透压下降不超过 25mOsm/kg.H2O，不能在诱导透析时使用低钠透析。
应用膜面积较小、清除率较低的透析器。 透析液与血液流向一致。 提高透析液钠浓度。
6.透析器反应及其处理
包括过敏性(A型)和非特异型(B型)，因常出现在应用新 透析器时，故又称为“首次使用综合征”，在复用的透析器 也有发生。
A型反应发生率：0.04‰，常发生于透析开始后5至30分
钟内，反应通常比较严重。 B型反应发生率：3%-5%，发生于透析开始后60分钟内， 反应比较温和。
5.失衡综合征及其处理
发生原因

透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液
中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力
升高。

透析动脉血pH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分
压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液pH值下降，
脑细胞酸中毒加重。

酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导
感染
透析结束前或后，或透析后23天 体温39度以上 血白细胞、中性粒细胞升高， 血培养可阳性
处理
预防
一般无需治疗，对症处理
地塞米松静注、异丙嗪肌注 严格冲洗、消毒透析器、水处 理等
选用有效抗菌素，对症处理
积极预防感染，感染发热者 必要时推迟透析
8.出血及其处理
原因及表现
尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常。 尿毒症患者毛细血管通透性异常。 透析患者长期使用肝素，或肝素过量。 患者血管硬化弹性下降。
内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、
恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重 者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡。
发生率3.4%-20% 常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或
诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大 面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长。 其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸 中毒而引发脑水肿。
6.透析器反应及其处理
A型
表现 病因 呼吸困难、灼热、血管神经性水肿、荨 麻疹、瘙痒、腹肌痉挛 环氧乙烷、ACEI患者应用AN69膜、醋 酸盐、肝素、透析污染、乳胶过敏、未 知因素 立即终止透析、严禁回血 肾上腺素、抗组织胺、类固醇药物 预防 严格冲洗透析器，更换消毒方法，应用 ACEI者避免应用AN69膜等 使用合成膜的新透析器 或复用透析器
常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血 性心包炎、眼底出血、皮肤出血等。
8.出血及其处理
应急处理
根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质
子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等。
立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分
子肝素可以部分被鱼精蛋白中和。
8.出血及其处理
4.心律失常及其处理
发生原因
与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害
有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低。因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过
大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心 律失常。透析3小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发
B型
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